褚瑞海医生的科普号

《黄帝内经》四气调神大论：春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。中医讲，五脏与五季是对应的，即春对应肝，夏对应心，长夏对应脾，秋对应肺，冬对应肾。春季是养生的大好时机，更是养肝的最好时机，春季养肝，主要从以下几个方面：1.调理情志：春天在五行中属木，而人体的五脏之中肝也是属木性，因而春气通肝。在春天，肝气旺盛而升发，中医认为，百病从肝生，肝主情志，肝属木，喜调达，春天是肝旺之时，春季养生以顺应阳气自然生发舒畅的特点，以养肝为要务。因此春天要注重精神调理，保持心胸开阔，情绪乐观，以使肝气顺达，气血调畅，达到防病保健康之目的。2.饮食：中医强调饮食要顺应四季，即多吃季节菜，因青色与肝是对应的，因此，春天阳气生发，好多人容易上火，即肝火上炎，春天应多食用青菜，也就是多吃一些凉性食品。另外，适当多食用些黑色食品，因黑对应肾，肾属水，水生木，从这个角度讲多食用些黑色食品如木耳，黑芝麻等会有益于肝脏。3.睡眠：春季应夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生。保持足够睡眠滋阴，同时早起提升足够阳气，是春季养生和养肝非常关键的一点。4.生而勿杀：中医讲，春生夏长秋收冬藏，春天是生发的季节，一定要注意生而勿杀，对小动物、小植物要倍加呵护，为什么春天植树、种庄稼、放生，就是这个道理，没有春天的生，就没有夏天的长，更没有秋天的收和冬天的藏。5.予而勿夺：即要多给予而少索取，多请朋友聚一聚，散散心，互相交流心得，畅谈一下新的一年的奋斗目标，对自己的事业是大有裨益的，肝主志，肾主意嘛。

曾几何时，人们谈“肝炎”色变，就像现在谈“艾滋病”色变一样，现在大众对乙型肝炎认识虽然有所进步，但当事人在工作生活中或多或少受到歧视仍是比较普遍的，本人从事传染病临床工作25年，曾遇到过很多因肝炎导致的悲剧，有的恋爱多年，就要结婚了，但一方查体为乙肝标记物阳性，结果就分手了，有的甚至已经结婚了，准备生育前做查体，发现标志物阳性，结果离婚了，还有的甚至已经结婚并生育了，但因为对方或家长有别的想法，而借口肝炎传染强行让离婚的；村子中或单位同事中有乙肝者更不敢告诉别人，我曾经有一个高中同学，因甲型肝炎住院治疗，本身甲型肝炎是自限性的，好了就好了，但当他回到单位上班时发现，自己的办公桌及水杯全被放到走廊里了，我的同学同事全是大学生，这样的文化层次对肝病尚且这样的认识水平，可想而知；而更可怕的是非传染病专业的临床医生，对该病了解也非常片面，经常给患者作出错误的解释或误导，经常有一些婚前查体的年轻人，因医生的错误解释而离婚或不敢生育的，因此，我总觉得肝病知识普及非常非常重要，从专业角度讲，乙肝病毒携带者和活动性慢乙肝一般接触是不传染的，也就是对周围人群几乎是没有影响的，而对当事人自己来讲，乙肝病毒携带也没有什么不良影响，只是病毒寄生在体内而已，就像别的微生物寄生在体内是一样的，而如果是活动性肝炎，反应免疫激活了，趁这个机会抗病毒治疗效果也是非常好的，有的甚至能根治，即使不能根治，病毒转阴也不会再有传染性，也基本上不会在进展，也没什么大不了的，而有一部分患者即使已经到了肝硬化的程度甚至肝硬化晚期的程度，经过规范抗病毒治疗，患者预后也是非常好的。我在临床工作中总结了肝病防治的“三不一定”原则，即：不劳累、不生气、不饮酒和定期复查，劳累时免疫力低，容易引起病毒复制活跃，而且劳累时体内代谢产物增多，会增加肝脏负担，还有一点就是劳累时，血液重新分布，主要流向了周围运动系统，导致内脏特别肝肾供血不足，也会加重肝病；而生气从中医角度讲，肝主情志，怒伤肝，西医讲，生气时肾上腺素水平急剧上升，会引起内脏血管特别肝肾血管强烈收缩而导致肝脏供血不足，而使肝病加重；饮酒就更容易理解了，酒精是在肝脏代谢的，乙醇转变成乙醛，乙醛转变成乙酸，而其中的乙醛对肝脏伤害是很大的，另外酒精会严重影响体内生化代谢，产生大量自由基，均会对肝脏造成损害；而最重要的是定期复查，临床工作中经常碰到患者，一发现就是肝硬化甚至肝癌，耽误了病情，造成灾难性后果，这主要是因为肝脏没有痛觉神经，所以即使肝炎活动期，肝脏明显破坏，患者也没有什么不适感觉，导致了病情很晚期才被发现，所以我国指南明确指出患者要三到六个月检测甲胎蛋白、超声，必要时CT或磁共振，尤其40岁以上的有慢性肝病史的男性，为肝癌的高发人群，更应该定期复查，没问题最好，万一有问题因及时查体及时发现往往是早期，通过射频或介入或手术等手段，会很容易根治。因此，广大的患者朋友，自信些吧，开心些吧，达观些吧，生活很美好，远没有必要那么纠结；同时大众朋友们，善待肝病患者吧，他们对我们的生活没有造成任何不利影响，让我们大家一起互相理解、互帮互助，共同营造一个和谐的环境，创造美好生活。曾几何时，人们谈“肝炎”色变，就像现在谈“艾滋病”色变一样，现在大众对乙型肝炎认识虽然有所进步，但当事人在工作生活中或多或少受到歧视仍是比较普遍的，本人从事传染病临床工作25年，曾遇到过很多因肝炎导致的悲剧，有的恋爱多年，就要结婚了，但一方查体为乙肝标记物阳性，结果就分手了，有的甚至已经结婚了，准备生育前做查体，发现标志物阳性，结果离婚了，还有的甚至已经结婚并生育了，但因为对方或家长有别的想法，而借口肝炎传染强行让离婚的；村子中或单位同事中有乙肝者更不敢告诉别人，我曾经有一个高中同学，因甲型肝炎住院治疗，本身甲型肝炎是自限性的，好了就好了，但当他回到单位上班时发现，自己的办公桌及水杯全被放到走廊里了，我的同学同事全是大学生，这样的文化层次对肝病尚且这样的认识水平，可想而知；而更可怕的是非传染病专业的临床医生，对该病了解也非常片面，经常给患者作出错误的解释或误导，经常有一些婚前查体的年轻人，因医生的错误解释而离婚或不敢生育的，因此，我总觉得肝病知识普及非常非常重要，从专业角度讲，乙肝病毒携带者和活动性慢乙肝一般接触是不传染的，也就是对周围人群几乎是没有影响的，而对当事人自己来讲，乙肝病毒携带也没有什么不良影响，只是病毒寄生在体内而已，就像别的微生物寄生在体内是一样的，而如果是活动性肝炎，反应免疫激活了，趁这个机会抗病毒治疗效果也是非常好的，有的甚至能根治，即使不能根治，病毒转阴也不会再有传染性，也基本上不会在进展，也没什么大不了的，而有一部分患者即使已经到了肝硬化的程度甚至肝硬化晚期的程度，经过规范抗病毒治疗，患者预后也是非常好的。我在临床工作中总结了肝病防治的“三不一定”原则，即：不劳累、不生气、不饮酒和定期复查，劳累时免疫力低，容易引起病毒复制活跃，而且劳累时体内代谢产物增多，会增加肝脏负担，还有一点就是劳累时，血液重新分布，主要流向了周围运动系统，导致内脏特别肝肾供血不足，也会加重肝病；而生气从中医角度讲，肝主情志，怒伤肝，西医讲，生气时肾上腺素水平急剧上升，会引起内脏血管特别肝肾血管强烈收缩而导致肝脏供血不足，而使肝病加重；饮酒就更容易理解了，酒精是在肝脏代谢的，乙醇转变成乙醛，乙醛转变成乙酸，而其中的乙醛对肝脏伤害是很大的，另外酒精会严重影响体内生化代谢，产生大量自由基，均会对肝脏造成损害；而最重要的是定期复查，临床工作中经常碰到患者，一发现就是肝硬化甚至肝癌，耽误了病情，造成灾难性后果，这主要是因为肝脏没有痛觉神经，所以即使肝炎活动期，肝脏明显破坏，患者也没有什么不适感觉，导致了病情很晚期才被发现，所以我国指南明确指出患者要三到六个月检测甲胎蛋白、超声，必要时CT或磁共振，尤其40岁以上的有慢性肝病史的男性，为肝癌的高发人群，更应该定期复查，没问题最好，万一有问题因及时查体及时发现往往是早期，通过射频或介入或手术等手段，会很容易根治。因此，广大的患者朋友，自信些吧，开心些吧，达观些吧，生活很美好，远没有必要那么纠结；同时大众朋友们，善待肝病患者吧，他们对我们的生活没有造成任何不利影响，让我们大家一起互相理解、互帮互助，共同营造一个和谐的环境，创造美好生活。本文系褚瑞海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“大三阳”需要治疗么？，这是患者经常提问的问题？要回答这个问题，首先要了解什么是乙肝五项，乙肝五项俗称两对半，是指① 表面抗原(HBsAg)、②表面抗体（HBsAb）、③e抗原（HBeAg）、④e抗体（HBeAb）、⑤核心抗体（HBcAb）。所谓“大三阳”是指第①、③、⑤项同时阳性，一般在没有治疗的情况下HBVDNA阳性，表示病毒复制活跃，有较强的传染性。而大三阳又分为两种情况，一种情况是乙肝病毒携带者，肝功正常，无需治疗，另一种情况是肝功异常，则说明宿主免疫已经激活，已经发病，这种情况下诊断为慢性活动性肝炎，需要治疗。

肝脏是一个没有痛觉神经的脏器，所以即使肝脏有活动性炎症及修复，患者也不会有任何疼痛感觉，也正因为这样，很多患者耽误了治疗机会，临床上经常碰到该复查而未复查导致病情加重甚至失去生命的情况，曾经有一例患者，50岁左右男性，农民，有一女儿一男孩，男孩上初中，一开始女儿给他钱督促他检查，后来，女儿结婚了，他不好意思再拖累女儿，再加连续几次检查都没事，就隔了一年多未复查，等再来复查时，是女儿带他来的，因为他腹胀腹痛明显，女儿逼着他来复查，结果发现为肝癌晚期并已转移，就这样，不到4个月的时间，患者去世了，非常令人痛心，这样的例子还有很多，所以，我在临床上总结为三不一定，即肝病患者要不劳累，不生气，不饮酒，定期复查，最后一条非常重要，《中国慢乙肝防治指南》也明确指出40岁以上男性肝病患者为肝癌高危人群，一定要每隔3至6个月复查一次甲胎蛋白及肝脏超声，必要时CT或磁共振，这样漏诊的可能性会非常非常低。本文系褚瑞海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2015年10月，新的《丙型肝炎防治指南》发布，主要有以下亮点：流行病学更新流行病学数据。全球 HCV 的感染率为 2.8%，估计约 1.85 亿人感染 HCV，每年因 HCV 感染导致的死亡病例约 35 万例。我国属 HCV 低流行地区。2006 年调查显示，我国 1-59 岁人群抗 -HCV 流行率为 0.43%。加上高危群体，我国 HCV 感染者约 1000 万例。HCV1b 和 2a 基因型在我国较为常见，其次为 2 型和 3 型，未发现基因 4 型和 5 型，6 型相对较少。预防除旧版预防措施外，新增对高危人群的筛查。建议根据我国《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。自然史及发病机制新增促进疾病进展的高危因素。年龄在 40 岁以上、男性、嗜酒（女性或男性 50 g/d 以上）、合并感染 HIV 并导致免疫功能低下；肥胖、胰岛素抵抗、合并 HBV 感染、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致大的有毒物质、遗传因素等。新版指南还进一步阐明了发病机制。丙型肝炎肝损害的主要原因是 HCV 感染后引起的免疫学反应，其中细胞毒性 T 淋巴细胞起重要作用。实验室检查新版指南中实验室检查提至临床诊断之前，并删除血清生化学检测和 HCV RNA 定性检测段落。补充抗 -HCV 检测的化学发光免疫分析法 CIA。并指出抗原检测是在缺乏 HCV RNA 检测条件时才考虑进行的。统一 HCV RNA 定量检测单位为 IU/ml。指南对 HCV 基因分型的方法及意义进行了具体描述，并表示应在抗病毒治疗前进行该检测。新增了 HCV 耐药相关基因检测、宿主 IL-28B 基因分型。肝纤维化非侵袭性诊断突出强调肝纤维化非侵袭性诊断。新指南对各项无创诊断方法进行了分类说明，并新增了 APRI 评分和 FIB-4 指数的介绍，对瞬时弹性成像技术进行了着重描述。并认为血清学和 / 或瞬时弹性成像影像学两种无创方法联合应用时，可以提高显著肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显著肝纤维化。(A1)病理学诊断详细描述了丙型肝炎的病理学特征，并首次推荐采用国际上常用的 METAVIR 评分系统、Laennec 肝硬化评分系统、计算机辅助数字化图像分析方法进行测定，并分别用于肝纤维化的分期和定量评价。临床诊断急慢性丙型肝炎的临床诊断基本同前。限制流行病学史范围，明确就诊前 6 个月都在急性丙肝的诊断考虑范围内。指南还明确地提出抗 -HCV 及 HCV RNA 阳性可作为慢性丙肝诊断依据之一。肝活检病理诊断可以判定病变程度。治疗目标与旧指南相比，新指南的抗病毒治疗目标已从「持续抑制体内 HCV」转变为「获得治愈」、「改善患者的长期生存率」。体现了随着研究的不断进步，治疗方案更为显效。与此同时，也考虑到了进展期和失代偿期肝硬化以及肝移植患者的治疗目标。抗病毒治疗的适应证聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林（PR）治疗仍是我国现阶段抗 HCV 治疗的主要方案。PR 的禁忌证有所变化。新版指南的禁忌症人群删减了未戒断的酗酒 / 吸毒者、银屑病、既往抑郁症；补充了对干扰素、利巴韦林不良反应高度不耐受，2 岁以下儿童等内容。并对相对和绝对禁忌证做出一些调整。因有新药物推荐，新版指南对 DAAs 药物的适应证做出了详细说明。以 DAAs 为基础的抗病毒方案包括：1. 一种直接抗病毒药物（DAA）联合 PR 的三联方案；2. DAAs 联合利巴韦林；3. 不同 DAAs 联合或复合制剂。目前的临床研究暂未有关于 DAAs 药物绝对禁忌证的报道，上述三种方案可涵盖几乎所有类型的 HCV 感染者。初治患者也可考虑使用含 DAAs 的方案，以缩短疗程，增加耐受性，提高持续病毒学应答（SVR）率。所有 HCV RNA 阳性的患者只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。同时，新指南也表示通过治疗可及时获益、改善症状、降低并发症风险、有控制病毒传播价值的人群，应优先治疗。PR 治疗方案1. 初治患者PR 治疗方案用法用量基本同前。该方案主要是聚乙二醇化干扰素α（PEG IFNα）联合利巴韦林，其次是普通 IFNα。基因 1 型或 6 型的治疗基本疗程为 48 周。对不能耐受利巴韦林不良反应的患者，新版指南建议在医生的指导下行 DAAs 治疗。治疗前除肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖、尿常规等原有监测外，新增自身抗体、眼底以及 IL-28B 基因分型检查内容。新增通过在治疗前、中、后采用高灵敏度方法监测 HCV RNA，以评估病毒应答指导治疗内容。一旦确诊为慢性丙型肝炎且血液中检测到 HCV RNA，推荐进行规范的抗病毒治疗。并于治疗前根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等进行综合评估。(A1)2. 经 PR 治疗未获得持续病毒学应答患者既往 PR 治疗复发或无应答的患者应首先考虑 DAAs 治疗 (A1)。在 DAAs 不可及的情况下，指南给出 PEG-IFNα 联合利巴韦林治疗的多种方案。DAAs 治疗方案DAAs 药物是此次指南最大亮点之一。DAAs 是针对 HCV 生活周期中病毒蛋白靶向特异性治疗的许多小分子化合物的统一命名。包括非结构蛋白（NS）3/4 蛋白酶抑制剂、NS5A 抑制剂和 NS5B 聚合酶抑制剂等。新指南中以表格方式列出了目前美国、欧盟及部分亚太国家批准上市的 DAAs 药物。并强调在患者进行 DAA 抗病毒治疗前，一定要检测 HCV 基因型，并应对基因 1 型患者是 1a 还是 1b 型进行区分。在 DAA 上市前，PEG-IFNα 联合利巴韦林仍然是我国目前治疗慢性丙型肝炎的主要抗病毒治疗方案。(A1)新指南还根据基因型对 DAAs 药物的治疗方案作出详细的介绍，并新增与 DAAs 治疗方案疗效和安全性相关的检测。疗效检测大致同 PR 方案。特殊人群治疗推荐意见新指南增加了肾损害、肝移植、血友病 / 地中海贫血等血液疾病、精神疾患患者及急性丙型肝炎患者的治疗和管理。1. 儿童治疗指征更为严格，仅在有明显肝纤维化时开始治疗。采用体表面积或体重计算用药量：PEG-IFNα-2a 104 μg/m2 体表面积，PEG-IFNα-2b 60 μg/m2 体表面积，每周 1 次皮下注射，联合 RBV 15 mg/kg/d，治疗时间同成人。目前儿童可用的干扰素，适合 2 岁以上的儿童。2. HCV 感染合并慢性肾损害的患者，治疗前应评估两种疾病的风险及疾病的严重程度。等待肾移植的患者应尽早行抗病毒治疗。首选治疗方案是无 IFN 和无利巴韦林的 DAAs 方案。其次也可选择 PEG-IFNα 联合利巴韦林的治疗方案，但均需调整剂量。3. 肝移植患者应及时行抗病毒治疗。首选无 IFN 的 DAAs 联合治疗方案，肝移植超过 3 月的患者也可以应用 PEG-IFN 联合利巴韦林治疗。肝移植前至少 30 天开始进行抗病毒的治疗，防止移植后 HCV 再感染。Sofosbuvir+RBV(基因 2 型)，sofosbuvir+ledipasvir(基因 l、4、5、6 型) 或 sofosbuvir+daclatasvir+RBV(所有基因型)。4. 明显肝纤维化和肝硬化患者获得 SVR 后临床失代偿和肝细胞癌（HCC）的几率明显降低，但获得 SVR 的几率较低。条件允许时应首选无 IFN 的 DAAs 联合治疗方案。强调对于 Child-Pugh B/C 级的失代偿肝硬化患者，首选治疗是尽早进行肝移植。对于有肝硬化基础的患者，无论是否获得 SVR，推荐每 6 个月复查一次腹部超声和 AFP。而对于未治疗或治疗失败的患者，则建议以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况。5. 强调吸毒人群 HCV 感染监测。治疗期间必须戒毒。吸毒患者最好选择无 IFN 的 DAAs 治疗方案，并强调个体化治疗。6. 血友病凝血功能紊乱合并 HCV 感染时，注意补充相应凝血因子，治疗方案与未出现凝血功能紊乱的患者相同。建议选用无 IFN 和无利巴韦林的 DAAs 联合治疗方案。7. 精神疾患患者可考虑予无 IFN 的 DAAs 治疗。注意抗精神药物的相互作用。8. HBV 合并感染患者治疗和管理基本同 04 版指南，补充了 HBV DNA 和 HCV RNA 均低于检测值时，可定期复查监测，暂缓予抗病毒治疗；若 HBV DNA 明显活动时可予以核苷类似物抗 HBV 治疗 (B1)。合并 HBV 感染的患者，针对 HCV 的治疗与单纯 HCV 感染治疗的方案相同 (B1)。9. HIV 合并感染者应先评估肝脏情况。避免使用去羟肌苷，司他夫定和齐多夫定等药物。合并 HIV 感染的慢性丙型肝炎患者，其治疗方案与 HCV 患者相同。针对不同的基因型患者，在剂量疗程上方案有所差异。10. 急性丙型肝炎患者抗 HCV 治疗的起点目前还未统一。推荐单用 PEG-IFNα 治疗 (A1)。若应答不佳时考虑联合治疗方案。监测及随访明确未治疗或治疗失败、肝硬化患者的监测随访项目和频率。未治疗患者应根据具体原因状态，寻找抗病毒治疗时间。未治疗或治疗失败的患者，每年无创复查、评价肝纤维化。有肝硬化基础的，每半年复查腹部超声、AFP。最后，新指南删减了抗病毒治疗的不良反应及处理方法、提高丙型肝炎患者对治疗的依从性部分，并提出一系列待解决的问题，为今后的研究指明了方向。附：《丙型肝炎防治指南》其他推荐意见推荐意见：在接受 PEG-IFNα 联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗 4 周、12 周、24 周应采用高灵敏度方法监测 HCV RNA 评估病毒应答以指导治疗。(B1)推荐意见：无论何种基因型，如治疗 12 周 HCV RNA 下降幅度 <2 log，或 24 周仍可检测到，则考虑停药。(B1)推荐意见：在治疗过程中应定期监测血液学指标和 HCV RNA 以及不良反应等。(B1)推荐意见：既往治疗未采用 PEG-IFNα 联合利巴韦林，或者治疗的剂量不够、疗程不足导致复发的患者，可给予 PEG-IFNα 联合利巴韦林再次治疗，疗程 48 周；因上述原因出现无应答的患者，疗程延长至 72 周，治疗监测及停药原则同初治患者。(B2)推荐意见：既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，如无以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（F3-F4）、HIV 或 HBV 合并感染等、等待肝移植、肝移植后 HCV 复发、明显肝外表现、传播 HCV 的高危个体等，可以选择等待获得可及适合的药物再治疗。(A2)推荐意见：既往规范治疗无应答患者，可等待获得可及适合的药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗。（A2）推荐意见：Simeprevir，daclatasvir，及 ritonavir boosted paritaprevir，ombitasvir 和 dasabuvir 均在肝脏代谢，可以用于合并肾功不全的患者，而目前尚无证据证明 eGFR<30 ml/min/1 .73m2 和终末期肾病的患者可使用 Sofosbuvir。DAAs 治疗方案，无肝硬化患者治疗 12 周，肝硬化患者治疗 24 周。PEG-IFNα 联合 RBV 应根据 eGFR 调整剂量。推荐意见：肝移植后复发或再感染的患者，首选 sofosbuvir+RBV 或 sofosbuvir+ledipasvir 或 sofosbuvir+daclatasvir+RBV，疗程 12 周。肝移植超过 3 月的患者也可以 PEG-IFNα+RBV，疗程 24-48 周或 PEG-IFNα+sofosbuvir+RBV，疗程 12 周。推荐意见：代偿肝硬化 (Child-Pugh A 级)，根据不同基因型应用标准剂量 PEG-IFNα 联合 RBV 的治疗方案，疗程 48-72 周，PEG-IFNα+sofosbuvir+RBV，疗程 12-24 周；sofosbuvir+daclatasvir，疗程 12-24 周，优先推荐无 IFN 的治疗方案。推荐意见：失代偿肝硬化 (Child-Pugh B/C 级)，选择无 IFN 和无 RBV 的治疗方案，所有基因型均可以采用 sofosbuvir+daclatasvir 联合治疗，疗程 24 周。选择 sofosbuvir+Ledipasvir，基因 1/4/5/6 型：疗程 24 周。基因 2/3 型：疗程 16-20 周，IFN 为基础的治疗方案是禁忌证，且 DAAs 均不需要调整剂量。推荐意见：首选无 IFN 或 PEG-IFN 为基础的新「三联」治疗方案，但仍需要评估其安全性和有效性。获得 SVR 后，仍需通过 HCV RNA 检测监督以防其发生再感染及重新吸毒。推荐意见：血友病等凝血功能紊乱的患者合并 HCV 感染，针对 HCV 的治疗方案与不合并血友病的患者方案相同 (B2)。推荐意见：地中海贫血、镰刀细胞贫血等患者合并 HCV 感染时，抗 HCV 治疗方案与非贫血患者相同，但建议选用无干扰素和无利巴韦林的 DAAs 联合治疗方案，必须选用利巴韦林治疗时，注意监测血常规等，必要时予以输血治疗 (B2)。推荐意见：有精神病史的 HCV 患者，条件允许可考虑予以无干扰素的 DAAs 抗 HCV 治疗（B2）。抗 HCV 治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类药物治疗（C2）。在使用抗精神药物和抗 HCV 药物治疗时，要注意药物间的相互作用 (B2)。推荐意见：合并 HIV 感染时，针对 HCV 的治疗与单纯 HCV 感染治疗的方案相同，若 HIV 不活动而 HCV 活动，针对基因 2、3 型 HCV 患者，即使干扰素早期应答不佳仍可考虑予以聚乙二醇干扰素 α 延长疗程治疗 (B1)。推荐意见：合并 HIV 感染时，HCV 基因 1 型患者，可考虑予以 ledipasvir/sofosbuvir 治疗 (A1)。推荐意见：HIV 患者合并急性 HCV 感染时可考虑予以聚乙二醇干扰素 α 联合利巴韦林治疗，疗程 24 周 (B1)。

2015版中国慢乙肝防治指南已发布，有以下几个亮点值得关注：流行病学更新了我国流行数据：2014 年全国 1-29 岁人群乙型肝血清流行病学调查结果显示，1-4 岁、5-14 岁和 15-29 岁人群 HBsAg 流行率分别为 0.32%、0.94% 和 4.38%。预防明确推荐对 HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后 24 h 内尽早（最好在出生后 12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应 ≥ 100IU，同时在不同部位接种 10 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗，在 1 个月和 6 个月时分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗。病原学补充了肝细胞膜上的钠离子 - 牛磺胆酸 - 协同转运蛋白 (NTCP) 是 HBV 感染所需的细胞受体这一重要研究成果。自然史及发病机制完善乙肝自然史认识：HBsAg 消失后，少数患者肝脏中仍可检测出 cccDNA，尽管发展为肝癌几率低，但仍可能发生。此外，对慢乙肝发展为肝硬化及肝细胞癌的发生率及危险因素的描述也更加系统、详尽。新指南还加入发病机制部分，从固有免疫和 HBV 特异性免疫两方面简要阐述了免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制，而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。实验室检查血清学检查方面强调了乙肝标志物抗 -HBc、HBsAg 定量等对疗效及预后的预测价值。生化检查部分则补充介绍了γ- 谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶、总胆汁酸、维生素 K 缺乏或拮抗剂 -Ⅱ诱导蛋白的特点及应用。肝纤维化非侵袭性诊断新指南突出强调肝纤维化非侵袭性诊断，不仅对瞬时弹性成像技术结果判读进行了更详尽的描述，还新增了 APRI 评分和 FIB-4 指数的介绍。病理学诊断新版指南对慢乙肝的病理特征描述更详细，并首次推荐采用国际上常用的 METAVIR73评分系统，进行慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，建议采用 Laennec 评分系统进行肝硬化评价。临床诊断慢性 HBV 携带者、HBeAg 阳性、阴性慢乙肝、非活动性 HBsAg 携带者等诊断基本同前，仅对隐匿性慢性乙型肝炎的诊断进行了补充：诊断主要通过 HBVDNA 检测，有时需采用多区段套式 PCR 辅以测序确认，可能会存在一定程度的漏检。新指南对乙肝肝硬化的诊断描述也更加系统详尽，除按代偿期及失代偿期划分外，还描述了五期分类法评估肝硬化并发症情况，以更准确的预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险。治疗目标明确提出理想的终点（停药后 HBsAg 持久消失）、满意的终点（停药后持久病毒学应答、HBeAg、ALT 复常和 HBeAg 血清学转换）、基本的终点（抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答）。特别提出在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有 ALT 复常和肝脏组织学的改善。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗主要根据血清 HBV DNA 水平、血清 ALT 和肝脏疾病严重程度决定。特别强调动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对 HBeAg 阳性患者，发现 ALT 水平升高后，建议观察 3-6 个月，如未发生自发性 HBeAg 血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。更新要点：治疗前对于 HBeAg 阳性、ALT 升高患者，先观察 3-6 月再决定是否治疗；持续 HBV DNA 阳性、达不到治疗标准，观察年龄缩小到大于 30 岁；持续 HBV 阳性的肝硬化患者，应积极抗病毒治疗。干扰素α治疗长效干扰素在 HBeAg 血清学转换，病毒抑制，生化应答方面优于普通干扰素。从经济学角度考虑，目前不推荐延长干扰素治疗疗程。指南增加了 PegIFN-α与核苷和核苷酸类药物（NAs）联合或序贯治疗的研究进展，提出使用 NAs 降低病毒载量后联合或序贯 PegIFN-α的方案，较 NAs 单药在 HBeAg 血清学转换及 HBsAg 下降方面有一定的优势，但仍需从药物经济学角度进一步评估。此外，新指南还对干扰素就治疗前及治疗过程中的疗效预测因素，分别 HBeAg 阳性和阴性慢乙肝进行了清晰阐述。对治疗过程中考虑应答不佳的患者，建议停药。NAs 治疗和监测在五种核苷（酸）类似物的介绍中，将恩替卡韦、替诺福韦酯放在前两位，并在明确作为一线药物推荐为治疗首选。对 NAs 不良反应的描述中，新指南更加具体细致：肾功能不全（主要见于阿德福韦酯治疗）、低磷性骨病（主要见于阿德福韦酯、替诺福韦治疗）、肌炎（主要见于替比夫定治疗）、横纹肌溶解（主要见于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定）。此外，新指南对 NAs 耐药挽救治疗方案以表格形式呈现，简洁清晰。抗病毒治疗推荐意见及随访管理无论是 HBeAg 阳性还是阴性患者，均优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或 Peg-lFN。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照「路线图」概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生。该指南推荐的 NAs 药物治疗时间大为延长，HBeAg 阳性患者 NAs 治疗总疗程建议 4 年以上。而 HBeAg 阴性患者除 HBVDNA 检测不到外，还要求 HBsAg 消失，再巩固治疗 1 年半（经过至少 3 次复查，每次间隔 6 个月）仍保持不变时，可考虑停药。2010 版指南虽具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整，但无详细推荐。而新指南明确了 HBeAg 阳性及阴性慢乙肝干扰素治疗早期应答不佳时的停药指征。指南对肝硬化患者抗病毒指征表述更加简洁：对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯。IFN-α有导致肝衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用。在患者的随访管理方面，新指南以管理流程图和表格的形式对患者及携带者管理进行了规范，为临床医生提供方便。特殊人群抗病毒治疗推荐意见新指南对特殊人群的抗病毒推荐意见更为详尽，尤其是妊娠情况的处理及儿童的抗病毒治疗。1. 对应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者，新指南根据引起 HBV 再激活可能性大小，将免疫抑制药物分为高、中、低风险三类，结合 HBsAg、抗 -HBc 状态进行预防性抗病毒治疗的推荐，不再推荐拉米夫定等高耐药药物，而直接建议选用强效低耐药的 ETV 或 TDF 治疗。2.HBV 合并 HCV 的治疗原则与 2010 版相同，对 HCV RNA 和 HBV DNA 均可检出，而 PegIFN 治疗下 HBV DNA 下降不理想时，建议加用 ETV 或 TDF 治疗；或换用抗 HCV 直接作用抗病毒药物并加用 ETV 或 TDF 治疗。3. 对于 HBsAg 阳性或 HBV DNA 阳性的急性、亚急性肝衰竭，新版指南建议尽早抗病毒治疗。对于慢加急 / 亚急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要 HBV DNA 阳性就应抗病毒治疗，药物选择建议为 ETV 或 TDF。4. 对肝移植患者，2010 版指南推荐为最好于肝移植术前 1-3 个月开始服用拉米夫定，而新指南推荐尽早使用抑制 HBV 作用强且耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染。根据移植肝 HBV 再感染风险确定术后是否联合使用 HBIG。5. 新指南对妊娠相关情况处理的推荐更加详细，特别增加了妊娠中后期如果检测 HBV DNA 载量大于 2×106IU/ml，可于妊娠第 24-28 周开始给予 TDF、LDT 或 LAM 治疗，以减少母婴传播。建议于产后 1-3 个月停药，停药后可以母乳喂养。6. 指南还提到了男性抗病毒治疗患者的生育问题，应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育；应用 NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。7. 儿童的抗病毒治疗：在充分知情同意的基础上，1 岁以上儿童可考虑 IFN-α治疗，2-11 岁也可选用 ETV 治疗，12-17 岁可选用 ETV 或 TDF 治疗，并参照美国 FDA 和 WHO 推荐意见给出推荐剂量。8. 肾损害患者的推荐：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的 CHB 患者，应尽可能避免应用 ADV 或 TDF。对于存在肾损害风险的 CHB 患者，推荐使用 LDT 或 ETV 治疗。最后，新指南删去了原有的抗炎、保肝、抗纤维化治疗等部分，并提出一系列待解决的问题，为今后的研究指明了方向。

临床工作中，越来越多患者咨询有关艾滋病问题，怀疑自己得了艾滋病，实际上绝大部分都是恐艾症而非艾滋病，恐艾症也叫艾滋病恐惧症，是一种对艾滋病的强烈恐惧，并伴随焦虑、抑郁、强迫、疑病等多种心理症状和行为异常的心理障碍。患者怀疑自己感染了艾滋病病毒，或者非常害怕感染艾滋病并有洁癖等强迫症表现，表现出精神抑郁、情绪变化多端、严重失眠、对周围事物淡漠、体重下降、淋巴结肿大、发热、皮疹、口疮、舌苔异常和周身不适等反应，不少患者认为自己的身体不适就是感染了艾滋病病毒，反复拨打热线电话咨询，或者反复去做艾滋病抗体检测，对阴性结果又持怀疑态度，总认为检测不准确或者现有试剂检测不出来自己的病毒，甚至怀疑每一个物品都可能带有艾滋病病毒，担心身边的人会把艾滋病病毒传染给自己，或是担心自己的会传染给家人。严重的患者会出现一些极端异常行为，如害怕到"危险"场合或公共场所，害怕与"可疑者"甚至任何人接触，怕伤口，怕血液，严重时整日不敢外出，不敢见人。想到或看到"艾滋病"这三个字及艾滋病的相关报道，甚至听到 "艾滋病"这个词时，会紧张、心慌、气短，提心吊胆。措施：这些患者有一个共同的特点，即近期有过高危性行为史，纹身、修牙、采血（包括患者自己认为的采血消毒不严）等经历，患者往往对该病有一定的了解，还有最关键的是性格问题，这些患者往往性格偏内向或心理暗示性比较强，因为是一种心理性障碍，因此，最关键是解决心理问题，通过咨询专业医生、多次化验阴性彻底放心，真正了解艾滋病知识，多与别人交往、或外出户外活动转移注意力，如果特别严重的患者，就需要看心理医生甚至适当用一些药物干预了。而从我们医生角度讲，加强艾滋病知识宣传，特别是要普及艾滋病、恐艾症防治基本知识是帮助患者消除恐艾症的有效措施，也是我们的职责。

临床工作中经常有人咨询什么是艾滋病窗口期，窗口期究竟多长时间，所谓艾滋病窗口期是指从艾滋病病毒进入人体到血液中产生足够量的、能用检测方法查出艾滋病病毒抗体之间的这段时期，通常为2~6周，但几年前窗口期为12个周（3个月），这与检测方法的进步有很大关系。在该期测不到艾滋病病毒抗体，但体内已有艾滋病病毒，可检测到HIV-RNA和P24抗原，因此处于窗口期的感染者同样具有传染性，窗口期的意义在于，如果处于该期的人献血或者与别人发生性关系，是很危险的，很容易传染给别人。

最近有不少病人问我：乙肝父亲能不能将乙肝传给子女？传染性有多大？如何预防？现界答如下:1. 能不能传？能。有以下根据：⑴在临床上确实可以看到父亲乙肝阳性，母亲乙肝阴性，而子女乙肝阳性者。②乙肝阳性者的精子确实可以带有乙肝病毒核酸（HBV DNA）,而乙肝病毒核酸是最有传染性的。⑶父亲乙肝病毒核酸的序列（核苷酸排列的顺序）和子女乙肝病毒核酸的序列基本上是一样的，甚至连它变异的位点也是一样的。这就充分地说明其子女的乙肝病毒是来源于其父亲的。2. 传染性有多大？不知道。但的确比母婴传播的可能性要少的多。为什么不知道？这是因为确定是不是父婴传播是很难的，单凭”父亲乙肝阳性，母亲乙肝阴性，而子女乙肝阳 性”是不能确诊的。而乙肝病毒核酸的序列测定又很贵，一般医院都不做。因此，这方面的材料目前还没有3. 如何预防？这方面的材料目前国内外也都没有。根据我掌握的材料及我的推理，特提出我个人的一些看法，共大家参考。如果乙肝男性血中乙肝病毒核酸阴性则不会传染孩子，可以不治疗。如果是目前正在吃抗病毒药而乙肝病毒核酸阴性的，则要换成替比夫定或替诺福韦（拉米夫定也可以）1-2月后乙肝病毒核酸继续阴性也可要小孩。如果乙肝病毒核酸阳性，特别是滴度较高（>105拷贝/ml）时，则应当用抗病毒药（替比夫定或替诺福韦，拉米夫定也可以），一直用到乙肝病毒核酸转为阴性后再用4个月，如果乙肝病毒核酸仍为阴性，则可以要小孩。这是因为精子的寿命一般是100天，因此，乙肝病毒核酸转为阴性后再用4个月，那是已经被感染的精子都已经死光了，而新生的精子因为乙肝病毒核酸已经阴性就不会再被感染了。因此这时要小孩就不会被感染了。哪么这3种抗病毒药是否可能对精子有不利影响呢？虽然目前尚缺乏直接证据，但从对母婴传播的用药情况看来可能没有影响，必须强调的是，正常妊娠，不用任何药物，新生儿的致畸率也有1-2%。因此万一新生儿出现畸形，不能就说是药物引起、

我国丙型肝炎治疗目前主要还是采取PR方案（即长效干扰素+利巴韦林方案），而且根治率高达80%以上，但仍有20%左右的难治性、复发性和不能耐受的丙型肝炎患者，而现在随着DAA（小分子化合物）的上市，这部分患者的治愈也成为可及的目标，目前常用的欧盟组合：索非布韦加达卡他韦治疗丙肝，治愈率可达95%以上，本人目前已用该方案治疗难治性复发性丙型肝炎5例，均取得了非常好的效果，而且起效非常快，一周即可转阴，2周均高精阴，12周结束均高精阴，目前在随访中；当然，目前DAA尚未进入医保，费用偏高，也是个难题。详细了解这方面知识，可参看本网站文章栏《2015中国丙型肝炎防治指南》亮点解读。