姚书忠医生的科普号

　　在习惯性流产的原因中，宫颈机能不全所占的比例有多高？ 　　发生流产的原因有很多，但在胎儿存活情况下的早孕晚期流产（孕五个月左右）患者中，相当高的比例是因为子宫颈机能不全。 　　治疗子宫颈机能不全的方法中，经阴道子宫颈环扎和腹腔镜子宫颈环扎有何区别？ 　　想要了解这两者的区别，首先要清楚子宫的解剖结构。子宫颈以阴道壁附着处为界，分为两部分。突出于阴道部分称阴道段，子宫颈在阴道的开口称子宫颈外口；子宫颈腹腔内部分连接子宫体，叫做腹腔段，子宫颈与子宫体相连部分为子宫峡部，位于子宫峡部水平的宫颈管开口称作子宫颈内口。 　　经阴道子宫颈环扎一般是在孕早期（14周左右），结扎子宫颈的阴道段。所结扎的位置相当于子宫颈的中段，而子宫颈的内口依然没有闭合。如果子宫颈内口随孕周增加而开张的话，依然容易引起宫缩。而一旦引起宫缩，流产就不可避免发生，如果不及时拆线，就有可能发生宫颈撕裂。 　　此外，由于环扎线异物存在，经阴道子宫颈环扎的手术创面容易感染，有些患者可能会感染羊膜炎，从而导致胎膜早破，以致发生流产。 　　腹腔镜子宫颈环扎的位置是在子宫颈内口，相当于从源头上堵住了宫颈管的扩张，这样可避免引起宫缩，从而避免流产。这就类似于堵一条河堤上的管涌，如果从堤外管涌出口封堵，很快就会被冲开。只有从堤内管涌入口封堵堵，才能彻底堵住，防止河水沿管涌外流，导致溃堤。因此，腹腔镜子宫颈环扎更符合子宫颈解剖结构，环扎之后子宫颈内口闭合，不会发生严重的宫缩，从而避免流产。 　　同时，经阴道子宫颈环扎术后，孕妇需要严格卧床，甚至大小便都要在床上进行；但腹腔镜子宫颈环扎则不需要卧床，孕妇可以像正常人怀孕一样自由活动。 　　腹腔镜子宫颈环扎是在孕前做还是在怀孕之后做呢？ 　　孕前、孕后都可以，孕后一般是在怀孕6-8周时手术，孕周越大，手术越困难。 　　腹腔镜子宫颈环扎术有哪些缺点？ 　　腹腔镜子宫颈环扎的孕妇，在足月分娩时只能采取剖宫产而不能进行顺产。如果在孕中期发生胎儿丢失，需要剖腹或腹腔镜拆线，让胎儿自阴道娩出。 　　有不少经阴道环扎失败的患者，是不是还可以做腹腔镜子宫颈环扎？ 　　是的，这是腹腔镜环扎的优势之一，而且这类患者并不少。有不少患者是经阴道环扎失败之后，再接受腹腔镜子宫颈环扎，从而成功怀孕生子。

【专家风采】姚书忠教授带你走近腹腔镜宫颈环扎术 姚书忠：广州中山大学附属第一医院妇科主任医师、教授、科主任，擅长子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌及子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗。 ? 姚教授结合多个典型的手术视频，具体详尽地介绍了腹腔镜宫颈环扎术的步骤方法、注意事项以及优缺点，让我们对这一新兴术式得以充分了解。 众所周知，子宫颈机能不全是临床上导致胎儿丢失的相对普遍因素，其发生率占所有妊娠的0.05%-1%。它主要以先天性子宫颈发育不良为主，在多囊卵巢患者中尤其多见，可能原因为此类患者卵巢、子宫发育不良，在此情况下可能伴有宫颈发育不良。后天性因素主要为人流或引产造成的宫颈损伤。 子宫颈机能不全的诊断，目前还没有完善的客观标准，结合病史以及探及宫颈管的松紧度是诊断宫颈机能不全的主要手段，多数患者并非首次妊娠就诊，通常有妊娠期胎儿丢失史，而宫颈管松紧度，少数患者宫颈管甚至可容手指进入，多数患者的宫颈管可容7号或8号扩张器无阻力或者很轻微阻力地通过，此为诊断宫颈机能不全的常用指标。若宫颈管仅可容6.5号扩张器进入，需结合病史考虑，如果有宫颈无痛性扩张，孕囊膨出甚至胎儿丢失史，仍考虑为宫颈机能不全，反之暂不考虑。 宫颈机能不全应该是伴随着人的站立行走而出现的古老疾病，但关于该病的手术治疗，直到1960s才出现，最早的手术方式为孕期经阴道宫颈环扎术，当时使用很粗的丝线甚至人体筋膜来修补，在过去相当长的时间里，术中用10号丝线缝合。直到最近几年，强生公司生产的慕丝林环扎带才应用于临床，它可满足经阴道与腹腔镜两种术式的需求。 这里重点介绍妊娠前或妊娠早期腹腔镜下宫颈环扎术，一般来说，腹腔镜下环扎更容易获取理想的位置，即子宫峡部，也就是宫颈管内口，膀胱腹膜反折部位。 下面详细介绍手术步骤： step1 分离膀胱腹膜反折，暴露双侧子宫血管及子宫峡部。此时将腹膜稍微分开，不需要推的太低，以免造成不必要的出血，向两侧要分开一些，将阔韧带前叶打开后找到两侧子宫血管，不需要解剖很清楚，只要看到血管的轮廓即可； step 2 在子宫峡部、血管内侧，在子宫肌层上靠近血管部位，将慕丝林环扎带的穿刺针直接由前向后穿过，出针点位于子宫峡部侧壁外侧，子宫血管内侧； step 3 宫腔镜检查排除慕丝林环扎带位于宫颈管内的情况； step 4 将环扎带扎紧，此处要尽量扎紧，必要时助手用扩张器衡量扎紧程度，最理想的状态是6号扩张器能以很微弱的阻力通过，如果太紧，术后患者妊娠可能出现胚胎停育的情况，人流手术无法实施，一次环扎不理想的情况下可以在第一次环扎的基础上再次环扎从而达到预期目标。根据手术失败的病例统计，一般是环扎不紧导致宫口未开环扎带仍在的情况下孕囊滑出； step 5 最后将慕丝林环扎带打4-5个结，完成宫颈环扎术。 环扎术后在B超下可见环扎带呈高回声，测宫颈长度在4cm左右，而子宫血供不受任何影响。 孕期环扎与非孕期环扎的区别在于，由于无法举宫，就需要多一个腹腔镜操作孔，同时需要将阔韧带打开，经阔韧带的孔暴露子宫血管，穿刺针由后向前穿过子宫峡部，进行双层环扎，孕期妊娠的环扎由于要求盆腔脏器游离充分，所以需要患者无盆腔手术史，保证盆腔内脏器无粘连。 在环扎术实行一周年时，姚教授统计显示：环扎总人数130人，其中妊娠患者83人，术后顺利分娩21人，妊娠中56人，出现早期胚胎停育4人，孕中晚期流产2人，其中流产病例均未实行二次环扎（上文提到过一次环扎不理想的情况下可以在第一次环扎的基础上再次环扎从而达到预期目标），此类患者可以经腹腔镜或腹部小切口直接剪断环扎带，胎儿娩出，或者手指经阴道进入宫颈找到环扎带，剪开，留在宫颈管内的环扎带可不予处理。 总结腹腔镜宫颈环扎术的优点与不足如下， 优点： 1.微创，术后可尽快怀孕；2.阴道内无伤口，避免感染；3.对于经阴道宫颈环扎术失败的病人仍可施行，孕期环扎同样安全有效；4.剖腹产时环扎带无需拆出，可再次妊娠。 不足： 1.孕中期胎儿丢失（死胎、胎膜早破）需要经腹或腹腔镜切断环扎带，以便胎儿娩出；2.足月妊娠者需要剖宫产取出胎儿；3.环扎带只能在剖腹产时取出。 最后，姚教授总结道，腹腔镜宫颈环扎术可在孕前和孕早期施行，能够有效地治疗宫颈机能不全引起的孕中期流产或早产，对于因宫颈机能不全引起流产的患者应该尽早采用，以获得孕足月健康新生儿。

起点，选择，挑战高考是人生的转折点，填报志愿是人生路上的重要选择，在20世纪80年代，资讯十分不方便，大学招生的信息印在一张报纸上，除此之外没有其他渠道获取更多的信息，由于家庭条件的限制，父母对他未来职业规划帮助有限，此时高中老师认为姚书忠化学成绩优秀，学医是十分有前途的选择。值得庆幸的是姚书忠在迷茫之中听取了老师建议，进入到医学领域，妇产科界这才没有损失一名天才医生。从医注定是要付出很多的，对于姚书忠来说求学路上最难以忘怀的还是家庭的付出，“那个时候家里经济条件不好，为了我读大学是想尽一切办法才支持下来的”。可以说高中老师给姚书忠指明一个方向，而家庭拼尽全力的支持则是姚书忠努力的动力。姚书忠1986年在中山医科大学（现中山大学中山医学院）以优异成绩毕业后选择了妇产科，因为喜欢动手，喜欢做手术，喜欢妇产科的手起刀落、立竿见影所以选择了妇产科。“我的性格比较干脆，不喜欢拖泥带水，直率的性格决定了妇产科这个行业应该是比较适合我的”。学无止境，1990年，姚书忠也继续攻读了妇产科硕士及博士，希望学习更多更广的知识来充实自己。一、初涉内镜攻读硕士期间，姚书忠跟随张秀俊教授学习，张老师对患者的认真负责、关心的态度给他留下了深刻的影响，生病期间患者要求让其做手术，二话不说坚持上台的身影至今仍然深深地刻在其脑海中，姚书忠也时刻提醒自己要以老师为榜样。1990年，中山医开展简单镜下手术的时候，姚书忠还是个跟随张老师学习的学生，老师是当时积极响应开展内镜新技术的人员之一，在张老师的带领下，他们推开了内镜世界的大门，在国内内镜还处于萌芽的状态下，他们开始不断探索。1994年中山大学附属第一医院引进电视腹腔镜，对适合腹腔镜手术的妇科疾病进行探索，如腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，内窥镜进行保留子宫的子宫肌瘤剔除术等，科室在手术方式及时间选择、患者的术前评估、术中操作技巧、术后并发症处理上都积累了宝贵的经验，姚书忠在跟随着前辈脚步的过程中也受益匪浅。张老师也放手让他们去不断地接触外面的世界，如参加国外医生来华举办的培训学习班，在一点一点的接触中感受到了内镜的魅力和好处。说到与外面的世界接触，姚书忠的博士导师庄广伦教授给他们做了一个很好的榜样，庄教授的开拓精神给了他们很大的鼓励，庄教授会邀请国外专家来院指导，这也给了姚书忠等年轻人很多与外界交流的机会。“就在这样摸索中，中山医妇科一步步在往前走，从简单的宫外孕到卵巢囊肿肌瘤切除，再到子宫切除、广泛子宫切除，内镜技术一步步建立起来了。”但是不得不提到对于开展内镜，国内和医院内部都是有反对声音的，还记得张老师面对反对声音，说了一句话“事慢慢做，好好做，勇敢的去做”，这种支持是最大的，也坚定了姚书忠继续走下去的信心，虽然当时他还是一名学生，不会影响当时的局面，但是现在，谁能否认姚教授在内镜方面的影响力呢。二、患者需求——医生的选择宫颈机能不全是晚期流产、胎儿丢失的主要原因之一，一般发生在妊娠18～25周，其发生率约为妊娠的1％，在妊娠16～28周的复发性流产中占15％左右。宫颈环扎术是治疗妊娠期宫颈机能不全的有效方法，可加强宫颈管张力，帮助宫颈内口承受妊娠期胎儿及附属物的重力；此外，宫颈环扎术为弱化的宫颈提供一定程度的支持，保持宫颈长度的同时保留宫颈黏液栓，预防逆行感染。宫颈环扎术是一个非常简单易开展的手术，姚书忠团队为什么将其作为重点发展技术呢？让其作此选择的原因很简单——患者需求。宫颈机能不全患者量大，需求大，本着治病求人的基本原则。姚书忠将宫颈环扎术作为发展重点，打出名气后也就成为了姚书忠团队的一个重要特色项目。宫颈环扎术式众多，在选择上姚书忠根据其团队多年来的研究成果提出宫颈环扎术选择的建议：（1）对于宫颈锥形切除或子宫颈过短的患者，经阴道环扎手术困难或不能进行，腹腔镜子宫峡部环扎术应作为治疗此类患者的首选术式，即使对于部分没有流产史的患者也可以使用预防性腹腔镜子宫峡部环扎术。（2）对于反复多次流产、高龄女性、胎儿珍贵，甚至因不孕症而需要辅助生殖技术治疗者，综合各方面因素考虑，即使患者可进行经阴道宫颈环扎术，也应该首选成功率相对较高的腹腔镜子宫峡部环扎术，以便使患者能够获得健康新生儿，避免因反复妊娠失败而导致不孕。（3）对于年轻、非常容易自然妊娠的宫颈机能不全患者，应首选经阴道宫颈环扎。如果这些患者经阴道环扎手术后妊娠流产，再选择腹腔镜下子宫峡部环扎术仍有机会获得健康足月的新生儿。说到宫颈环扎就不得不提到“姚书忠教授腹腔镜宫颈环扎群”简称“姚群”，最开始是一个宫颈机能不全病友的QQ交流群，2013年3月23日，姚书忠加入了这个群，他和他的团队经常进群答疑并为群友开通绿色通道预约手术。随着加入群的患者越来越多，群内自发成立了管理团，对入群患者进行筛查，符合宫颈机能不全的患者才可入群，群文件里有科普文章、手术视频、案例等各种文件介绍可以进行主动学习，患者因为前期教育到位，医患矛盾从没发生过。入群后，患者往往被要求在当地医院做一个术前检查，明确为宫颈机能不全后可以安排手术。通过绿色通道，基本可以做到今天住院明天做后天走如今。这已形成了一套成熟而有效的机制，也让越来越多的患者家庭受益。三、精益求精，挑战自我子宫内膜异位症（endometriosis, EMs）是一种常见的妇科良性疾病，育龄期女性患病率为5%～15%，在不孕的患者中可高达48%,药物治疗和手术治疗是EMs治疗的两大“武器”。药物治疗常为减轻症状和延缓术后复发的首选治疗,手术治疗则是从源头上解决问题，达到去除病灶的目的，但是手术治疗的适应症、手术技术的应用、手术方案的决策、术中和术后并发症的预防、术后复发的预防、治疗效果的评判等，才是EMs手术治疗的重点和难点。姚书忠在一次国外会议见识到了DIE的高难度手术，对于手术技术的追求让他迎难而上，决心挑战DIE，困难重重是必然的，但是医院外科的支持、患者的理解等都更加坚定了攻克DIE手术的信心。凭着一颗“攻坚克难、造福患者”的心，姚书忠教授在兄弟科室的帮助下，向各种复杂的子宫内膜异位症病患发起进攻。时至今日，已完成了数百例肠道子宫内膜异位症、泌尿道子宫内膜异位症的手术治疗，取得了良好的治疗效果，吸引了来自全国各地的患者前来就诊和手术。内异症的病理特点是一种多器官受累的疾病，病变部位不同的患者出现不同的临床表现，也需要不同的手术方法给予治疗，如果对内异症给予准确分类或分型，将有助于治疗方案的制定，达到最佳治疗效果。姚书忠认为内异症的分型，应该将腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润性子宫内膜异位症（DIE） 和卵巢巧克力囊肿三者统一涵盖起来，基于以上考虑及长期的临床研究，姚书忠于2013年首次提出内异症分型的新思路即子宫内膜异位症的“姚氏分型”，并将研究成果在《中国实用妇科与产科杂志》上发表。虽然“姚氏内异症手术分型”存在不足之处，但是有利于规范内异症的诊断表述，推广标准诊断记录，为分析内异症临床表现及治疗效果与内异症分型之间的关系提供客观参考标准。四、技术回馈社会1997年，中山大学附属第一医院妇科腹腔镜基础培训班召开，至今培训腹腔镜人才5000余人；每年按时召开的中欧妇科内镜高峰论坛也成为国内妇科内镜的代表性论坛；姚书忠还并下到基层医院帮助其开展腹腔镜技术，揭阳市人民医院、东莞市妇幼保健院、无锡妇幼保健院等都是其帮扶对象；“姚群”经过六年的发展也让上千名婴儿平安出生，挽救了上千个家庭的幸福， 姚书忠及其团队还通过通过微信公众号等平台，促进更多妇产科医生认识宫颈机能不全，接受和实施宫颈环扎手术，且坚持每年开班培训各地妇科医生。因为患者需求，他选择大力开展宫颈环扎术；因为孤独求败，他选择挑战复杂的深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）。正是姚书忠一心为患者着想，对于技术的精益求精要求，让他的从医道路越走越远、越走越宽，也让众多患者家庭受益。专家简介姚书忠，教授、主任医师、博士生导师。现任中山大学附属第一医院妇产科副主任，妇科主任。中华医学会妇产科分会妇科内窥镜学组副组长、中华医学会妇科肿瘤学分会委员，中国医师协会妇产科分会常务委员，中国医师协会妇产科医师分会妇科微创技术专业委员会副主任委员、中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜医师分会妇科内镜医师专业委员会副主任委员、广东省健康管理学会妇产科专业委员会主任委员，广东省医师协会妇科内镜医师分会主任委员、广东省医学会妇产科学分会副主任委员、广东省医学会妇产科分会青年委员会主任委员、广东省医师协会妇产科分会副主任委员、广东省医学会妇科内窥镜学组组长。专注于妇科内镜手术治疗良、恶性妇科疾病，特别是对子宫恶性肿瘤及深部浸润型子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗有独特的经验，是国内最早开展良恶性肿瘤腹腔镜手术治疗的专家之一，是国内率先开展腹腔镜子宫峡部环扎术治疗宫颈机能不全的专家之一。20余年来，通过进修、培训、外出帮扶等方式在基层医院推广妇科腹腔镜技术，帮助它们开展腹腔镜技术，让更多患者在基层医院也能感受到腹腔镜技术的优势。负责的“腹腔镜在妇科疾病诊治中的应用”研究课题，获得广东省科技进步二等奖。发明姚氏举宫器，获国家实用性专利，发明“一种药物型子宫支架“获国家知识产权局专利。

一心想要个自己的宝宝，却怎么也怀不上，平时还有“姨妈痛”？这类女性要当心了，你有可能患上子宫内膜异位症！姚书忠教授介绍，在育龄女性中，子宫内膜异位症的发病率可达15%，而在不孕女性中，子宫内膜异位症的检出率甚至高达40%。什么是子宫内膜异位症？——————————————部分子宫内膜“移居他乡”姚书忠教授介绍，所谓子宫内膜异位症，就是指本该生长在子宫腔里的子宫内膜和间质，生长到了子宫腔以外的地方。常见的部位有卵巢、子宫直肠窝，剖宫产疤痕及会阴切口瘢痕处。严重者，还可生长在膀胱，输尿管和肠管等部位。这些异位的子宫内膜，同样会周期性地增生、剥落，在病灶部位引起“经血”。但这些经血无法排出体外，于是会在异位病灶周围凝结，如凝结在卵巢形成巧克力囊肿，凝结在输卵管造成堵塞、扭曲，或凝结在盆腔造成粘连等，就有可能导致不孕。 子宫内膜异位症有什么症状？——————————————痛经的女孩，留心了！能不能在不孕之前发现子宫内膜异位症呢？姚书忠教授指出，其实有些子宫内膜异位症早有端倪：“最典型的症状，就是痛经。”这种痛经，往往是继发性痛经，也就是说，在女性初潮数年以后才出现的痛经，而且，它会逐年加重。所以，别不把痛经当回事，若是子宫内膜异位症，这月复一月的疼痛，有可能正在一步步将你推向不孕的边缘。当然，姚教授也指出，痛经并非子宫内膜异位症的唯一症状。有一部分患者表现为慢性下腹痛，与月经周期无关。也有部分患者，还可以在下腹部摸到包块，“但这往往已经是发展为增大的卵巢巧克力囊肿了”。发现子宫内膜异位症怎么办？——————————————————————尽早生育，药物能缓解痛苦，手术可去除病灶姚教授介绍，对于还没有完成生育的育龄期女性，医生会建议尽早考虑生育。而在治疗上，由于子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，同时又有病灶存在，因此其治疗方法有药物治疗和手术治疗两种。●药物治疗：助你告别“姨妈痛”通过干扰体内雌激素或孕激素的分泌及其作用，达到缓解痛经等临床症状、改善生活质量的目的。通俗来讲，就通过吃药，让患者不来月经，就不会疼痛了。适合人群：仅表现为疼痛，而病灶不明显，或并未合并不孕症等严重后果，一般暂时不用手术治疗。●手术治疗：去除病灶缓解疼痛，药物只能是控制症状，治标不治本。若要达到治疗效果，还是要手术切除子宫内膜异位病灶。但是并非所有患者都需要做手术。这取决于每一位患者的具体情况，需要考虑卵巢巧克力囊肿的大小、病灶生长部位、是否合并不孕，药物治疗是否有效、有无引起肠道或输尿管梗阻等因素。适合人群：疼痛严重，药物治疗不理想；形成卵巢巧克力囊肿，持续存在或当囊肿大于4厘米时；深部浸润性子宫内膜异位症，疼痛症状严重、造成输尿管梗阻或者肠道梗阻等情况。合并不孕且有巨大巧克力囊肿患者经典案例事实上，子宫内膜异位症是一种手术治疗难度极高的疾病，其成功率也十分依赖于医生对该病的熟悉程度及手术技巧。作为子宫内膜异位症诊治领域最权威的专家之一，姚书忠教授就成功治疗过不少疑难案例——“2013年，我们接诊过一例患者，每个月痛经严重，伴有左侧臀部及下肢放射性疼痛，左侧臀部因疼痛而不能坐在椅子上。同时，患者出现跛行及左侧足下垂。在外院误诊为腓总神经卡压征，行腓总神经松解术无效。后转来我科，经检查确诊为累及左侧坐骨神经的子宫内膜异位症，病灶位于左侧坐骨大孔内外侧。最后我们与骨显微外科合作，采用腹腔镜切除盆腔内腰骶干处病灶，经臀部手术切除骨盆腔以外坐骨神经周围子宫内膜异位症病灶，手术取得圆满成功。术后患者疼痛消失，行走正常。并于2017年自然怀孕，足月分娩一健康婴儿。”专家答疑1.子宫内膜异位症患者做完手术，就可以自然怀孕吗？姚书忠：子宫内膜异位症患者术后自然怀孕的机率与患者的病变程度有关，其术后自然妊娠率，在35%~60%。临床上，也有一个生育指数评分，可以帮助评价患者术后自然妊娠的能力和机会。术后仍不能自然妊娠者要积极寻求辅助生育技术助孕2.治疗上要避免什么误区？姚书忠：对于未生育的患者，不要犯以下两个误区——误区一：以为自己年轻，不急于生育。患有子宫内膜异位症的患者，可能因反复复发而需要长期治疗，因此而错过最佳生育年龄。有些患者甚至因此终生不孕。误区二：以为手术就能够解决不孕问题。其实手术可去除病灶，但是并不能让所有患者自然妊娠。对于手术评估没有自然受孕机会、或术后1年不能够自然妊娠的患者，要及时选择辅助生育技术，即做试管婴儿完成生育目标。误区三：认为子宫内膜异位症是良性病变、不原及时手术。其实、子宫内膜异位症对患者的影响是多方面的、影响患者生活质量是一方面，更严重的患者可能造成肾积水、肾功能丧失，或者急性肠梗阻，甚至发生恶变，引起严重后果。是否手术应该由专家决定，而不是自作主张。3.子宫内膜异位症可以预防吗？姚书忠：总的来说，子宫内膜异位症的发病机理不明。子宫内膜细胞随经血倒流入盆腔并种植生长是主要的发病机理。同时，腹腔内上皮化生、免疫微环境改变、医源性子宫内膜种植也是引起子宫内膜异位症的原因。所以，目前还没有特别好的预防方法。及时矫正生殖道畸形，适龄生育有助于避免子宫内膜异位症的发生。文谢晓受访专家姚书忠（中山大学附属第一医院妇科主任、教授、博士生导师）专家简介：中国医师学会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员广东省医学会妇产科分会副主任委员广东省医师学会妇科内镜医师分会主任委员长期从事妇科内镜技术治疗妇科疾病的临床和基础研究，对各种复杂子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗有很高的造诣。

黄佳明，姚书忠作者单位：中山大学附属第一医院妇产科，广东广州510700通讯作者：姚书忠，电子信箱：yszlfy@163.com摘要：剖宫产瘢痕子宫内膜异位症（CSE）是指具有分泌功能子宫内膜腺体或间质异位到剖宫产瘢痕处。CSE发病率大约0.2％-0.45％，目前发病机制仍不清楚。B超及MRI是常用的诊断方法。CSE主要治疗手段为手术治疗，药物治疗尚有争议。关键词：剖宫产，子宫内膜异位症子宫内膜异位症是指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位异常生长。子宫内膜异位症多发生在盆腔脏器，但也可见于肺、肠道、输尿管、腹壁及外科手术瘢痕等部位。剖宫产手术是导致手术瘢痕子宫内膜异位症的最主要原因[1]。本文主要介绍剖宫产手术与子宫内膜异位症的关系。1、概述子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是育龄妇女最常见的疾病之一，严重影响育龄女性的生活质量。瘢痕部位子宫内膜异位症（Scar Endometriosis）往往继发于外科手术，是由于手术操作将子宫内膜带至切口直接种植所致，属医源性种植[2]。常见的导致瘢痕部位内异症的妇产科手术操作包括剖宫产、全子宫切除术、卵巢囊肿剔除术、输卵管结扎术、羊膜腔穿刺术等[3]，亦有文献报道会阴侧切部位及腹腔镜穿刺孔部位的内异症[4-5]，较为罕见。剖宫产手术是导致手术瘢痕子宫内膜异位症（Cesarean Section Scar Endometriosis，CSE）的最主要原因。一项随访长达25年的回顾性研究表明，75例瘢痕部位子宫内膜异位症患者中，46例是由剖宫产导致的，占63.8%[6]。而国内学者吴珍珍等研究结果显示，腹壁子宫内膜异位症患者中有63.04%为剖宫产手术病例[7]。据文献报道，剖宫产瘢痕子宫内膜异位症的发生率约为0.2％-0.45％，但是由于CSE发病率较低，大多数研究为回顾性研究且样本量较小，所报道发病率差异性较大。目前样本量最大的一项前瞻性研究来自瑞典[8]，此研究纳入剖宫产患者共709090例，随访18年后发现其中3110名患者被诊断为子宫内膜异位症，总体发病率为0.6%（HR 1.8, 95%CI 1.7-1.9），而剖宫产瘢痕子宫内膜异位症的发病率则为0.1%；另外此研究还发现二次剖宫产并未增加子宫内膜异位症的发病率。CSE通常在剖宫产术后1-5年出现，平均发病时间约为30个月，但亦有甚者在剖宫产术后20余年才发病[9-10]。而国内学者研究数据提示CSE症状出现与手术时间是有一定间隔的，平均无症状期为3.95年（95%CI 2.43～6.43年）[7]。近20年来我国剖宫产率呈上升趋势，加之随着二胎政策开放，高龄产妇增多，预期剖宫产率会进一步上升，CSE在临床上更为常见，值得引起大家的重视。2、CSE发病机制子宫内膜异位症的发病原因目前仍不清楚，现今较为普遍的子宫内膜异位症发病机制有子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、免疫学说、遗传因素等。对于CSE而言，多数研究者认为医源性的具有活性的子宫内膜种植在手术瘢痕部位是其直接原因。剖宫产手术过程中，脱落的子宫内膜碎片随手术操作残留在手术切口，这些具有活性的内膜上皮及间质于切口部位黏附、定植，且新鲜的腹壁切口创面有利于内膜细胞成功种植，在体内激素的刺激下，形成内膜异位结节。早在1956年，美国学者Ridly和Edwards[11]在受试志愿者的腹壁上种植正常月经血中的子宫内膜，观察90-180天后发现腹壁种植部位有子宫内膜异位症病灶的形成，此实验结果充分地支持了Sampson的种植学说。然而，种植学说并不能解释CSE病灶可以出现在远离剖宫产手术瘢痕部位的情况[12]，淋巴及静脉播散学说可以补充解释这一点。目前许多研究认为，良性的子宫内膜细胞具有恶性肿瘤细胞一样的生物学特性，它可以侵入子宫肌层或肌束间的淋巴管及微血管，随后向邻近器官、盆腔淋巴结转移及远处转移。另外，郎景和院士提出的“在位内膜决定论”认为子宫内膜异位症的发生与否取决于患者在位内膜的特性。此理论可以解释剖宫产手术切口被子宫内膜碎片污染在实际操作中较为常见而CSE发病率却并不高。以上理论均不能完全解释CSE的发病机制，笔者认为是CSE是多种发病机制的综合结果。3、CSE的诊断3.1症状与体征剖宫产瘢痕子宫内膜内异症常具有典型临床表现，剖宫产术后切口瘢痕处疼痛，疼痛与月经周期相关，经后疼痛可缓解，严重时可表现为持续性疼痛；触诊可扪及触痛结节，随发病时间延长结节可逐渐增大，且往往月经期结节增大，经后可稍缩小。个别案例内异症病灶穿透皮肤出现破溃，可表现为周期性的病灶出血。多数患者可根据上述症状与体征确诊CSE，临床上仍需与腹部切口疝、缝线肉芽肿、皮下脂肪瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、神经纤维瘤甚至转移癌相鉴别。3.2影像学检查CSE的影像学检查包括B超及MRI。超声诊断常作为CSE首选检查手段，其超声特征表现为剖宫产瘢痕处皮下形态不规则低回声肿物，边缘呈毛刺状，周围可见不完整强回声环，常伴有腹直肌筋膜受累，内部多见小的液性暗区；彩色多普勒显示肿物内部点状或条状血流信号。上述特征是由于内异症病灶在体内激素调控下周期性出血，刺激结节周围组织并产生炎症反应，反复炎症导致结节周围不规则增生，所以超声表现为毛刺征及强回声环。特征性超声表现结合典型临床症状，较易做出剖宫产瘢痕子宫内膜异位症的诊断。然而，超声对判断病灶浸润深度有一定的局限性。对于直径超过4cm的CSE病灶笔者建议术前运用MRI进行充分评估[13]，明确浸润深度及范围，避免术中损伤盆腔脏器，判断病灶切除后腹壁缺损是否需要补片或皮瓣治疗。3.3细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytopathology，FNAC)可辅助术前诊断，Francisco[14]等研究指出应用FNAC术前诊断腹壁内异症是安全、有效的，对于性质不明的腹壁包块有鉴别作用，并能排除恶性病变。但也有学者认为，病史结合影像学CSE诊断率高，穿刺细胞病理检查并不必要，甚至有学者认为可能增加复发风险。笔者认为，如CSE存在诊断困难或者不排除CSE恶变时，推荐行FNAC检查，以明确诊断。4、CSE的治疗剖宫产瘢痕子宫内膜异位症一旦确诊应行手术治疗，药物治疗尚无明确的循证医学证据支持，其他治疗手段仍待更多的前瞻性研究证实其有效性及安全性。4.1手术治疗手术治疗是剖宫产瘢痕子宫内膜异位症首选治疗方法，随着病程延长，CSE病灶逐渐增大并向周围组织侵犯，手术难度随之增大，因此明确诊断CSE后应尽快手术。手术时机建议选择在月经期或月经刚结束时，此时病灶较经前增大，容易触摸，边界更清晰，更容易彻底切除病灶。术前应该根据病灶大小及影像学检查评估腹壁筋膜受累程度，判断病灶切除使筋膜缺损情况，做好补片或皮瓣移植的相关准备。CSE病灶常累及腹直肌及其筋膜，甚至累及壁层腹膜，与周围组织形成致密粘连，边界不清，大多数学者[15]认为手术切缘距离病灶至少1cm为安全边界。对于较小（直接小于5cm）、表浅的CSE病灶，可直接沿着包块上方皮肤切开，仔细探查包块，避免切开病灶导致新的病灶种植，距离包块边界外1cm完整切除病灶；对于病灶较大(直径大于5cm)、位置深达腹直肌筋膜者，推荐按原剖宫产瘢痕切开皮肤，扩大腹壁切口，充分暴露病灶完整切除，注意细致缝合脂肪层，避免死腔残留，必要时留置引流管或引流条；筋膜缺损较大(超过5cm2)或筋膜缝合张力较大时，予补片修补筋膜缺损[16]。4.2药物治疗尽管近来子宫内膜异位症的药物治疗取得很大进展，但CSE的药物治疗总体效果不佳，存在较多争议，治疗方案及药物选择等相关文献报道不多。药物治疗如孕激素、达那唑、GnRHa等可以在一定程度上缓解患者症状，但停药后基本再次复发。笔者认为，对于病灶较大、手术困难的患者可术前给予3-6周期GnRHa缩小病灶后手术。但如何个体化、合理用药仍待进一步研究。CSE术后复发率低，术后不推荐药物治疗。4.3其他治疗近年来有研究[17]应用高强度聚焦超声（HIFU）作为一种新的治疗手段应用于剖宫产瘢痕子宫内膜异位症中，初步研究显示了其良好的安全性及有效性。Murat等[18]在超声引导下行腹壁内异症无水乙醇注射术亦取得显著效果。但以上方法病例数量有限，安全性、远期疗效仍需进一步探索。综上所述，剖宫产瘢痕子宫内膜异位症的诊断和治疗并不困难，但发病机制不明，临床上要做好预防措施，包括：（1）做好孕期教育，严格掌握剖官产指征，提高妇产科医师助产技术，降低剖宫产率，从源头上减少其发生；（2）剖宫产手术过程中注意操作细节，如用进入腹腔后予干净纱布保护腹壁切口、擦拭过宫腔的纱布不再术中继续使用，缝合宫腔的缝线不得用于缝合腹壁切口等；（3）筋膜层缝合完成后予生理盐水仔细冲洗，避免子宫内膜种植；（4）积极提倡母乳喂养，推迟月经复潮可能对减少CSE发病有益。

王伟，姚书忠（中山大学附属第一医院，广州510000）妊娠期宫颈机能不全（cervical incompetence in pregnancy）是指在没有宫缩的情况下，由于先天性发育不良或后天获得性缺陷导致宫颈在早孕晚期扩张，变薄，甚至展平，导致晚期流产。一般发生在妊娠18～25周，其发生率约为妊娠的1％，占妊娠16～28周复发性流产的15%左右。本文聚焦妊娠期宫颈机能不全，讨论其诊断，处理及国内外研究进展。1妊娠期宫颈机能不全的诊断妊娠期宫颈机能不全尚无公认的诊断标准。目前多采用的诊断标准如下：（1）有明确的多次中期妊娠自然流产史。（2）流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失，宫口扩张，羊膜囊突出。（3）非孕期8号Hegar宫颈扩张器无阻力地通过宫颈管。（4）非孕期超声测量宫颈管宽径＞6 mm，或长度＜25 mm。（5）非孕期子宫输卵管造影（HSG）证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。目前妊娠期宫颈机能不全的诊断要求具备上述标准第1条，并符合其他4条中的任何1条即可确诊。但上述诊断标准仍存在诸多问题。（1）多次中期妊娠自然流产史是诊断宫颈机能不全的必备条件。这意味着不可能对初次妊娠的患者诊断宫颈机能不全，患者需经历反复多次妊娠失败，这无疑给患者及家庭带来巨大创伤。（2）用Hegar宫颈扩张器评估宫颈机能，具有主观性，缺乏准确度，而且并不是所有宫颈机能不全患者均存在8号Hegar宫颈扩张器无阻力通过宫颈的体征。（3）子宫输卵管造影诊断宫颈机能不全目前在临床上很少采用。（4）利用超声测量宫颈管宽度及长度，其结果受操作者主观，经验，能力的影响。妊娠期宫颈机能不全导致宫内发育正常的胎儿过早的离开母体子宫而不能存活，反复流产可导致母体继发不孕，给患者及其家庭带来巨大伤害。对于患者和临床医生而言，及时诊断并处理妊娠期宫颈机能不全至关重要。我们认为，对于宫颈机能不全的诊断应适当放宽。具体来说，对于首次发生晚期流产的患者，只要有典型临床症状，就应考虑宫颈机能不全的诊断。典型症状为妊娠中期出现无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出阴道，继而发生胎膜早破，具有生命迹象但不能存活的胎儿娩出。超声测量宫颈长度和宫颈扩张器探查宫颈作为补充诊断标准。8号Hegar宫颈扩张器无阻力通过或宫颈长度＜25 mm，符合这两点之一且具有一次晚期流产史，即可明确诊断，不具备这两点也应考虑宫颈机能不全的存在。2妊娠期宫颈机能不全的处理及效果目前宫颈环扎术是治疗妊娠期宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。宫颈环扎术可加强宫颈管张力，帮助宫颈内口承受妊娠期胎儿及附属物的重力。另外，宫颈环扎术为弱化的宫提供一定程度的支持，保持宫颈长度的同时保留宫颈粘液栓，预防逆行感染。手术方法包括经阴道和经腹宫颈环扎术。2.1经阴道宫颈环扎术目前经阴道环扎术包括McDonald和Shirodkar术。这两种术式不仅可以用于妊娠期预防性宫颈环扎，还可用于宫颈扩张而胎膜未破时的紧急宫颈环扎。McDonald术式使用缝合线直接在宫颈与阴道交界处做一简单的荷包缝合并扎紧，比较常用。Shirodkar术式需切开阴道前后穹窿黏膜，上推膀胱，打开后穹窿，缝合线位于主韧带上方，环扎位置较McDonald术式高，但手术操作更复杂。就妊娠期宫颈机能不全的治疗效果而言，目前研究尚未发现上述两种术式的优劣性。经阴道环扎术简单易行，移除环扎带简单，经阴道拆除环扎带后，可经阴道分娩。但经阴道环扎亦有其缺点。经阴道操作置入异物，有增加感染的风险。另外，经阴道环扎的位置在宫颈阴道段，环扎部位以上的宫颈内口随着孕期增加依然开张，开张的宫颈会反射性诱发不可抑制的宫缩，宫口扩张，导致经阴道环扎术存在一定的失败率。2.2经腹宫颈环扎术的手术途径包括开腹和腹腔镜。2.2.1开腹宫颈环扎术：手术时机一般选择在妊娠10～14周。下推膀胱，确定子宫峡部，环扎带置于子宫动脉与宫壁间，相当于宫颈内口水平，依术者习惯将环扎带系于子宫前方或后方。文献报道其成功率在81%～100％之间。2.2.2腹腔镜下宫颈环扎术：腹腔镜子宫峡部环扎术与开腹宫颈环扎术一样，将环扎带经子宫峡部子宫动脉与宫壁之间穿过，将线结打在宫颈前方或后方，环扎水平位于子宫峡部上缘。不同之处为所有手术操作均在镜下进行。手术时机多选择在妊娠7～10周进行，孕周越大操作空间越小，镜下操作越困难，随之而来的手术风险越大。Chen等比较妊娠期腹腔镜宫颈环扎（26例）、妊娠期经阴道宫颈环扎（33例）患者术后延长孕周、分娩时平均孕周、足月分娩率、新生儿存活率，发现腹腔镜宫颈环扎比经阴道宫颈环扎的妊娠结局好[1]。我中心近期临床研究数据表明，自2013年1月1日至2016年9月30日，行腹腔镜下妊娠期宫颈环扎术225例，已有105例分娩并获得健康新生儿，35周以上分娩者占总数的96.3%。经腹宫颈环扎术通常适用于已诊断为宫颈机能不全，有经阴道环扎失败史或存在解剖缺陷（如宫颈过短，广泛性宫颈切除术后，宫颈瘢痕坚硬)不能经阴道宫颈环扎的患者。经腹宫颈环扎术环扎带位置于宫颈内口水平，可以获得较好的妊娠结局，但亦存在缺点，终止妊娠或拆除环扎带需采用剖宫产或经腹环扎带拆除术。开腹环扎术曾是经阴道环扎术的唯一替代手术方式，然而随着腹腔镜手术的推广，腹腔镜宫颈环扎术具有微创，并发症少、恢复快等优势，已成为经阴道宫颈环扎术的首选替代术式，并已逐渐取代开腹环扎术。开腹宫颈环扎术仅适用于孕周过大，不适宜腹腔镜宫颈环扎的少数患者。2.3关于妊娠期宫颈机能不全处理的建议子宫颈环扎术作为治疗妊娠期宫颈机能不全的有效方法，无论经阴道还是经腹进行，均有一定的成功率。从现有的资料来看（尚缺乏I级证据），虽然经腹宫颈环扎术比经阴道宫颈环扎术有更好的妊娠结局，但不能完全否定经阴道宫颈环扎术的临床应用价值。我们对妊娠期宫颈机能不全的处理提出如下建议：（1）考虑到妊娠期宫颈机能不全的危害性和宫颈环扎术的手术安全性及有效性，宫颈环扎术应在第一次因宫颈机能不全导致流产后及时进行。（2）对于广泛性宫颈切除术后，宫颈锥形切除术后，或宫颈过短，经阴道宫颈环扎术困难者，腹腔镜宫颈环扎术可作为首选术式，手术时机多选择在孕前或妊娠7～8周进行。（3）对于年轻、容易自然妊娠的宫颈机能不全患者，应首选经阴道宫颈环扎。如经阴道环扎术失败，再选择腹腔镜下子宫宫颈环扎术。对于这部分患者直接选择腹腔镜下宫颈环扎术并不是一个恰当的选择，特别是在目前放开二胎的情况下，因为剖宫产对再次妊娠有更多的不良影响。各种术式的风险和利弊要向患者充分告知知情，综合分析多方面因素，对妊娠期宫颈机能不全做到及时，有效，个体化的处理。3国内、外进展3.1妊娠期宫颈机能不全的保守治疗3.1.1宫颈托宫颈托用于妊娠期宫颈机能不全的治疗在欧洲应用较多。一项随机对照试验（PECEP）显示宫颈托可以预防短宫颈单胎孕妇自发性早产的发生，385例孕18～22周经阴道超声测量宫颈长度＜25 mm，随机1:1分成宫颈托组和对照组，结果宫颈托组34周前早产率显著低于对照组，分别为6%和27%[2]。2016年一项随机对照试验（PECEP-Twins）显示放置宫颈托可显著减少自发早产的发生率，137例孕18～22周经阴道超声测量宫颈长度＜25 mm的患者，随机1:1分成宫颈托组和对照组，结果宫颈托组34周前自发早产率显著低于对照组，分别为16.2%和39.4%[3]。然而一项来自英国的多中心随机对照试验显示宫颈托不能降低短宫颈单胎孕妇早产的发生率。孕20～25周经阴道超声测量宫颈长度＜25 mm的单胎孕妇，随机分成宫颈托组465例和对照组467例，结果宫颈托组（12.0%）34周前自发性早产率与对照组（10.8%）无显著性差异（P= 0.57）[4]。2014年美国妇产科学宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南指出对于高风险患者选择性放置宫颈托的潜在收益证据是有限的。另外，新近有研究就宫颈托本身的改进做了尝试，并提出病人特异性宫颈托的概念，利用经腹及经阴道超声获得患者个体宫颈解剖生理参数，通过计算机三维重建的方法制作适合个体的宫颈托，从而达到更好的治疗效果。3.1.2孕酮孕酮可以保持子宫松弛，宫颈局部应用孕激素还能够发挥抗炎作用，抑制炎症因子的释放，抑制细胞外基质的降解，继而抑制宫颈的软化与扩张[5]。一项大样本多中心随机对照试验研究阴道用微粒化黄体酮用于减少宫颈缩短患者的早产发生，结果显示孕酮组33周前的早产率较对照组减少45%，为应用孕酮减少宫颈缩短孕妇的早产风险提供了Ⅰ级证据[6]。2014美国妇产科学宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南推荐阴道孕激素用于孕周＜24周、无早产史、偶然发现CL≤20 mm无症状者，以减少单胎妊娠早产风险[7]。3.2妊娠期宫颈机能不全手术治疗3.2.1注射性宫颈环扎术在自发性早产的晚期阶段会发生宫颈软化，缩短，扩张，宫颈重塑。宫颈细胞外基质成分改变是导致宫颈重塑的关键因素，所以恢复宫颈细胞外基质成分至正常状态是防治宫颈机能不全的重要方法。有研究从宫颈生物力学角度探讨宫颈重塑过短，发现宫颈解剖几何学，宫颈负担和宫颈基质成分是影响宫颈机能的关键因素。为恢复宫颈机能不全者的宫颈基质成分，有研究将纯化的蚕丝蛋白与蛋白酶进行交联，蚕丝蛋白被催化成具有弹性的生物物质，重建恢复妊娠期宫颈间质成分，进而改善宫颈机能。最近有研究进行了相关体内实验，将可溶性蚕丝蛋白生物凝胶注入受孕新西兰白兔宫颈，并与对照组（利用4-0慕斯林环扎带行宫颈环扎）比较，发现注射组具有良好的生物组织耐受性，无早产发生，其妊娠结局与环扎组无差异[8]。注射性宫颈环扎术为宫颈机能不全的治疗提供了新思路，但该方法仍需高质量研究进一步证实。3.2.2机器人辅助腔镜下宫颈环扎术Burak等回顾性分析从2010年1月至2016年3月在该中心针对妊娠期宫颈机能不全进行的机器人辅助腔镜下宫颈环扎术6例，结果显示，平均手术时间为159.5 min（124～204 min）,平均术中出血量25 ml（10～25 ml）,无中转开腹发生，平均分娩孕周为37.5周（22～39周），其中5例分娩孕周为36～39周，1例22周早产（开腹小切口拆除环扎带）。另外该作者还复习了8篇相关文献，共16例机器人辅助下妊娠期宫颈环扎术，中位手术孕周为12周（10～15周），中位分娩孕周为37周（33～39周）[9]。但机器人辅助腔镜下宫颈环扎术用于妊娠期宫颈机能不全的有效性及安全性仍需大样本、高质量临床研究证实。总之，妊娠期宫颈机能不全尚无公认的诊断标准，建议具有典型症状的第一次晚期妊娠流产后及时明确诊断。宫颈环扎术的适应症和术式选择也存在争议。经阴道宫颈环扎和经腹宫颈环扎均为有效治疗方式。腹腔镜子宫峡部环扎术的成功率高，且具有相应的手术优势，可作为阴式环扎失败或不能进行者的首选治疗方式。治疗妊娠期宫颈机能不全的新方法，新技术仍需大量研究证实。参考文献[1] Chen Y, Liu H, Gu J, et al. Therapeutic effect and safety of laparoscopic cervical cerclage for treatment of cervical insufficiency in first trimester or non-pregnant phase. International journal of clinical and experimental medicine. 2015;8:7710-8.[2] Goya M, Pratcorona L, Merced C, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. The Lancet. 2012;379:1800-6.[3] Goya M, de la Calle M, Pratcorona L, et al. Cervical pessary to prevent preterm birth in women with twin gestation and sonographic short cervix: a multicenter randomized controlled trial (PECEP-Twins). American journal of obstetrics and gynecology. 2016;214:145-52.[4] Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, et al. A Randomized Trial of a Cervical Pessary to Prevent Preterm Singleton Birth. The New England journal of medicine. 2016;374:1044-52.[5] Furcron AE, Romero R, Plazyo O, et al. Vaginal progesterone, but not 17alpha-hydroxyprogesterone caproate, has antiinflammatory effects at the murine maternal-fetal interface. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;213:846 e1- e19.[6] Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G. Perinatal outcome in women treated with progesterone for the prevention of preterm birth: a meta-analysis. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2012;40:257-66.[7]王硕石,陈淑滢,钟梅.宫颈环扎指南解读.实用妇产科杂志. 2015:26-9.[8] Koullali B, Westervelt AR, Myers KM, et al. Prevention of preterm birth: Novel interventions for the cervix. Seminars in perinatology. 2017.[9] Zeybek B, Hill A, Menderes G, et al. Robot-Assisted Abdominal Cerclage During Pregnancy. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2016;20.

这是腹腔镜下所见盆腔内子宫、卵巢及输卵管的位置和解剖1 腹腔镜下盆腔器官（子宫、卵巢、输卵管）2 夹闭、切断左侧卵巢血管3 分离膀胱腹膜反折4. 分离膀胱宫颈间隙，暴露子宫血管凝固切断子宫血管。5. 显示右侧子宫峡部及子宫血管7. 双极电凝凝固切断子宫血管8. 双极电凝凝固切断左侧子宫血管9. 超声刀切断左侧子宫骶骨韧带10. 超声刀切断左侧子宫主韧带11. 超声刀切断右侧卵巢血管12. 超声刀切断右侧圆韧带12. 双极电凝凝固右侧子宫血管13. 超声刀切断右侧子宫血管14. 超声刀切断右侧子宫主韧带15. 超声刀切断右侧子宫骶骨韧带16. 超声刀切断右侧阴道壁17. 经阴道取出子宫18. 缝合阴道壁19. 缝合结扎左侧子宫血管20. 缝合结扎右侧子宫血管21. 缝合阴道壁22. 手术结束所见

有这么一群女性，她们非常渴望当妈妈，可是每次怀孕到4-6个月就发生突发性流产，一次是这样，二次还是这样，甚至有人连续七八次流产……一次次没保住孩子，没能把小生命安全地带到这个世界上，她们不仅身体受到创伤，心灵也收到严重的打击。自责、愧疚、无奈……各种情绪和阴霾笼罩这这些家庭。然而，这并不是偶然事件，中山大学附属第一医院妇科主任姚书忠教授表示，这些患者很可能是因为宫颈机能不全而流产，宫颈机能不全发生率占晚期流产率15%，占妊娠的1%；宫颈机能不全可以通过腹腔镜子宫峡部环扎术解决，环扎后成功孕产率达到95%以上；可是，目前这项技术的普及程度远远不够。接二连三的流产差点毁了家庭“姚群”让他们重生了希望“我以前都以为我不能生孩子了，经历过4次流产，一次阴式环扎卧床2星期后失败，我每次都留着泪问医生，我还有希望吗？还能生吗？没有任何症状，肚子也不痛，突然上个厕所就发现羊膜囊掉出来了，去到医院说孩子保不住了……”回忆起自己过往，来自湛江的妈妈林小姐（化名）略显激动。林小姐是一名宫颈机能不全患者，结婚多年流产多次，每次都是4个多月左右孩子就没了。为了生孩子，她从湛江移居到广州，第4次流产前曾接受过经阴道宫颈环扎术，然而都失败了。几乎万念俱灰的情况下，林小姐听说中山一院有腹腔镜子宫峡部环扎术，成功率还比较高，于是，她决定给自己最后一次机会。这次，如果再不成功，面临的可能就是离婚。通过“姚书忠教授腹腔镜宫颈环扎群”的帮助，林小姐很快进行了腹腔镜子宫峡部环扎术，并于次月怀孕，后来，顺利地诞下了一个男孩。无独有偶，同样的经历发生在众多“姚书忠教授腹腔镜宫颈环扎群”的群友身上。“姚书忠教授腹腔镜宫颈环扎群”，简称“姚群”是由一批全国各地宫颈机能不全患者自发组成的“QQ交流群‘299367185’”，该群接近2千余人，各地符合手术指征的患者均可以通过这个群组织快速在中山一院预约到腹腔镜下子宫峡部环扎手术。从2013年3月23日截止到2017年3月23日，这四年期间在中山一院共实施腹腔镜子宫峡部环扎手术的患者有1500多人，足月妊娠人数为638人，足月妊娠率为95.5%。而为这些患者实施手术的是中山一院妇科主任姚书忠教授以及团队沈慧敏教授等成员。宫颈机能不全跟什么原因有关呢？姚书忠教授表示，大多数患者是先天性的子宫发育异常，例如纵隔子宫，也可能是宫颈组织学缺陷；后天性宫颈功能不全主要有几个原因：继发于剖宫产、顺产、人工流产或引产，宫颈锥切术、宫颈癌行宫颈广泛切除；另外，比较少见的是，孕前各种检查没问题但孕期反复流产，可能是孕期的各种原因导致宫颈过早成熟，早熟变软扩张而导致。大多数宫颈机能不全的患者在孕期没有特别明显的表现，有的患者会出现不舒服、肚子涨涨或有点分泌物，因此首次怀孕宫颈机能不全不容易被发现。但是宫颈长度的测量可以引起一部分人警惕。据了解，正常人宫颈长度约3-4CM，而宫颈机能不全的患者多数是2.5CM以下，因此，姚书忠教授呼吁，把宫颈长度的测量纳入常规的产检中，以便及早发现可能存在的宫颈机能不全，以减少流产率的发生。可是，如果患者有一次以上的中期妊娠自然流产、流产时表现为无痛性宫颈扩张、羊膜囊突出这些典型症状，建议及时到医院经过探宫颈检查和超声波检查，是可以及时诊断的。她们为什么需要进行腹腔镜子宫峡部环扎术？“当时如果不知道有这个技术，我都不敢怀孕了，流产就像噩梦一样……”这个另一个患者半夏的原话。腹腔镜子宫峡部环扎术究竟有多神奇？正常情况下，女性宫颈内口是一个有开关功能的门户，在临产之前一直处于关闭状态，张开需要依靠临产时子宫的收缩牵拉。所以，子宫颈是很坚硬，能承托长达十个月的孕育。但是，宫颈机能不全的患者，宫颈却丧失了本有的功能，当胚胎发育到一定大小时，由于宫腔内的压力增加，在没有宫缩的情况下发生宫颈口扩张，不能再维持妊娠继续，从而导致流产。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全最主要的方法，目前，宫颈环扎术的途径主要有经腹和经阴道两种方式。经阴道环扎术最知名案例就是台湾艺人徐若瑄，她因为宫颈机能不全，经阴道宫颈环扎以后，怀孕期间在家里卧床安胎了142天，打了300支安胎针后，剖腹产生子。而腹腔镜子宫峡部环扎术因为不用卧床，生活舒适度高很多深受患者的欢迎。“简单来说，‘腹腔镜下子宫峡部环扎术’就是利用腹腔镜技术进行手术操作，用一根‘环扎带’对将子宫颈内口扎起来”，姚书忠教授介绍道。08年，姚书忠教授就把这项技术从国外引入，是最早开展腹腔镜宫颈环扎术的专家之一。目前，在全国范围内，这项技术已在十多家省级医院进行推广，然而，还有很多省市甚至其他国家并没有开展，普及程度还远远不够。腹腔镜下子宫峡部环扎术可在孕前或孕期进行。一般医生会建议孕前进行，孕前子宫大小正常，便于手术操作，也不会担心手术过程会对胎儿有什么影响。但是孕早期做成功的例子也不少，姚书忠教授团队已完成了200多例，阿雅是第一例患者。阿雅来自山东东营，生了一个孩子后，想生二胎，却反复流产3次，求医无门几近绝望，后来经人介绍，加入“姚群”。在群友的帮助下，了解了这个疾病并做了相关检查，准备来广州接受孕前腹腔镜子宫峡部环扎，就在这个时候却发现自己怀上孩子了。手术还能不能做呢？国内没有先例。阿雅又一度陷入了恐惧与痛苦。国内虽然没有先例，但文献报道国外有成功的例子。姚教授评估以后，认为手术操作是可行。于是，在病人的信任和姚书忠教授精湛的手术下，第一例孕期腹腔镜宫颈环扎术完成了，9个月以后，阿雅成功分娩了她第二个孩子。很多妈妈会担心，孕期做腹腔镜子宫峡部环扎手术是否会导致流产？麻醉又是否会影响胎儿？姚书忠教授指出，手术时机很重要，一般建议孕妇在孕6-9周做手术，最晚不要超过孕10周；另外，手术麻醉药的量控制也十分谨慎，用最小剂量的药物达到最好的效果，目前在临床暂时还没发现麻醉对胎儿产生影响，不过，特别提醒曾经做过盆腔手术的患者不建议做孕期腹腔镜宫颈环扎，主要是不能排除手术后盆腔粘连影响手术，而非孕期腹腔镜子宫峡部环扎术在任何患者都是可以进行的。腹腔镜宫颈环扎可走“绿色通道”？姚书忠教授强调，宫颈机能不全要及时诊断，曾经有过流产史、做过宫颈锥切的患者或者超声波筛查后发现异常的患者，都应该引起重视，宫颈环扎术要及时进行。目前，在中山一院，宫颈机能不全的患者住院手术是有“绿色通道”机制。为避免患者多次往返广州、重复门诊检查才可安排手术的麻烦。外地患者术前可通过“姚书忠教授腹腔镜宫颈环扎群（QQ号：299367185）”了解术前必须做的相关检查，并在当地完成宫腔镜检查、探宫颈检查及超声波等术前检查。患者将检查结果上传，经群管理小组初步筛查适合手术，并通过子宫颈机能不全及腹腔镜子宫峡部环扎术相关知识考试后，把符合手术指征的患者推荐给姚书忠教授团队的医生，即可立即安排住院手术。群内的管理小组成员都是来自中山一院做过腹腔镜子宫峡部环扎术的患者，他们是纯公益的义务志愿者，以自己“过来人”的亲身经历去帮助更多同样经历的患者，一个孩子的出生，能让整个家庭都幸福！最后，姚书忠教书一再呼吁：希望在全国范围内，有更多的人认识宫颈机能不全这个病，勇于接受它，并用正确的方法治疗它，让更多的家庭受惠！

“为你我用了半年的积蓄，飘洋过海来看你”。随着医疗保健的全球化，许多国人开始尝试海外医疗。然而，也有不少国外的患者，慕名中国医生高超的技术水平，专程飘洋过海来中国求医。近期，澳大利亚籍的华裔G女士，因盆腔深部浸润型子宫内膜异位症在国外多番治疗，外国专家也束手无策，她专程来到中山一院求治，最后顺利康复出院。内膜异位病情重，澳籍患者来中国2019年07月20日，一名从澳大利亚慕名而来的年轻女士走进了中山一院妇科主任姚书忠教授的诊室。说起这位患者曲折的求医经历，姚主任至今还历历在目。这名女士已经被痛经折磨了10多年之久，最近1年常常感到腹胀，经期腹痛难忍。被诊断为子宫内膜异位症的她在澳大利亚已经前后做了5次手术却没有能改善她的病情，2018年被病痛折磨的她在澳大利亚再次接受了开腹手术，但手术的医生发现由于此前的多次手术，盆腹腔粘连严重，根本无法辨别解剖结构，无奈只能关腹。手术没做成，病情没缓解，陷入绝望中的她经过多方打听，了解到中山一院妇科主任姚书忠教授是国内治疗子宫内膜异位症的权威，于是她立即定了机票飞来中国。作为国内首屈一指的妇科专家，姚主任对于子宫内膜异位症的手术拥有丰富的经验。经过详细检查，姚主任判断手术的难度极高，手术风险巨大，但他从来就不畏惧挑战，没有半点的犹豫，马上把病人收入院。不出意料，所有的检查都提示患者患有严重的深部浸润性子宫内膜异位症（Deep-Infiltration Endometriosis，DIE），盆腔巨大的如孕5月的包块不仅仅局限在子宫和双侧附件，而且累及乙状结肠、直肠、输尿管等器官。同时，由于患者历经多次手术，盆腹腔及肠管粘连情况严重，手术的难度和风险极高。姚主任邀请了胃肠外科、泌尿外科、麻醉科的专家进行会诊，通过大家认真而激烈的讨论，共同制定了多学科协作的手术方案，敲定了手术的日期。稀有血型难配血，克服困难保血源就在大家都做好手术准备的时候，输血科却通知患者备血失败，原定进行的手术不得不推迟。原来，这位患者是一种“特殊血型”。经过广州血液中心的检测，我们发现患者的真实血型是O型RH(CCDee)，同时血清中含有抗E抗体。输血科的专家表示通常人的血清中是不含有抗E抗体的，如果存在这种抗体，一般是经过外源性血制品输注致敏产生的，患者有多次手术和输血史，抗E抗体的产生很有可能与此相关。由于这一血型稀缺，配血难度极高。但手术预计的出血量可能远远大于我们准备的量。最后，在妇科、外科、麻醉科、输血科、手术室的紧密沟通和通力协作下，血库在手术中，用最短时间内用了抗凝球蛋白、聚凝胺、盐水三种试验进行交叉配血，迅速备好红细胞送到手术室。在这场惊心动魄的生命接力中，22单位红细胞源源不断从中山一院血库送到手术室，保证了手术的顺利进行和患者的安全！技艺高超人胆大，多科协作显威力由于病人手术难度大，在患者手术前，手术室内部对患者的情况进行多次讨论，做好了术前的准备。手术室把这台手术安排在一体化手术间，配备了先进的机器设备，强有力的中心吸引设备，先进的手术床。同时姚书忠教授的优秀手术团队和一同上台的泌尿外科医生、胃肠外科医生与麻醉科、手术室、输血科等多个学科在术前进行良好的沟通和准备，一同制定了完善的围术期管理方案，预想手术当天可能会出现的各种各样的突发场景，提前做好应对和抢救的方案演练。2019年7月30日，由姚书忠教授及陈明主治医生带领的妇科手术团队及胃肠外科张信华教授的通力协作，给患者施行了全麻下“腹式全子宫切除术+双附件切除术+乙状结肠、直肠部分切除术+降结肠直肠端端吻合术+盆腔深部浸润性子宫内膜异位症病灶切除术+盆腹腔粘连松解术+肠粘连松解术+膀胱表面DIE切除术+膀胱镜下双侧输卵管双J管置入术”，手术时间从早上9点20分一直持续到下午5点20分，长达8小时。惊心动魄的手术，浴血奋斗的场景，至今手术室团队成员仍历历在目！手术当天，谭静涛护长和麻醉师早早来到手术室做好准备，将病人准时接入手术室。当准备建立静脉通道时，发现病人血管很难找到，病人说之前在澳大利亚做手术时都是在B超引导下进行外周静脉穿刺。于是，谭静涛护长立刻过来，凭借丰富的临床经验一针见血穿刺成功。建立好外周静脉和配合麻醉医生完成颈静脉穿刺后，手术准时开始，打开病人腹腔后，不出意料发现患者的盆腹腔广泛粘连，小肠、结肠与子宫、内异症包块成团粘连，完全失去正常解剖间隙。去年澳大利亚医生就是这样被阻止了脚步，无法施行手术。然而，妇科姚书忠教授手术团队以其极其高超的手术技巧、在“山重水复疑无路”的致密粘连中稳步推进，分离粘连、显露各个盆腹腔脏器，找到正确手术入路，然后“柳暗花明又一村”，对需要切除的病灶一并切除。本手术与胃肠外科张信华教授一起，采用了直肠乙状结肠及子宫双附件病灶“整块切除”的技术，尽量减少分离创面出血。尽管如此，由于盆腹腔粘连严重，创面广泛渗血，依然导致病人出血多，需要大量输血。血库采取紧急措施，停止了全院非抢救性治疗用血的供应，增派人力为这个病人配血。血库的老师忙得汗流浃背，血库负责质控的徐老师说这种情况十年难遇一次，特殊情况灵活处理，整个中山一院手术团队齐心协力、全力以赴，一心只为救治这个病人。而在手术室，开单、拿血、对血，输血几乎贯穿了整个手术过程。在手术过程中，由于手术范围广，创伤大，出血量高达4000ml，术中总计输注了同型红细胞悬液22单位，新鲜血浆1400ml，冷沉淀10单位等多种血制品。在这场“生死时速”的手术抢救中，在中山一院手术团队的完美配合下，患者的生命体征一直平稳，最终顺利完成顺利，切除患者所有病灶，术毕患者顺利返回病房，并很快康复出院。出院前，患者反复地说：“感谢中山一院给我第二次生命，中山一院的技术世界一流，回去澳洲我要告诉周围的朋友，看病要来中国中山一院！”“艺高胆大，能为人之不能为”，中山一院的强大实力来自于中山一院人的聪明才智和团队合作、无私奉献的中山医精神，吸引着全国、全世界的患者慕名而来。这一案例正是中山一院作为综合性医院强大实力的又一次生动体现，这样的故事每时每刻都在中山一院继续发生着……

1.什么是子宫内膜异位症，其发病率有多高答：子宫内膜异位症就是本该生长在子宫腔里面的子宫内膜和间质生长在子宫腔以外的地方，引起疼痛和不孕的症状。常见的部位有卵巢、子宫直肠窝，剖宫产疤痕及会阴切口瘢痕处。严重者可生长在膀胱，输尿管和肠管等部位。子宫内膜异位症常见于生育年龄的女性，其发病率可达25-40%。在不孕妇女中的检出率可达40%以上。2.子宫内膜异位症引起的痛经有什么特点：痛经是子宫内膜异位症最典型的临床症状，常表现为在月经来潮数年后出现经期腹痛，疼痛伴随着月经的出现而逐渐加重，在月经结束后腹痛消失。也有些患者腹痛没有规律性，表现为慢性盆腔痛，与月经周期无关。3.常规体检的子宫B超能查出子宫内膜异位症吗？诊断这一疾病，应该做什么检查？子宫内膜异位症的表现多样，有一部分患者可以通过超声波检查诊断。比如说卵巢子宫内膜异位症囊肿（巧克力囊肿），子宫腺肌症，部分深部浸润性子宫内膜异位症均可通过超声波检查诊断出来。当然，患者的临床表现是最重要的诊断依据。诊断这一疾病，首先要根据患者的临床表现，比如说痛经，慢性下腹痛等。妇科检查可以发现深部浸润性子宫内膜异位症结节，卵巢肿块。所有的影像学检查，包括超声波、核磁共振、计算机断层扫描（CT）都可以用来诊断具有明显病灶的子宫内膜异位症。抽血检查CA125水平对诊断子宫内膜异位症也有一定的参考意义。4.子宫内膜异位症如何治疗，是否一定要手术？子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，同时又有病灶存在，因此其治疗方法也有药物治疗和手术治疗两种。药物治疗通过干扰体内雌激素或孕激素的分泌及其作用，达到缓解痛经等临床症状、改善生活质量的目的。而手术治疗主要是切除所有的子宫内膜异位症病灶，去除病灶，治疗疾病。子宫内膜异位症患者是否手术取决于每一位患者的具体情况，需要考虑卵巢巧克力囊肿的大小，病灶生长部位、是否合并不孕，药物治疗是否有效、有无引起肠道或输尿管梗阻等因素。不一定所有的患者都需要手术，但是在需要手术时也要毫不犹豫。5.患者术后自然怀孕的几率有多高，术后若要备孕应注意什么？子宫内膜异位症患者术后自然怀孕的几率与患者的病变程度有关。术后自然妊娠率约35-60%。 有一个生育指数评分可协助判断患者术后的自然受孕能力。对于手术评估没有自然受孕机会、或术后1年不能够自然妊娠的患者，应及时寻求辅助生育技术的帮助，及时获得妊娠，完成生育目标。否则可能疾病复发，再次手术，影响助孕技术的治疗效果。6.在治疗上有没有什么常见的误区值得提醒？不及时接受手术，不积极寻求辅助生育技术获得妊娠，因疾病进展、年龄增大而错过生育机会应该是为一位子宫内膜异位症患者都应该注意的问题。7.在国内内膜异位症的病因是什么？是否有预防的方法？总的来说，子宫内膜异位症的发病机理不明。子宫内膜细胞随经血倒流入盆腔并种植生长是主要的发病机理。同时，腹腔内上皮化生、免疫微环境改变、医源性子宫内膜种植也是引起子宫内膜异位症的原因。子宫内膜异位症目前还没有特别好的预防方法。及时矫正生殖道畸形，适龄生育有助于避免子宫内膜异位症的发生。8.你接触过的较严重的情况是什么样的，能介绍一下案例故事吗？子宫内膜异位症可以生长在人体的许多部位。2013年，我们接诊过一例患者，每个月痛经严重，伴有左侧臀部及下肢放射性疼痛，左侧臀部因疼痛而不能坐在椅子上。同时，患者出现跛行及左侧足下垂。在外院误诊为腓总神经卡压征，行腓总神经松解术无效。后转来我科，经检查确诊为累及左侧坐骨神经的子宫内膜异位症，病灶位于左侧坐骨大孔内外侧。最后我们与骨显微外科合作，采用腹腔镜切除盆腔内腰骶干处病灶，经臀部手术切除骨盆腔以外坐骨神经周围子宫内膜异位症病灶，手术取得圆满成功。术后患者疼痛消失，左下肢行走正常。并于2017年自然怀孕，足月分娩一健康婴儿。