潍坊市人民医院感染性疾病科科普号

2017欧洲肝病指南更新了关于乙肝母婴阻断的推荐意见，鉴于欧肝一向是这个专业的风向标，估计中国的治疗方案也要做出相应的变化。更新意见如下： 1、强烈推荐妊娠早期筛查HBsAg。 2、对于慢乙肝进展期肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐应用替诺福韦治疗。 3、对于已应用核苷类药物治疗的妊娠女性，替诺福韦可继续应用，而恩替卡韦或其它核苷类药物应转换至替诺福韦。 4、对于HBVDNA水平大于200000IU/ml或HBsAg定量高于4000IU/ml的所有妊娠女性，在24-28周开始应用替诺福韦抗病毒治疗预防，持续至分娩后12周。 5、对于未治疗或应用替诺福韦治疗或预防的HBsAg阳性女性，并不禁忌母乳喂养。 最后总结如下：2017欧肝指南中妊娠女性的抗病毒治疗唯一推荐替诺福韦；服药期间并不禁忌母乳喂养。

从医学角度来说，肝炎（学名：Hepatitis）是肝脏的炎症。根据发病原因的不同，可分为病毒性肝炎和非病毒性肝炎。两者有许多相似特点，最大区别是后者的肝炎病毒学指标阴性，无传染性。 病毒性肝炎 病毒性肝炎是由病毒造成的肝炎，按照其病毒系列不同，可分为甲至庚型共七型病毒性肝炎。另外，一些较为少见的病毒感染人体后，也可以导致病毒性肝炎，如EB病毒、巨细胞病毒、黄热病病毒、某些肠道病毒等。病毒感染能引起肝脏细胞肿胀，具有一定的传染性。 其中，甲肝和戊肝可通过消化道传播，共用食具有传染的可能；而乙肝、丙肝是通过体液、血液和母婴传播。如果是在病毒活动期，患者需要到专科医院接受检查治疗。进入稳定期或只是单纯的病毒携带者（包括乙肝大小三阳者），日常生活中，如同处一室、握手、拥抱、同桌就餐、共用厕所等无血液暴露的接触，一般也不会传染。所以，不要因为乙肝或丙肝病毒携带而疏远同事、朋友，甚至是家人。 非病毒性肝炎 除肝炎病毒引起的肝炎外，还有不少原因都可以引起肝脏炎症。这些肝炎患者的病毒学指标阴性，常常是没有传染性的，如非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等。它们的临床表现有时与病毒性肝炎差不多，患者常有乏力、恶心、食欲不振、腹胀、肝区不适、尿黄、眼黄等，同时还可以出现转氨酶升高等肝功能异常的表现。有时患者可能无明显躯体不适，仅在常规体检中发现转氨酶异常升高。值得注意的是，尽管这些肝炎没有传染性，但发生肝硬化的可能性仍然存在，因此也需积极接受正规治疗。 首先是脂肪肝，它是最常见的非病毒性肝炎，是肝细胞脂肪代谢障碍导致的一种疾病。肥胖者、长期饮酒者、喜吃高热量高脂肪者多见。可以通过改善饮食结构、减肥、戒酒等措施进行治疗。 其次是药物性肝炎。肝脏是人体最大的“化工厂”，不但要处理体内正常代谢产物，还要承担药物代谢和转化（即解毒）的任务。在药物代谢过程中，不少有毒的化学成分可能直接或间接损害肝细胞，引发炎症。最常见的肝毒性药物有：消炎药（红霉素、四环素等）、抗结核药物（利福平、异烟肼等）、解热镇痛药（阿司匹林、扑热息痛等）、降糖药（优降糖、拜糖平等）。百姓普遍认为中药安全可靠，其实不少中药都有肝毒性，例如川楝子、雷公藤等。 第三是酒精性肝炎。酒精不仅对肝脏有直接毒性，还能造成肝脏代谢紊乱，引起肝功能异常。有研究认为，一天二两高度白酒，持续喝5年，会导致酒精性肝炎；持续喝20年，极有可能导致酒精性肝硬化。 第四是自身免疫性肝炎。这是一种与自身免疫反应异常有关的肝炎，年轻女性好发。如果躯体不适，化验检查肝炎病毒指标阴性，而自身免疫指标（抗核抗体、抗平滑肌抗体等）阳性，可以明确诊断。自身免疫性肝炎往往与其他自身免疫性疾病并存，如干燥综合征、类风湿关节炎等。 其他引起非病毒肝炎的病因还包括Wilson病，血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏等代谢性或先天性疾病，以及全身性疾病的肝表现。

自发性e抗原血清学转换后，一部分慢性HBV感染者可出现乙肝表面抗原（乙肝五项第一项）的阴转，甚至会产生表面抗体（乙肝五项第二项），这意味着患者达到了临床治愈的状态。这种表面抗原的自然阴转年发生率约为0.5%-1.0%，随着年龄增长而增加。一般来说，表面抗原阴转有2个高峰：第一个高峰在10-20岁，每年的自然阴转率约为2.7%；第二个高峰发生在50岁以后，每年的自然阴转率约为6.6%。 但是特别要提到的一点是，对于年龄较大，或表面抗原阴转时已发生肝硬化的患者，即使表面抗原已阴转，仍有肝癌发生的可能，仍需要定期监测。

人类可在婴幼儿期或者青少年和成年期感染乙肝病毒。如在婴幼儿时期感染乙肝病毒，乙型肝炎的疾病过程可人为地划分为4个时期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动性或低（非）复制期和再活动期。1、免疫耐受期 由于婴幼儿时期人体免疫功能没有完全发育，人体与乙肝病毒处于“和平共处”阶段。此期被感染者乙肝病毒水平较高，但肝功正常，肝脏组织学没有明显病变，被感染者也没有任何不适。此期可维持数年至数十年，不需要进行抗病毒治疗，现有的药物也不起作用。2、 免疫清除期 到了20-30岁时，人体免疫功能发育完全，开始清除肝细胞中的乙肝病毒，此期血液中乙肝病毒水平较免疫耐受期有所下降，谷丙转氨酶水平持续或间歇升高，肝脏有中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化或肝衰竭。临床上称为e抗原阳性的慢性乙型肝炎。此期应进行抗病毒治疗。3、非活动性或低（非）复制期 当人体免疫力超过乙肝病毒时，乙肝病毒被人体免控制，此期血液中e抗原转阴，e抗体转阳，病毒持续检测不到，肝功转氨酶水平正常，肝脏无炎症或仅有轻度炎症。在一些乙肝病毒持续检测不到数年的病人，可有自发性乙肝表面抗原阴转，年发生率为1%-3%。4、再活动期 部分处于非活动期或低（非）复制期的病人，可能出现1次或数次肝炎发作，多数表现为e抗原阴性，e抗体阳性，乙肝病毒复制活跃，血液中病毒复制水平升高，肝功持续或反复异常。这些病人如不进行抗病毒治疗，可进展为肝纤维化、肝硬化和肝癌。临床上称为e抗原阴性的慢性乙型肝炎。此期应进行抗病毒治疗。

肝功能检查项目很多，主要分为三类：1、反应肝实质损害指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。一般来说，转氨酶升高可分为生理性和病理性两种。前者升高包括妊娠、熬夜、劳累、饮酒及剧烈运动等；后者升高包括急慢性肝病、胆道感染、胆石症、心肌炎、急性胰腺炎、急性心肌梗死等。如检测报告中出现了转氨酶升高，医生可能要做其它检查以进一步明确原因，如病毒性肝炎指标、腹部超声等来判断是否属于病理性升高。如果排除了病理原因，那就需要定期复查，一般情况下生理性升高在一段时间后会恢复正常。2、反应胆红素代谢及胆汁淤积指标总胆红素（Tbil）、直接、间接胆红素、血清胆汁酸（TBA）、Γ-谷氨酰转肽酶（Γ-GGT）及碱性磷酸酶（ALP）等。胆红素也就是我们俗称的黄疸，它升高的原因一般分为三种：肝细胞损伤导致的肝细胞性黄疸、胆道梗阻导致的梗阻性黄疸、红细胞异常破坏导致的溶血性黄疸。胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，它的生成和代谢与肝脏关系密切，一旦肝细胞发生病变，血清胆汁酸很容易升高。在胆道梗阻时或胆汁淤积时，Γ-谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶也会同时升高。3、反应肝脏合成功能指标总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）、胆碱酯酶（CHE）等。血清白蛋白主要反应肝脏合成功能和肾病造成的蛋白丢失情况，可间接了解机体的营养状况，协助诊断某些疾病。

曾几何时，人们谈“肝炎”色变，就像现在谈“艾滋病”色变一样，现在大众对乙型肝炎认识虽然有所进步，但当事人在工作生活中或多或少受到歧视仍是比较普遍的，本人从事传染病临床工作25年，曾遇到过很多因肝炎导致的悲剧，有的恋爱多年，就要结婚了，但一方查体为乙肝标记物阳性，结果就分手了，有的甚至已经结婚了，准备生育前做查体，发现标志物阳性，结果离婚了，还有的甚至已经结婚并生育了，但因为对方或家长有别的想法，而借口肝炎传染强行让离婚的；村子中或单位同事中有乙肝者更不敢告诉别人，我曾经有一个高中同学，因甲型肝炎住院治疗，本身甲型肝炎是自限性的，好了就好了，但当他回到单位上班时发现，自己的办公桌及水杯全被放到走廊里了，我的同学同事全是大学生，这样的文化层次对肝病尚且这样的认识水平，可想而知；而更可怕的是非传染病专业的临床医生，对该病了解也非常片面，经常给患者作出错误的解释或误导，经常有一些婚前查体的年轻人，因医生的错误解释而离婚或不敢生育的，因此，我总觉得肝病知识普及非常非常重要，从专业角度讲，乙肝病毒携带者和活动性慢乙肝一般接触是不传染的，也就是对周围人群几乎是没有影响的，而对当事人自己来讲，乙肝病毒携带也没有什么不良影响，只是病毒寄生在体内而已，就像别的微生物寄生在体内是一样的，而如果是活动性肝炎，反应免疫激活了，趁这个机会抗病毒治疗效果也是非常好的，有的甚至能根治，即使不能根治，病毒转阴也不会再有传染性，也基本上不会在进展，也没什么大不了的，而有一部分患者即使已经到了肝硬化的程度甚至肝硬化晚期的程度，经过规范抗病毒治疗，患者预后也是非常好的。我在临床工作中总结了肝病防治的“三不一定”原则，即：不劳累、不生气、不饮酒和定期复查，劳累时免疫力低，容易引起病毒复制活跃，而且劳累时体内代谢产物增多，会增加肝脏负担，还有一点就是劳累时，血液重新分布，主要流向了周围运动系统，导致内脏特别肝肾供血不足，也会加重肝病；而生气从中医角度讲，肝主情志，怒伤肝，西医讲，生气时肾上腺素水平急剧上升，会引起内脏血管特别肝肾血管强烈收缩而导致肝脏供血不足，而使肝病加重；饮酒就更容易理解了，酒精是在肝脏代谢的，乙醇转变成乙醛，乙醛转变成乙酸，而其中的乙醛对肝脏伤害是很大的，另外酒精会严重影响体内生化代谢，产生大量自由基，均会对肝脏造成损害；而最重要的是定期复查，临床工作中经常碰到患者，一发现就是肝硬化甚至肝癌，耽误了病情，造成灾难性后果，这主要是因为肝脏没有痛觉神经，所以即使肝炎活动期，肝脏明显破坏，患者也没有什么不适感觉，导致了病情很晚期才被发现，所以我国指南明确指出患者要三到六个月检测甲胎蛋白、超声，必要时CT或磁共振，尤其40岁以上的有慢性肝病史的男性，为肝癌的高发人群，更应该定期复查，没问题最好，万一有问题因及时查体及时发现往往是早期，通过射频或介入或手术等手段，会很容易根治。因此，广大的患者朋友，自信些吧，开心些吧，达观些吧，生活很美好，远没有必要那么纠结；同时大众朋友们，善待肝病患者吧，他们对我们的生活没有造成任何不利影响，让我们大家一起互相理解、互帮互助，共同营造一个和谐的环境，创造美好生活。曾几何时，人们谈“肝炎”色变，就像现在谈“艾滋病”色变一样，现在大众对乙型肝炎认识虽然有所进步，但当事人在工作生活中或多或少受到歧视仍是比较普遍的，本人从事传染病临床工作25年，曾遇到过很多因肝炎导致的悲剧，有的恋爱多年，就要结婚了，但一方查体为乙肝标记物阳性，结果就分手了，有的甚至已经结婚了，准备生育前做查体，发现标志物阳性，结果离婚了，还有的甚至已经结婚并生育了，但因为对方或家长有别的想法，而借口肝炎传染强行让离婚的；村子中或单位同事中有乙肝者更不敢告诉别人，我曾经有一个高中同学，因甲型肝炎住院治疗，本身甲型肝炎是自限性的，好了就好了，但当他回到单位上班时发现，自己的办公桌及水杯全被放到走廊里了，我的同学同事全是大学生，这样的文化层次对肝病尚且这样的认识水平，可想而知；而更可怕的是非传染病专业的临床医生，对该病了解也非常片面，经常给患者作出错误的解释或误导，经常有一些婚前查体的年轻人，因医生的错误解释而离婚或不敢生育的，因此，我总觉得肝病知识普及非常非常重要，从专业角度讲，乙肝病毒携带者和活动性慢乙肝一般接触是不传染的，也就是对周围人群几乎是没有影响的，而对当事人自己来讲，乙肝病毒携带也没有什么不良影响，只是病毒寄生在体内而已，就像别的微生物寄生在体内是一样的，而如果是活动性肝炎，反应免疫激活了，趁这个机会抗病毒治疗效果也是非常好的，有的甚至能根治，即使不能根治，病毒转阴也不会再有传染性，也基本上不会在进展，也没什么大不了的，而有一部分患者即使已经到了肝硬化的程度甚至肝硬化晚期的程度，经过规范抗病毒治疗，患者预后也是非常好的。我在临床工作中总结了肝病防治的“三不一定”原则，即：不劳累、不生气、不饮酒和定期复查，劳累时免疫力低，容易引起病毒复制活跃，而且劳累时体内代谢产物增多，会增加肝脏负担，还有一点就是劳累时，血液重新分布，主要流向了周围运动系统，导致内脏特别肝肾供血不足，也会加重肝病；而生气从中医角度讲，肝主情志，怒伤肝，西医讲，生气时肾上腺素水平急剧上升，会引起内脏血管特别肝肾血管强烈收缩而导致肝脏供血不足，而使肝病加重；饮酒就更容易理解了，酒精是在肝脏代谢的，乙醇转变成乙醛，乙醛转变成乙酸，而其中的乙醛对肝脏伤害是很大的，另外酒精会严重影响体内生化代谢，产生大量自由基，均会对肝脏造成损害；而最重要的是定期复查，临床工作中经常碰到患者，一发现就是肝硬化甚至肝癌，耽误了病情，造成灾难性后果，这主要是因为肝脏没有痛觉神经，所以即使肝炎活动期，肝脏明显破坏，患者也没有什么不适感觉，导致了病情很晚期才被发现，所以我国指南明确指出患者要三到六个月检测甲胎蛋白、超声，必要时CT或磁共振，尤其40岁以上的有慢性肝病史的男性，为肝癌的高发人群，更应该定期复查，没问题最好，万一有问题因及时查体及时发现往往是早期，通过射频或介入或手术等手段，会很容易根治。因此，广大的患者朋友，自信些吧，开心些吧，达观些吧，生活很美好，远没有必要那么纠结；同时大众朋友们，善待肝病患者吧，他们对我们的生活没有造成任何不利影响，让我们大家一起互相理解、互帮互助，共同营造一个和谐的环境，创造美好生活。本文系褚瑞海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“大三阳”需要治疗么？，这是患者经常提问的问题？要回答这个问题，首先要了解什么是乙肝五项，乙肝五项俗称两对半，是指① 表面抗原(HBsAg)、②表面抗体（HBsAb）、③e抗原（HBeAg）、④e抗体（HBeAb）、⑤核心抗体（HBcAb）。所谓“大三阳”是指第①、③、⑤项同时阳性，一般在没有治疗的情况下HBVDNA阳性，表示病毒复制活跃，有较强的传染性。而大三阳又分为两种情况，一种情况是乙肝病毒携带者，肝功正常，无需治疗，另一种情况是肝功异常，则说明宿主免疫已经激活，已经发病，这种情况下诊断为慢性活动性肝炎，需要治疗。

患者提问：疾病:乙肝大三阳病情描述:之前经常熬夜和喝酒，最近出现腹胀，肚子里有气，大便不成型。恶心，食欲下降。偶尔肝区隐疼，背疼。下午容易眼干，疲劳乏力，犯困。有大半年了。双环醇可不可以吃？有没有副作用？现在还不确定是不是病毒性的。希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,所就诊医院科室:昌邑人民医院 感染科潍坊市人民医院传染科褚瑞海回复：先看看病毒检测结果吧，通常情况下在携带病毒的情况下肝功异常，首先要考虑病毒的因素，也就是首先要考虑是否病毒性肝炎发作了，但也要首先排除劳累和饮酒的因素，可以先二周到一月的时间注意休息避免饮酒，然后化验肝功看结果如何，如果仍高水平，说明为病毒性的，需要抗病毒保肝治疗了。患者提问：查过了，病毒一直都很高，五年前10的7次方，现在也是。因为不确定是不是病毒发作，所以没有抗病毒。现在保肝降酶快一个月了。谷丙转氨酶61，其他都正常，医生让我口服双环醇，我想知道这个药应不应该吃，利大还是弊大？听说这个药有依赖性，必须要长期服用，还有副作用，可能会加重肝损伤。潍坊市人民医院传染科褚瑞海回复：既然已经开始服用保肝药，可以先继续服用，等肝功正常后慢慢减量直至停药，谈不上依赖性的，如果肝功持续降不到正常，只能说明持续免疫清除，更应该抗病毒治疗了，还有一个办法就是暂停用所有保肝药物，看看在不服用任何药物的情况下肝功情况，若肝功明显升高要及时抗病毒的。

2015版中国慢乙肝防治指南已发布，有以下几个亮点值得关注：流行病学更新了我国流行数据：2014 年全国 1-29 岁人群乙型肝血清流行病学调查结果显示，1-4 岁、5-14 岁和 15-29 岁人群 HBsAg 流行率分别为 0.32%、0.94% 和 4.38%。预防明确推荐对 HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后 24 h 内尽早（最好在出生后 12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应 ≥ 100IU，同时在不同部位接种 10 μg 重组酵母乙型肝炎疫苗，在 1 个月和 6 个月时分别接种第 2 和第 3 针乙型肝炎疫苗。病原学补充了肝细胞膜上的钠离子 - 牛磺胆酸 - 协同转运蛋白 (NTCP) 是 HBV 感染所需的细胞受体这一重要研究成果。自然史及发病机制完善乙肝自然史认识：HBsAg 消失后，少数患者肝脏中仍可检测出 cccDNA，尽管发展为肝癌几率低，但仍可能发生。此外，对慢乙肝发展为肝硬化及肝细胞癌的发生率及危险因素的描述也更加系统、详尽。新指南还加入发病机制部分，从固有免疫和 HBV 特异性免疫两方面简要阐述了免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制，而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。实验室检查血清学检查方面强调了乙肝标志物抗 -HBc、HBsAg 定量等对疗效及预后的预测价值。生化检查部分则补充介绍了γ- 谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶、总胆汁酸、维生素 K 缺乏或拮抗剂 -Ⅱ诱导蛋白的特点及应用。肝纤维化非侵袭性诊断新指南突出强调肝纤维化非侵袭性诊断，不仅对瞬时弹性成像技术结果判读进行了更详尽的描述，还新增了 APRI 评分和 FIB-4 指数的介绍。病理学诊断新版指南对慢乙肝的病理特征描述更详细，并首次推荐采用国际上常用的 METAVIR73评分系统，进行慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，建议采用 Laennec 评分系统进行肝硬化评价。临床诊断慢性 HBV 携带者、HBeAg 阳性、阴性慢乙肝、非活动性 HBsAg 携带者等诊断基本同前，仅对隐匿性慢性乙型肝炎的诊断进行了补充：诊断主要通过 HBVDNA 检测，有时需采用多区段套式 PCR 辅以测序确认，可能会存在一定程度的漏检。新指南对乙肝肝硬化的诊断描述也更加系统详尽，除按代偿期及失代偿期划分外，还描述了五期分类法评估肝硬化并发症情况，以更准确的预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险。治疗目标明确提出理想的终点（停药后 HBsAg 持久消失）、满意的终点（停药后持久病毒学应答、HBeAg、ALT 复常和 HBeAg 血清学转换）、基本的终点（抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答）。特别提出在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有 ALT 复常和肝脏组织学的改善。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗主要根据血清 HBV DNA 水平、血清 ALT 和肝脏疾病严重程度决定。特别强调动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对 HBeAg 阳性患者，发现 ALT 水平升高后，建议观察 3-6 个月，如未发生自发性 HBeAg 血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。更新要点：治疗前对于 HBeAg 阳性、ALT 升高患者，先观察 3-6 月再决定是否治疗；持续 HBV DNA 阳性、达不到治疗标准，观察年龄缩小到大于 30 岁；持续 HBV 阳性的肝硬化患者，应积极抗病毒治疗。干扰素α治疗长效干扰素在 HBeAg 血清学转换，病毒抑制，生化应答方面优于普通干扰素。从经济学角度考虑，目前不推荐延长干扰素治疗疗程。指南增加了 PegIFN-α与核苷和核苷酸类药物（NAs）联合或序贯治疗的研究进展，提出使用 NAs 降低病毒载量后联合或序贯 PegIFN-α的方案，较 NAs 单药在 HBeAg 血清学转换及 HBsAg 下降方面有一定的优势，但仍需从药物经济学角度进一步评估。此外，新指南还对干扰素就治疗前及治疗过程中的疗效预测因素，分别 HBeAg 阳性和阴性慢乙肝进行了清晰阐述。对治疗过程中考虑应答不佳的患者，建议停药。NAs 治疗和监测在五种核苷（酸）类似物的介绍中，将恩替卡韦、替诺福韦酯放在前两位，并在明确作为一线药物推荐为治疗首选。对 NAs 不良反应的描述中，新指南更加具体细致：肾功能不全（主要见于阿德福韦酯治疗）、低磷性骨病（主要见于阿德福韦酯、替诺福韦治疗）、肌炎（主要见于替比夫定治疗）、横纹肌溶解（主要见于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可见于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定）。此外，新指南对 NAs 耐药挽救治疗方案以表格形式呈现，简洁清晰。抗病毒治疗推荐意见及随访管理无论是 HBeAg 阳性还是阴性患者，均优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或 Peg-lFN。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照「路线图」概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生。该指南推荐的 NAs 药物治疗时间大为延长，HBeAg 阳性患者 NAs 治疗总疗程建议 4 年以上。而 HBeAg 阴性患者除 HBVDNA 检测不到外，还要求 HBsAg 消失，再巩固治疗 1 年半（经过至少 3 次复查，每次间隔 6 个月）仍保持不变时，可考虑停药。2010 版指南虽具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整，但无详细推荐。而新指南明确了 HBeAg 阳性及阴性慢乙肝干扰素治疗早期应答不佳时的停药指征。指南对肝硬化患者抗病毒指征表述更加简洁：对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯。IFN-α有导致肝衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用。在患者的随访管理方面，新指南以管理流程图和表格的形式对患者及携带者管理进行了规范，为临床医生提供方便。特殊人群抗病毒治疗推荐意见新指南对特殊人群的抗病毒推荐意见更为详尽，尤其是妊娠情况的处理及儿童的抗病毒治疗。1. 对应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者，新指南根据引起 HBV 再激活可能性大小，将免疫抑制药物分为高、中、低风险三类，结合 HBsAg、抗 -HBc 状态进行预防性抗病毒治疗的推荐，不再推荐拉米夫定等高耐药药物，而直接建议选用强效低耐药的 ETV 或 TDF 治疗。2.HBV 合并 HCV 的治疗原则与 2010 版相同，对 HCV RNA 和 HBV DNA 均可检出，而 PegIFN 治疗下 HBV DNA 下降不理想时，建议加用 ETV 或 TDF 治疗；或换用抗 HCV 直接作用抗病毒药物并加用 ETV 或 TDF 治疗。3. 对于 HBsAg 阳性或 HBV DNA 阳性的急性、亚急性肝衰竭，新版指南建议尽早抗病毒治疗。对于慢加急 / 亚急性肝衰竭及慢性肝衰竭患者，只要 HBV DNA 阳性就应抗病毒治疗，药物选择建议为 ETV 或 TDF。4. 对肝移植患者，2010 版指南推荐为最好于肝移植术前 1-3 个月开始服用拉米夫定，而新指南推荐尽早使用抑制 HBV 作用强且耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植肝再感染。根据移植肝 HBV 再感染风险确定术后是否联合使用 HBIG。5. 新指南对妊娠相关情况处理的推荐更加详细，特别增加了妊娠中后期如果检测 HBV DNA 载量大于 2×106IU/ml，可于妊娠第 24-28 周开始给予 TDF、LDT 或 LAM 治疗，以减少母婴传播。建议于产后 1-3 个月停药，停药后可以母乳喂养。6. 指南还提到了男性抗病毒治疗患者的生育问题，应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育；应用 NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明 NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。7. 儿童的抗病毒治疗：在充分知情同意的基础上，1 岁以上儿童可考虑 IFN-α治疗，2-11 岁也可选用 ETV 治疗，12-17 岁可选用 ETV 或 TDF 治疗，并参照美国 FDA 和 WHO 推荐意见给出推荐剂量。8. 肾损害患者的推荐：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的 CHB 患者，应尽可能避免应用 ADV 或 TDF。对于存在肾损害风险的 CHB 患者，推荐使用 LDT 或 ETV 治疗。最后，新指南删去了原有的抗炎、保肝、抗纤维化治疗等部分，并提出一系列待解决的问题，为今后的研究指明了方向。

患者提问：您说的是对的：1.当时医生说可以用贺维力也可以不用，但是考虑到我58岁，担心将来有恶变的风险，建议我用。我不知道会有耐药的风险，就同意用了。2，第三年减量，我也知道不应该了。所幸后来重新用足量后又控制住了。3 ，现在是不是必须加用核苷类药物，我有担心加用后，过一段时间两种药都耐药了怎么办？所以想知道可不可以加用苦参素来达到控制的目的？潍坊市人民医院传染科褚瑞海回复：这个问题还要辩证的看，分两种情况，首先，如果你一开始没有达到抗病毒条件而抗了病毒，而且目前为止效果不好，可能是因为免疫耐受没打破，是可以考虑停药的，如果真是这种情况，即使停了药物也不会明显反弹；第二种情况是，如果你确实需要抗病毒，而目前抗病毒效果不理想，可以考虑换用强效抗病毒药物恩替卡韦，就可以控制很好的，至于是否加用苦参类药物，要根据情况分析的，如果控制的很好，本身又是小三阳，似无必要加用该药，但理论上讲，该药物有调节免疫、升高白细胞作用的，如果经济状况可以，用也没坏处的。