王晶敏医生的科普号

盲襻综合征(blind loop syndrome)是指由于各种小肠病变或手术后导致肠腔盲襻内容物淤积和细菌繁殖所引起的吸收不良综合征。主要表现以脂肪泻(腹泻)、营养不良、体重下降、维生素B12缺乏和巨细胞性贫血等症状为主要特征，病情严重者可产生中枢神经系统症状。肠道运动机能不良、小肠盲襻、小肠手术等均可使小肠运动迟缓，肠内容物排空不畅或在其中反复徘徊，引发肠内细菌(包括厌氧菌)过度繁殖。大量肠菌可消耗肠内维生素B12，肠菌毒素又可抑制肠壁对维生素B12的吸收以及破坏已被吸收的维生素B12，从而导致维生素B12缺乏和巨细胞型贫血。肠内厌氧菌还可产生某种蛋白酶影响肠内营养物质的吸收，同时细菌水解结合胆盐为游离胆盐，使肠腔内胆盐减少，脂肪酸和脂溶性维生素的吸收受到影响，导致脂肪泻；肠菌还可脂肪酸羟化形成不能吸收的羟化脂肪酸，后者可损伤肠上皮，影响其对水和钠的吸收，引起水样泻。盲襻综合征的主要病理生理改变是腹泻、营养不良、消瘦和贫血(巨细胞型)。肠道细菌均含有蛋白酶，可使肠上皮刷状缘膜内的酶失去活性，影响肠壁对营养物质的吸收。肠腔内容物长期淤积，肠腔内压力升高，肠上皮因缺血受到进一步损害，发生黏膜糜烂和出血，严重的又可并发肠穿孔或肠瘘；羟化脂肪酸也可损害肠上皮细胞，致肠上皮长期水、钠、营养素吸收障碍，引起营养不良、消瘦、水样腹泻和贫血等。由于肠腔内容物淤积，患者可出现肠梗阻表现，如腹痛、腹胀、肠鸣亢进等。张延龄等治疗1例急性回盲部炎性肿块，因当时情况不佳仅能作回肠横结肠暂时转流。术后炎性肿块所致有梗阻缓解，但部分肠内容物可经远端回肠进入盲肠和升结肠而主要进入结肠，部分内容物经吻合口流入末端回肠，这样周而复始，远端回肠、盲肠和升结肠内积累粪便达5kg之多。由于盲襻黏膜糜烂，出血严重，出现便血和腹痛等慢性中毒症状，经切除盲襻后痊愈。在肠盲襻或肠憩室所致的盲襻综合征中，由于淤积膨胀，细菌感染，可引起肠黏膜多发溃疡、炎症出血，甚或穿孔、肠瘘等。

1、瘘口肠管回缩：外置肠管过短、结肠游离的距离不够、缝合固定不确切、过早拔除起支撑作用的玻璃棒。一旦发生常常需要重新缝合。2、瘘口周围感染：以腹壁脓肿多见，最好B超检查后确定。原因是：1、缝合时穿过肠壁的粘膜层；2、肠袢脱出时污染了腹壁；3、肠袢的切开太早，周围还没有形成保护性的粘连；4、造瘘口的肠袢处理粗暴，血运不佳，至有肠坏死脓肿一旦形成，应拆去1～2针缝线，以利引流。3、瘘口的坏死：以单口式多见，系造瘘肠管的血运不足所致，因此术后3～5天必须观察瘘口粘膜的颜色。一旦确定常要再次手术，须知肠管坏死的范围不是单凭腹外检查就可以确定的，任何病例的腹内肠管都有可能坏死。4、瘘口的狭窄：单纯因缝合所致者较少，大多是腹壁感染后疤痕过多所致。狭窄最显著的部位一般是在皮肤平面的周围，而很少腹壁全层。术后常规扩肛是很好的预防方法，或者切除皮肤层。5、瘘口旁疝：造瘘口肠管与腹膜缝合不确实或残留的孔隙过大，术后有剧烈的咳嗽、腹胀，均可导致小肠脱出一般在瘘管周围留一小指间的孔隙最为合适。常需二次手术。采用腹膜外造口路径可改善本并发症。6、腹内疝：注意肠管与腹壁间的空隙，术中必须封闭。7、瘘口的脱垂：术后见肠袢脱出，以近端肠袢为多见，其原因可能是近端肠袢的活动度较大。因此术中肠管游离要适度，且与壁腹膜有一段距离的固定，是瘘口周围的肠管相对固定，不会脱出或回缩。定位不确定，或者存在造口旁疝的原因，也可以引起此种情况，所以也容易出现疝。肠管脱出5cm以内可以观察，再长就要手术。8、皮肤粘膜分离：人工肛门处的感染或者缝合过紧，会使肠管断端和皮肤之间的缝合分离。一旦发生皮肤炎，可使的造口袋粘附困难。必要时要将分离的皮肤再缝合。本文系王晶敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肠切除+I期肠吻合术为远期效果最好的方式，但仍存在以下并发症的可能：1、吻合口漏：放射性肠炎并发肠瘘的治疗可能非常困难，除具有其他原因所致肠瘘的病理生理改变， 如营养不良、内稳态失衡、感染等，尚有以下特征： （1）组织愈合能力差：闭塞性血管内膜炎和间质纤维化使肠管易受损伤，愈合能力差，微小的损伤即可致瘘，且难愈合。瘘口周围受放射及漏出肠液双重损伤，呈板样纤维化改变，几乎无愈合能力。（2）腹腔粘连严重：肠瘘的发生、腹腔感染使粘连更严重， 呈“饼状融合”或“冰冻骨盆”，难以松解。（3）病变呈进行性：初次治疗后残留的病损肠管继续演变，可再出现症状。（4）易出现复杂瘘：单发肠瘘发生后，肠液长期侵蚀周围黏着的已有放射性病损的器官 （回肠、直肠、膀胱、阴道），致复杂瘘发生。2、腹腔出血：可能发生在手术中，也可能发生在手术后，应该密切观察引流管，一旦发现是大出血，立即二次手术。3、严重感染、真菌感染：由于细菌沾染或者放射性肠炎导致的肠道细菌紊乱，也可能是由于病人抵抗力下降，特别当病人合并营养不良时，其他原因包括异物残留、失活或坏死组织增多、肠源性感染、吻合口漏等原因。4、肠梗阻再发：放射线对于肠管的损伤具有渐进性特点，部分潜在病变肠管在术中未能充分显露，往往会因切除不足，残存有放射性损伤的肠管术后继续发生进行性病变，造成术后再发肠梗阻。5、短肠综合症：是指广泛小肠切除(包括部分结肠切除)术后，残留的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。临床以严重腹泻、体重减轻、进行性营养不良和水、电解质代谢紊乱为特征，影响机体发育，致死率较高。目前主要采用营养支持和小肠移植治疗方法，但疗效不能肯定，病人生存质量仍取决于剩余的小肠长度及其功能状态。6、术后腹泻：主要是短肠综合症所致。其他原因包括：一：肠道继续增生，术后早期菌群紊乱；二：由于放射性肠梗阻，梗阻远端肠管长期费用，吸收能力下降；三：很多手术切除回盲部，导致术后胆盐吸收障碍，过多的胆盐进入结肠导致腹泻。但除此以外，也要考虑到乳糖不耐受、胰腺外分泌功能不足、结肠炎。7、术后营养不良：前期全胃肠外营养，一般不会出现严重的营养不良；在后期，由于切除肠道位置的不同，导致了营养部分不能吸收，只好通过胃肠外补充，或口服增加相应物质的含量。水、电解质、糖、蛋白质、脂肪、绝大部分维生素在空肠/回肠皆可吸收；铁、钙主要在空肠吸收；胆盐、胆固醇、维生素B12只在回肠吸收；所以回肠缺失远较空肠缺失来的严重。

1、受损肠管：大体观：慢性放射性肠炎的病变肠管灰白色，肠壁显著增厚，浆膜微血管扩张，肠管缩短，管壁质地脆弱，质地僵硬、增厚、无弹性、无蠕动，系膜增厚挛缩，肠袢相互粘连或与腹壁及盆腔粘连。肠壁间互相粘连、或与腹壁、盆腔粘连明显。腹腔和盆腔通常存在广泛而致密的粘连，器官之间和肠袢之间的间隙甚至可能完全消失，外观犹如一整块灰白的组织。膀胱、盆腔脏器、直肠与粘连于盆腔的小肠之间无明显间隙，形似“冰冻骨盆”。手术分离、肠管吻合时非常困难。尽量少分离，或者只分离与腹膜的粘连，而不要进行肠管与腹腔脏器之间的分离。对于进入盆腔的肠管，一概不分离。多次手术，部分患者最终发展为短肠综合征而依赖于营养治疗。2、远端肠管：放射性小肠炎常合并放射性直肠炎，放射性乙状结肠炎。术前必须排除远端不梗阻。横结肠是否正常？直肠和乙状结肠是否正常？3、判断剩余肠管是否足够：距离苍白肠粘膜20cm的肠管认为是正常小肠，判断所剩小肠是否够1.5米（短肠综合症），确定手术方式。

1、肠切除+I期吻合：远期效果最理想。未受损肠管长度足够，而粘连程度稍轻者可行病变小肠全部切除+右半结肠切除。由于盆腔肿瘤放射治疗，横结肠一般无放射性受损，可行小肠、横结肠端端吻合，回肠-横结肠吻合是安全的。2、肠道短路手术：腹腔粘连明显，不易完全分离，则可行放射性损伤段肠管旷置，受损小肠上段正常肠管与横结肠行侧侧吻合。旷置短路手术虽易于操作，但亦有其弊端，如旷置段肠管癌变，反复感染，出血，盲袢综合征等。吻合方式只有侧侧吻合，否则极易术后复发肠梗阻。但是，也有一个问题，就是如果发生短肠综合症，吻合口过大容易加重腹泻，如果控制吻合口大小（起到回盲瓣作用），或许可以减轻腹泻。3、肠造口术：只是解除肠道梗阻，然后保守治疗，带症状控制，腹腔炎症好转，一般要等待3-6个月之后，再行II期手术，将造口还纳。4、肠粘连松解术（禁用）：因为无法松解，容易肠漏，术后再梗阻，所以禁用。本文系王晶敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

营养不良的治疗：很重要！！禁食可以使肠道休息，疾病容易愈合；此时比较合适的是联合肠外营养；但是，长期禁食可能导致肠黏膜萎缩、肠壁通透性增强，因此对于长期禁食的病人，建议联合应用谷氨酰胺，维持胃肠道粘膜正常功能和结构。因为肠内营养符合肠道生理功能，有利于受损肠黏膜和上皮细胞的修复，保持肠道粘膜的屏障作用，维持正常肠道菌群，减少肠道感染的发生率。所以当患者肠道症状逐渐得到控制后，应该及时从肠外营养过渡到肠内营养，并最终以肠内营养的形式该患者提供能量和营养物质。就算是患者进行手术治疗或者内镜治疗，也是需要营养支持。因为与未行营养支持者相比，术前营养支持者可显著降低术后感染的发生率；总体并发症发生率、感染并发症发生率、肠造瘘率、术后住院时间明显优于营养不良者。而且术后短肠综合症也需要营养支持。其他围手术期的相关治疗：1、生长激素：可以促进细胞的增殖，从而促进肠绒毛的生长和修复。由于生长激素有促进肿瘤细胞再生的作用，治疗上应该慎重。2、生长抑素：早期可以减少消化液的分泌及丢失，减少消化液对于肠黏膜的侵蚀作用，控制腹泻和消化道出血，保持内环境稳定，减少肠道负担。3、粘膜保护剂：硫糖铝发现不能减少疾病的发生率，甚至可能加重腹泻和出血，所以放疗期间不建议使用；蒙脱石散剂能够覆盖消化道粘膜，增强粘膜屏障的保护作用，维持粘膜的生理功能，促进肠上皮组织恢复，是目前临床上常规使用的药物。4、复方角菜酸酯栓：能在粘膜表面形成一层胶状的膜性结构，保护受损伤的粘膜上皮；而且，他还可以促进局部水肿的吸收，减轻炎症渗出，对患者的腹泻、粘液血便有一定的治疗效果。5、水杨酸类药物：减少消化道液体的分泌量，减轻肠道的损伤，可以显著减轻腹痛、腹胀和腹泻等症状，其中柳氮磺胺嘧啶疗效肯定。6、益生菌制剂：该类患者大多存在菌群失调，预防性使用益生菌制剂，在调节肠道菌群的同时，对于预防放射性肠炎也有好处。7、高压氧治疗：刺激损伤区域的血管增生，增加受损肠管的氧供，保护正常组织的同时，促进损伤组织的康复。8、其它：抗生素治疗肠道菌群紊乱；消胆胺或考来维仑用于胆酸吸收障碍；本文系王晶敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

本病的诊断首先要有放疗病史、临床症状、排除了其他诊断。C反应蛋白并不能常规用于诊断本病；血浆瓜氨酸、粪便中的钙卫蛋白和乳铁蛋白目前尚在研究当中，他们确切的临床意义还不确定。上消化道或者下消化道内镜检查是十分有益的，特别在排除引起腹部症状的其他疾病方面。其中下消化道镜检查更可以显示放射性肠炎导致的粘膜变化，或者导致的并发症，具有重要的诊断价值；有时可以使用钡剂灌肠，对于确诊直肠乙状结肠通畅，是否存在放射性直肠炎有意义。增强CT：在腹部疾病的诊断和鉴别诊断中具有重要意义，是首选的影像检查项目，对于了解病变范围、是否存在并发症、肿瘤有否复发。MRI（核磁共振）影像检查也很有意义，可以显示重要的，具有诊断价值的病变表现，特别是在患者的回盲部；胶囊内镜已经有报道，用于放射性肠炎的诊断，特别对于放射性导致粘膜的缺血，溃疡和坏死。本文系王晶敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

本病的严重程度最直接的相关因素是放疗剂量。其它相关因素包括：既往腹部或盆腔的手术史、小肠憩室、盆腔炎性病变、高血压、吸烟、糖尿病和营养不良。本病的发展可分为五个阶段起始阶段：主要作用于细胞水分子，产生许多自由基类物质，密布在DNA周围；放射还可以引起线粒体膜渗漏，释放线粒体中的活性氧类物质，放大辐射的损伤效应。信号放大阶段：电离辐射本身、活性氧类物质、DNA断裂，都可以引起信号的放大和进一步传导，在此阶段，转录因子如NF-KB和P53被激活，并在其中起到关键作用，其中前者更是粘膜产生炎症反应的“开关”。信号传递和放大阶段：本阶段，几百个黏膜炎症相关基因转录被上调，验证信号在细胞内或细胞间被放大。有作者统计本阶段涉及的验证通路大约有13个，可见发生机制十分复杂，并且贯穿于放射性粘膜炎的各个阶段。溃疡阶段：此阶段是上述细胞活动的结果，导致表皮丧失，渗出增多，引起伪膜形成和溃疡，细菌和真菌可定植于粘膜破损处，有时甚至导致败血症，可有明显的临床表现。愈合阶段：这是最后阶段，多种生长因子作用于成纤维细胞、表皮细胞和内皮细胞，促进细胞增殖，血管生成，纤维化和再上皮化，限制损伤扩展，促进组织修复。这是一个有益的过程，但也可能导致细胞死亡或新发癌的出现；同时，过度的纤维化是有害的。

放射线对肠壁的损伤作用有直接和间接两种方式，在组织病理学上通常可分为3个时期，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期发生在放疗后早期，亚急性期发生在放疗后2～12个月，慢性期发生在12个月以后。急性期损伤放射线直接引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍，导致肠壁损伤，在代谢旺盛、有丝分裂活跃的细胞表现的最为明显，尤其是肠粘膜基底部的隐窝细胞和粘膜上皮细胞。粘膜的完整性依赖于对脱落上皮细胞的不断的更新，在非照射区域绒毛上皮的正常更新一般需要5～6天。当由于放射损伤引起的肠黏膜上皮的脱落速度超过隐窝细胞产生的速度，黏膜上皮再生系统的平衡即被破坏，脱落的上皮细胞不能够被有效的补充，结果就会出现肠粘膜脱落（sloughing），肠壁绒毛变短，上皮表层区域变小。当细胞更新系统进一步受到损伤，就会形成微小溃疡，随着时间的推移，微小溃疡相互融合，可以形成肉眼可见的溃疡。同时，黏膜下发生一系列病理生理变化，出现水肿、炎性细胞浸润以及毛细血管扩张等，并引起肠黏膜对液体和营养物质的吸收障碍，黏液的过量分泌，甚至引起出血。急性期的变化常常引起自限性临床症状，例如腹痛、黏液性腹泻、里急后重和直肠出血等。该期常在放疗开始后3～4周达到高峰，然后逐渐消退。亚急性期损伤本阶段肠黏膜可能已再生，并有不同程度的愈合。再生程度取决于起初结缔组织损伤的严重性。黏膜下小动脉的内皮细胞可发生肿胀，并与基底膜分离和发生变性，腔内可有血栓形成。进行性血管和结缔组织的病变可以造成闭塞性动、静脉炎和微血管功能不全。位于纤维结缔组织之上的黏膜可因斑片状缺血而产生溃疡。在血管内膜下可见到较大的泡沫细胞，有人认为这是诊断放放射性小肠炎的要点。黏膜下层因缺血性纤维化而增厚，并常出现大的巨怪形状的成纤维细胞。慢性期损伤与急性损伤相比，放射线引起的肠道慢性损伤具有更加明显的隐匿性和进行性，并引起比较严重的后果。临床症状可以在放疗后持续数周、数月，甚至数年。慢性损伤是由于放射线的间接作用所引起，主要是由于进行性闭塞性末端小动脉炎和广泛的胶原蛋白沉积和纤维化引起。肠壁终末血管损伤和数量的逐渐减少导致肠壁血供的逐渐减少和肠壁缺血。继而在肠壁慢性缺血以及蜂窝织炎引起的黏膜下玻璃样变和纤维化的基础上，出现进行性的黏膜萎缩和黏膜毛细血管扩张。扩张的毛细血管管壁薄弱，可以成为肠道慢性出血的来源。随着血管炎的进行性加重，可以发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔。其中溃疡最为常见，可以穿透肌层，并引起腹膜炎或腹腔内脓肿。溃疡的愈合和修复可以导致纤维化和瘢痕形成，引起肠腔狭窄和肠梗阻。部分患者可以形成内瘘或外瘘，但不是很常见。

营养不良可以看作是长期的器官功能下降和营养摄入不足导致的结果，个体有时甚至存在生命危险。对于癌症患者，营养不良更是增加了住院时间和死亡率。不幸的是，由于营养不良的临床表现无特异性，很多人没有认识到营养的重要性，间接导致放射性肠炎的高死亡率。法国一项研究发现，在接受盆腔放疗的18个病人中，有16个出现了程度不等的营养不良；国内一组研究中，对于156名出现放射性肠炎并发症的患者进行统计，其中1/3存在营养不良。对于没有就诊的，没有临床表现的放疗患者，可能存在更大比例的营养不良。长期家庭式肠外营养是一种良好的治疗手段，在美国对家庭式肠外营养治疗的患者进行统计，发现3%是由于放射性肠炎；欧洲的报道大约是7%；但是梅奥诊所认为，其比例应该是14%。说明在慢性放射性肠炎中，营养不良是一个十分常见和危险的因素。营养不良的原因：1、放疗之前就存在营养不良：由于是癌症患者，很多本身就存在消瘦、体质差，有研究报道11-33%的病人在盆腔放疗之前就存在营养不良。2、功能性短肠综合症：由于放疗，导致肠道粘膜受损，细胞分泌和吸收功能下降，肠道长度虽然在正常范围，但是功能可能已经不足以维持正常的生理功能。3、饮食结构的改变：由于腹泻、腹部不适，患者为了减少症状，患者改变进食习惯，导致营养摄入不足，患者逐渐消瘦。4、精神抑郁：可以减低食欲，摄入不足。5、胆酸吸收不足：由于放疗最主要损伤的是回盲部，而这个位置又是胆酸吸收的主要部位，同时回盲部又容易出现出血、溃疡等粘膜病变，加重了胆酸的吸收障碍。6、小肠细菌紊乱：由于放疗，导致小肠内细菌过度增生，除了吸收不良，还可以导致败血症等其他并发症。7、维生素B12吸收不良：回盲部病变同样可以导致维生素B12 的吸收障碍。8、癌症复发：本文系王晶敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。