北京协和医院胸外科科普号

1.早期常见表现①咽喉部干燥和紧缩感，咽下干燥粗糙食物尤为明显。 ②食物滞留感或异物感，咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉。 ③胸骨后有紧缩感、闷胀感，咽下梗噎感。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，可呈烧灼样、针刺样或牵拉样、摩擦样疼痛，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。 2.中期常见表现①典型症状为进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，继而是半流质，最后水和唾液也不能咽下。 ②常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。 ③逐渐消瘦、脱水、无力。 3.伴随症状①声音嘶哑，癌肿或淋巴结侵犯或压迫喉返神经可导致声带麻痹，造成声音嘶哑。 ②颈部和/或锁骨上肿块，这是食管癌较常见的淋巴结转移部位。 ③侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则产生致命性出血。 ④癌肿位于食管上段，或并发食管—气管或食管—支气管瘘时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征候群。

1 癌症的概率有多高？ 有40%的人会在一生当中的某时候得上癌症，这意味着我们几乎每一个家庭都会与它遭遇。全世界每年新发现的癌症患者超过1000万人,死于癌症的人也有接近900万。每分钟,中国有8个人被诊断为癌症,有5个人因为癌症而离去。 2 为什么癌症是众病之王？ 不仅仅因为发病率和死亡率高（死于心脏病和中风这两种心脑血管的人高于癌症），还因为它的神秘和难以对抗，全世界每年死于心脏病和中风这种心脑血管疾病的人数还要超过癌症! 但对于心脑血管疾病,我们至少还说得清它可能是什么原因导致的。衰老、饮食、运动、肥胖、高血压、糖尿病、高血脂都是心脏病和中风的重要风险因素。通过各种手段控制这些风险因素,确实可以很有效地降低这些疾病的发病率。而癌症依然神秘和难以对抗 3 为什么癌症是全人类共同面对的顶级难题？ 难题会有以下三个特点。 首先,它一定会有一个根深蒂固、难以克服的根源,比如人类的贪婪和恐惧,资源的稀缺等等。 其次,它的具体表现形式可能会随时在变,看都很难看清楚,即便是想出一个解决方案，可能还没来得及看到效果，问题本身就又发生变化了。 第三,真正的难题是个复杂的系统问题 、 从怎么在职场上升职加薪的小难题,到怎么解决城市规划、国家发展和世界和平的大难题,是不是都会有这三种麻烦呢? 癌症恰恰把这三种麻烦发挥到了极致。首先,癌症的产生源于身体细胞的贪婪。 癌细胞的疯狂繁殖是多细胞生物每一个身体细胞深处被压抑了亿万年的本能。 其次,癌症随时随地都在变化。借助高频率的基因突变和强大的适应力,癌细胞几乎可以从任何一次打击中逃脱,脱胎换骨重新再来。这也是为什么癌症那么容易复发、那么难以根除。 第三,和绝大多数疾病不同,癌症源于自身。 这就导致区分癌细胞和正常细胞成为一项非常困难的任务。毕竟每个癌细胞在叛变之前都还是我们身体正常的一部分。混淆了敌我,会让癌细胞成为漏网之鱼,也会误伤正常的人体细胞。 所以,癌症不仅仅是癌症,更是全人类的顶级难题。 4 癌症与其它疾病的区别？ 大部分疾病都是“外来的”。只要提高警惕,不让外来的风险因素和病原体入侵人体,我们就不用太担心。但是癌症就很不一样了。癌症这类疾病的共性是，人体的身体细胞不受控制地疯狂生长、分裂、繁殖,破坏了人体正常生理机能,让器官衰竭,最终导致人的死亡。 5 治疗癌症有哪些手段？ 治疗癌症的手段有手术切除、放射性治疗、化疗、免疫疗法、靶向药物，癌症疫苗等。在大多数情况下,手术治疗、放射性治疗,还有药物治疗总是结合在一起使用的，如果癌症的扩散导致 手术，放化疗都无效，通常医生还会考虑免疫疗法，靶向药物等方式 6 药物的投送有哪些环节，效率如何？ 口服药物的话,药片里的化学物质需要通过食道、胃、小肠才会被身体吸收,需要在血管里经过漫长的运输才能接近患病的部位。就算是通过血管直接给药,省了在消化系统里的麻烦,药物分子也仍然少不了要绕着全身血管到处扩散。这样撒胡椒面似的给药,效率是非常低的,需要吃下去或者注射大量的药物才能指望在局部达到足够的剂量。对于某些特别封闭的身体器官,比如大脑,就算是吃下去或者注射大量药物,真正能进去发挥作用的药物也非常少。反过来,如果药吃的或者注射的太多,它完全可能会在身体的正常部位也达到很高的浓度,从而误伤正常身体细胞。这就是是药三分毒的原因。即使投送效率最高的纳米药物其实只有不到1%能被聚集在肿瘤附近。尽管这个数字已经比常规的药物高5-10倍了,但是仍然有99%的药物被浪费掉了。在整个药物投送的过程里,这些药物仍然然可能误伤身体其他正常的组织和器官。 7 如何制造出要导弹一样精确的药物投送系统？ 在2013年,美国基因泰克公司的一个乳腺癌药物贺癌宁(Kadcyla)上市。 这种药物是由两个部分拼接而成的。第一个部分类似炸药,是一种能够杀死癌细胞的化学物质。另一个部分类似导弹的制导系统,是负责精确投送药物的部分。这就是靶向药物，当然它有一个前提就是需要识别对应的癌细胞的特征，并且刚好这个特征有已经开发出来的靶向药物。 8 癌细胞和正常细胞的关系 ?8.1 获得支持 任何人体细胞都无法在孤立环境中生长,它们总是需要得到人体系统的支持。 比如充足的氧气和营养供应,比如产生的废物得到及时清理,比如细胞所处的微环境要足够友好,能支持它的生存和繁殖等等。癌细胞也不例外，从诞生、生长、分裂繁殖,到死亡的整个周期里,癌细胞都需要来自周围环境的支持。 8.2 逃避追杀 癌细胞想要在人体当中自由繁殖,还必须能逃避人体免疫系统的识别和追杀。 这套系统除了能够识别并且杀伤外来的细菌病毒之外,还能够识别人体当中产生的异常细胞,并且把它们迅速杀死。人体当中每天都会产生成百上千个具备快速的生长和繁殖能力的癌细胞,但是它们当中绝大多数都会在第一时间被人体的免疫系统发现并杀死,根本不会发展成癌症。反过来说,那些最终发展成癌症的癌细胞,肯定是通过了某个方式,逃避了免疫系统的追杀。 9 癌细胞获得支持有几个阶段？ 癌细胞获得支持有三个阶段 第一个阶段，癌细胞的疯狂分裂繁殖需要得到人体系统的批准放行。 在人体这样的复杂多细胞生物体内,每一个细胞的分裂繁殖都是受到严格控制的。 癌细胞当然也是如此。具体来说,人体环境里始终存在着一些生物信号，比如说各种各样的“生长因子”蛋白,能够给细胞的分裂繁殖开绿灯。 这些绿灯信号本来是为了身体正常细胞的更新换代,没想到被癌细胞钻了空子。癌细胞直接借用这些开绿灯的信号,甚至偷改造自身的细胞,让它们专门多生产、多分泌一些开绿灯的信号,帮助自己分裂繁殖。 第二个阶段，肿瘤的快速生长需要人体血管系统的支持。 单个癌细胞的生长需要大量的养料和氧气供应,等癌细胞越来越多,肿瘤的尺寸到达肉眼可见的毫米级别的时候,它们周围现成的养料和氧气就不够用了。 这个时候,癌细胞就要发明新的办法从人体获取支持。 早在上个世纪,已经有不少实验室观察到,在快速生长的肿瘤内部总是伴随着密密麻麻的毛细血管。如果切断这些血液供应，肿瘤的生长就会变得非常慢。 第三个阶段，癌症的转移和扩散也需要人体系统的支持。 我们知道,在癌症的晚期,疯狂生长的癌细胞会突破肿瘤的边界向外扩散,甚至通过人体的循环系统转移到其他器官上去继续生长、在那里,癌细胞还能遥控建设一个适合自己生存的环境,提前准备好基础设施-比如帮助癌细胞定位的信号,和运输养料和氧气的血管--让远道而来的癌细胞能准确定位、靠岸、重新开始分裂繁殖。 所以,你可以看到,从最早期开始,癌症就在非常精明地利用和改造人体系统自带的生物学信号,推动自身的疯狂繁殖,促进血管给自己提供营养支持,甚至是在人内给自己创造新家。 有了这个更具体的认知以后,我们就可以顺着这三个阶段,分别破坏癌症的生命支持系统,比如怎么样让癌细胞不能借用人体的生长信号、不能给自己建造新血管、不能给自己建造新家。这些问题直到今天都是前沿的研究方向。 一个特别成功的例子,就是利用了第二阶段:通过抑制血管的形成,让肿瘤无法获取充足的营养和氧气供应。在2004年,基因泰克公司的安维汀(avastin)正式上市。 10 癌症的预测和预防，我们能做什么？ 1 养成良好的生活方式 比如不抽烟，不酗酒，正常作息，坚持锻炼，不吃或少吃已经形成共识的致癌物质（如咸鱼腊肉）、控制饮食（6-8分饱） 2 定期体检 3 树立正确的观念，如在对抗癌症的过程中,预防比治疗的效果好，早期治疗比晚期治疗的效果好。比如一个乳腺癌患者,如果在1期,也就是肿瘤只有花生那么大的时候发现并且开始治疗,有98%的患者能成功活到5年,很大一部分能够彻底治愈;但是如果发展到4期,也就是全身扩散之后才开始治疗,那就只有22%的患者可以活过5年,差别非常显著

肺癌是全球和国内发病率和死亡率均处于第一位的癌种，严重威胁国人的健康。近几年，随着医疗科技的进步，肺癌的诊疗进展突飞猛进，大批新药的涌现、治疗方式的增加、治疗模式和理念的更新，都为肺癌患者带来了新的生存希望。2015年出现的PD1/PDL1免疫治疗，利用自身的免疫系统功能恢复来攻击肿瘤细胞，以全新的治疗机制及广泛的临床应用，迅速跻身肿瘤的五大治疗方法之一。为各期肺癌患者提供了更多的治疗方法和更长的生存预后。 这其中，III期不可手术切除的肺癌因免疫药物巩固治疗模式的探索成功，获得了历史性的突破。III期肺癌虽被称为“局晚期”，但疾病仍局限在胸腔内，与IV期转移性肺癌有本质区别。如果我们能控制肿瘤的局部发展和避免全身的转移，这类患者仍然能向早期患者一样达到治愈效果。而传统单纯的放化并没有达到我们的预期，患者2年的生存率在40%以下。但当我们将免疫药物应用于放化后的巩固治疗时，III期肺癌的生存得到了长足的提升，目前能统计的3年生存率已经达到57%。5年的长生存治愈已经不是梦。

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，食管癌的早期症状往往不明显，容易被忽视，甚至使疾病拖至晚期。如果具备有关的基本常识， 对出现的症状引起警惕，食管癌是不难早起发现的。 　　 食管癌的早期症状可有以下几点： 　　 1、吞咽食物时有梗噎、停滞感：一般是因大口吞下干饭、馒头等食物引起。这一症状能自行消失, 也可通过吞咽水后缓解消失，但隔数日或数周后可再次出现,以后次数逐渐增多, 梗噎程度也一次次加重。 　　 2、进食时前胸部有疼痛感： 这种感觉常在吞咽时发生, 其性质可呈烧灼样、针刺样或摩擦样疼痛。当咽下粗糙、过热、刺激性强( 如辣椒、烈性酒) 的食物时,疼痛加重, 吞食过后疼痛即消失。这种疼痛, 在起初阶段比较轻微, 出现的次数也较少, 但以后可逐步加重，反复出现。 　　 3、食管内有异物感：一般在吞咽时有这种感觉, 但有的病人不做吞咽动作也感觉食管内有异物, 好象有食物残渣粘附在食管壁上, 虽不疼痛, 但感觉不舒适。 　　 4、咽喉部干燥和紧缩感：一些病人常主诉咽喉部干燥发紧，或形容为颈部发紧，咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 　　 5、其他症状: 少数病人可有胸骨后闷胀不适、喛气等症状。 　　 温馨提示：食管癌的治疗是以手术为主的综合性治疗。早期发现食管癌治疗效果满意，多数早期食管癌患者可长期生存。 因此，有以上表现的均需引起注意，应及时去医院检查，早期诊断和早期治疗食管癌可以明显提高疗效。

肺癌术后的饮食就是低脂、高蛋白饮食。 根据中国人的饮食习惯，普遍都是脂类和盐的摄入较高，就是吃的太油和太咸。其实这是很不健康的饮食，现在高血压，高血脂，动脉硬化，血管壁斑块，冠心病的发病率越来越高，都是跟高油脂、高盐摄入相关。 健康饮食应该以谷物和蔬菜为主，适当的蛋白、少量的油脂，少盐。在肺癌术后，也是以这样饮食为主。低脂的动物蛋白和植物蛋白都是可以的，比如虾，刺少的海鱼，低脂或脱脂牛奶，适当的酸奶。血糖正常的话，各种水果都可以适当的吃。需要注意的是，含水量大的水果别过量。 总之，我们要求尽量少油，因为肺癌手术，尤其是做淋巴结清扫的患者，病人都会戴引流管来引流，里面会有一些淋巴液出来，甚至个别病人会出现乳糜胸。如果出现乳糜胸，我们会严格限制饮食，严重时会禁止吃饭喝水，所以为了减少引流液的量或者乳糜的发生，我们会建议病人尽量少油，适当多摄入一些蛋白质食物。 另外，可以多吃一些易消化、促进排便的维生素比较丰富的食物，这样对于患者术后的排便，对于患者术后减少腹胀的发生比较有好处。

高危对象 年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者： 1.吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年者； 2.被动吸烟者； 3.有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者； 4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者； 5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。 注：年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。 筛查建议 1.对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划； 2.若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查； 3.根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。 注：LDCT：低剂量螺旋CT 预防建议 1.不吸烟或戒烟； 2.对于有职业最露危险的应做好防护措施； 3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等； 4.大气严重污染时，避免外出和锻炼； 5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。

在2019年V3版NCCN指南里，当检出驱动基因突变时，治疗方案并不区分肺腺癌和肺鳞癌；当无驱动基因突变检出或未知时，PD-L1表达阳性(≥50%)和PD-L1

贲门失弛缓症指食管下段括约肌松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质神经功能障碍等。贲门失弛缓症怎么治疗？1.一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。2.药物治疗有硝酸甘油、异山梨酯（消心痛），钙通道阻滞剂如硝苯地平（心痛定）等。3.食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区粘膜层进行纵行电烧。4.药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。手术注意事项：食管下段和贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证粘膜完整和膨出，如有粘膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。

医学界影像诊断与介入频道 2018-11-30 结节进行性增大一年余？真的要注意了！ 文丨任斗 来源丨医学界肿瘤频道 肺部结节一直是大家关注的热点话题，好好地体个检，检出颗地雷，就算可能是哑的，也总难免人心惶惶，要不要赶紧手术，会不会恶化成肺癌？今天界哥就给大家分享一个肺部磨玻璃结节病例，沙场实战，学到的才是真刀真枪的本领。 1 真实病例，碰到该怎么办？ 简单介绍下病史：患者为47岁女性，常规体检发现右上肺结节，当时服用了消炎抗生素，但是消退不明显。一年后患者再次体检，此时结节明显变大变实。 下面这张图是患者初次发现结节时的CT图： 2 什么是GGO 病变？ GGO（Ground grass opacity）是磨玻璃样改变的简称。在肺部CT影像上表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，并可见其内血管和支气管纹理。 根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，GGO又可分为单纯磨玻璃影(pGGO)及混合型磨玻璃影（mGGO）。GGO病变的鉴别范围包括感染性病变、肿瘤等多方面。 由于早期肿瘤也可表现为GGO，因此针对GGO病变予以单纯手术切除后，可以达到肿瘤长期治愈的效果，5年生存率几乎100%。而且，如果病理分期为I期的话，还免去了术后辅助治疗。因此，在临床上加强对于GGO病变的随访是有重要意义的。 3 针对GGO，我们该如何采取随访呢？ NCCN指南指出，对于GGO病变首先需结合临床分析。首先看患者患癌的几率有多大，中老年人，长期吸烟史，患癌的几率更高些，更应该足够重视。 其次结合GGO 病变的影像学特征，看它符合肿瘤影像的特点有哪些，比较常见的恶性影像学特征包括：分叶、短毛刺，胸膜凹陷及牵拉征，如果行高分辨CT检查，可以发现向肿瘤供血的血管。 NCCN最新版指南依据结节的大小及患癌的风险作出了一个如下的流程图： 结节＜6 mm时，可不必常规随访。 结节在6-8 mm之间时，建议每6-12个月定期随访，病情稳定后延长至每18-24个月一次。 结节>8 mm时，每3个月随访一次，可考虑PET/CT或活检。 而对于具有以上高危因素的高危患者： 结节＜6 mm时，即需要每12个月定期随访直至病情稳定。结节>6 mm时，随访频率与低危患者一致。 4 该患者是否需要术后辅助治疗？ 从患者的术后病理报告来看，患者术后的病理分期为T1N0M0 IA期。无论是依据NCCN指南还是中国版的肺癌指南，这个病例都是不需要术后辅助治疗的。但是，如果我们细看这个报告，我们认为有两个问题值得探讨： 1 术中淋巴结清扫数目的问题 从这个病理报告可以看出，清扫的支气管残端旁淋巴结为0/4,而更高组别的淋巴结如肺门和纵膈淋巴结则未见报告。那么肺癌的淋巴结清扫到底有什么要求呢？ 中国版的2017版肺癌指南指出，肺癌手术应该做到完全切除，完全切除的标准是： 1. 切缘阴性，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围，肿瘤附近组织； 2. 淋巴结至少清扫6组，其中肺内3组，纵膈3组（必须包括七区）； 3. 切除最高淋巴结阴性； 4. 淋巴结无结外侵犯。 从该患者术后病理报告来看，患者的淋巴结清扫状况似乎不足，然而，日本也进行过一项选择性淋巴结清扫对比系统性淋巴结清扫的研究，显示，对于部分早期患者，开展选择性纵膈淋巴结清扫可以实现较好的疾病控制率。 我国陈海泉教授也在JTD杂志发表过类似的综述，对于早期肺癌，经过术前的充分评估，实行选择性淋巴结清扫术，对于特定患者，可能也是临床可行的策略，可以减少手术创伤，缩短住院时间。 2 该患者术后可以辅助TKI 治疗吗？ 2017年吴一龙教授发表在《柳叶刀 肿瘤》上的ADJVANT研究表明，对于术后非小细胞性肺癌合并EGFR突变、淋巴结分期为N1/N2病人，采用TKI术后辅助治疗，对比标准的NP方案化疗，既取得了18个月的DFS，又让患者容易接受该治疗方案，提高了治疗的依从性。同样，天津肿瘤医院的王长利教授也开展了类似TKI术后辅助治疗的临床研究（EVAN），结果如出一辙。 但是，必须指出的是，入组的人群都是有化疗指针且合并突变的特定人群。该患者从术后病理来看，本身不需要术后辅助治疗，就更谈不上术后辅助靶向治疗的问题。 5 该患者术后如何随访？ 根据CSCO肺癌治疗指南，对于I-II期肺癌患者，需在手术后前2年，每6个月随访一次，内容包括体格检查，肺部CT平扫，腹部CT或者B超等，术后3年以上，则每年随访一次即可。该患者可以参照上述指南进行随访。 目前临床上GGO病变已是较为常见的事，建议医生朋友们提高警惕、遵循指南规范，争取肺癌的早期发现和根治。当然，这例早期肺腺癌的成功根治，也有赖于患者及时体检进而发现病变，所以，界哥最后还是要呼吁大家，增强体检意识，有益无害。万一检出早期癌症，还能早诊早治，以绝后患。