邴钟兴医生的科普号

手汗症是一种表现为手掌严重多汗的良性疾病，病情严重的患者手掌出汗很多，会形成水珠、甚至往下滴水，这对正常的工作、生活影响非常大——患者写字、用电脑、跟别人握手、开车等等工作都有影响，导致很多工作做不了，许多患者为此非常苦恼。这些患者大都是年轻人，手汗对他们的生活工作造成非常大的困扰。有的患者戏称自己是“青春水手”，用来表达他们内心的失落。出汗出多少算手汗症？不是说手出汗一定是手汗症，手汗症的判断是有一定标准的。手汗症分为轻、中、重三级，轻度的表现是就是手掌稍有潮湿；中度手汗症患者的手掌会有明显的湿润；重度的手汗症会形成水珠甚至滴水。而这三类中，中、重度的手汗症是需要治疗的。不过，目前确实还没有一个客观的诊断标准。手汗症与环境冷热有关？手汗症主要是先天性的、遗传因素决定的疾病，与后天的生长环境或者发育情况都没有太大关系。胖人容易有手汗？不是这样的，胖的人往往是全身多汗，而手汗症是手掌或者手脚严重出汗，躯体并没有多汗，跟体型没有太大关系。手汗症与狐臭有关？有一部分手汗症患者合并腋窝多汗（手、足、腋多汗症），还有相当多的患者合并足汗（手、足多汗症），少部分患者合并腋臭。但手汗症和腋臭没有直接的关系。手汗症应该去哪个科就诊？现在手汗症的治疗方式中，最有效的就是到胸外科做胸交感神经手术，疗效显著。有些患者到皮肤科、内分泌科、中医科看手汗症，但这些科室都没有什么好的办法。手汗症是病吗？手汗症确实是个病！以前大家认识上有个误区，认为手汗症算不上是一个病，觉得手出汗只是影响生活，没有什么大问题。但接触了很多手汗症的患者后，发现有些患者手出汗，一直吧嗒吧嗒往下滴，能把手机屏幕都沾湿，根本没法用手机，凡是需要动手的工作都无法参与，这让患者非常痛苦。现在认为，它确实是一种病。手汗症对健康有影响吗？主要是生活和情绪方面的影响。对健康没有什么本质的影响。原发和继发性多汗症分别是什么？一般把多汗症分为原发性和继发性，原发性的多汗症是没有什么病因的，主要由先天因素决定的的多汗症。手汗症基本都是这样的；继发的多汗症，是由一些基础疾病，例如甲亢、糖尿病、结核病等导致的。继发多汗基本都是全身多汗。原发和继发性多汗症的治疗一样吗？原发性的手汗症通过手术能得到很好的治疗；继发性的手汗症往往是全身多汗而不是单纯的手汗，继发性手汗症主要以治疗甲亢、糖尿病、结核这些原发病为主。本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

西单院区日间医疗中心开展肺结节手术，ERAS助力患者快速康复肺癌高居全球癌症患者死亡原因Top1。随着影像技术的进步，早期肺癌检出日益增多，前置干预治疗将有效提高患者生存率。西单院区日间医疗中心肺结节手术以精准诊断为前提，结合ERAS（加速康复外科）理念，为更多患者带来了全新的治疗体验“大夫说您术后复查的胸片没有问题，您可以出院回家啦！”下午3时许，身着日间病房住院服的张女士在家人的陪伴下，正缓步在走廊行走。4小时前，她刚经历了一场全麻胸外科手术，手术耗时32分钟，她身上没有引流管，只有一个2cm小切口。“术后真的没有我想象中那么疼，没想到上午做手术，下午就能出院回家啦，协和大夫们真是太厉害啦！”其实，在协和医院西单院区日间病房里，每天都有这样的故事发生。2个月前，刚过不惑之年的张女士在单位体检时拍了一张胸部CT，报告显示左上肺尖段可见大小约108mm磨玻璃结节，恶性不除外，建议胸外科进一步就诊。毫不夸张地说，这个“磨玻璃”几乎成了张女士的“心魔”。5年前，她的母亲确诊为晚期肺癌，她时常担心厄运会再次降临。“在胸外科门诊，邴大夫建议我做微创的肺结节切除术（肺楔形切除术），他说我的条件适合住日间病房，当天手术顺利的话，当天就能出院，能吃喝也能下地走路，这和我印象中的全麻肺部大手术完全不同啊，邴大夫说这就是‘ERAS’理念的优势。”ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）即加速康复外科，工作团队由手术科室、麻醉科、临床营养科、护理等多个科室组成。胸外科ERAS通过术前改善患者营养结构、缩短禁食水时间，术中缩小手术切口、减少引流管使用，术后早期下床活动、充分镇痛并指导患者进行呼吸功能康复训练，来实现患者术后肺部脏器功能快速恢复。对于高风险的胸外科手术来说，开展日间手术需要克服诸多困难，更需要多学科MDT团队的协作配合。胸外科主任李单青认为，“胸外科日间手术对于手术技术、设备配置、麻醉及护理水平均提出了更高的要求，以三级、四级手术为主的胸外科，在ERAS全程管理理念和精湛技术的双重加持下，给予患者创伤小、功能损失小、风险小的治疗体验。”术前多学科明确诊断，个性化设计手术方案，完备的应急预案，结合快速康复理念，不仅可以缩短患者入院等候时长，提高患者的生活质量，也为科室发展提供新空间新动能西单院区日间医疗中心现有床位66张，配备独立的日间病房和日间手术室，已有妇产科、基本外科、乳腺外科、整形美容外科、胸外科、骨科、耳鼻喉科、放射介入等14个科室入驻，目前可以开展病种术式百余种，年完成手术约1万台次，其中三四级手术占比超80%。自2021年正式开业运行至今，以舒适完备的诊疗环境和“零”感染、“零”事故、“零”投诉获得了患者和业内的一致好评。

[cp]在世界卫生组织（WHO)最新版肺肿瘤组织学分类（第5版，2021）中，非典型腺瘤性增生和原位腺癌归入腺体前驱病变，鳞状细胞不典型增生和原位鳞癌归入鳞状细胞前驱病变。也就是说，原位癌不再划入癌的行列，而是归入到前驱病变，这样一大拨原位癌病人可以摘掉头上"癌"的帽子。 [/cp]

肿瘤患者出现的症状都可大致分为主观感受和客观症状。客观症状可以通过病史采集、体格检查、实验室数据等检查结果一目了然，临床医生更关注客观存在的症状，对于患者同样也更关注肿瘤是否缩小，是否有进展。而肿瘤患者的主观感受却常常隐藏在不为人知的地方，对于患者来讲，肿瘤带来各种痛苦的感受很多，例如厌食、恶心、呕吐，疲乏等等，这些主观感受会严重影响患者的日常生活，甚至是疾病的治疗。其中最常见且又隐秘的主观感受就是疲乏。 数据统计，恶性肿瘤患者的疲乏发生率高达76%，若配合其他治疗方式，疲乏的发病率会进一步增高，甚至几乎100%会出现。其中54%有恶心呕吐，23%有抑郁症状，20%感到疼痛。所以疲乏不是一个孤立的症状，大多数情况下与其他症状合并存在。 “疲乏的患者不像癌痛的患者，癌痛的患者会喊痛，同时又有有效的药物，疲乏的患者却叫不出来，他们只能在家躺着，连话都不想说，悄无声息的忍受着疲乏带给他们的“困”境，这群患者似乎被遗忘在一个不为人知的角落。”胡教授感慨。CRF作为预后的潜在影响因素，可贯穿肿瘤患者患病的全过程，在抗肿瘤治疗结束后仍可持续存在。应从初次就诊开始评估，直至治疗结束后，定期评估，有症状随时评估。 武汉协和医院胡建莉：疲乏是癌症患者最不可忽视的主观感受 不该把疲乏当做患者忍耐的下限 胡教授从事肿瘤工作多年，她告诉记者，在实际的临床工作中，由于各种原因，CRF的筛查常常无法系统、有效地进行。例如，患者担心报告的疲乏程度高，会导致医生把治疗重心转移，从而影响到正常的抗癌治疗。还有患者不想被认为是在抱怨而不谈疲乏。由此，有些医生不清楚患者疲乏的情况，误以为CRF是小受众的现象，而忽视这个在肿瘤患者中广泛存在的情况。 另一方面，由于疲乏的诊断主要是由患者的主观感受而定的，是由患者自己评价自身的症状及体征，不同疲乏患者症状的程度和表现均不相同，且疲乏并无明确的实验室指标或检查来协助诊断，因此目前对于癌症相关性疲乏的确诊较为困难。 国际疾病分类标准第10版（ICD 10）提出的诊断标准为：疲乏症状反复出现，持续时间2周以上，同时伴有如下症状中的5个或5个以上： (1)虚弱感或四肢乏力； (2)注意力不集中； (3)缺乏激情、情绪低落、精力不足； (4)失眠或嗜睡； (5)经过睡眠后感到精力未能恢复； (6)活动困难； (7)出现悲伤、易激惹、受挫感等情绪反应； (8)不能完成原先能胜任的日常活动； (9)短期记忆减退； (10)活动后经过休息，疲乏症状持续数小时不能缓解。 胡教授指出，在ICD-10诊断的基础上，往往需要参考量表来协助诊断，判断患者疲乏的程度和影响的维度。国外目前对该领域展开了较为系统的研究，并已有很多成熟的量表用以癌症相关性疲乏的评估，我国学者已借鉴了很多国外的测评工具，近年来逐步研发出适合我国国情的疲劳评价量表，并应用于临床实践。 目前用于癌症相关性疲乏评估的量表主要分成两类：单维度量表和多维度量表。单维度量表主要用于测量癌症相关性疲乏的程度，这些量表可操作性强，较为准确，可量化反映不同时间患者的疲劳程度，有利于疲乏程度变化的检测及评估药物的疗效。由于疲劳本身就是多维度的主观体验，所以更适宜使用多维度量表。它既可以评估疲乏的持续时间、程度、性质，还可以评估疲乏对认知、情感、行为等各个方面的影响。胡教授指出，很多量表因涉及的方面较多，导致问题较多，答卷时间较长，可能会引起患者情绪的波动，从而影响评估效果。 在选择量表时，需要考虑量表的维度、适用人群和患者的完成率。单维度量表仅能测量疲乏的严重程度，而多维度量表在评估维度方面更有优势。由于患者所处的癌症阶段、疲乏程度、认知功能不同，量表的完成情况也不尽相同。 武汉协和医院胡建莉：疲乏是癌症患者最不可忽视的主观感受 重视疲乏是全方位照护的具体体现 胡教授指出，疲乏不像癌痛、贫血等存在可参考的国内指南或共识，并形成规范化的诊疗模式。目前，运动干预对控制疲乏的效果有充分的证据。近年来，许多临床试验评价了运动对疲乏的作用。建议癌症患者根据自身的情况保持运动，如早期患者每周4天以上、每次30分钟以上的中等强度活动。运动形式包括患者居家自行运动和在专业人员引导下的有氧运动、抗阻训练、瑜伽等。其次，疲乏的心理治疗可采取多种联合方式，如调动患者的社会支持力量，解答患者的疑问，重建认知力和放松意念，改变不良生活习惯等都有助于改善疲乏。心理疗法还可通过改善患者的疼痛、焦虑、抑郁、睡眠，进而减轻疲乏症状。 谈到未来，胡教授告诉记者，我们应该加大对疲乏的关注力度，加强从基础实验向临床应用过渡的转化性研究，开展大规模前瞻性随机对照临床试验，不仅对抗疲乏患者躯体的疲惫感，更在社会、精神、心理等方面给予足够的重视。由于疲乏是肿瘤患者的普遍症状，应收集国内数据，发布针对中国肿瘤患者人群的有中国特色的诊疗指南。借鉴国外诊疗经验的同时，还应发扬中医中药辨证施治的优势。应开展培训项目以确保医务人员具备评估和管理疲乏的知识和技能。在临床工作中，结合遇到的实际情况，具体问题具体分析，合理运用指南，由多学科小组完成疲乏的治疗和管理，根据患者的需要个体化制定干预措施，必要时考虑转诊给相应的专家或支持治疗机构，为患者的生活质量提供有力的保障。

什么是肺癌脑转移？ 肺癌脑转移是临床常见而严重的病情，也是肺癌治疗失败的常见原因之一。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，鳞癌次之。 肺内血管丰富，易于癌细胞四处逃窜。 肺癌转移与其他恶性肿瘤转移最大的区别在于：其他肿瘤往往先发生肺转移，然后才发生脑转移，也就是说其他脏器的肿瘤转移路径一般先到达肺，然后才能去大脑。但大部分肿瘤细胞基本上很难到达脑。 因为肺毛细血管床承担第一次阻滞及滤过的功能，癌细胞在这里就被肺毛细血管过滤下来了。但是肺血管与椎静脉间存在吻合支，脱落的肺癌细胞可不经肺部毛细血管的滤过而直接入脑。所以肺癌脑转移的血行转移过程比较直接。 肺癌脑转移的症状有哪些？ 肺癌脑转移后的症状表现多样化，临床上也常常因症状不明显而误诊，肺癌患者在治疗期间如果出现以下的情况，应及时告知医生，制定相应的处理方法。 头痛 脑转移的头痛主要因颅内压增高或者脑水肿所致，有如下特征：①清晨或静息状态时加重；②伴随恶心、呕吐；③因咳嗽或紧张而加剧；④伴随意识障碍或昏睡。 呕吐 由于颅内压力的增高，致使延髓呼吸中枢受到刺激，从而出现呕吐，呕吐多在头痛剧烈时出现，呈喷射状。 视力障碍 颅内压增高时会使眼球静脉血回流不畅，导致淤血水肿，损伤眼底视网膜上的视觉细胞，致视力下降。 精神异常 位于大脑前部额叶的脑瘤可破坏额叶的精神活动，引起兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等精神异常表现。 单侧肢体感觉异常或无力 位于脑半球中部的顶叶，专管感觉，该部位肿瘤常会导致单侧肢体痛、温、震动、形体辨别觉减退或消失。 幻嗅 颞叶部肿瘤可在其刺激下出现幻嗅，即可闻到一种并不存在的气味，如烧焦饭或焦橡胶等气味。 偏瘫或踉跄步态 小脑部病变更具特异性，即患者常在头痛、呕吐、视物障碍之后，出现偏瘫或踉跄的醉酒步态。 耳鸣、耳聋 此种多在打电话时发觉，即一耳能听到，另一耳则听不到，该表现多是听神经瘤的先兆。 做哪些检查可以确诊？ MRI（头颅磁共振成像） 增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，在肺癌脑转移的诊断、疗效评价及随访中均具有重要作用，应作为首选的影像学检查方法。 CT（头颅计算机断层扫描） 有头颅MRI检查禁忌症的患者应行CT检查。 PET- CT（正电子发射计算机断层扫描） PET- C T能够评价肿瘤及正常组织的代谢差异，有助于肿瘤的定性诊断，同时可寻找原发肿瘤。（但有时PET-CT对脑转移瘤，尤其是小的脑转移灶不敏感，需结合头颅MRI或增强CT扫描增加检出率。） 腰椎穿刺及脑脊液检查 脑转移尤其是软脑膜转移的患者可出现脑脊液压力增高、蛋白含量增高，通过腰椎穿刺可行脑脊液压力检测可确诊。 血清肿瘤标志物的筛查 肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等，肺癌相关的血清肿瘤标志物可作为监测疗效和病情变化的辅助指标。 分子病理检测 对于晚期腺癌或含腺癌成分的其他类型肺癌，应在诊断的同时进行基因检测，如表皮生长因子受体（EGFR）和间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合的检测。脑脊液标本经细胞学病理诊断后，如查见癌细胞，可用脑脊液标本中癌细胞和/或无细胞脑脊液上清作为基因检测的标本。 肺癌脑转后真的没有办法了吗？ 肺癌脑转移在患者的认知里是非常危急的病症，很多患者及家属面对这个情况往往束手无策。近几年，随着医生“抗癌工具箱”里面的方法越来越多，脑转移的治疗手段也越来越完备。尤其是对非小细胞肺癌的研究进展，治疗手段日益多样化。手术和放疗可以处理局部的病灶，化疗和放疗可以杀灭全身各处的癌细胞，免疫药物可以激活自身免疫系统，追杀癌细胞。多种手段轮番上阵，有望将肺癌脑转移打趴下。 《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017 年版）》针对不同类型的肺癌患者给出了具体的临床诊疗路径。 非小细胞肺癌患者 目前非小细胞肺癌发生脑转移的后续治疗方式较多，根据患者不同的症状表现，临床上往往采用单个治疗或联合治疗的方式。 ? 局部治疗 手术 对于颅外病灶控制良好、体能状态好的单发肺癌脑转移患者，推荐外科手术切除脑转移灶或针对脑转移灶进行立体定向放射治疗。 手术切除转移瘤可以迅速缓解转移灶占位效应，并且获得肿瘤组织，明确病理诊断，但需根据颅内肿瘤位置、数目及大小等谨慎决定是否手术。 立体定向放疗（SRS）、全脑放疗（WBRT） 驱动基因阳性非小细胞肺癌患者（NSCLC）无其他部位转移， 仅有1~4个脑实质转移时，优先推荐脑部立体定向放疗治疗。 对于较大的病灶，经评估符合适应症后，也可考虑手术切除。 脑转移灶数目在5~10个，推荐脑部立体定位放疗或全脑放疗。 无论是脑实质转移还是软脑膜转移，出现明显的颅高压症状体征（喷射性呕吐、视乳头水肿、剧烈头痛、颈强直等），脑室扩张、脱水剂无法缓解高颅压症状及无梗阻性脑积水证据的患者，需要考虑脑室外引流或脑室-腹腔分流。 药物治疗 化疗相关 ①NSCLC脑转移的患者，可选择培美曲塞联合顺铂的方案。GFPC07-01研究提示顺铂联合培美曲塞可以提高脑转移病灶的缓解率和总生存期，提示培美曲塞可成为NSCLC脑转移患者一个有效的治疗选择。 ②既往接受过全脑放疗或全身化疗的NSCLC脑转移患者，可应用替莫唑胺。替莫唑胺能透过血脑屏障，对于控制NSCLC脑转移有较好的疗效。此外替莫唑胺（或联合其他化疗药物）与全脑放疗序贯或同步应用，尤其是同步应用，可提高颅内转移灶的疾病控制率。 靶向治疗相关 ①EGFR敏感突变的NSCLC脑转移患者， 一线治疗药物优先推荐三代靶向药奥希替尼，奥希替尼是第三代不可逆靶向药， 可抑制EGFR敏感突变和EGFR-T790M耐药突变的肺癌细胞，并具有抗中枢神经系统转移的临床活性。有研究显示，与厄洛替尼或吉非替尼相比，奥希替尼将脑转移患者的中位无进展生存期（PFS）延长至15.2个月，并降低了中枢神经系统的进展风险。 ②ALK重排阳性NSCLC脑转移患者，一线治疗推荐一代TKI联合放疗或新一代TKI单药治疗。克唑替尼治疗后脑转移发生率高，使用克唑替尼治疗时，建议针对脑转移灶同时进行放疗。阿来替尼等新一代 ALK-TKI药物对脑病灶控制良好，可以单一药物治疗，观察1~3个月后，若病灶最大经缩小不到30%时可联合放疗。 ③驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者，推荐贝伐珠单抗联合化疗。回顾分析多项临床研究结果显示，贝伐单抗使用对颅内外病灶有效率近似，对比单纯化疗均能大大提升有效率以及无疾病进展期。 免疫治疗相关 驱动基因阴性的NSCLC脑转移患者，一线治疗可以选择K药（派姆单抗）联合化疗。KEYNOTE-189研究评估K药联合铂类联合培美曲塞化疗对比单独化疗组，脑转移患者总生存期分别为19.2个月和7.5个月。总而言之，对肿瘤扩散到大脑非小细胞肺癌患者与没有发生转移的患者有相同的治疗效果。 药物联合局部治疗 ①靶向药治疗期间脑转移病灶进展时推荐继续靶向治疗同时联合局部治疗(立体定向放疗/ 全脑放疗/手术)或更换新一代靶向药。多个回顾性分析显示，驱动基因阳性患者靶向治疗出现脑转移局部进展后，继续靶向治疗联合局部治疗患者的无进展生存期可继续延长4~11个月。 ②出现脑危象(脑转移灶引起的肢体运动障碍或颅高压)经脱水降颅压效果不显著，但仍存在有效的抗肿瘤治疗方法，有可能控制全身肿瘤病灶。建议请神经外科会诊，考虑行手术解除脑转移危象。如果已无有效的抗肿瘤治疗方法， 则手术解除脑转移危象的价值不大。 ③软脑膜转移诊断后，推荐在全身治疗无效后才考虑鞘注化疗药物，可供选择的鞘注化疗药物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非随机临床研究发现，在进行全身治疗的基础上联合鞘内注射化疗药物未能延长软脑膜转移患者的生存期。因此不建议常规鞘注化疗药物，仅在全身治疗无效后试用化疗药物鞘注。 小细胞肺癌患者 小细胞肺癌的治疗方案可能包括手术，化疗和放射治疗的组合。依托泊苷联合铂类药物是小细胞肺癌伴无症状脑转移一线化疗方案，广泛期小细胞肺癌伴有无症状脑转移患者的一线治疗采用全身化疗，化疗结束后或脑转移进展时再考虑全脑放射疗法（WBRT）。 提示：在治疗的过程中，我们可能会面对病情的反复和治疗的副作用，这个时候千万不要自己忍耐，要及时和医生沟通反馈，进行医疗干预、对症治疗。因为我们的脑组织是非常脆弱的，长时间的脑水肿或者其他病变，可能会造成部分脑组织不可逆的损伤，及时的处理也可以避免将来追悔莫及。 患者护理应该怎么做？ 不同患者采取的治疗方式不同，相对应的护理方法也不一样。包括围手术期的护理，放化疗后的护理，药物不良反应的护理等。临床上应该根据具体的临床症状制定相应的处理方法。 以放疗为例，患者在接受放疗后身体较弱，免疫力低下，在日常护理中应注意避免感染，为患者提供便利安全的环境。 1、患者在起床、如厕、行走等过程中均需要家属陪同，防止晕厥跌倒； 2、日常生活中应避免手抓、日晒、冷热刺激照射皮肤，出现皮肤溃烂破损等情况需遵医嘱用药处理，瘙痒难耐者可提供3%薄荷粉均匀撒于局部缓解症状； 3、大部分患者在治疗后大多伴有胃肠道不良反应，因此在饮食原则上要少食多餐，根据患者的饮食习惯来制定健康的食谱，这样有利于提高患者的食欲。食物应富含蛋白质、矿物质、维生素等营养物质提高机体的抵抗力，适当增加膳食纤维摄入量预防便秘。忌食辛辣、忌生冷刺激性食物，忌烟酒。 4、生活中应注意劳逸结合保持身心愉悦，出院的患者应牢记按时到医院复查。 脑转移可以预防吗？ 对于已经出现症状的患者，这时候才会想到用辅助检查来确诊，但此时肿瘤已经形成了规模，延误了治疗的最佳时机。但是有些没有出现症状的患者也需要定期进行检查，早检查，早发现，早治疗，把脑转扼杀在摇篮里面！ 在上述提到的影像学检查中，MRI（核磁共振）是首选！因为MRI对于脑这种软组织的显像效果是最好的。缺点可能就是价格相对昂贵，但是按照医生给的检测频率，也不会经常使用，所以是最优的选择！增强扫描更加可以看到明显的强化。 CT和PET作为第二选择，可以发现一些较大的转移肿瘤。 有些患者可能会被建议腰穿进行脑脊液检查，这些检查对于脑膜转移的患者有助于明确诊断。 因为不同患者的情况不同，所以在治疗过程中，觅友可以根据自己医生的要求定期进行脑部检查，防治肺癌脑转移。

这部指南的出炉给肿瘤临床基因检测提供了意义重大的指导价值，但是对于肿瘤患者来说，每个病人到底应该做哪些基因的检测，才能做到尽可能不遗漏（不错过治疗机会，不浪费标本）、又不多花冤枉钱，这里面学问很大很大…… 本文针对患者最关心的几个问题进行了系统的整理和解答，希望能给病友们提供帮助。 1.基因检测的方案有哪些？ 肿瘤的基因检测方案有哪些？这部指南中提到的二代测序又是什么？ 肿瘤基因测试范围从简单到复杂。最简单的测试只检测一种基因中的一种类型的突变。比如仅在BRAF位置c.1799处寻找特定T到A置换突变的试验。最复杂的测试可以同时检测所有主要类型的基因改变，包括替换，重复，插入，缺失，插入，基因拷贝数 变异和结构变体，包括倒位和易位。 对患者来说，检测什么基因也是非常关键的，目前医院和各大基因检测公司都有针对不同人群的各类套餐，总结如下： 1、单癌种小panel检测：比如，对于肺癌患者，已知的驱动基因包括EGFR、ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET，那么只检测这些常见突变的基因就可以了。目前国内权威的基因检测公司都推出了针对不同癌种的检测项目，如肺癌18基因、脑瘤63基因检测等。 优势：价格便宜。拿肺癌举例，由于中国肺腺癌中超过一半的患者是携带EGFR和ALK两个突变之一，这种方案性价比较高。所以，如果患者属于肺腺癌，而且经济条件一般，把有限的钱用在刀刃上才是更合理的。 2.二代测序：二代测序的出现，完美的弥补了传统单基因检测和热点基因检测的漏洞，使患者用非常宝贵的组织切片，只进行一次检测，就能获得更为精准和全面的基因分析，这也是ESMO及各类指南和临床专家一致推荐的原因。 2.为什么临床医生更推荐CGP全面基因组测序？ 几年前，医生通常会推荐做特定癌肿的若干个基因，一般都在几个到十几个不等，这样可以为患者节省费用。而现在，经济能力允许下，医生建议尽量选择全基因检测，全面了解基因信息。 首先，癌症患者的病理标本非常有限，同样大小的组织，仅检测几个靶点浪费了宝贵的资源。全面了解癌症患者基因突变情况，为未来整个治疗过程提供分子学证据，一次检测最大获益。 第二，避免漏检。很多患者用仅有的组织标本仅做了小panel检测，结果什么都没有检测到。在一项非小细胞肺癌的研究中，仅接受EGFR，ALK，ROS1单个基因检测的患者中，10%阴性患者通过全基因组测序（NGS）再次检测结果为阳性！并且准确性得到后续临床疗效的支持。例如，5例之前接受ALK检测阴性的患者，在CGP检测到ALK阳性后，接受ALK抑制剂治疗，HER记录中，患者至少都取得了PR的疗效。 第三，未来出现新的靶点和靶向药物时，需要重新获取患者的肿瘤组织进行基因检测，这对于很多患者非常困难。 第四，肿瘤可异病同治：癌症这种基因病是可以异病同治的！研究证实，具有相同基因改变的不同器官肿瘤患者，可以接受相同的药物治疗并获益。目前全球有大量的临床试验正在针对不同肿瘤的靶点进行治疗，仅检测几个确定的靶点，患者在现有药物耐药后，可能会丧失了许多新药物的治疗机会。 第五，很多靶向药未来可能会获批更多的适应症。如果没做全基因检测，新药上市时需要再次检测。比如奥拉帕尼最初只获批用于BRCA突变的卵巢癌和乳腺癌，慢慢的研究人员发现胰腺癌中也有部分患者存在这种突变，并且可以获益于奥拉帕尼，目前奥拉帕尼已获批用于胰腺癌。 最后要告诉大家的是，正如医生并不能治愈每位病人，基因检测也无法为每个癌症患者创造奇迹。特鲁多说“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。对肿瘤基因检测来说，有时会带来新的治疗希望和药物选择，常常能帮助医生更全面深刻地了解每颗肿瘤，总是穷尽技术的极限寻找对患者可能有用的信息，希望大家都能通过权威的检测获得合理的用药方案。

如何提升我国肺癌五年生存率 张兰军教授：肺癌的五年生存率与肺癌初诊时处于哪个阶段，或者肺癌的分期密切相关。ⅠA期的五年生存率高达92%到98%，ⅠB期在88%到96%之间，但ⅠA期降到60%到80%，ⅡB期仅有40%到50%，ⅢA不到40%，Ⅳ期不足5%。虽然KEYNOTE-024告诉我们K药单药一线治疗可以让约占三分之一PD-L1高表达的IV期患者获得五年生存，但是仍然有三分之二的患者不能活过五年，而且PD-L1 TPS ≥ 50%人群也仅占晚期NSCLC的三分之一左右。 所以如果要提升整体肺癌的五年生存率，就必须加强早筛，早诊和早治，尽可能在肿瘤处于ⅠA-ⅡB期阶段发现并诊断患者，这样就可以用上胸外科医生的手术刀来切除肿瘤。 近几年，通过低剂量螺旋CT筛查，以及近几年兴起的液体活检和人工智能影像识别技术，我们提高了早期肺癌的发现率。同济大学附属上海肺科医院最近刚刚统计了在30年间上海肺科医院癌谱的一个变化。其中的一个变化就是可手术的患者从过去的不足30%增加到现在的80%，也就是他们现在收治的患者中80%都是早期肺癌。这些可手术患者的五年生存率自然要比Ⅲ期、Ⅳ期患者要高出很多。 杨帆教授：外科手术以往创伤性大，并发症多，很多患者即使早期发现了，也没选择接受手术治疗。而现在依靠精准的外科微创手术，我们可以让病人有更少的创伤，得到更长的一个生存。所以外科微创手术的真正意义是把肺癌早诊转化为肺癌早治，真正把肺癌筛查落实为肺癌治愈，而且患者不会因病返贫，重归社会和家庭身份。 胸外科医生如何“玩转”免疫治疗 张兰军教授：免疫治疗在胸外科有多个热点，第一个热点是通过新辅助治疗使那些原本不可切除的或者无法通过手术根治的患者获得手术切除，或者根治性手术切除的机会从而提升5年的生存。目前，这方面的研究还在开展之中，多为Ⅱ期的临床研究，结果显示非常漂亮的主要病理学缓解率（MPR），但这些病人是否在术后有OS获益，还需要等待，需要Ⅲ期多中心的临床研究。 KEYNOTE-671是一项随机、双盲、Ⅲ期研究，旨在评估早期NSCLC标准新辅助化疗联合围手术期帕博利珠单抗或安慰剂治疗的疗效和安全性。KEYNOTE-671研究会告诉我们，术前对于这些ⅡB和ⅢA期可手术的患者，给予术前4个疗程的新辅助免疫联合化疗以后，能不能使这一部分病人得到一个更长的5年生存。 第二个热点就是对于没有做新辅助治疗的患者，如果显示是免疫治疗的优势人群，比如PD-L1高表达，是否可以给予他们免疫辅助治疗，而不是毒性强的化疗。 免疫治疗还有一个可用武之地就是对于术后复发转移的患者的治疗。针对这部分患者我们要再次做肿瘤组织病理检查，以了解肿瘤的复发转移状态。我相信免疫治疗在这部分人群中可以发挥重要的作用。 最后一个值得胸外科医生去探究的领域是针对Ⅰ期患者是否用免疫治疗可增强患者免疫系统的记忆T细胞，也就是免疫单药的新辅助治疗。 所以，未来胸外科在免疫治疗领域的探索是大有可为的，而且能够一手“飞”刀，一手“玩”药的胸外科医生一定能掌控肺癌治疗的全局，掌握肺癌治疗的未来。 杨帆教授：免疫治疗+手术刀=肺癌治愈？严格说目前针对这个问题还没有确切的科学答案。KEYNOTE-024研究结果告诉我们K药一线治疗晚期NSCLC带来的长期生存率要优于先化疗后免疫，这可能和免疫治疗需要患者具有良好的免疫系统来发挥作用密不可分。 同样道理，ⅠA-ⅢA期肺癌患者的免疫功能相比Ⅳ期患者要更完善，所以，可以预见免疫治疗对他们的疗效会更显著。所以，目前大部分的肺癌业内专家都认为，免疫治疗和手术相结合是未来的标准治疗。但是虽然大家都认为这将是早期肺癌未来的标准治疗，但还有很多的问题没有回答，还需要很多探索，但是这个方向应该是所有人都认同的。 胸外科医生要懂药物，更要守规则 张兰军教授：当前国内已有多个PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂获批进入临床应用，但每一个药物都有它自己不同的一个设计的理念，有些是基于IgG1，有些是基于IgG4；有些半衰期长，有些短，比如纳武利尤单抗（俗称的“O药”）的半衰期是14天到17天，而K药是21天到26天，所以K药是三周一次，而O药则要两周用一次；另外，O药在皮肤上分布的多，而K药在肺部组织的浓度则更高，所以多项Ⅲ期临床研究结果显示K药治疗晚期肺癌的的疗效更显著。对于希望在临床中应用免疫治疗的胸外科医生，就需要掌握免疫治疗药物的这些基本知识。 另外，在临床实践中， 我们一定要根据获批的适应症来使用药物。如果获批的是NSCLC一线治疗的药物，那就可以用于一线治疗；如果获批的是二线治疗，那就只能用于二线；如果获批的是治疗这个瘤种的适应症，那就只能用于这个瘤种的治疗。比如，很多国产的PD-1单抗还没有获批肺癌适应症，如果在临床实践中给病人使用就属于不规范临床实践，而且，万一这个病人发生因免疫治疗药物引起的致死性并发症的话，给医生也带来不良的后果。 所以，任何医生，包括胸外科医生都应该严格按适应证来使用免疫治疗药物。