郭烈美医生的科普号

车祸后，她的右臂“痛不欲生”20年！最先进的“绿色疗法”为解决慢性顽固性疼痛打开一扇窗 疼痛算不算是一种病？顽固性疼痛，算！50岁彭女士（化名）20余年前发生车祸后导致右侧臂丛神经撕脱伤，让她痛不欲生的是，她的右上臂深部爆发性、剧烈的尖锐痛，每天发作几十次，每次持续数秒。仁济医院神经外科周洪语功能团队运用国际上最先进的神经调控技术-脊髓电刺激为彭女士解决20年慢性顽固性疼痛打开一扇窗。度日如年的疼痛在这里出现奇迹这20年来，彭女士可以用“度日如年”来形容，每天十几次撕心裂肺的疼痛均能达到9分以上（疼痛指数评分0-10分）。车祸后，彭女士在北上广等大城市三甲医院多方就诊，先后做过多种外科治疗（包括健侧颈7神经移位等手术）、服用过散利痛、布洛芬、普瑞巴林、卡马西平等多种止痛药，但收效甚微。慕名出现在仁济医院神经外科功能周洪语主任专家门诊时，彭女士满脸哀愁。在详细询问患者病史及仔细查体后，周洪语认为，颈段脊髓电刺激是治疗彭女士神经痛的最佳治疗方案。脊髓电刺激疗法是将电极植入椎管内，用脉冲电流抑制脊髓神经的痛觉信号传导，从而缓解慢性顽固性疼痛。不过对于彭女士的脊髓电刺激治疗不是一步到位，分成了两个阶段，即第一阶段的测试阶段和第二阶段的永久植入阶段。第一阶段，仁济医院神经外科功能团队为电极的精准植入，考虑到颈部活动范围较大，计划植入桨状外科电极更为合适，术后外接临时电刺激发放器。 在两周内，团队里的郭烈美博士尝试了很多组电刺激的触点、设计了一系列参数，最终筛选出效果最好的一组触点和参数。经过电刺激治疗后，奇迹出现了。彭女士疼痛次数开始减少了，疼痛程度也下降60%以上。治疗进入第二阶段，专家们为彭女士植入了永久刺激器的植入。术后彭女士恢复迅速，电刺激治疗的效果更加确切。治疗不到一周，疼痛次数缓解70%以上，疼痛指数下降80%以上。 破局顽固性神经痛，开展一系列开拓性的新技术顽固性神经痛虽然发病率不高，但疼痛程度却非常人能忍受，其疼痛指数一般可达8、9分以上。顽固性神经痛一般好发于神经损伤后（如脊髓和周围神经的外伤或手术后）、炎症后（如带状疱疹感染后），以及各种周围神经病（如糖尿病足等）。顽固性神经痛治疗也很棘手，各种止痛药、手术及康复治疗均收效甚微。仁济医院神经外科周洪语教授指出，各种病因导致的顽固性慢性疼痛一直以来是神经科、疼痛科治疗的难点。目前，脊髓电刺激疗法在治疗顽固性疼痛方面具有较为确切的疗效，可用于脊髓和周围神经损伤后疼痛、慢性神经根性疼痛、带状疱疹后的神经痛、腰背部手术后疼痛、复杂性区域疼痛综合征、糖尿病足周围神经痛、雷诺氏病、脑卒中后疼痛和顽固性心绞痛等等。仁济医院神经外科功能团队在治疗顽固性疼痛方面开展了一系列开拓性的新技术和新手术，包括脊髓电刺激、外周神经电刺激、脑室及鞘内药物输注系统植入术等，均获得满意疗效。神经外科主任张晓华介绍，脊髓电刺激疗法，不破坏神经，可以避免长期服用止痛药物的副作用，被称作“绿色疗法”。除了应用于顽固性疼痛，该技术还可以应用于昏迷促醒。另外，出现疼痛了，很多人也会自己去买止痛药吃。对此，专家们提醒，不建议患者自行买这些止痛药治疗。不同止痛药的治疗机制不一样，而且有些止痛药可能会引起不同程度的不良反应，一定要在医生的指导下购买或服用上述止痛药。

带状疱疹的治疗主要包括了抗病毒治疗和疼痛治疗，这里主要叙述疼痛治疗，包括急性带状疱疹疼痛和带状疱疹后神经痛的治疗。一、急性带状疱疹疼痛治疗的主要挑战有两点，一方面是如何快速缓解剧烈的急性疼痛，另一方面是如何防止带状疱疹后神经痛的发生。总的来说，目前大部分观点认为越早接受有效的疼痛治疗，越能够减小带状疱疹后神经痛的发生率。此外，针对有带状疱疹后神经痛高危因素的患者，例如高龄、疼痛剧烈、皮损严重等，应尽早、积极地进行疼痛治疗。治疗方法主要包括药物治疗和微创介入治疗。1.药物治疗对于轻中度疼痛的患者，可以使用非甾体类抗炎药物或者对乙酰氨基酚类药物。对于重度疼痛患者可以使用阿片类药物（例如羟考酮)。钙离子通道拮抗剂（例如加巴喷丁、普瑞巴林)也可以缓解疼痛。利多卡因贴片有效地缓解急性疼痛，但只能在皮肤完好区域使用，不能用在皮疹区域。还有三环类抗抑郁药物，虽然没有证据证明其治疗急性期疼痛的有效性，但在阿片类药物无效的情况下也可使用。2.微创介入治疗微创介入治疗可以很好地缓解疼痛，能否预防PHN需要更多的证据来证明。尽早地缓解疼痛也许能够打断中枢敏化的过程，并且局部激素的抗炎作用可以阻止进一步的神经损伤。在口服药物不能有效缓解疼痛的情况下，应该尽早考虑这一阶段的治疗。以局麻药物和激素进行靶，点注射治疗是合理的进一步选择，在影像引导下对神经干、神经节或硬膜外进行注射治疗，目前受到了广泛认可。其次，使用脉冲射频也是一种值得尝试的方法，其镇痛机制目前尚不明确，被认为是一种神经调控治疗。脉冲射频本身不会通过高温破坏神经纤维结构，具有微创、可逆的特点，并且缓解疼痛应效果明显、时间持久，目前常用的方法有肋间神经脉冲射频和背根神经节脉冲射频。二、带状疱疹后神经痛的治疗带状疱疹后神经痛的治疗主要目的是尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。1.药物治疗结合目前的指南和专家共识，推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道拮抗剂的(加巴喷丁和普瑞巴林)、三环类抗抑郁药和利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。有的药物治疗需要综合考虑多种因素，制订个体化方案，单一药物效果不佳时，可考虑联合用药，要注意患者的心理和情绪变化。2.微创介入治疗、对于药物无法有效控制疼痛的患者，应该考虑在药物治疗的基础上接受方物进一步的微创介入治疗。微创介入治疗可以有效缓解疼痛，同时可以减少镇痛药物用量，提高患者的生活质量。治疗方式主要包括靶点注射治疗和药脉冲射频治疗。3.神经调控手术治疗对于药物和微创介入治疗均无法有效控制疼痛的患者，可以考虑神经调控手术治疗。包括脊髓电刺激、周围神经电刺激和鞘内输注系统植入术。应根据疼痛部位、性质、感觉减退情况等选择不同的手术方式。神经调控治疗本身对神经结构不产生破坏，具有可逆性，并且可以针对病情变化进行调整。

一、概述带状疱疹(herpeszoster，HZ)是一种由水痘带状疱疹病毒(varicella--zostervirus,VZV)感染引起生的常见疾病。VZV可以引起两种疾病，首次感染时表现为水痘，主要好发于儿童。目前认为VZV首次感染后转移到背根神经节或脑神经节潜伏下来，不表现出任何症状，在部分人中会再次激活，引起相应皮节区域的带状疱疹。本病以沿单侧周围神经分布的簇集性水疱并伴有严重疼痛为特征。带状疱疹本身具有自限性，一般2-4周可自愈，疼痛也随之缓解，但在部分患者中疼痛持续存在，成为带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)。研究表明，带状疱疹好发于50岁以上的中老年人，人一生中感染带状疱疹的几率大概为20-30%，在超过85岁的老年人中发病率可以达到50%。带状疱疹的高危因素还包括恶性肿瘤、慢性肺部或肾脏疾病以及免疫系统异常等，在免疫缺陷的患者中发病率可以高达50%，并且常常表现出不典型的症状。在带状疱疹的患者中，发生带状疱疹后神经痛的几率约为9%-34%。目前较为明确的PHN高危因素包括高龄前驱期疼痛、严重的皮疹或皮损以及剧烈的急性带状疱疹疼痛。其他一些不太明确的高危因素包括女性、感觉障碍和较大的社会精神压力等。随着年龄的增加，PHN的发病率明显升高，60岁及以上的带状疱疹患者约65%会发生PHN。二、临床表现带状疱疹主要表现为单侧神经分布区域的疱疹并伴有疼痛。带状疱疹的疼痛常常被描述为火烧样、针刺样、痒感、感觉过敏或感觉减退等。带状疱疹最常见的区域是胸部皮节区域，其次是三叉神经第一支区域。三、诊断据统计，有75%的带状疱疹患者在出疹的前几天会有疼痛、全身不适、发热、头痛等症状，这个时间段容易出现误诊。大部分患者带状疱疹的诊断在特征性皮疹出现后就可以确定，只有少部分患者会出现无疹型带状疱疹或顿挫型带状疱疹。尽管大部分患者能够通过临床症状很容易诊断带状疱疹，但在一些复杂的病例中，实验室检查还是必要的。实验室检查包括聚合酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)检查，皮肤活检，免疫荧光检查以及病毒分离培养等。四、带状疱疹后疼痛分类急性带状疱疹造成的疼痛和带状疱疹后神经痛，二者之间并没有明确的界线和区分标准，目前普遍将自疱疹出现1个月内称为急性带状疱疹神经痛，1个月后疼痛仍持续存在称为PHN。

我相信你肯定体验过被尿憋着的难受，但我相信你肯定没体会过无论白天、黑夜都被尿憋着的煎熬！很不幸，化先生就是这样一位患者。2022年年初，在一次车祸中，化先生因颈椎骨折、颈髓损伤（图1），遗留二便功能障碍，尤其是小便困难，每天必须通过自行导尿数次才能排尿。被排尿困难折磨的化先生每天郁郁寡欢，天天困在家里，没有生活质量，不能上班，没有社交。尽管化先生多处求医，但疗效甚微。2022年11月份，化先生经多方打听，慕名来到仁济医院神经外科功能团队就诊，周洪语主任在详细询问病史及仔细查体后，诊断为颈髓损伤术后、神经源性膀胱，给患者推荐了最新也是最佳的治疗方法—膀胱起搏器的植入。膀胱起搏器植入，又名骶神经刺激术，即首先通过在骶尾部穿刺骶神经孔（一般为S3），置入电极，连接导线及刺激器，然后刺激器发放特定频率、波宽及强度的电流刺激骶神经（图2），达到改善膀胱排尿功能（或肠道功能）的疗效。目前广泛应用于非梗阻性排尿困难、排便困难、骨盆疼痛等疾病。化先生在充分了解骶神经刺激的治疗原理和手术方法后，欣然接受了骶神经刺激治疗方案。在一期测试手术中，我们采用最先进的3-D打印技术，精确构建电极穿刺的通道（图3），减少术中穿刺的次数，最大程度减轻患者的穿刺痛苦。患者经3周的电刺激测试治疗后，小便功能改善20%左右，便秘也有稍许改善。虽然未达到非常理想的预期效果，化先生还是看到了治疗的曙光，毅然选择了二期永久植入手术。手术很顺利，3天后患者顺利出院。出院后开启电刺激治疗（参数：0-3+,14Hz,210μs,0.4V）1月后，患者排尿功能明显改善（图4），到目前4月余，患者白天不需要自行导尿，夜间也仅需导尿一次。患者逐渐恢复正常的生活及社交，在门诊随访的时候，化先生激动地告诉我们：膀胱起搏器是他车祸外伤之后的福音，是膀胱起搏器让他重获了生活勇气，重回美好人生！

脊髓电刺激（SCS）手术一般可以分为两个阶段，即脊髓电刺激预试验及刺激器永久植入。脊髓电刺激预试验是一种“试驾”，用于确定SCS是否适用于该疼痛的类型、位置和严重程度。一般手术前7天停止服用血液稀释剂（香豆素、阿司匹林、波立维等）。先在背部区域使用局部麻醉剂，然后在X射线透视下，将空心针穿过皮肤插入骨和脊髓之间的硬膜外间隙，然后再将试验导线插入并放置在特定的脊髓节段区域。电线连接在一个外部刺激器上，后者可系在皮带上（图1）。术后观察1-2日后可以出院观察，重点记录患者不同活动期间的刺激设置和疼痛缓解程度。7天后，患者将返回医院，讨论行永久植入刺激器或移除试验导线。如果SCS预试验成功，并且感觉疼痛改善了50%以上，可以安排手术将SCS装置永久植入患者体内。外科医生了解您的病史（过敏、药物/维生素、出血史、麻醉反应、既往手术）；完善术前检查（如血液检查、心电图、胸部X光检查）；签署同意书和其他表格，术前可能需要停止某些药物治疗，并确保患者可以安全接受手术。一般手术前7天停止服用所有非甾体抗炎药（布洛芬、萘普生等）和血液稀释剂（香豆素、阿司匹林、波立维等），手术前1周和手术后2周停止使用尼古丁和饮酒，以避免出血和影响切口愈合。一般建议术前用抗菌肥皂清洗全身皮肤，减少术后手术部位的感染。手术前不要在午夜后进食或饮水，可以在服用许可药物的情况下喝一小口水。手术通常需要1到2个小时。步骤1：做好准备工作患者取俯卧位，接受局部麻醉。准备好背部和臀部的导线和发生器。步骤2：放置电极导线 在X射线透视下插入电极导线，在背部中间做一个小的皮肤切口（图2），露出脊椎骨。移除椎板的一部分（椎板切开术），为放置导线留出空间。导线位于脊髓上方的硬膜外腔中，并用缝线固定（图3、4）。导线不会直接接触脊髓。步骤3：测试刺激器根据正在植入的SCS设备，患者可能会被唤醒，以帮助医生测试刺激对疼痛区域的覆盖程度。预试验设置将用于在手术结束时对脉冲发生器进行编程，因此患者反馈对于确保最佳的疼痛缓解非常重要。在某些情况下，如果试验期间植入的导线位置完美，则无需重新定位或插入新导线。步骤4：穿线一旦电极就位，导线就从脊椎穿过皮肤，到达臀部，在那里植入发生器。步骤5：放置脉冲发生器在腰围下方做了一个小的皮肤切口。外科医生在皮肤下为刺激发生器制作一个口袋（图5）。导线连接到脉冲发生器上，然后将刺激发生器置于皮肤口袋内。 步骤6：闭合切口切口用缝线分层缝合，无菌敷料覆盖。

脊髓电刺激疗法可在疼痛信号到达大脑之前干扰、掩盖这些信号的传递。脊髓电刺激器是一种类似于起搏器的小型设备，它可将电脉冲输送到脊髓，并帮助人们更好地控制慢性疼痛，减少止痛药物（如阿片类药物）的使用。如果你患有慢性背部、腿部或手臂疼痛，并且通过其他疗法没有得到缓解，这可能是一种好的选择。通过手术将脊髓刺激器（SCS）设备放置在患者皮肤下，并向患者的脊髓发送温和的电流（图1）。细线将电流从脉冲发生器输送到脊髓的神经根；当打开时，SCS会刺激疼痛区域的神经。疼痛减轻是因为电脉冲改变并掩盖了到达大脑的疼痛信号。脊髓电刺激并不能消除疼痛的根源，它只是改变了大脑对疼痛的感知方式。因此，每个人的疼痛缓解程度各不相同。SCS的目标是将疼痛减轻50%至70%。然而，即使是少量的疼痛减轻，如果它能帮助患者进行日常活动并减少止痛药的服用量，这也是非常有意义的。另外，脊髓电刺激并不能提高肌肉的力量。脊髓电刺激并不是对每个人都有效，有些患者可能会觉得这种感觉不愉快，有些患者可能无法在整个疼痛区域得到缓解。由于这些原因，试验性脊髓电刺激可以先让患者尝试、体验一周。如果效果不明显，可以移除试验导线，这不会对脊髓或神经造成损伤。主要可分成如下三部分：（a）带有电池的脉冲发生器，用于产生电脉冲。（b）一根带有多个电极（8-32）的导线，用于向脊髓输送电脉冲。（c）手持遥控器，可打开和关闭设备并调整设置。根据使用频率的不同，带有不可充电电池的系统需要每2到5年进行一次手术更换。可充电电池系统可以使用8到10年或更长时间，但必须记住每天给系统充电。脉冲发生器具有可编程设置。一些SCS设备能够感知身体姿势的变化（坐着还是躺着），并根据患者的活动调整刺激水平。医生会根据患者的情况选择最佳类型的刺激系统。医生需根据患者的身体状况、用药方案和疼痛史的评估等决定疼痛管理目标是否适合SCS。神经外科医生、理疗师或疼痛专家将审查患者所有以前的治疗和手术。心理学家会评估慢性疼痛对情绪产生影响，以最大限度地提高治疗成功的可能性。选择接受SCS的患者通常在下背部、腿部（坐骨神经痛）或手臂有超过3个月的慢性疼痛。他们通常也做过一次或多次脊椎手术。具体可包括如下情况：（a）保守疗法已经失败（b）患者不会从额外的手术中受益（c）已经成功进行了SCS预试验，效果明显•慢性腿部（坐骨神经痛）或手臂疼痛：由关节炎、椎管狭窄或神经损伤引起的持续性疼痛。•糖尿病性神经病变：糖尿病会引起灼热或刺痛，通常发生在腿部或脚部。•背部手术失败综合征：一次或多次手术未能缓解持续的手臂或腿部疼痛，但不是原始手术的技术失败。•复杂区域疼痛综合征：一种进行性疾病，患者会感到持续的慢性灼痛，通常是脚或手。•蛛网膜炎：疼痛的炎症和脊神经保护层的疤痕。•其他：残端疼痛、心绞痛、外周血管疾病、多发性硬化症或脊髓损伤。