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上次我们讲了溃疡性结肠炎(UC)的外科治疗，这次我们说说另一种炎性肠病——克罗恩病(CD)的外科治疗。同溃疡性结肠炎不同，克罗恩病不能通过外科手术治愈，但如果因此而轻视外科在克罗恩综合治疗中的重要作用，那就大错特错！一、克罗恩病简介克罗恩病曾经被称为节段性肠炎，是发生于消化道的透壁性炎症，回盲部最多见，但可发生于消化道的任何部位。克罗恩病的常见表现是腹痛、腹泻，和溃疡性结肠炎的区别是：溃疡性结肠炎常见左侧腹痛、克罗恩病常见右下腹痛，溃疡性结肠炎常见粘液脓血便、克罗恩病常见糊状便。肠瘘和肛周病变也是克罗恩病的常见表现。肠瘘即肠道的穿透性病变，如果穿透到体表叫做肠外瘘，穿透到邻近肠管叫肠内瘘，穿透到腹腔或腹膜后则形成脓肿，其它还有小肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等等。肛周病变最常见的是肛瘘和肛周脓肿。克罗恩病还可出现虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔阿弗他溃疡等肠道外表现。克罗恩病的诊断依赖消化内镜、消化道造影、腹部CT、盆腔MRI等检查。其内科用药与溃疡性结肠炎相比即有类似，又有所不同：(一)氨基水杨酸类：仍是基础用药，但对上消化道和小肠病变疗效较差。只有乙基纤维素半透膜控释的美沙拉秦片对远段空肠和回肠有一定作用。(二)糖皮质激素类：除各种常用的全身作用激素外，还有作用于局部的布地奈德片，对局限于回肠、回盲部的病变有诱导和维持缓解的作用。(三)免疫抑制剂类：对上消化道和小肠病变治疗效果较好。(四)生物制剂类(英夫利西单抗)：在“升阶梯”治疗中作为常规治疗无效时的补救，在“降阶梯”治疗中首先使用以达到较高的缓解率并减少并发症和手术。二、克罗恩病的手术时机克罗恩病不能通过外科手术治愈，其手术指征主要是各种急慢性并发症，如急性穿孔、急性大出血、肠狭窄、肠梗阻、肠瘘等；当内科治疗无效、或者有效但出现激素依赖、严重副反应时也应考虑手术治疗。克罗恩病手术时机的选择对手术效果和安全性有很大影响。确定手术时机有这样几个原则：①缓解期手术比活动期手术安全；②不适当延长激素和英夫利西单抗的使用会增加急诊手术风险；③合并营养不良和腹腔感染的患者手术风险高。“缓解期手术比活动期手术安全”，这对于克罗恩病和溃疡性结肠炎都是适用的，但在实践中医生和患者对这句话的理解往往不到位或有偏差。对于一些非急诊并发症的患者，比如不全肠梗阻、腹腔感染等等，外科医生会让患者先保守治疗，在病情缓解、全身情况改善之后手术。但在病情缓解后一些患者就不愿意手术了，他们认为反正手术是治不好克罗恩病的，我病情缓解后过得还凑合，做完手术之后说不定情况更差了。这种想法是不对的，发生梗阻、肠瘘的肠管，往往是病情反复发作后已有纤维化的肠管，即使病情缓解，纤维化也无法逆转，将其留在体内会产生诸多问题：第一，它基本尚失了消化和吸收功能，对人没有益处；第二，它失去蠕动功能，肠内容物淤积将来必然还会出现梗阻症状；第三，纤维化的肠管是将来疾病复发的重要起源地，是日后出现肠瘘的源头，出现肠狭窄的高危地带，发生穿孔或出血的定时炸弹。所以对于已经有肠道纤维化等不可逆病变的克罗恩病患者，病情缓解并不意味着无需手术，而是遇到了难得的手术时机，应该积极与外科医生沟通，确定手术的时间和方案。“缓解期手术比活动期手术安全”，但如果因此而排斥危重患者的急诊手术，则是理解的偏差。一些克罗恩病患者会在病程中病情突然加重，出现重度活动性克罗恩病，这种患者往往合并严重的全身症状，如高热、脓毒血症等等。遇到这种情况一般会立即给予激素诱导缓解，但激素并不是对所有病例都有效，而且激素对手术风险会有影响，研究显示急诊患者术前使用激素超过1周会明显增加手术并发症率。所以当激素使用3天无效时要及时加用英夫利西单抗，观察3天仍无效则需积极手术，如果病人在激素治疗阶段病情已经特别危重或持续加重，预计英夫利西单抗治疗希望不大的时候应该直接手术而不是把时间浪费在无谓的内科治疗上。现在有多主张对重度活动性克罗恩病患者一开始就联合使用激素和英夫利西单抗的“顶级”方案，其目的也是缩短治疗无效患者的观察期，及时采取必要的手术治疗。由于胃肠功能障碍、全身炎症、药物副作用等原因，克罗恩病患者常存在蛋白、能量、维生素、微量元素摄入减少或丢失增加，出现消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良。需手术的克罗恩病患者85%以上都存在营养不良，这个比例比溃疡性结肠炎要大得多。合并营养不良的患者进行手术往往更易出现切口感染、切口疝、吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染等。根据欧洲的研究，对于有营养风险的患者，术前进行2周左右的营养支持可以明显改善临床结局，但克罗恩病的营养支持可并不简单。由于患者胃肠功能受损，对营养的速度和剂量耐受性都差，所以往往需要放置鼻胃管、鼻肠管等进行匀速管饲，在制剂的选择和使用中需要综合的管理，这不仅增加了医生护士的工作量，也对患者的依从性提出要求。只有医护和患者相互信任、充分沟通、和谐合作，才能达到最佳的治疗效果。克罗恩病患者易于发生腹腔脓肿，而脓肿是增加手术并发症的危险因素。所以对于腹腔脓肿的患者，应该先通过穿刺或手术进行脓肿引流，待感染控制或消失后再行肠切除等确定性手术，而不是同期处理脓肿和病变肠管。脓肿引流要边冲边引，即可充分减少菌落和坏死组织，又可以防止浓稠的脓液堵塞引流管。部分患者经脓肿引流可使得肠管病变愈合，从而避免手术，即使仍需要做肠切除，手术风险也明显下降。所以，总结克罗恩病的手术时机是，重度活动期病变的激素治疗观察不宜超过1周；非急诊的患者尽可能在病情缓解期安排手术，如果存在营养不良和腹腔脓肿应在手术前给予干预。三、手术方法同溃疡性结肠炎不同，克罗恩病不能通过外科手术治愈，这包含两个层面的意思：一、即使将病变肠管全部切除，仍可能在剩余的胃肠道复发；二、克罗恩病复发后可能需要再次或多次手术切除肠管，甚至可能肠管切除过多出现短肠综合征等。所以这就要求克罗恩病的手术切除范围应限于导致并发症的“罪犯”肠管，而不是盲目扩大范围妄图“切净”病变。克罗恩病常见的手术方式是肠切除吻合术，要注意的是没有活动性炎症的肠管才可以吻合，如果肠管明显炎症水肿则只能做肠造口或在吻合口近端作保护性肠造口。克罗恩病术后易复发，而吻合口又是最易复发的部位，为了减少复发，克罗恩病的肠切除吻合有诸多讲究：第一、如下图，传统逆蠕动方向的侧侧吻合在食物传输到吻合口时需要“调头转向”，而顺蠕动方向的侧侧吻合在食物传输到吻合口时只需要“变更车道”，调头当然比变车道要费劲。在肠道肿瘤、外伤等患者，因肠动力基本正常，两种吻合的差别不大；但对克罗恩病来说，因肠动力受损，使用顺蠕动方向的侧侧吻合可以减轻肠道负担，使食物残渣和细菌在吻合口的滞留减少，减少复发的机会。第二、克罗病的典型表现是裂隙样溃疡，而裂隙样溃疡都在系膜侧肠壁，所以吻合的时候应该用对系膜侧肠壁进行吻合。第三、传统的肠吻合使用丝线，材料是蚕丝蛋白，易于发生组织排异反应，甚至在吻合口形成感染性小脓疡；所以我们提倡用吻合器和可吸收线，其材料是金属和聚酯，可以明显降低组织排异反应从而减少复发。除肠切除吻合外，有一些因粘连等原因导致罪犯肠管无法切除的，可能需做肠短路、狭窄成形、造口等，也应该遵循上面的原则。腹腔镜是胃肠外科发展的潮流，这项技术已经从最初的质疑、到逐渐接受、再到推广、再到现在的全面发展，一个不懂腹腔镜的医生不可能在将来的胃肠外科立足。对于腹腔镜在炎性肠病的应用，既往认为存在学习曲线长的缺点，但在我科，因为医生已经通过其它手术掌握了更高要求的腹腔镜技术，所以应用于炎性肠病得心应手。使用腹腔镜做克罗恩病的手术不仅意味着技术的先进性，更是更患者带来实实在在的好处。已有研究证实腹腔镜手术可以加速克罗恩病术后恢复、减少切口和腹腔感染、缩短住院时间。但由于克罗恩病易于发生腹腔感染、反复手术可能加重腹腔粘连，所以不仅要求术前筛选合适的病例，也要求主刀医生要有较强的应变能力。我们拥有获得广东省科技进步一等奖的腹腔镜团队，但我们推广腹腔镜而不盲目滥用，一切以病人的安全和最大获益作为前提。目前，我科已经与消化内科、内镜室、影像科等组成炎性肠病的多学科治疗团队，使众多患者受益。欢迎有需要的朋友们通过门诊、网络、电话等方式来我科咨询、治疗。我科愿全心全意为您服务！

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn's disease，CD)。传统上这两种病均属于内科病，但大量炎性肠病患者在病程中需一次或数次手术治疗。今天我们关注的是溃疡性结肠炎的手术治疗。一、溃疡性结肠炎的诊断和药物治疗 溃疡性结肠炎好发于20~50岁的青壮年，男女均可能发病。最典型的症状是粘液脓血便，常见的表现还包括腹泻、腹痛、排便不尽感等。部分患者在病程中可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血等并发症。结肠镜检查是诊断溃疡性结肠炎的重要依据。溃疡性结肠炎在肠镜下表现为从直肠向上延伸的，呈连续性、弥漫性分布的粘膜病变，常可发现结肠黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿等炎症表现，以及弥漫性、多发性糜烂或溃疡等粘膜破坏的征象，病情严重的患者或部位还可看到结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、黏膜桥等。溃疡性结肠炎可能局限于直肠，也可能累及直肠和全部结肠。详尽的问诊和查体，结合结肠镜检查同时进行活检，必要时进行钡灌肠、CT、MRI等检查常可使溃疡性结肠炎得到全面的诊断和评估。溃疡性结肠炎的常用药物包括(一)氨基水杨酸类：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪，剂型包括口服制剂、肛门栓、灌肠剂等，肛门栓、灌肠剂可用于远段结肠炎，口服制剂可与肛门栓、灌肠剂联合用于病变较广泛者。氨基水杨酸类用于部分轻症患者效果较好，对于中重度患者单独使用往往效果不佳。(二)糖皮质激素类：如氢化考的松、泼尼松等，用于中重度患者的诱导缓解，但手术前使用糖皮质激素将明显增加手术并发症的风险。(三)免疫抑制剂类：常用的如硫唑嘌呤、雷公藤多甙等，这类药物可能出现骨髓抑制的毒性，出现白细胞减少、贫血等副作用。(四)生物制剂类：我国常用的是英夫利西单抗，对上述药物无效的患者有较好的治疗效果，但价格昂贵。药物治疗期间应经常进行随访，以便观察疗效、评估副作用，必要时对药物治疗进行调整。二、溃疡性结肠炎的手术时机 目前，溃疡性结肠炎患者的手术率超过30%，手术时机的选择对患者安全和治疗效果有很大的影响。 传统上溃疡性结肠炎患者在出现大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、癌变或可疑癌变时进行手术，这是溃疡性结肠炎患者的绝对手术指征。但这类患者往往是在内科治疗失败、出现危及生命的并发症时进行的急诊手术，丹麦的一项队列研究(BMJ Open. 2012 Apr 5;2(2):e000823.)显示这种急诊手术并发症率高，死亡率甚至超过5%！究其原因，主要包括如下几个方面：一是疾病活动导致患者肠道及全身处于炎症激活状态，使得肠道及身体其它组织水肿、血管通透性改变、机体蛋白合成异常。此时手术不论是吻合口和腹腔的局部并发生还是败血症、休克等全身并发症的发生率均显著增加；二是溃疡性结肠炎患者肠道症状长期影响消化吸收，且腹泻、发热等导致消耗增加，致使溃疡性结肠炎患者出现营养不良。这不仅妨碍创口愈合，增加切口感染、裂开、疝和吻合口瘘的发生率，而且由于免疫功能下降和骨骼肌减少，术后患者卧床时间延长，咳痰无力，导致肺部感染的可能性明显增加，而急诊手术往往无法在术前改善营养状态；三是不当使用糖皮质激素、免疫制剂、英夫利西单抗等。糖皮质激素影响蛋白合成，免疫制剂、英夫利西单抗影响切口愈合，理论上上述药物的使用应与手术有一定时间间隔，而内科治疗失败后的急诊手术往往与药物治疗间隔时间短甚至正处在药物疗程当中，使得一些并发症的出现难以避免。 要减少上述情况对患者的影响，就要选择更加合适的手术时机：首先，对溃疡性结肠炎有治疗经验的胃肠外科医生应该尽早参与到患者的综合治疗中来，及时与内科医生和患者进行有效的沟通，共同参与治疗方案的制定，尽早发现需要手术的患者。其次，在溃疡性结肠炎的治疗过程中要积极干预合并的感染、营养不良、内环境紊乱等异常。这不仅关系到内科治疗的效果，也在需要手术时减少了不良结局的发生。第三，对于病变广泛、活动期以及急性重度溃疡性结肠炎等情况，要及时发现内科治疗效果不佳或药物依赖的患者。盲目延长药物治疗的时间不仅无助于病情缓解、贻误手术时机，而且糖皮质激素等药物本身对手术结局也有不良影响。对于药物治疗效果不佳或药物依赖的患者，外科医生要勇于承担、积极手术，围手术期注意采取必要的综合治疗措施，保障患者安全。总体上讲，对于已经发生大出血、肠穿孔等危及生命并发症的患者要及时急诊手术；对于中毒性巨结肠、急性重度溃疡性结肠炎、活动期药物治疗无效等情况，要及时发现对药物治疗反应差的患者，短期纠正内环境紊乱等情况后积极手术；对于病变较广泛尤其合并药物依赖、易复发等，以及合并癌变和可疑癌变的患者，应该选择病情较稳定的时机，通过营养支持等过渡治疗和充分准备后手术。对于经过充分准备的择期手术，前述丹麦研究对比其死亡率低于1%。三、溃疡性结肠炎的手术方式 溃疡性结肠炎的病变由直肠向上延伸，绝大多数患者只累及结直肠。根据其特点，只要将结直肠全部切除就可以治愈该病，这是外科治疗溃疡性结肠炎的理论基础。但结直肠切除以后，其吸收水分和储存粪便的功能尚失，如果直接行小肠、肛管吻合将在术后出现较严重的水样泻，不仅影响吻合口愈合，而且对患者远期的生活质量产生较大的不良影响。需要指出的是，结直肠切除后的腹泻与溃疡性结肠炎的腹泻有本质的不同：前者源于结直肠吸收水分和储便功能的尚失，导致水样稀便排出，对人体的影响主要是水分和电解质的丢失以及生活的不便；而后者源于结直肠的炎症和粘膜破坏，其粘液脓血便不仅导致蛋白、血液等重要成分的丢失，还可导致发热、全身炎症反应等。 为了减轻术后的腹泻，目前治疗溃疡性结肠炎的标准术式是结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouch anal anastomosis, IPAA)。该术式在切除全部大肠后，用末端回肠构建J形贮袋，然后将贮袋与肛管吻合。术后经过一定时间的恢复，回肠可代偿性增加对水分的吸收功能，而J形贮袋可部分替代直肠的储便和控便能力，使得术后恢复和生活质量大为改善。该术式在应用早期常规将吻合口近端的回肠做保护性临时造口，待贮袋和吻合口愈合后行第二次手术还纳造口，这种做法可以降低术后早期吻合口瘘的风险，但病人需遭受第二次手术的痛苦。根据我们的经验，对于急诊手术、病情活动期、内科用药间隔时间短等情况的患者，行保护型造口确有必要；对于病情缓解期、已纠正营养不良等情况的择期手术患者，可不做保护性造口。我科的特色是全腹腔镜完成IPAA手术。传统开腹的IPAA手术需在腹部做一个25~35cm的切口，手术时间长、创伤大、恢复慢，加上溃疡性结肠炎患者本身有营养不良、炎症激活等因素，导致术后切口愈合不良，容易发生愈合延迟、切口感染、切口疝等并发症，增加患者痛苦。而腹腔镜的手术方式创伤小、恢复快、最大限度避免切口并发症的发生，显著提高手术成功率以及患者对手术的接受度和满意度。我科的腹腔镜微创技术以高票获得今年的广东省科技进步一等奖，专业的炎性肠病团队具有在国际国内先进单位学习的经历和丰富的治疗经验，先进的手术技术和丰富的治疗经验是我们保障患者安全的基石。 目前，我科炎性肠病团队已经与我院消化内科开展广泛深入的合作，显著提高了溃疡性结肠炎的综合治疗水平。欢迎广大患者朋友们通过门诊、网络、电话等方式来我科咨询、治疗。我科愿全心全意为您服务！

肝脏血管瘤是由什么原因引起的？目前，引起肝脏海绵状血管瘤的因素还不明确，但是大多数患者认为是和先天性发育有关。据推测可能与以下因素有关:①发育异常，系胚胎发育过程中，由于血管发育异常导致海绵状扩张。本病约50%在儿童期发病，且多数有家族史。因此，先天性发育异常为目前最易接受的学说。②肝内区域性血循环停滞后，致使血管形成海绵状扩张。肝内持续性静脉血淤滞，导致静脉膨大。③肝组织局部坏死而血管扩张成空泡状，坏死后的肝组织周围血管充血、扩张，最后形成空泡状。④毛细血管感染后变形，导致毛细血管扩张。也有人认为可能和内分泌有关，多次妊娠或口服雌激素的女性易于发病。肝血管瘤的大小差异很大，小者仅数毫米，大者直径可超过40cm，一般将直径超过10cm者称为巨大血管瘤，约85%的肝血管瘤为单发，位于肝右叶，且常靠近肝表面，呈膨胀性生长，肉眼观呈暗红色或蓝紫色，可呈不规则分叶状;镜下观，病变中包含许多大小不等的薄壁静脉腔，内衬单层上皮，腔隙之间有细的纤维隔，常见的主要为:肝海绵状血管瘤:瘤体切面呈蜂窝状，由大小不等的血窦组成，临床上所说的肝血管瘤多指此型。肿瘤质地柔软，切面呈蜂窝状内充满血液有弹性，可压缩肿瘤初发生时不产生任何症状逐渐长大后因压迫周围脏器引起一系列症状，也可导致心力衰竭等并发症,其他少见的血管瘤如硬化性血管瘤,血管内皮细胞瘤 和肝毛细血管瘤, 国内少见。临床表现肝血管瘤的临床表现没有特异性，常常与肿瘤的生长位置和大小有关。如肿瘤增大压迫正常的肝组织时，可能会出现肝区闷胀或疼痛感；如压迫胃肠等邻近器官则可能引起腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状。也有部分患者由于瘤体迅速增大而出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍，但这类症状极为罕见。随着各种影像诊断技术的提高，肝血管瘤很容易被发现，依靠超声、磁共振平扫或CT检查就能基本确诊。以前，包括不少临床医师也对该病的认识不足，担心肿瘤癌变或者破裂，从而导致患者产生强烈的焦虑情绪，贸然采取各种治疗措施，实属没有必要。前面已经提到肝血管瘤并不是真正的肿瘤，目前尚未有癌变的报道；同时，血管瘤发生破裂的机率极小，自1898年到现在国内外文献报道的血管瘤破裂病例数不到40例，且大部分病例均为创伤性或医源性破裂，鲜有自发破裂和癌变的报道。如何治疗？对于这类良性占位性病变的治疗，其目的主要是解除症状。那么，一旦出现腹痛症状就必须治疗吗？我们的答案是否定的。肝血管瘤的临床症状并不典型，缺血性心脏病、消化道溃疡、胆囊炎、骨骼肌障碍等疾病均可能引起相似的症状，同时部分患者由于精神负担过重也会出现腹痛症状，因此临床上难以明确症状与肝血管瘤之间的因果关系。而且有调查也发现约50%的肝血管瘤患者术后仍存在腹痛症状，甚至较术前更为显著。因此对于这类患者，应首先排查其他疾病，并予以心理疏导、适当的镇痛治疗，切不可盲目选择手术治疗。当然，如果患者出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍，则是明确的手术适应征。现在学术界普遍的观点认为，对于瘤体直径小于5cm甚至10cm且无明显肝区不适的患者，可不需任何特殊治疗，但应定期复查超声或MRI监测血管瘤的发展情况。国外多家研究结构对肝血管瘤患者进行了随访观察发现仅10%的患者在随访期间血管瘤较前明显增大，个别的甚至缩小。甚至即便瘤体直径超过10cm，如不引起患者明确的症状老年患者，进行随访观察也是安全的。是否选择手术关键在于权衡不治疗的风险与治疗带来的风险，国际上大的肝胆中心对肝血管瘤采取手术治疗的比例均小于5%，目前一致的观点认为对于这类疾病不宜采取积极治疗，而应密切的随访观察，应非常严格的掌握手术适应征。1898年，Hermann首先报道了外科手术切除治疗肝血管瘤，目前这一手段仍是最彻底、有效的治疗手段。肝血管瘤手术切除方式主要有两种：肝血管瘤剥离术和解剖性肝切除术。肝血管瘤膨胀生长，对周围正常的肝组织、胆管、血管进行推挤压迫后形成疏松间隙，术中寻找到这一间隙，可以完整地将血管瘤摘除。这一术式可以减少出血量及术后并发症，最大限度地保存正常肝组织。当然，血管瘤剥离术也有其局限性。如肿瘤多发并局限于某一肝段内，为完整切除病灶则应考虑行解剖性肝切除术。目前临床上还开展了肝动脉栓塞、经皮肝穿刺射频消融或微波固化等多种方法进行治疗。尽管这些方法具有创伤小的优点，但其主要适用于小血管瘤，恰恰其小血管瘤的风险远小于这些治疗带来的风险，有时甚至致命，例如在经肝动脉栓塞治疗后并发多发性肝脓肿和肝内胆管广泛缺血性坏死，这些严重的并发症难以治愈，甚至危及病人生命。 目前尚不推荐采用，国外罕见类似治疗报道也说明其科学性有待论证。手术切除指征是否选择手术关键在于权衡不治疗的风险与治疗带来的风险。目前国际上公认手术指针总结如下1有临床症状的肝血管瘤, 如腹痛、腹胀不适，邻近器官血管受压, kasabach -Merritt （血小板异常消耗）综合征。（无争议）2,生长速度明显的血管瘤，1年之内生长2cm以上者，肿瘤巨大已占据半肝以上者。（无争议）3瘤体大小：<5cm一般不需手术，定期随访；5－10cm应遵照上述指征决定；>10cm一般需手术切除（部分外科医师主张）。但作者认为对于血管瘤占据肝脏大部分体积，且有继续增长的趋势，则应考虑切除，已除后患。以下是相对适应症，应慎重！其它疾病腹腔镜手术合并肝血管瘤时，在不增加手术风险的前提下，可考虑同时腹腔镜下切除血管瘤新近发现“肝血管瘤”但与其他肝占位性病变性质难以鉴别, 尤其是合并有肝炎病毒指标阳性或慢性肝病病史者复杂危险部位的血管瘤，邻近肝门或下腔静脉，如继续增大则明显增加手术难度和风险尤其生长迅速者，可考虑选择手术。肝血管瘤有在妊娠期瘤体生长增大加快的特点和分娩时可致破裂大出血的危险。对从事剧烈运动的职业或爱好者, 如拳击, 可能招致肝外伤的巨大肝血管瘤者, 可考虑手术切除。腹腔镜手术之优势近年来，随着肝脏外科手术理念、技巧、设备的大幅提高，肝血管瘤切除术已经成为一项非常常规的、安全的治疗方式。腹腔镜下肝血管瘤切除术与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、美容效果好等优势。近年来，国内外一些专家陆续报道了腹腔镜技术在肝血管瘤治疗方面的应用。腹腔镜手术不仅在于体表创伤小，核心理念在于采用合理的手术入路，在腔镜的放大作用下采用类似于显微手术的方式分离解剖组织器官，术中出血极少，术后腹腔少有粘连，恢复功能快。经过30余年的发展，特别是近年来随着腹腔镜器械的不断改进以及操作技术的不断提高，腹腔镜在外科疾病治疗中有了飞跃发展，广泛用于外科各个领域，外科医师借助腹腔镜的显微放大作用以及先进的腔镜手术器械如超声刀，集束结扎器等可将部分恶性肿瘤手术做的趋于完美，许多在常规开腹手术情况下需要输血才完成的手术采用腹腔镜技术术中出血控制在仅数十毫升甚至几毫升；手术范围还有所扩大，许多常规开腹手术难以显露的术野如狭窄的骨盆腔，隔下间隙等在腹腔镜的借助下显露极为清楚，使手术变得更容易进行，而且淋巴结清扫的同样彻底甚至更好。腹腔镜下肝血管瘤切除术与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、美容效果好等优势。近年来，国内外一些专家陆续报道了腹腔镜技术在肝血管瘤治疗方面的应用。肝血管瘤手术治疗之我见肝血管瘤不会癌变，也很少破裂，其生长多数很缓慢，不要太大心理负担而选择风险大及创伤大的治疗，严格选择手术治疗适应症。如经过论证需要切除时，绝大多数肝血管瘤可腹腔镜下切除，既根治肿瘤，又免于“开肠破肚”之苦，留下疤痕及皮肤麻木区域，恢复快，美容。目前腹腔镜技术基本达到无所不能，即使超过20cm，或位于肝7、8段血管瘤，也可腔镜下切除。（详见 手术照片 学术前沿—腹腔镜下选择性肝门阻断下剜除或肝切除治疗肝血管瘤）。肿瘤的大小及与血管的复杂关系也应不成为外科手术禁忌症，肝移植时代的今天， 血管瘤的切除无论多大，位置多不好，只要一般情况许可，相对肝恶性肿瘤容易切除，可采用剜除与切除相结合方法顺利切除，作者增遇到因肿瘤太大（46cm）一次开刀探查后判为“无法切除”的70岁高龄，因肿瘤大腹胀行动不便而卧床病人，二次手术顺利切除7公斤血管瘤。

无论从广度和深度来说，现代医学技术无比强大，取得了不可同日而语成果。但如今在百余种不同癌症中，至今尚未发现有特效的治疗方法，人们仍然谈癌色变，人类花钱最多的“抗癌大战”并未取得根本性的胜利！主导癌症治疗“三驾马车”手术放化疗带给人类巨大的伤痛，满是伤害！且无法昭示未来战胜癌症的希望！问题出在在哪里？归根结底在于现代医疗的思维方法的严重失误。 由知名专家谈景旺大夫联合北大、清华、上海二军大、南方医科大学等国内外近百位专家学者，经过10余年艰苦探索，首先创立的微无创整合医学，极力扬弃现代医学以“手术放化疗”为主流治疗的“头痛医头”式的 “粗暴”医疗模式，而是基于整体论的精准医学观点，优化整合各种微创尤其无创技术，形成以微创外科或肿瘤“消融”技术为主导，协同多种无创医疗技术，“多管齐下”、应用“有利、有利、有节、趋利避害”策略，控制好损伤，治疗各种被认为无法治疗的晚期肿瘤，疗效最大化，损伤最少化，效果国内外遥遥领先，挽救大量认为“绝症”晚期肿瘤及难治的肝胆胰疾病病人。打破学科分割，实现微无创整体整合医疗，首选不切器官治好病；融合基因测序、中医四诊及量子医学的精华，着力打造华式（现代中国模式）智能疾病预警及无创诊疗医学体系。 现代中西医各种各样的抗癌技术，已无比强大，足可以“战胜”癌症，但由于错误的思想观念，总是“头痛医头”、“急于求成”、“治标不治本”、“掩耳盗铃”，“无所不用其极”，选择“刀、化疗药、射线”等严重伤害身体的方法，换来的不是疾病的根本解决，而带来系列的“伤害”，并视为“理所当然”！！ 现代抗癌技术众多，且无比“强大，为什么不优化组合各种无创、微创的抗癌技术，多层次、多靶点的协同系统治疗，采用“有利、有利、有节、趋利避害”策略，长时间长期的和缓协同调整治疗，消耗且控制肿瘤生长而不伤身体，不断增强体质，若如此，战胜癌症难道很难吗？

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近年来行左上腹肿瘤巨大肿瘤切除多例：元旦后第一天即有一例同龄患者结肠脾曲癌累及胃、空肠起始段 、胰腺，行联合脾左上腹四脏器切除！且结合腹腔镜杂交技术，减少切口长度，且部分区域层面直视清楚，术中出血极少！部分患者来本院之前，曾被不少外科医生告知，手术难度大，风险高，切除可能性很小，要求患者放弃手术，然而，这些巨大肿瘤均在我科完整切除，术后患者恢复良好。对于左上腹巨大肿瘤，不要轻易放弃手术机会，错过最佳治疗时期。该例左上腹巨大肿瘤，体积大，和周围脏器关系密切，肿瘤和胃、胰体尾、脾脏、左半结肠关系密切。从腹部CT肿瘤危险性很高，不少外科医生放弃手术行活检病理采取保守治疗，当然这种做法是符合医疗程序的，不存在不当之处。然而相当多的左上腹巨大肿瘤如果掌握切除策略及操作技巧是可以完整切除的，风险并没有想象的那么高，而取活检可能带来较大风险如胃肠间质瘤，如果取活检经验不足，可能导致肿瘤腹腔播散。 结合具体左上腹巨大肿瘤病案谈谈手术可切除性及操作技巧。1. 肿瘤的手术可切除：会读腹部CT片！判断肿瘤能否切除，以及术中需要重点注意的部位。该例肿瘤虽然体积大与胃、胰体尾、脾脏关系密切，左半结肠显示不清。但肿瘤与肠系膜上血管、腹主动脉及下腔静脉均有一定的脂肪间隙（特别是肠系膜上血管应该特别注意），说明能分离开肿瘤与血管。上述血管是手术能否切除的瓶颈，如果能分离，说明手术具有切除的可能性。至于脏器的切除只是切除的原则、步骤及程序，风险相对较小。手术的具体操作技巧：手术切口：正中或左侧旁正中切口，适合于肿瘤体积大，与肠系膜上血管、下腔关系密切的肿瘤②左侧肋缘下切口。该类切口优点是更容易暴露左上腹肿瘤。适合于肿瘤集中于左上腹与腹壁、膈肌关系密切的肿瘤。⑵.脾脏后腹膜、肾前间隙入路行左上腹肿瘤联合脏器切除。①助手拉开左上腹肋弓，尽可能显露脾脏，术者左手将脾脏向内侧牵拉，显露脾脏后腹膜，剪开脾脏后腹膜并上下延伸。②术者右手由脾脏后腹膜进入胰体尾脾脏动静脉后方到肾前筋膜即肾周脂肪囊前（如果肾脏未受侵犯），沿肾前筋膜延伸向中线剥离肾前筋膜与后腹膜融合层，到腹主动脉鞘。 ③ 术者左手沿肾前筋膜向上分离后腹膜到脾隔韧带并离断。向下到横结肠及降结肠系膜下，切开降结肠外侧腹膜。④术者将胃、脾脏、胰体尾部、脾曲结肠及左上腹肿块向中线掀起，脾区迅速用棉垫填塞，整个左上腹脏器组织及肿块暴露于切口下。⑤根据肿块的大小、位置切除相应受侵脏器并进行消化道重建。⑶术中注意事项。左上腹巨大肿瘤有可能挤压肠系膜上动静脉或粘连下腔静脉、十二指肠水平部或空肠起始部。将左上腹巨大肿块向腹中线掀起时，注意勿损伤肠系膜上动静脉，误伤十二指肠水平部或空肠起始部，避免小的静脉分支撕裂下腔静脉。⑷手术大出血的处理。左上腹巨大肿瘤切除术中大出血处理原则为尽可能明视下止血，如不能明视，先给与棉垫压迫出血，待标本去除后，充分止血。避免巨大肿瘤不能离体的情况下，盲目止血。左上腹肿瘤联合脏器切除出现大出血的部位主要有脾脏动静脉、左肾静脉、下腔静脉、肠系膜上血管。脾脏动静脉出现大出血可以直接缝扎。下腔静脉、肠系膜上血管大出血可行Kocher切口，左手控制技术进行缝扎。

薛琪：手术可治愈溃疡性结肠炎 ，微创手术伤口小、恢复快，术后可正常生活 炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohn's disease，CD)。炎性肠病患者在病程中需一次或数次手术治疗，患者的精神与经济负担都很大。为实时在线为病友提供病情指导，病友之间相互疏导沟通，进一步帮助患者更好地与疾病共处，2016年5月19日，南方医院消化内科正式成立“爱常在”病友会，500余名炎症性肠病患者、家属及志愿者将共同组成一个坚强的群体，在轻松愉快的环境中提高对疾病的认识，重建生活希望。同日，消化内科在南方医院门诊楼前广场举办“相约5?19世界炎症性肠病日”大型义诊及健康公益讲座活动，该院普通外科薛琪副主任医师在现场做了《炎症性肠病的外科治疗》主题讲座，为现场网友讲解了溃疡性结肠炎与克罗恩病的不同手术方式以及手术时机。 溃疡性结肠炎急诊手术较危险 溃疡性结肠炎（UC）好发于20~50岁的青壮年，男女均可能发病。最典型的症状是粘液脓血便，常见的表现还包括腹泻、腹痛、排便不尽感等。部分患者在病程中可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、肠狭窄及癌变等并发症，以及严重的肠外合并症。青少年患者可严重影响发育。 薛琪教授提到，目前，国际上溃疡性结肠炎患者的手术率超过25-30%，手术时机的选择对患者安全和治疗效果有很大的影响。传统上溃疡性结肠炎患者在出现大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、癌变或可疑癌变时进行手术，这是溃疡性结肠炎患者的绝对手术指征。但这类患者往往是在内科治疗失败、出现危及生命的并发症时进行的急诊手术，其手术并发症以及死亡率较高。要避免上述情况，需选择更加合适的手术时机。 外科手术积极择期介入 切勿延误最佳时机 薛琪教授介绍道，对溃疡性结肠炎有治疗经验的胃肠外科医生应该尽早参与到患者的综合治疗中来，尽早发现需要手术的患者。盲目延长药物治疗的时间不仅无助于病情缓解、还会贻误手术时机。对于病变广泛、活动期以及急性重度溃疡性结肠炎，内科治疗效果不佳或药物依赖的患者，要积极考虑手术介入。 总体上讲，对于已经发生大出血、肠穿孔等危及生命并发症的患者要及时急诊手术；对于中毒性巨结肠、急性重度溃疡性结肠炎、活动期药物治疗无效等情况，要及时发现对药物治疗反应差的患者，短期纠正内环境紊乱等情况后积极手术；对于病变较广泛尤其合并药物依赖、易复发等，以及合并癌变和可疑癌变的患者，应该选择病情较稳定的时机，通过营养支持等过渡治疗和充分准备后手术。对于经过充分准备的择期手术，其安全性更高。 全腹腔镜下手术治疗溃疡性结肠炎 伤口小恢复快 目前治疗溃疡性结肠炎的标准术式是全大肠切除回肠永久造口及结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouch anal anastomosis, IPAA)。薛琪教授指出，IPAA术式是在切除全部大肠后，用末端回肠构建贮袋，然后将贮袋与肛管吻合。术后经过一定时间的恢复，回肠可代偿性增加对水分的吸收功能，而贮袋可部分替代直肠的储便和控便能力，使得术后恢复和生活质量大为改善。IPAA兼顾治愈性效果和保留肛门自制功能，已成为国际公认的UC外科标准术式。目前，全腹腔镜完成IPAA手术与传统开腹的IPAA手术相比，只需在腹部做一个4-5cm的切口，术中出血量少、术后进食时间早、住院时间短、疼痛轻、腹腔粘连少等优势。 此外，在讲座上，薛琪教授还讲解了克罗恩病的手术方式以及手术时机、不同内科药物与手术、手术并发症之间的关系。总体来讲，“缓解期手术比活动期手术安全”，这对于克罗恩病和溃疡性结肠炎都是适用的。 专家简介：薛琪 南方医科大学南方医院普通外科副主任医师，毕业于第二军医大学，杜克大学访问学者，师从华积德、沈炎明、闻兆章等著名专家，从事胃癌及微创研究，毕业后在长期南方医院普外科工作。擅长肠道肿瘤、外科治疗克隆氏病和溃疡性结肠炎、腹部肿瘤等复杂疾病，手术规范安全。现任中华炎性肠病杂志编委，医促会胃肠专业学组及医师学会肛肠学组炎性肠病专委会首届全国委员，吴阶平医学基金会炎性肠病联盟胃肠外科专业委员会委员，广东省医学会肠外肠内营养学分会秘书、委员，外科营养学组及营养管理学组副组长。广东省抗癌协会大肠癌分会及广东省医学会大肠肛门学组委员、广东省中西医结合胃肠外科学组委员。主持及参与国家自然科学基金及广东省自然、省科技项目及卫生厅科学、南方医院科研基金多项，发表论文20余篇，SCI多篇，对肠癌的复发中西医结合治疗、炎性肠病的治疗有较深入的研究。

元旦前南方医院普外科收治一例病人，年仅25岁，大便带血就诊，内镜一查大肠 有数不清的息肉，内镜下摘除，已有癌变，追问病史其上一代人大多死于肿瘤，该患者被诊断为家族性腺瘤性息肉病(FAP) 。FAP,这是什么鬼？竟如此可恶！家族性腺瘤性息肉病，即平时所称的FAP，一种常染色体显性遗传病，是以结直肠内生长成百上千枚息肉为主要特征。若放置不理，几乎100％发展成大肠癌，主要由腺瘤性息肉病基因(APC)突变所致。 遗传病，听起来怪可怕的。现在比较流行拼爹，对于FAP，你还得拼下家系，所以出身好点还是可以避免众多烦恼的。但是，并不是每个人都有一个没有一个好家族，难道就得听天由命吗。其实不然,上天没给你一个好的出身，但是终究还是比较仁慈，他给了你另一种预防措施——手术。FAP其实并没有想象中的辣么可怕，下面我们就详细了解下此君究竟是什么东东！FAP常见的表现是结肠息肉，成百上千枚生长在结肠内。大多数患者儿童时期即出现息肉，到青春期时多因息肉增大和数量增多，引起结直肠出血甚至贫血、排便习惯改变、便秘、腹泻、腹痛、可触及的腹部肿块、体重减轻等症状。FAP除了祸害结肠外，还不忘在其他部位也糟蹋一下。70%以上的患者伴有肠外表现，如先天性视网膜上皮细胞肥大、骨髓和牙齿畸形、十二指肠腺瘤、胃底腺息肉、胃窦部腺瘤、表皮样囊肿及脂肪瘤、硬纤维瘤、其他恶性肿瘤如甲状腺癌、肝母细胞瘤等。不过值得庆幸的是，大部分肠外表现是良性的。虽然FAP症状还是比较典型的，但是目前尚无统一的临床诊断标准。不过，诊断一般包括如下条件：患者结直肠腺瘤性息肉多于100枚(轻表型FAP一般10~100枚)，具有较早的发病年龄；常伴有肠外表现如先天性视网膜色素上皮肥大、硬纤维瘤等；常染色体显性遗传(几代中均有患者)。FAP的严重性在于其癌变率高，而且癌变常不止一处，为多中心。FAP未处理时癌变很高，患者12、13岁时即可出现腺瘤性息肉，20岁时息肉已遍布大肠，如不及时治疗，40岁以前几乎无一例外出现癌变。但是进行手术治疗后能有效减少其癌变风险，总算是天无绝人之路，给FAP患者带来一缕曙光。目前，FAP患者手术方式主要有：全结肠切除+回肠直肠吻合(TAC/IRA)全大肠切除+回肠造瘘(TPC/EI)；全大肠切除+回肠储袋-肛管吻合(TPC/IPAA)。各种不同手术方式，各有其优点与缺点，具体选择哪种方式，应根据患者的实际情况，以求制定最优手术方案。目前，对于轻表型FAP患者通常推荐TAC/IRA手术，FAP患者通常推荐TPC/IPAA手术。此外，对于有FAP家族史的人，有一点是尤其值得注意的，就是早期进行肠镜监测。进行肠镜监测的FAP患者大肠癌发生率为3％~10％，远远低于未行肠镜检测，因出现症状而就诊的患者，其大肠癌的发生率为50％~70％。因此进行基因检测和肠镜监测显得尤为重要。总的来说，对于FAP患者或者有遗传性家族史的人群，应该提高警惕，不要等到出现症状甚至是无法挽回的严重病变时才就诊。定期体检，以便早期发现，及早处理，从而进行效预防，发现病变后早期处理，预防癌变，提高生存率。

原创作者：江苏省人民医院结直肠、肛门外科 黄平主任直肠阴道瘘修补手术径路和方式有多种，每种手术径路和方式都有可能手术成功，但亦可能致手术失败，影响直肠阴道瘘修补术成功的术中主要因素是暴露、游离、缝合技术。一个良好的手术首先从暴露开始，暴露不满意常致手术失败或带来更为严重的并发症。游离是为了使拟修补的直肠壁缝合时无张力。缝合技术显然对直肠阴道瘘修补术成功有至关重要的作用。以下浅谈各种径路手术的优缺点。（一）直肠阴道瘘修补术的各种手术径路1．经肛门径路手术纯粹经肛门径路手术暴露不好。笔者体会一般情况下最好不用，但经肛门是自然通道，可以作为各种修补术的辅助径路。2.经阴道径路手术妇产科认为经阴道径路暴露方便，喜从阴道径路作修补术。 在直肠前壁和阴道后壁之间的作充分游离，可以作为各种修补术的途径及辅助径路 ；3.经后方肛门括约肌径路手术（Mason手术）病人置俯卧位，从肛门后方至尾骨旁切开，切开皮肤皮下组织、后方肛门括约肌。暴露不错，但创伤较大，不方便将直肠壁创口周围充分游离，况且有术后直肠(或肛管)皮肤瘘之虞，笔者不赞成应用。笔者认为经后方肛门括约肌径路手术（Mason手术）适用于不需切开直肠壁的直肠下段周围的肿块切除术。4. 经会阴径路修补术a.经会阴横形（或弧形）切口径路在肛门和阴道口之间做横形（或弧形）切口，切开皮肤、皮下组织，向深处在直肠前壁和阴道后壁之间分离，直至越过瘘口的上方，对瘘口清创后，将直肠壁创口予以全层间断缝合。有利于暴露（但游离位置不能过高）和缝合。笔者认为经会阴修补是一个很好的修补手术途径，亦可作为经腹腔镜（或经腹）径路修补术的联合径路。b.经会阴纵形切口径路在肛门和阴道口之间做经会阴纵形切口，切开皮肤、皮下组织，切开会阴中心腱直至瘘口上方，将阴道后壁和直肠前壁分层游离，清创瘘口后，间断缝合，重建肛门括约肌和会阴中心腱。有利于暴露、缝合等手术操作，但不便于充分游离。仅适合分娩损伤造成的直肠阴道瘘合并肛门括约肌损伤。5.经腹腔镜（或经腹）径路手术经腹腔镜径路手术的开展，打破了传统直肠阴道瘘修补手术方式的格局，避免了上述路径难以充分游离的缺点，极大地有利于暴露和直肠壁全层的充分游离。（二）直肠阴道瘘修补手术关键在于“保持内胎的密封性”。1、就像不漏气的自行车胎一样，关键在于内胎完整，即使外胎破损也不会漏气。如果内胎不完整，再如何加强外胎修补，也是徒然。笔者体会即使组织瓣转移（加强外胎修补）也不能保证将内胎补好，还有可能致修补手术不成功；况且组织瓣转移手术创伤较大，笔者已摈弃各种组织瓣转移技术（如股薄肌转移或者大阴唇皮下组织瓣转移术）。笔者不提倡采用可能导致失败的、比较薄弱的直肠粘膜瓣（直肠壁的一部分）推移技术。提倡将血供良好的直肠壁创口全层作无张力缝合，以提高手术的成功率，即强调“保持内胎的密封性”。2、为了达到上述目的，笔者认为可根据直肠阴道瘘位置的高低，直肠阴道瘘修补术可采用经会阴途径，或者腹腔镜（或经腹）途径，或者采用腹腔镜（或经腹）途径联合经会阴途径，或者腹腔镜（或经腹）改良Bacon术。

放疗是多种恶性肿瘤常用的治疗方法，过去由于恶性肿瘤治疗效果差、肿瘤患者生存期短，所以放疗的慢性并发症如慢性放射性皮炎、慢性放射性肠炎等没有引起足够重视。随着肿瘤治疗的不断进步，肿瘤患者生存时间逐步延长，慢性放射性肠炎逐渐成为影响肿瘤患者术后生存和生活质量的因素之一，该病在近几年逐渐为临床医生认识和重视。本文就慢性放射性肠炎作一简单介绍，重点关注该病的手术治疗。[病因]慢性放射性肠炎(chronic radiation enteritis，CRE)是盆腔放疗后出现的一种并发症，常见于接受放射治疗的宫颈癌、前列腺癌及直肠癌患者。本病以射线导致肠粘膜下小动脉闭塞性脉管炎和肠壁纤维化为主要特征，最终导致肠腔梗阻、肠壁病变穿孔等改变。该病多发生在接受放疗后12~24个月，亦有短至放疗后3个月、长至放疗后30年确诊为慢性放射性肠炎的报道。小肠对射线最为敏感，而末段小肠位于盆腔且位置较为固定，是最易发生放射性损伤的部位，其次是直肠和乙状结肠。该病与放疗的剂量和方法有关，放疗的剂量越大，发生CRE的可能性越高，而适形放疗等措施可以降低正常组织的照射剂量，阿米福汀等药物可保护正常组织减轻放射损伤。根据以往的报道，其整体发病率在1.2%~15%之间。由于CRE的病理改变在放疗后进行性加重，所以其症状也是随着时间的推移越来越重。[临床表现]轻中度的CRE常表现为腹痛、腹泻、粘液血便、里急后重感等等，以内科治疗为主，可使用止泻、营养肠粘膜、微生态制剂等治疗。CRE的手术指征包括肠狭窄梗阻、肠瘘、肠穿孔和严重肠道出血等，其中肠梗阻约占70%，肠瘘可表现为与体表、膀胱、阴道等相连通的管道。有盆腔放疗史的患者出现上述症状应考虑到CRE的可能。结肠镜可以看到放射损伤的直肠、乙状结肠或末段回肠表现为粘膜水肿、苍白、表面呈颗粒状、质脆，严重的可见瘘管、狭窄等；消化道造影可发现末段小肠或结肠的肠腔结构改变和狭窄。CT检查可以看到放疗区域的肠管对称性增厚或晕圈征、走行僵硬、肠腔狭窄、漏管形成；增强CT可见病变肠段强化不明显，这是肠壁闭塞性脉管炎所致，可与恶性肿瘤复发相鉴别。手术当中可见CRE肠管苍白、增厚变韧、蠕动差，与肿瘤、炎性肠病等其它病变所致的肠梗阻有较明显的区别[手术特点]过去由于放疗后的恶性肿瘤存活病人较少，对CRE的认识不足，当直肠癌、宫颈癌等患者于术后出现肠梗阻时，在排除肿瘤复发以后，往往按“粘连性肠梗阻”进行手术。不论是肠粘连还是CRE，出现严重肠梗阻时都应手术治疗，但区别粘连性肠梗阻和CRE，对手术时机、手术方式的选择有重要意义。轻度粘连性肠梗阻其肠壁本身通常是健康的，如果通过短期保守治疗缓解了症状，可以继续观察；而CRE是进行性加重的病变，一旦出现肠梗阻，即使通过保守治疗缓解，以后肯定仍会加重复发，并可能出现穿孔、肠瘘、出血等其它并发症。粘连性肠梗阻手术时只需将肉眼所见病变肠管切除，有的甚至只需做粘连松解无需切除肠段；而CRE的病变和梗阻范围会随时间推移逐渐扩展，应适当扩大切除范围，防止术后剩余肠段病情复发再次手术。粘连性肠梗阻在肠切除后可按一般原则行肠吻合；而CRE的特点决定其行小肠切除后应在必要时选择顺蠕动方向的侧侧吻合，乙状结肠或直肠切除后有的患者必须做肠造口。由于射线还可能引起皮肤损伤，CRE患者的手术切口往往愈合差，容易发生切口愈合不良、切口感染、切口疝等，以往的做法是延迟拆线或避开放射区域做手术切口；我科对部分病例实施腹腔镜下手术治疗，由于皮肤创伤小且避开放射损伤部位，可有效避免切口并发症的发生。但由于CRE患者多为再次或多次手术，肠管粘连重，腹腔镜下操作难度大，对医生的腔镜水平要求高，故该技术无法在基层医院推广。同一般的胃肠手术一样，如能通过小肠减压、营养支持等措施缓解症状改善一般情况，可使得择期手术更为安全可靠。 所以总结CRE的手术特点是：1、轻中度无并发症的患者予以内科治理；2、有肠梗阻、肠瘘等并发症的CRE患者宜积极手术；3、CRE手术时应适当扩大切除范围，顺蠕动方向的侧侧吻合或造口是合适的处理方式；4、腹腔镜手术可有效减少或避免切口并发症。 我科近几年开展慢性放射性肠炎的手术治疗，治疗过程逐渐规范化、系统化，并形成自己的特色。今年我科腹腔镜技术获得广东省科技进步一等奖，先进的腹腔镜技术必将进一步提升我科在CRE方面的治疗水平。