北京协和医院胸外科科普号

1.早期常见表现①咽喉部干燥和紧缩感，咽下干燥粗糙食物尤为明显。 ②食物滞留感或异物感，咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉。 ③胸骨后有紧缩感、闷胀感，咽下梗噎感。咽下食物时有胸骨后或剑突下

1 癌症的概率有多高？ 有40%的人会在一生当中的某时候得上癌症，这意味着我们几乎每一个家庭都会与它遭遇。全世界每年新发现的癌症患者超过1000万人,死于癌症的人也有接近900万。每分钟,中国有8个人

肺癌是全球和国内发病率和死亡率均处于第一位的癌种，严重威胁国人的健康。近几年，随着医疗科技的进步，肺癌的诊疗进展突飞猛进，大批新药的涌现、治疗方式的增加、治疗模式和理念的更新，都为肺癌患者带来了新的生存希望。2015年出现的PD1/PDL1免疫治疗，利用自身的免疫系统功能恢复来攻击肿瘤细胞，以全新的治疗机制及广泛的临床应用，迅速跻身肿瘤的五大治疗方法之一。为各期肺癌患者提供了更多的治疗方法和更长的生存预后。 这其中，III期不可手术切除的肺癌因免疫药物巩固治疗模式的探索成功，获得了历史性的突破。III期肺癌虽被称为“局晚期”，但疾病仍局限在胸腔内，与IV期转移性肺癌有本质区别。如果我们能控制肿瘤的局部发展和避免全身的转移，这类患者仍然能向早期患者一样达到治愈效果。而传统单纯的放化并没有达到我们的预期，患者2年的生存率在40%以下。但当我们将免疫药物应用于放化后的巩固治疗时，III期肺癌的生存得到了长足的提升，目前能统计的3年生存率已经达到57%。5年的长生存治愈已经不是梦。

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，食管癌的早期症状往往不明显，容易被忽视，甚至使疾病拖至晚期。如果具备有关的基本常识， 对出现的症状引起警惕，食管癌是不难早起发现的。 　　 食管癌的早期症状可有以下几点： 　　 1、吞咽食物时有梗噎、停滞感：一般是因大口吞下干饭、馒头等食物引起。这一症状能自行消失, 也可通过吞咽水后缓解消失，但隔数日或数周后可再次出现,以后次数逐渐增多, 梗噎程度也一次次加重。 　　 2、进食时前胸部有疼痛感： 这种感觉常在吞咽时发生, 其性质可呈烧灼样、针刺样或摩擦样疼痛。当咽下粗糙、过热、刺激性强( 如辣椒、烈性酒) 的食物时,疼痛加重, 吞食过后疼痛即消失。这种疼痛, 在起初阶段比较轻微, 出现的次数也较少, 但以后可逐步加重，反复出现。 　　 3、食管内有异物感：一般在吞咽时有这种感觉, 但有的病人不做吞咽动作也感觉食管内有异物, 好象有食物残渣粘附在食管壁上, 虽不疼痛, 但感觉不舒适。 　　 4、咽喉部干燥和紧缩感：一些病人常主诉咽喉部干燥发紧，或形容为颈部发紧，咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。 　　 5、其他症状: 少数病人可有胸骨后闷胀不适、喛气等症状。 　　 温馨提示：食管癌的治疗是以手术为主的综合性治疗。早期发现食管癌治疗效果满意，多数早期食管癌患者可长期生存。 因此，有以上表现的均需引起注意，应及时去医院检查，早期诊断和早期治疗食管癌可以明显提高疗效。

肺癌术后的饮食就是低脂、高蛋白饮食。 根据中国人的饮食习惯，普遍都是脂类和盐的摄入较高，就是吃的太油和太咸。其实这是很不健康的饮食，现在高血压，高血脂，动脉硬化，血管壁斑块，冠心病的发病率越来越高，都是跟高油脂、高盐摄入相关。 健康饮食应该以谷物和蔬菜为主，适当的蛋白、少量的油脂，少盐。在肺癌术后，也是以这样饮食为主。低脂的动物蛋白和植物蛋白都是可以的，比如虾，刺少的海鱼，低脂或脱脂牛奶，适当的酸奶。血糖正常的话，各种水果都可以适当的吃。需要注意的是，含水量大的水果别过量。 总之，我们要求尽量少油，因为肺癌手术，尤其是做淋巴结清扫的患者，病人都会戴引流管来引流，里面会有一些淋巴液出来，甚至个别病人会出现乳糜胸。如果出现乳糜胸，我们会严格限制饮食，严重时会禁止吃饭喝水，所以为了减少引流液的量或者乳糜的发生，我们会建议病人尽量少油，适当多摄入一些蛋白质食物。 另外，可以多吃一些易消化、促进排便的维生素比较丰富的食物，这样对于患者术后的排便，对于患者术后减少腹胀的发生比较有好处。

高危对象 年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者： 1.吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年者； 2.被动吸烟者； 3.有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者； 4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者； 5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。 注：年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。 筛查建议 1.对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划； 2.若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查； 3.根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。 注：LDCT：低剂量螺旋CT 预防建议 1.不吸烟或戒烟； 2.对于有职业最露危险的应做好防护措施； 3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等； 4.大气严重污染时，避免外出和锻炼； 5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。

在2019年V3版NCCN指南里，当检出驱动基因突变时，治疗方案并不区分肺腺癌和肺鳞癌；当无驱动基因突变检出或未知时，PD-L1表达阳性(≥50%)和PD-L1

贲门失弛缓症指食管下段括约肌松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质神经功能障碍等。贲门失弛缓症怎么治疗？1.一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。2.药物治疗有硝酸甘油、异山梨酯（消心痛），钙通道阻滞剂如硝苯地平（心痛定）等。3.食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区粘膜层进行纵行电烧。4.药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。手术注意事项：食管下段和贲门肌层切开至少8～10cm长度，保证粘膜完整和膨出，如有粘膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。

医学界影像诊断与介入频道 2018-11-30 结节进行性增大一年余？真的要注意了！ 文丨任斗 来源丨医学界肿瘤频道 肺部结节一直是大家关注的热点话题，好好地体个检，检出颗地雷，就算可能是哑的，也总难免人心惶惶，要不要赶紧手术，会不会恶化成肺癌？今天界哥就给大家分享一个肺部磨玻璃结节病例，沙场实战，学到的才是真刀真枪的本领。 1 真实病例，碰到该怎么办？ 简单介绍下病史：患者为47岁女性，常规体检发现右上肺结节，当时服用了消炎抗生素，但是消退不明显。一年后患者再次体检，此时结节明显变大变实。 下面这张图是患者初次发现结节时的CT图： 2 什么是GGO 病变？ GGO（Ground grass opacity）是磨玻璃样改变的简称。在肺部CT影像上表现为密度轻微增加，增加程度小于实性改变，呈模糊的云雾状，并可见其内血管和支气管纹理。 根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同，GGO又可分为单纯磨玻璃影(pGGO)及混合型磨玻璃影（mGGO）。GGO病变的鉴别范围包括感染性病变、肿瘤等多方面。 由于早期肿瘤也可表现为GGO，因此针对GGO病变予以单纯手术切除后，可以达到肿瘤长期治愈的效果，5年生存率几乎100%。而且，如果病理分期为I期的话，还免去了术后辅助治疗。因此，在临床上加强对于GGO病变的随访是有重要意义的。 3 针对GGO，我们该如何采取随访呢？ NCCN指南指出，对于GGO病变首先需结合临床分析。首先看患者患癌的几率有多大，中老年人，长期吸烟史，患癌的几率更高些，更应该足够重视。 其次结合GGO 病变的影像学特征，看它符合肿瘤影像的特点有哪些，比较常见的恶性影像学特征包括：分叶、短毛刺，胸膜凹陷及牵拉征，如果行高分辨CT检查，可以发现向肿瘤供血的血管。 NCCN最新版指南依据结节的大小及患癌的风险作出了一个如下的流程图： 结节＜6 mm时，可不必常规随访。 结节在6-8 mm之间时，建议每6-12个月定期随访，病情稳定后延长至每18-24个月一次。 结节>8 mm时，每3个月随访一次，可考虑PET/CT或活检。 而对于具有以上高危因素的高危患者： 结节＜6 mm时，即需要每12个月定期随访直至病情稳定。结节>6 mm时，随访频率与低危患者一致。 4 该患者是否需要术后辅助治疗？ 从患者的术后病理报告来看，患者术后的病理分期为T1N0M0 IA期。无论是依据NCCN指南还是中国版的肺癌指南，这个病例都是不需要术后辅助治疗的。但是，如果我们细看这个报告，我们认为有两个问题值得探讨： 1 术中淋巴结清扫数目的问题 从这个病理报告可以看出，清扫的支气管残端旁淋巴结为0/4,而更高组别的淋巴结如肺门和纵膈淋巴结则未见报告。那么肺癌的淋巴结清扫到底有什么要求呢？ 中国版的2017版肺癌指南指出，肺癌手术应该做到完全切除，完全切除的标准是： 1. 切缘阴性，包括支气管，动脉，静脉，支气管周围，肿瘤附近组织； 2. 淋巴结至少清扫6组，其中肺内3组，纵膈3组（必须包括七区）； 3. 切除最高淋巴结阴性； 4. 淋巴结无结外侵犯。 从该患者术后病理报告来看，患者的淋巴结清扫状况似乎不足，然而，日本也进行过一项选择性淋巴结清扫对比系统性淋巴结清扫的研究，显示，对于部分早期患者，开展选择性纵膈淋巴结清扫可以实现较好的疾病控制率。 我国陈海泉教授也在JTD杂志发表过类似的综述，对于早期肺癌，经过术前的充分评估，实行选择性淋巴结清扫术，对于特定患者，可能也是临床可行的策略，可以减少手术创伤，缩短住院时间。 2 该患者术后可以辅助TKI 治疗吗？ 2017年吴一龙教授发表在《柳叶刀 肿瘤》上的ADJVANT研究表明，对于术后非小细胞性肺癌合并EGFR突变、淋巴结分期为N1/N2病人，采用TKI术后辅助治疗，对比标准的NP方案化疗，既取得了18个月的DFS，又让患者容易接受该治疗方案，提高了治疗的依从性。同样，天津肿瘤医院的王长利教授也开展了类似TKI术后辅助治疗的临床研究（EVAN），结果如出一辙。 但是，必须指出的是，入组的人群都是有化疗指针且合并突变的特定人群。该患者从术后病理来看，本身不需要术后辅助治疗，就更谈不上术后辅助靶向治疗的问题。 5 该患者术后如何随访？ 根据CSCO肺癌治疗指南，对于I-II期肺癌患者，需在手术后前2年，每6个月随访一次，内容包括体格检查，肺部CT平扫，腹部CT或者B超等，术后3年以上，则每年随访一次即可。该患者可以参照上述指南进行随访。 目前临床上GGO病变已是较为常见的事，建议医生朋友们提高警惕、遵循指南规范，争取肺癌的早期发现和根治。当然，这例早期肺腺癌的成功根治，也有赖于患者及时体检进而发现病变，所以，界哥最后还是要呼吁大家，增强体检意识，有益无害。万一检出早期癌症，还能早诊早治，以绝后患。