周育平医生的科普号

临床中我们经常会遇到这样的情况，有的人胸痛、恶心、出大汗，过一会儿症状消失得就像什么都没有发生，但是大夫却说发生了心梗，也有的患者胸部隐隐作痛好几天不缓解，但大夫又说不是心脏的问题。到底什么是心绞痛，什么情况下应该就诊，什么情况下不要过度紧张呢？这就需要我们知道什么是心绞痛。 首先，心绞痛一定有病因，一定有诱因。俗语说：苍蝇不叮没缝的鸡蛋，冠心病心绞痛的发生大部分有相关疾病和病因，如高血压、高脂血症、肥胖、吸烟、大量饮酒，虽然一部分妇女在绝经前也会发生心绞痛，但发生率并不高。此外心绞痛的发生大部分存在诱因，如快走、爬山、上楼、骑车、清晨、情绪激动、寒冷、饱餐。在此我特别提醒两个行为，一个是走过街天桥，一个是迎风骑车，由于这两个行为的耗氧量高，因此最容易出现心绞痛，在这两个活动中出现心前区不适、胸闷、咽喉发紧等症状需要提高警惕。此外，对于老年、病程较长、糖尿病、长期吸烟的冠心病患者，安静、夜间、卧位也会有心绞痛的发生。我们在临床中发现，心绞痛的发生一定存在规律性，这与心绞痛阈值有关，所以在同一个行为，同样活动强度、一样活动时间必定出现的心前区不适，要高度怀疑是心绞痛。 其次，心绞痛有特定的部位和性质。曾经有由于足趾疼痛最后诊断心肌梗死的病例，但对于从医20多年的我来说，这只是一个美丽的传说。临床中我们遇到的心绞痛，大多位于胸骨后，颈部、咽喉、下巴，胃脘，如果这些部位的不适连带着肩膀、左手臂和后背不适，也具有诊断价值。心绞痛的疼痛多是憋闷感、压榨样、紧缩感、发辣感，而不是针刺样痛、跳痛、串痛，尖锐痛，并且很多时候会伴随出汗、恶心、呕吐、脸色异常。心绞痛的疼痛范围通常如巴掌大小，一般不是很局限的某一点的疼痛，按压或者转身弯腰等发生的胸痛通常都不是心绞痛。在此我特别提醒大家注意咽喉、下巴部位的疼痛和发辣、发紧，如果它与一定的活动量密切相关，例如爬楼、发脾气等，需要高度怀疑心绞痛。 再次，是症状持续的时间。心绞痛通常发作时间在1～2分钟，如果典型的心绞痛确切发作时间大于10分钟就要注意心梗的可能。对于不稳定的心绞痛，也就是心梗的前奏，可能在短时间内反复发作，发作时间越来越长，这往往提示患者需要马上到急诊就诊。数秒钟的胸痛往往不是心绞痛。 最后，是缓解方式。心绞痛通常在停止当前活动，或含药后5分钟内缓解。含服硝酸甘油5分钟仍不能缓解的剧烈胸痛和胸部不适，要警惕可能发生心梗。有一些疾病，例如胃食管反流，食道炎等，含服用硝酸甘油也能使胸痛症状一定程度的缓解，但时间往往超过5～30分钟。 当然，心绞痛的表现各异，随着研究的深入越来越多的心绞痛机制被揭示，例如近几年就提出“走过心绞痛或第一洞心绞痛”的概念，即患者运动中出现胸痛，但继续运动胸痛会消失，它往往冠状动脉病变严重，侧枝循环建立。在此我提醒大家：如果存在危险因素，出现有规律可循的胸闷、胸痛，应及时就诊。

冠脉介入术后主要有四大症状，即胸痛、胸闷、乏力、大汗出，其中胸闷胸痛是最常见的。这时的胸痛除了支架出了问题，更多的属于介入后特有的胸痛。介入术后胸痛有着特殊原因，现简述如下。 1.冠状动脉支架植入后患者长时间存在心理不耐受以及情绪障碍导致的胸痛。这种情绪性胸痛多为持续性，常在安静或者过度关注时发生，表现为喜欢伸颈挺背，深吸气，有时为缓解不适感，喜欢捶打胸背，并会出现打嗝排气等现象。 2.冠脉介入治疗过程中，由于球囊或支架对冠状动脉粥样斑块的挤压，导致斑块破裂后的脂质碎片随着血流的开通而加速进入到远端的微小血管，引起远端微小血管血流缓慢或闭塞不通而出现胸痛。 3.冠状动脉血管牵张造成的胸痛。人体血管分布着丰富的神经，用于控制血管的收缩和舒张，同时神经受到刺激会引起相应区域的疼痛，例如我们扎针灸时的疼痛更多的是由于碰到血管上的神经引起的。冠状动脉血管壁被扩张后的支架牵拉，刺激到血管壁上的神经可以引起胸痛。这种胸痛发作往往表现为持续性或间断性刺痛、钝痛。 4.由于介入治疗后患者需要口服双联抗血小板药物，其中阿司匹林等往往导致胃部不适，特别是反流性食道炎。这时临床表现可以没有反酸烧心，而是以胸闷，咽喉不适，梅核气样表现为主要特点。

大家都知道，我们通常以诊室血压作为高血压诊断的标准，也就是在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP大于等于140mmHg和(或)DBP大于等于90mmHg，我们可以诊断高血压病。我们还会根据诊室血压给高血压的严重程度分级。也许大家会觉得，诊室血压是大夫测量的最准确，我到医院去又走路又排队，血压一定是最高状态，如果诊室血压不高，我的血压就没问题或者控制良好。事实真是这样的吗？ 近年来，国内外高血压领域提出一个新的概念——隐蔽性未控制高血压。即已经接受降压治疗的高血压患者，诊室血压小于140/90mmHg，但24小时动态血压监测大于等于130/80mmHg，和（或）白天血压大于等于135/85mmHg，和（或）夜间血压大于等于120/70mmHg，或家庭血压大于等于135/85mmHg，这种情况的发生率约占高血压患者的30%左右，与高血压已控制相比，靶器官损害明显、预后差，与全因死亡率和中风、心脏、肾脏和冠状动脉事件等均有相关性。 发现隐蔽性未控制高血压最主要的办法就是做动态血压监测和勤测量。 什么人容易出现这种情况呢。临床中我观察到体型健硕（肥胖）、工作紧张压力大的年轻人和一些病程比较长、患有糖尿病的老人最容易出现。从中医辨证的角度看主要是痰湿（痰热、湿热）内盛和肝肾（阴精、阴阳）不足的人最容易发生。对于第一种痰湿内盛的实证，临床治疗以化痰清热、清利肝胆、利湿化浊为主，对于肝肾不足的虚证，要以补肝肾、助精血为主

大部分高血压是一个终身疾病，不可能治愈。虽然有时它会在一个阶段内相对稳定，甚至不需要药物治疗，但是必须以非药物治疗，如限盐、运动、保持心情舒畅等作为基础。同时在某些情况下血压不可避免的产生波动。面对突然的血压变化，2010年《中国成人高血压防治指南》中提出降血并非越快越好，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平，老年人、病程较长或已有心脑肾外周血管靶器官的患者降压速度更宜适度缓慢。 一些人由于担心长期使用降压药物的副作用而拒绝使用，这反应了人们对药物不良反应的认知存在误区。的确很多降压药有各种各样的副作用，但它的发生率通常在千分之几到万分之几的水平。此外医生在处方降压药物的时候通常需要对患者十年的心脑血管疾病发生风险进行危险分层，只有利大于弊，获益大于风险的时候才会给您选择某种药物。中医药治疗高血压方面具有很好的疗效，特别是在缓解头晕头痛等症状方面。但这是必须是以辨证论治为基础的。所谓辨证论治就是摸脉看舌开药。 社会上存在着许多“祖传秘方”，宣传其能彻底根治高血压，降压迅速，无毒副作用，对广大的患者有着非常大的吸引力。这其中存在着许多安全隐患。 首先它违反了我国广告法中规定“有关药品和医疗器械的广告不能有表示功效、安全性的断言或者保证，不能说明治愈率或者有效率”。其次中医看病最基本的原则就是辨证论治。看中医不摸脉、不看舌头就处方，就不能保证药物的疗效，根本不存在所有人都能吃的中药，也不存在包好的中药。如果有的药物打着纯中医的幌子加西药提高疗效，在患者不知情的情况下服用一些副作用大的降压药物。由于不知情，对这些药物的副作用失于监测，往往会出现非常严重的后果。 面对这样的宣传，患者首先要对自己的血压和并发症有一个清楚的认识，老年人大部分血压高的病程较长，几年甚至是几十年，高血压分级在中级以上，合并心脑肾外周血管等靶器官损害，这时不建议服用这些药物，更不能将原有降压药物自行减量或停服。此外可以借助国家食品药品监督管理局网站信息公开这个平台，将所谓祖传秘方药品包装上国药准字或国食健字的标识进行验证，对照其包装、功效、生产厂家是否完全一致，来帮助您判断一下它是不是假药。当然最简单的方法是到正规医院咨询一下专科医生。

根据2010年《中国成人高血压防治指南》的数据，我国高血压的患病率为20%，随着年龄增长患病率逐渐增高，60-65岁患病率接近50%，65-70岁患病率接近55%，70岁以上患病率接近60%，也就是说每2个老年人就会有1个高血压患者。 高血压的发病机制非常复杂，高钠低钾饮食是国际上和我国公认的主要的危险因素。有研究显示高盐饮食对老年患者升高血压的作用更显著。为什么吃盐多了就会升高血压呢？我们都有这样的经验，盐吃多了就会口渴找水喝，同时肾脏也会主动减少水的排出，这就造成了水钠潴留。血管里的容量多了，血压自然就会升高。另外老年人心里搁不住事儿，一有事就睡不着觉，这些都是自主神经调节功能差，特别是交感神经活性高的表现，对血压升高也起着重要作用。同时随着年龄增长，血糖、血脂、吸烟饮等等因素使老年人血管内膜发生粥样斑块，中膜平滑肌弹性下降，血管发生硬化。这些都会降低我们自身调节血压的能力，还会刺激全身脏器特别是肾脏分泌一些类似于激素样的物质，使血压进一步升高。这种网络效应，使得老年人的血压越升越高。 在我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，大约有一半以上归因于高血压，所以说首位的危险因素就是高血压。高血压都有哪些危害呢？我们从头到脚说一说，在头主要是卒中，就是常说的半身不遂，这个病在我们华裔人群中发生率特别高，达到白种人的7-8倍，虽然它的致死率不高，但是致残率高，就像很多老人经常说不怕死就怕瘫，是家庭和国家医药卫生的主要经济负担。在心脏主要是心室肥厚和冠心病，轻则心绞痛，重则心肌梗死，最后还会发展为心力衰竭。在肾主要是蛋白尿和肾功能衰竭，但目前很多人还不能意识到高血压和肾病的关系，临床经常见到患者由于高血压已经造成肾动脉狭窄、肾小动脉硬化、肾小管损伤等但仍未引起重视，夜尿增多是很重要的临床表现。在脚主要是下肢动脉硬化或闭塞，造成间歇性跛行，甚至是坏疽截肢。间歇性跛行主要表现为行走一段时间出现下肢疼痛，休息后可以缓解，再次行走症状消失。由于它的表现很容易和腰椎病变相混淆，需要引起关注。

心力衰竭是大部分心脏疾病的共同结局，是一个长期的慢性病过程，因此无论是患者还是家属都要有打持久战的准备。无论西药中药都应该在医生的指导下使用。是不是我们就没有自主性了呢？其实病情稳定后有一些中药中的补益药，如果使用正确的话是非常有益的。 首先是参类。中医认为人参是百草之王，能补五脏，久服能轻身延年。它的主要成分是人参总皂苷，它能增加冠状动脉血流，增强心肌收缩力，也就是能够强心。这其中尤其以西洋参为最适合心衰患者食用的参类。它性微凉，味甘微苦，不仅能补气还能养阴，同时具有清热除烦安神的作用，食用不易上火。一般每天10-20g，泡水或者放少量水在蒸锅上蒸一下，直接嚼服也是可以的。 红参是人参的熟制品，药性更温，能大补元气，更长于回阳救逆，临床上我们通常用于心力衰竭心功能显著降低，血压上不去，甚至是休克状态。从保健的角度来说，食用红参还是容易上火，但对于心动过缓等患者还是适宜的。 其次是黄芪。它味甘，微温，归肺、脾、肝、肾经，能补气升提，固表利尿。黄芪的主要成分是多糖、皂苷和黄酮，现代研究认为它的作用靶点比较多，在心力衰竭中使用主要取它增加心肌收缩力，增强机体抗缺氧能力。黄芪是我们临床治疗心力衰竭中最常用的药物之一。我的临床体会是如果心力衰竭主要体现在活动耐力下降，一动就气短气急，甚至是喘促，伴有大汗出的症状，效果还是比较明显，如果抵抗力差，经常感冒、肺炎，进而诱发心力衰竭加重的，也可以使用。心力衰竭患者使用黄芪的关键在于用量要稍微大一点，每天30-60g可能才能显示出效果，必须要煎煮后饮用。有的患者问我可不可以炖鸡等等，我觉得好钢要用在刀刃上，对于心力衰竭患者来说煎汤是最经济有效的。门诊上曾有个老人，病情比较简单，就是房颤导致心力衰竭，经济条件一般，吃一段时间中药以后就长期食用生黄芪，每天30g，气短乏力的症状就能控制。 还有就是冬虫夏草。冬虫夏草是我国传统的名贵中药性平味甘，能补肺肾、益虚损、养精气。但虫草相对来说比较贵，不是每个人都吃的起的。根据研究报道，它对于提高免疫功能，减少感染如肺炎、肠炎等疗效确切，因此能降低因心衰急性加重的再住院率。同时虫草被证实能改善肾功能和肺功能，因此肺源性心脏病心衰肺功能差，以及合并肾功能不全的患者非常合适。虫草一定要打粉使用，避免浪费。 此外还有阿胶。阿胶味甘，性平，入肺、肝、肾经，属于补血滋阴的中药。毫无疑问心力衰竭合并贫血的患者最合适。临床中对于心力衰竭水肿的病人可以使用，因为阿胶是驴皮，当然现在也有很多是猪皮熬制的，属于胶体，能够增加排尿作用。曾经有一个患者，风湿性心脏病换的机械瓣，由于受到技术限制，她瓣膜不太成功，手术之后出现心衰，腹水，肚子非常大，比怀孕10个月的肚子还大，双下肢重度水肿，一碰就往外冒水儿，一动就喘，不能睡觉，整夜的坐着。经过住院治疗，利尿、强心、呼吸机治疗，症状缓解，但腿肿始终不消，后来坚持吃阿胶，一直能保持一定的尿量，很长一段时间不用住院。 当然还有很多中药，例如红景天、藏红花、三七粉，这些药物都属于活血化瘀的中药，相对于以上的补药来说，大致上属于祛邪的药物，所以对于心力衰竭患者中体质太虚的人需要结合其他补药一起使用。

心力衰竭是所有心脏疾病的最终转归，同时还是很多其他疾病，例如慢性肾功能不全、糖尿病、肺部疾病、肿瘤，甚至肥胖等疾病急性期和终末期的主要并发症。 随着医疗水平的进步，很多心脏疾病的病死率下降，这些数以亿计的患者都成为心力衰竭的后备人群。心力衰竭病程长，病情复杂，患者往往呈现“恶化-住院-好转-恶化-再住院”的过程，严重影响患者的生存质量。中医在心力衰竭的防治中起到重要作用，是第一个被写到现代医学治疗指南中的。 中医治病讲究“保胃气”。胃气，通俗的说就是人的脾胃之气，也就是老百姓所说的“嘴壮”。在心衰患者的治疗中我们也常通过他的食欲、食量来判断他的病情进退和预后吉凶。随着人民生活水平提高，饮食结构变化，越来越多的人提倡控制素食，还有很多人通过辟谷来治疗某些疾病。但是这些并不适合与心力衰竭患者。心衰患者心功能下降，常常存在胃肠道淤血，导致营养摄入不足、肠吸收功能不良，这时病人往往日渐消瘦，甚至皮包骨头，到后期甚至出现类似于肿瘤后期患者的恶液质状态。2017年ESC提出低体重，也就是BMI