冼志雄医生的科普号

以下内容主要参考国内最权威的中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会最新修订的2015年版变应性鼻炎诊断和治疗指南，为了便于家长理解，我将部分内容浓缩并尽可能用通俗易懂的语言表达，如有偏差，以2016年1月中华耳鼻咽喉头颈外科杂志公布的指南为准。（“变应性鼻炎”我们习惯称之为“过敏性鼻炎”，“变应原”就是指“过敏原”）请家长耐心读懂本科普文章，权威指南加上我个人经验总结，相信一定会让您受益匪浅。儿童过敏性鼻炎（AR）是耳鼻喉科的一个常见病，分为常年性和季节性变应性鼻炎（即“花粉症”），发病与遗传因素、环境因素和变应原的暴露有关，两者在治疗上无太大的区别。2008-2009年在北京、重庆和广州市以0-14岁儿童为对象的问卷调查中，过敏性鼻炎自报患病率分别为14.5%、20.4%和7.8%。病 因1、 遗传因素：部分患儿为家族遗传基因造成过敏体质。2、 环境因素：过敏原分为吸入性和食入性两种。①吸入性过敏原包括尘螨、霉菌、动物皮屑、昆虫和花粉，另外大气污染的颗粒、汽车的尾气，装修材料散发的甲醛虽不是过敏原，但可加重症状。凡是有人居住的地方就有尘螨，毛绒绒玩具、被子、床单、枕头、布沙发、地毯、衣物和空调过滤网都是螨虫藏匿的地方。②食入性过敏原包括牛奶、鱼虾、海鲜、鸡蛋、花生、大豆、面粉、药物。一般以吸入性过敏原居多，患儿具体对哪种过敏，需要家长平常注意，观察患儿在什么情况下容易出现症状，就知道对什么过敏了。临 床 表 现四个典型症状：阵发性喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞。另外可伴有眼部症状：眼痒、流泪、眼红和灼热感。喷嚏往往以晨起最严重，清水样涕倒流可引发咳嗽、清嗓子，鼻塞可随体位变动而改变，向左侧卧左侧塞，右侧卧右侧塞。前鼻镜检查见双侧鼻粘膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。如合并感染，则粘膜充血，双侧下鼻甲暗红分泌物呈粘脓性或脓性。病史长症状反复发作又控制不良患儿，可见鼻甲息肉样变和粘膜肥厚。此外，可以做以下检查确定诊断：①皮肤点刺试验（就是将少量高度纯化的致敏原液体滴于患儿前臂、再用无痛点刺针轻轻刺入皮肤表层），此法具有高敏感性和较高特异性，一般均在80%以上，临床常用，要求检查前1周停服抗组胺药（例如氯雷他定等）。②血清特异性IgE检测（抽血检查，不需停药），③鼻粘膜激发试验（现在临床上一般很少做）。有些患儿主要症状是发作性喷嚏、大量清涕，但过敏原检测阴性，血常规检查嗜酸粒细胞数正常，则为血管运动性鼻炎，病因主要包括冷空气、强烈气味、体育运动等，对症治疗上与过敏性鼻炎差不多。儿童过敏性鼻炎可导致以下并发症：①过敏性鼻窦炎或鼻息肉，②上气道咳嗽综合征，③过敏性结膜炎，④分泌性中耳炎，⑤支气管哮喘。⑥阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。治 疗主要治疗方法是药物治疗和过敏原特异性免疫治疗（即脱敏治疗）。本病虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患儿的各种症状可得到良好控制，并显著改善生活质量。一、药物治疗（考虑家长接受程度，以下只列出最常用的药物）一线用药（推荐使用）：鼻用糖皮质激素，鼻用或口服抗组胺药，口服白三烯受体拮抗剂。二线用药（酌情使用）：鼻用减充血剂等。此外还有中药、鼻腔冲洗。鼻用糖皮质激素包括：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德。一般每天喷鼻1－2次，疗程不少于2周；最好早晨使用，早晨喷激素类药物与体内激素分泌时间相对一致，可以大大减少副作用。对于中－重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。其对AR患儿所有鼻部症状均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。其安全性和耐受性良好，有研究报道，疗程一年对儿童的生长发育总体上无显著影响。鼻用抗组胺药包括：氮卓斯汀、左卡巴斯汀。一般每天用药2次，疗程不少于2周。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞的缓解。有研究显示，在中－重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药和鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。口服第二代抗组胺药包括：左西替利嗪、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定。一般每天服用1次，疗程不少于2周。具有良好的安全性，起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。口服抗白三烯药包括：孟鲁司特。每天用药一次，晚上睡前口服，疗程4周以上。其安全性和耐受性良好，能有效缓解鼻部和眼部症状，对鼻塞的改善优于第二代口服抗组胺药，与后者联合使用，疗效更佳。鼻用减充血剂包括：赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄素（儿童不用）。酌情使用！严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2－3次，连续用药不超过7天，如确需继续使用应停3天后再用，仍不超过一周。仅适应于过敏性或急性鼻炎发作，鼻甲高度水肿导致鼻腔完全堵塞或鼻窦炎患儿，目的是收缩鼻腔粘膜血管，利于鼻腔或鼻窦内鼻涕排出，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他症状无明显改善作用。疗程过长或用药过频可导致反跳性鼻塞，易发生药物性鼻炎。2岁以内患儿禁用。中药：研究显示，中草药对改善常年性、持续性AR的鼻部症状有效，且安全性良好。鼻腔冲洗：使用生理性海（盐）水，可清除鼻内刺激物、过敏原和炎性分泌物，减轻鼻粘膜水肿，改善粘液纤毛清除功能。二、手术治疗手术的疗效一直不理想，而且18岁以下的儿童为禁忌证。三、免疫治疗（俗称脱敏治疗）变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法给予患儿变应原提取物（例如粉尘螨滴剂，属于一种治疗性疫苗），以诱导机体实现免疫耐受。临床常用的方法：舌下含服法（舌下免疫治疗）和皮下注射法（皮下免疫治疗），两种方法各有利弊，前者副作用小，安全性高，疗效据统计与后者相差无几，目前多采用舌下含服法。临床诊断明确的AR患者即可以采用免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。世界变态反应组织意见书认为，舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定，但国内建议适用于3岁以上人群。舌下免疫治疗经口腔粘膜给予药物，其治疗操作相对简便，安全性和耐受性良好，可以通过医生的指导在家中自行用药。舌下免疫治疗的局部反应主要为舌下瘙痒、红肿等，另外可因吞咽药物后发生腹痛、腹泻等，一般24小时内自行消退，不影响治疗。如果局部反应连续发生，提示治疗剂量过大，需考虑减量并予以局部对症处理。全身不良反应发生率低，严重程度轻，分为四级，其中轻度为局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘，最严重后果可出现过敏性休克。据报道，接受治疗的患者中，万分之5.6的患者出现全身反应，每10万次舌下给药仅出现1.4次严重不良反应。舌下免疫治疗临床应用至今，国内外尚无导致死亡的病例报告。国内皮下免疫治疗的全身反应发生率为万分之47。不良反应的处理：轻度局部反应一般无需处理，也可酌情使用口服抗组胺药。如果出现的全身反应属于轻－中度，经对症处理后，可继续进行免疫治疗，但需调整剂量。健 康 教 育AR目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制。监护人应正确理解AR的发作因素和临床特点、对学习能力、生活质量及下呼吸道的影响（尤其是可诱发哮喘），从而增强治疗依从性。对于尘螨过敏的患儿，应保持室内清洁，空气流通，勤晒被褥，空调过滤网定期清洗，远离毛绒玩具和宠物，不用地毯，不穿带毛的衣服，季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿。对于花粉过敏呈季节性发病的患儿，在花粉播散前2周左右，可采用抗组胺药和鼻用糖皮质激素进行预防性治疗。附件一：脱敏治疗相关问题国内目前免疫治疗（以下称为脱敏治疗）可供临床使用的舌下含服标准化变应原疫苗仅有粉尘螨滴剂一种（从尘螨提炼的活性蛋白，味道微甜），依剂量由小到大分为1，2，3，4，5号；1－3号为递增量，4和5号为维持量，儿童一般4岁以上开始脱敏治疗，不使用5号。以下谈谈儿童使用粉尘螨滴剂的一些具体问题。1、怎样进行舌下脱敏治疗？一般建议在过敏症状最轻微时开始治疗，在医师指导下使用，滴于舌下，含1分钟后吞服。每日一次，建议晚上的同一时间用药，服药十分钟后可以正常饮水或进食。如先服用其他药物，应漱口后服用。脱敏治疗起效较慢（一般为3个月以上），前期一般使用3－6月，如果有效，则可以继续使用4号，疗程为2－3年，疗程越长脱敏效果越巩固。一般前期建议患儿同时使用药物治疗，后续逐步递减，直至单纯的脱敏治疗，在这期间，如果AR症状再发作，则需再使用药物治疗。2、脱敏治疗期间能接种疫苗吗？据报道，国内外临床大量用药实践验证，脱敏治疗不影响儿童接种疫苗的效果。但是有些疫苗接种后会让少数患儿出现体温变化或精神萎靡，可让患儿在接种前一天停药，接种当天观察一天，如果没有出现异常，次日可以继续用药。如果出现体温不正常，建议体温正常后再继续治疗。3、什么情况下需要暂时停药？患儿发热或者哮喘发作时应停药，待上述症状消失后才能重新用药。如果只是感冒或腹泻，则无需停药，同时可以治疗感冒。4、出现不良反应如何处理？少数患儿会出现皮疹、荨麻疹，个别患儿可能诱发轻度哮喘，建议加用对症药物，或者改变用药进程。在递增期出现，则1号2号3号各用二周，增加一倍的递增期。在维持期出现，则4号1滴1周，然后4号2滴1周，最后4号3滴维持治疗。（注意：前期治疗越是出现不耐受（即出现局部或全身反应）的，越是敏感的患儿，愈后效果往往越好。）5、如何区分药物不耐受还是效果不佳？不耐受（即出现局部或全身反应）：用药到某一个阶段，出现过敏症状加重（未改变生活环境或未发生呼吸道炎症），一般都是出现在递增期，建议减量，延长递增期或加用对症药物。如在维持剂量出现，可减至4号2滴或1滴。效果不佳：用药超过3个月，改善不明显。建议增加剂量，可尝试用4号4滴维持。6、因故停药后怎样继续疗程？停药超过2周，不论是在递增期还是维持期停药的，均重新开始脱敏（即再用一次1-3号）。在维持期，停药在3天以内，无需改变剂量；在1周以内，先用4号1滴3天，再2滴3天，之后恢复3滴维持；停药在2周以内，先用4号1滴1周，再用2滴1周，之后恢复3滴维持。在递增期，停药在1周以内，递减3级，比如2号4滴后停药4天，递减到2号1滴开始递增；停药在1周以上，重新开始。7、怎样结束脱敏治疗？方法一：到2－3年后，直接结束。方法二：到2－3年后，逐步拉长用药间隔，2-3天用一次维持剂量至一周用一次，最后坚持2周用一次。（国外建议终身脱敏）8、如何判断脱敏治疗有无效果？如果使用后过敏症状发作程度较以前减轻，或者发作间隔延长、次数减少，则为有效。最终疗效评价，应在使用脱敏治疗且连续治疗2年后进行。9、费用：目前我院4号102元一瓶，大概可以用2周，患儿一年大概需要2500元左右。附件二：如何使用鼻喷雾剂？喷鼻具体方法：①患儿取直立位（坐或站），头稍向后仰，将喷头放入鼻腔深约1厘米（以超过鼻翼为准），然后喷头向外斜约15－30度（方向约对着同侧眼睛的内侧眼角）。②喷药前将瓶子摇晃几下，按压喷剂时听到“嗤”的声音，才能确定有药水喷出。③使用生理性海水，是为了清洗鼻涕，喷后部分生理性海水会连同鼻涕一起流出来，随后用手反复捏鼻翼十多次，然后按压住一侧鼻腔，教患儿轻轻擤出另一侧鼻腔内鼻涕，如果还有鼻涕，可反复如此进行多次。④使用鼻用激素或抗组胺药，喷鼻后应轻轻往后吸鼻，可使药物均匀分布于鼻腔。⑤使用鼻用减充血剂（赛洛唑啉或羟甲唑啉），喷后可轻轻擤出鼻涕，但不宜反复多次喷药。各类鼻喷雾剂使用次数及时间激素类：①糠酸莫米松、丙酸氟替卡松：最好早晨使用，如鼻塞比较重，晚上可加1次。②布地奈德：每天2次，晨起1次，睡前1次。抗组胺类：①氮卓斯汀：每天2次，晨起1次，睡前1次。②左卡巴斯汀：每天3次，晨起1次，下午1次，睡前1次。减充血剂（羟甲唑啉或赛洛唑啉）：每天2－3次，必要时使用。生理性海水：一般每天3次，如鼻塞流涕严重，可不限次数和时间。联合用药：激素类与抗组胺类联合使用。如果症状比较严重，两者可早晚一起使用，间隔15－30分钟。如果症状改善，可早晨喷激素类，抗组胺类可以在中午及晚上用或仅晚上使用。 激素类与减充血剂或生理性海水等一起用时，先用赛洛唑啉，等5分钟后再用生理性海水，再等1分钟后用激素类。本文系冼志雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中耳炎对于大多数家长来说，都了解不多。多数患儿是因为耳朵痛来就诊，但是一些家长误以为耳朵不痛就好了，没有继续就诊，以致部分患儿延误治疗，中耳积液保守治疗难以治愈，最后需要手术治疗。下面简单谈谈儿童分泌性中耳炎。儿童中耳炎一般都是急性发病，多在感冒后发生。在急性期，患儿可能出现以下一种或多种症状：耳痛、哭闹、腹痛、拍头、呕吐、精神差等。大多数患儿会发展为分泌性中耳炎，极少数会出现鼓膜穿孔后耳流脓，部分轻症患儿未经治疗亦能自愈。有一些患儿没有出现上述急性期症状，而表现为：年长的孩子可能会说，耳朵闷，像有东西堵住，耳朵里面嗡嗡的响，听力下降，学习成绩不好，注意力不集中；年幼的孩子喜欢把电视音量调得很高，对周围的声音反应迟钝。分泌性中耳炎是由于咽鼓管（俗称耳咽管，就是一个连通鼻咽腔和中耳腔的管子，起着调节中耳气压的作用）不通畅或阻塞后引起的。耳咽管功能障碍时，外界空气不能进入中耳，中耳内原有的气体逐渐被粘膜吸收，腔内形成相对负压，引起中耳粘膜血管内液体渗出到中耳内。开始积液较清，久治不愈后，可变粘，严重者可出现“胶耳”。分泌性中耳炎绝大多数都能治愈，所引起的听力下降也是轻微的，随着积液的消失听力也能够恢复正常。如果未能得到及时治疗，耳内的液体没有被吸收，则会导致粘连性中耳炎、鼓室硬化、胆固醇性肉芽肿等继发疾病，造成永久性听力下降，治疗非常困难。（注意：很多家长都以为中耳积液是水从外耳道进去的，其实是自己产生的）儿童分泌性中耳炎发病原因主要为：感冒所致急性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、支气管炎或肺炎反复咳嗽、咽喉返流、腭裂患儿、婴儿平卧位喂奶、坐飞机后等等。此外，急性中耳炎时使用抗生素剂量不足、疗程不够或有耐药等，会增加中耳积液的发生机会。中耳炎的常用检查：⑴鼓膜外观检查：①电耳镜检查：直接用肉眼观察，急性期一般有急性充血，过后会出现鼓膜颜色暗红、内陷、光锥变形或消失。少数患儿可透过鼓膜见到液平面或气泡。②有条件的话，可以做耳内镜检查，通过显示器更加清晰地了解鼓膜情况。⑵听力检查：①声导抗：鼓室图对诊断有重要价值，平坦型(B型)为分泌性中耳炎的典型曲线；负力型 (C型)示咽鼓管功能不良，如果声反射及听力异常，则考虑有鼓室积液。②耳声发射或电测听结果显示听力异常。③当儿童不配合，必要时可行脑干诱发电位检查。(3)对于反复迁延不愈的，可行颞骨CT检查，了解有无并发症的发生。此外，还可以做电子鼻咽喉镜检查了解有无腺样体肥大。中耳炎的治疗保持鼻腔及耳咽管咽口通畅是治疗分泌性中耳炎的关键，病因治疗，改善通气及清除中耳积液为本病的治疗原则。保守治疗：分泌性中耳炎是儿童很常见的疾病，绝大多数都可以治愈，家长不必过于担心，但是也应该给予足够重视，以免延误治疗导致并发症的发生。药物可给予抗生素、激素、粘液稀释促排剂、收缩鼻腔的鼻喷雾剂，同时积极鼻炎鼻窦炎等疾病。年长能配合患儿必要时可行咽鼓管吹张治疗。手术治疗：如果病情迁延不愈时间大于3个月，或者反复发作者，可以考虑做鼓膜切开及置管手术，通气管留置时间一般为3～12个月，大部分患儿可自行将通气管排出于外耳道内，在这期间，特别注意耳朵不能进水，如果导致耳内感染，则发生鼓膜切口不愈合的可能性会增加。如果腺样体肥大，则需同时将其切除。中耳炎的预防 ⑴ 强身健体，预防感冒，孩子感冒鼻塞时，及早治疗，擤鼻涕时采用一侧擤的方法，不能过分用力，以防鼻涕进入中耳。⑵发觉儿童对声音反应迟钝、对音量要求过大时，或者平时鼻音较重及睡眠打鼾的儿童应尽早到医院检查。本文系冼志雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

日常生活中，孩子打鼾（俗称打呼噜）的很多，一些家长觉得是宝贝睡得好睡得香，也就不在意；随着我们医学科普知识的普及，大多数家长意识到宝贝可能是生病了。打鼾是因为上气道部分堵塞引起咽部组织震动发出的声音，可导致呼吸暂停和通气不足，医学上称为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），发病年龄多在2～7岁。短期表现为①睡觉时打鼾、张口呼吸、口鼻喷气、憋气甚至惊醒；②反复患鼻窦炎、鼻后滴漏（咳嗽、清嗓子）、中耳炎等疾病。远期表现为①“腺样体面容”：嘴唇肥厚上翘，牙齿不齐，甚至出现颜面发育畸形；②睡眠时大脑缺氧，记忆力下降，影响智力发育。③生长发育落后，性格易怒或多动。OSAHS是因为上气道堵塞引起，包括鼻腔疾病、腺样体肥大、扁桃体肥大，另外还与肥胖、小下颌（即下巴短小）有关。孩子患感冒发烧、鼻炎鼻窦炎时会堵塞上气道，同时可以影响到腺样体和扁桃体，因此我们诊断OSAHS时应排除以上干扰因素，最常用有效的检查是电子鼻咽喉镜，通过显示器能直接判断有无腺样体肥大、同时了解鼻腔有无炎症、肿物等情况。此外，睡眠呼吸监测检查可以进一步确诊OSAHS和判断其严重程度。确定孩子存在OSAHS，怎样治疗呢？对于打鼾或者张口呼吸时间不长的，可以保守治疗1～3个月，如果无好转，可以考虑手术治疗。由于腺样体扁桃体肥大是导致儿童OSAHS的主要原因，故腺样体扁桃体切除手术是主要的治疗手段，也是儿童医院耳鼻喉科最常见的手术。如果孩子打鼾合并有严重肥胖或小下颌，那么手术效果会受到影响，而且手术风险和难度也会相应增大。下面谈谈在诊治该病中家长的一些疑惑和我个人的一些体会：1、做电子鼻咽喉镜检查，怕孩子受罪或者不配合，有没有其他检查方法代替？电子鼻咽喉镜检查是目前诊断腺样体肥大最好的方法。我们科镜子的镜体是目前全球最细的、头端圆顿、检查时不易损伤鼻腔粘膜，新生儿都能够顺利通过鼻腔，检查时间大概30～60秒钟，费用也不高。所以家长不用担心，顺便说一下，检查前要求空腹3小时。睡眠呼吸监测检查，作为诊断OSAHS的金指标，还不能完全代替电子鼻咽喉镜检查。孩子需要在病房睡一个晚上，白天尽量少睡、 检查前数小时少喝水、避免剧烈运动，便于夜间入睡。如果患有感冒或鼻炎鼻窦炎等疾病，则需改期。十年前我们科，包括现在还有很多医院做鼻咽侧位片或者CT检查，据我观察，与电子鼻咽喉镜比较，以上检查的误差率较大。2、保守治疗可以治愈腺样体扁桃体肥大吗？腺样体扁桃体手术是择期手术，不是特别严重的患儿可以先进行保守治疗，对于轻症患儿的效果还是不错的，不过要注意尽量避免感冒，否则容易反复。3、为什么仰着睡会打鼾，侧着睡或者趴着睡就好一些呢？因为仰着睡时扁桃体由于重力的作用会加重口咽部气道的堵塞，侧着或趴着睡时扁桃体会偏向一侧从而减轻该处气道的堵塞。4、切除腺样体扁桃体会影响孩子的免疫功能吗？腺样体的免疫功能微乎其微，可以不用考虑。扁桃体具有一定免疫功能。据报道，扁桃体切除术后细胞免疫和体液免疫相关的抗体会有所下降，但仍在正常值范围内，一般经过半年后会恢复。作为口咽部抵挡病菌入侵的第一道屏障，扁桃体被切除后，当病菌来临，咽后壁的淋巴组织作为第二道屏障，负担起更多责任，导致少数患儿的咽炎症状会明显些，例如咽痛、咽干、清嗓子等。当然，目前我们还没有发现仅仅因为切除扁桃体导致了免疫失调等全身症状的病例。5、孩子现在还小，怕耐受不了手术和麻醉。只要有必要手术，不需要考虑孩子的年龄，我们科做过腺样体手术的患儿最小不到1岁。绝大多数小孩都能耐受手术，麻醉意外的发生率也是非常低的。对于严重的OSAHS患儿，可以说是早做早好，做了后好吃好睡，呵呵。6、孩子只是感冒流鼻涕时打鼾，平常没有，需要手术吗？因为感冒或者鼻炎鼻窦炎时，上气道同样会堵塞导致打鼾。平常如果睡觉时能够闭着嘴巴，呼吸平稳顺畅，没有打鼾，即使腺样体扁桃体一定程度肥大，可以不做手术，暂时观察。7、孩子没有打鼾，只是有张口呼吸，需要手术吗？由于睡觉时张口，呼吸的气流基本经过口腔进出，不需要经过鼻腔，可以不产生鼾声。如果经过检查发现腺样体扁桃体肥大，经过保守治疗1～3个月无好转，建议手术治疗。8、孩子没有打鼾，但反复鼻窦炎或中耳炎发作，可以手术吗？有一些孩子，虽然没有打鼾和张口呼吸，但反复出现鼻窦炎或中耳炎，且保守治疗不易治愈，如果腺样体肥大，建议行腺样体切除术。因为腺样体肥大会阻碍鼻腔的引流，导致鼻窦炎不易治愈，反过来，炎症反复刺激腺样体，会使腺样体更加肥大，出现恶性循环。我们大家都有一条耳咽管，连通中耳和鼻咽部，当腺样体肥大，会影响到其旁边的耳咽管开口，导致中耳炎不易痊愈。9、腺样体扁桃体手术有哪些方法呢？哪些方法最好？手术采用气管插管全麻，目前我们科采用低温等离子消融术切除腺样体，与以往的腺样体吸切术比较，优点是术中出血很少或无出血、术后出血机会明显降低、术中时间明显缩短，缺点是费用高、术后会产生一些异味。两种方法对于腺样体术后复发机会差不多。简要的手术过程是：用直径非常细的鼻内镜从鼻腔进入，可以在显示器上很好地暴露腺样体，用等离子刀从口腔进入切除腺样体。对于扁桃体，我们科自8年前开始采用电刀切除，这需要一定的操作技术，与以往的传统剥离术比较手术时间明显缩短。10、手术后的效果如何？复发的比例是多少？OSAHS手术后的效果总的来说都不错，复发的机会也比较少。我们在工作中经常会遇到家长对于切不切除扁桃体很犹豫，对于一些扁桃体不是特别大，切的话怕影响免疫功能，不切的话怕影响效果。我的看法是，如果家长不考虑住院费用和时间，建议暂时不切，如果以后效果不好，再住院切除。

在门诊中经常遇到家长问，要不要切除扁桃体，他们中既有扁桃体反复发炎的，也有扁桃体肥大影响睡眠的。儿童扁桃体切除术的适应症：①最常见的是扁桃体肥大，导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），或者妨碍患儿吞咽及发声。②慢性扁桃体炎。③相对少见的扁桃体角化症及良性肿瘤等等其他原因。下面简单谈谈我对儿童扁桃体切除术的一点看法。1、切除扁桃体对免疫功能的影响。扁桃体具有一定免疫功能。据报道，扁桃体切除术后细胞免疫和体液免疫相关的抗体会有所下降，但仍在正常值范围内，一般经过半年后会恢复。作为口咽部抵挡病菌入侵的第一道屏障，扁桃体被切除后，当病菌来临，咽后壁的淋巴组织作为第二道屏障，负担起更多责任，导致少数患儿的咽炎症状会明显些，例如咽痛、咽干、清嗓子等。当然，目前我们还没有发现仅仅因为切除扁桃体导致了免疫失调等全身症状的病例。2、儿童扁桃体切除术适应症的控制。对于扁桃体肥大，如果严重地影响睡眠、吞咽或发声，毫无疑问地予以切除。然而，有时候会遇到一些可切可不切的情况，例如OSAHS，如果家长犹豫不决，又不考虑住院费用和时间，建议只切除腺样体，暂时不切扁桃体，如果以后睡眠缓解不理想，再住院切除。对于慢性扁桃体炎。我的经验是每年扁桃体发炎6～8次以上，连续两年，则可以考虑切除。如果每次发病较轻，同时没有出现其他并发症，则可以观察，暂不手术。3、单极电刀扁桃体切除术。儿童扁桃体切除一般采用气管插管全麻。手术方法有：传统的剥离法、单极电刀切除法、等离子刀切除法，以后两种方法更好。我们科自八年前开始采用电刀切除，其优点是术中出血少或无出血、术后出血机会降低、术中时间明显缩短，缺点是需要一定的操作技术，如果术中出血较多，会影响电刀的使用。等离子刀切除，优点同电刀，缺点是费用高。目前我科一般采用单极电刀切除扁桃体。4、关于扁桃体部分切除术。对于特别肥大（III度）的扁桃体，可以部分切除，手术方法有等离子和激光，使用等离子的方法比较简单便捷。目前国内只有少数医院做扁桃体部分切除。扁桃体实质内有许多囊状分支和隐窝，细菌易于存留繁殖，部分切除可能破坏了其正常结构，可能导致扁桃体感染机会增多。我在门诊遇到过一些做了部分切除的患儿，其扁桃体更加肥大，而且呈广泛菜花样突起。我个人认为，对于慢性扁桃体炎导致的肥大，建议完全切除；如果是单纯肥大、外凸型的III度扁桃体，家长很想保留，又愿意承担残余的扁桃体以后再次肥大和反复感染的风险，那么可以选择部分切除。本文系冼志雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

先天性耳前瘘管是一个与遗传因素相关的疾病，在继发感染后，往往需要外敷药物，口服药物来控制感染，有的时候还需要切开排脓，坚持每天换药，感染控制后还需要手术治疗。下面就将耳前瘘管相关那些事儿给大家做一个科普，希望广大患儿家长能更加了解这个疾病然后与医生一起配合，使患儿能早日恢复。1.孩子出生后耳朵前面就有一个“苍眼”，到底是怎么回事呢？先天性耳前瘘管是胚胎发育过程中，第1第2腮弓融合不全而导致的一个开口于耳轮脚周围的狭窄的盲管，长短、深浅不一，可呈分枝状。是一个常染色体显性遗传病，往往有家族史。2.所有耳前瘘管都需要手术吗？大多数的耳前瘘管是没有症状的。对于没有症状的患者，采取观察等待策略，临床上常有终生不发作的患者，本病对身体不构成任何伤害，所以不用手术切除。只有少数患者，会出现感染症状，而且一旦感染，均为反复感染不易控制，所以一旦发现感染情况，应在急性感染控制后尽快手术切除达到治愈目的。3.怎样尽量避免耳前瘘管继发感染？耳前瘘管继发感染的危险因素主要包括：特异性体质，局部软组织细菌直接感染；全身感染波及耳前瘘管周围组织；饮食刺激等。所以应该注意清淡饮食，避免大量进食发性食物，多吃菜多喝水，注意瘘管周围皮肤清洁，积极治疗全身的感染性病变，当瘘管局部出现瘙痒、有分泌物症状时避免用力挤压瘘管，只需用双氧水轻柔清洁即可。上述措施都不能保证有确切的效果，只能尽量预防。从临床表现上看，不少患者并没有发生上述危险因素也出现了耳前瘘管感染的情况，这都归结于患者自身的特异性体质，没有具体预防措施。4.耳前瘘管感染后都得需要切开吗？耳前瘘管感染和皮肤软组织感染引起的疖肿临床经过相似。所以，在感染初期尽快采取抗感染治疗（包括局部和全身），是有可能避免化脓的，如果不形成脓肿就不需要切开了。所以，一旦发现感染迹象（主要是疼痛、肿胀），应尽快采取抗感染治疗。5.耳前瘘管切开后大约要换多长时间药呢？耳前瘘管感染化脓后，需要在脓肿成熟以后切开排脓。切开后需要放置引流条，每日换药，大致需要2-4周时间。在没有脓性分泌物后逐渐减少引流条放置的深度，使伤口生长肉芽组织，填满脓腔，伤口最终愈合。6.为什么耳前瘘管换药期间有的孩子会出现病情反复？耳前瘘管感染切开排脓后换药期间伤口情况会有所反复，主要考虑和一下因素相关：患儿抵抗力差病情容易反复；患儿发生了全身的感染；饮食刺激；在家没有严格注意伤口卫生等。一旦病情反复，应加强换药，调整药物，力争短时间内重新控制病情。7.耳前瘘管手术大约需要多少钱？住院多长时间？耳前瘘管手术需要住院、全麻下做。费用在1万元左右。需要住院8-9天，拆线后即可出院。8.耳前瘘管手术后为什么还有复发可能？耳前瘘管切除术一般是在感染后才做的，所以感染伤口术中解剖结构往往互相粘连，不易分离，理论上只要残留一个上皮细胞就有可能复发；还有一个可能的机制是，瘘管本来就是分支状的，只有继发感染膨大的一支能肉眼所见，其余分支多数都自己萎缩了，但有一部分患者体质决定的当粗大的瘘管切除后，一些细小分支开始膨大生长再次继发感染，就又发生了复发。对于复发的患者还可以再次手术切除。9.耳前瘘管感染后都需要用哪些药物来控制？在耳前瘘管感染的初期，主要是应用百多邦等抗生素软膏外敷，口服抗生素抗感染治疗（有全身症状时酌情静脉输液抗感染）。在感染中后期，抗感染同时应给予清热去火的中成药，比如金莲清热泡腾片、蒲地蓝消炎口服液、黄栀花口服液等，局部还可以应用金黄膏、鱼石脂软膏促进脓肿成熟。10.耳前瘘管刮肉芽是怎么回事？在耳前瘘管切开排脓，换药过程中，增生的肉芽组织有可能是不健康的肉芽组织，这种不健康的肉芽组织本身会反复感染阻止疾病控制的进程。所以，当临床上出现这种情况时，我们会将不健康肉芽组织彻底刮掉，刺激伤口生长健康的肉芽组织，重启恢复过程。

每次在门诊，面对这些五花八门的“别人说、我听说、网上说”的时候，我理解家长担忧的心情，但也因为层出不穷的“别人”而哭笑不得，同时又为孩子感到遗憾和惋惜，因为不管“别人”说的是什么，延误的后果都是孩子承担。虽然这些所谓的“别人”（其中不乏尚需学习深造的医生）大多出于好心，但因为对医学的一知半解，让无数家长“谈术色变”，对扁桃体腺样体手术产生误区。作为医生，我不想看到更多家长几年后又要吃“后悔药”的画面，与其几年后后悔、遗憾、无奈，不如现在及时普及知识，揭开常见误区的面纱，让“别人”去说吧！1.别人说：切除扁桃体腺样体，免疫力会下降！真相是：人体的免疫器官不止只有扁桃体和腺样体，扁桃体腺样体是全身免疫器官里很小的一部分，相对于人体庞大的免疫系统来说，犹如大海里的一碗水，少一碗水会对免疫系统产生什么影响呢？而且扁桃体腺样体切除后，其他淋巴器官会迅速代偿，弥补失去的这两个器官的作用。恰恰相反，根据多年对临床病例的观察，做过扁腺手术的孩子生病的次数反而明显下降。因此，家长们不必过于担忧。2.别人说：全身麻醉会影响大脑、智力发育真相是：全麻不会影响孩子的智力发育。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内，随着麻醉药物的停用，麻醉药物会逐渐代谢消失，孩子会慢慢醒来。麻药代谢消失后身体里没有麻药了，神经系统就会恢复正常。此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有影响。只要是在正规的麻醉操作下，家长就不必担心。我国每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受全麻，有些还经历多次，但并无资料显示全麻对患儿智力会产生不良影响。我每年做上千例手术，这么多年的手术患儿中，还从未见过因为手术全麻而影响智力的，相反因为解决了通气问题，孩子不再缺氧反而变聪明了，普遍反映学习成绩明显提高。3.别人说：8岁以后腺样体自然会萎缩真相是：正常情况下，一般腺样体在6~7岁时最大，之后会逐渐萎缩，但事实是，有很多孩子超过了10岁腺样体并没有萎缩，仍然堵塞上呼吸道，严重影响了身高、学习、造成龅牙导致变丑、出现鼻窦炎等并发症。我门诊有太多这样的患者，因为直到十几岁腺样体仍然肥大，仍然没有萎缩而引起了龅牙、鼻窦炎或中耳炎等并发症，而表现在体型上的是，有的孩子身材瘦小不长个子，有的孩子出现肥胖，体重明显超标。对于这些孩子有效的处理方式还是手术。说实在的，我们希望孩子腺样体能够正常萎缩，不出现这些影响孩子生长发育的并发症，这对家长和孩子来说都是幸运的事。但对那些腺样体没有萎缩的孩子，如果因为没有及时重视、没有及时处理而导致一系列后果，对孩子是不公平的，到最后还是要补这一刀才能解决问题。我每年也做了不少10岁以上孩子的腺样体手术，十八九岁的孩子来亡羊补牢做手术的也不少见。所以是否会萎缩因人而异，是否需要手术还是以症状和检查结果来决定，如果符合手术指征，那么手术越早做越好，及时避免一系列并发症的出现。4.别人说：孩子年龄太小，不宜手术真相是：年龄不是手术与否的决定因素，手术没有绝对的年龄限制，主要取决于患儿的病情严重程度，报道中此类手术的最小年龄是出生后6个月，我也做过年龄小于1岁的患儿，诸多媒体都有报道。我个人不主张因为年龄因素而过于拖延手术时间，因为孩子在4-7岁时是生长发育的一个高峰期，如果错过了这个时期，通常会造成一定程度的面型发育异常，影响身高，还容易导致分泌性中耳炎、鼻窦炎等并发症，增加治疗的难度和时间成本。5.别人说：用药物保守治疗比手术伤害小真相是：首先，任何事物都有两面性，扁桃体、腺样体亦然。在正常的生理情况下，原本它们具有免疫功能，相当于身体的“健康卫士”；但如果它们总是发炎、病理性增生肥大，就会成为窝藏细菌的场所，变成“病灶”和“罪魁祸首”，容易引起周围器官的并发症甚至全身并发症，对人体有害而无益，我们就该对它另眼相看了，需要毫不犹豫地将它切除！其次，手术都有严格的手术指征，如果该手术的时候执意要求保守治疗，用药就好停药就犯，导致孩子病情反反复复，不能彻底解决问题。长期的反复炎症会造成大量炎性因子的生成，其对身体的损害可能远大于扁桃体腺样体存在所带来的益处，此外长期服药也会产生一些毒副作用，对孩子健康的隐形伤害更是不容忽视的。总之，对于扁桃体腺样体，我们既反对“手术无害论”，也反对“一概姑息论”。希望大家远离误区，少听“别人说”，多听听专业医生怎么说。本文系罗志宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。