深圳儿童医院耳鼻喉科科普号

2023年有幸得到广东省医学会的肯定，我们的内镜下经皮声带外移固定术治疗先天性双侧声带麻痹获得省科技奖。不用气管切开的微创有效的治疗方式是我们优势。同时我们还有经验丰富的新生儿监护团队。我们的新技术已覆盖长江以南地区。很多省外患儿家长慕名而来。百尺竿头，更进一步。希望被更多的同行接受，造福更多的患者！

我们头颈部有瘘管吗？！有，其实还是很常见，如果处理不当，反复红肿化脓，要及时确诊，有效治疗，避免并发症及复发是治疗的关键。一直想写一篇儿童先天性头颈部瘘管的科普文章，我是耳鼻咽喉科医生，也是小儿头颈外科医生。各种先天性头颈部瘘管的病人接踵而来，包括初诊患儿（这是比较幸运的，及时确诊，没有走弯路）、已经在外院行手术的患儿以及在外科门诊反复切开换药。第三类中部分患儿经历换药半年以上，各种辛酸痛苦，只有当事家长才能体会，天天抱着孩子到医院，把孩子按在床上，冲洗伤口，有的换药半年以上都为确诊，更谈不上治疗，孩子遭罪，家长痛苦，所以及时准确地诊断，才能选择正确的治疗方式——这是正道！所谓冤有头，债有主，头颈部同一部位的感染反复发作，必有妖。先来说说耳前瘘管吧，很多人先天耳前有小凹陷，很容易被发现，有的地方俗称“聚财坑”，很多人的耳前瘘管不会发作，那就无需治疗；但有的人耳前瘘管却会反复化脓感染，需要手术治疗才能根治。做出上述诊断不难，普通的耳前瘘管手术也相对简单，术后复发率较低。但也曾遇见一些特殊病例。病例1：一名8岁男孩，左耳屏前反复化脓感染，3个月左右发作一次，每次发作后切开排脓，换药2周后好转。如此往复，患儿痛苦，但一直没有找到病因，辗转多次后到了我这里就诊。经过仔细检查发现，其耳周干干净净，确实没有瘘口，但患儿反复发作说明必然存在问题。后用耳镜检查耳道，我发现了藏在耳道深处的瘘管口，真是柳暗花明又一村。发现瘘管口是治疗的第一步。发现病因，剩下的就是手术，这种变异型耳前瘘管虽然手术难度相对大，但找到问题的根源就明确了解决问题的办法。 位于头颈部的瘘管，首先是第一鳃裂囊肿（瘘管）。这是一种棘手的疾病，手术难度比较大。处理不好术后有面瘫、复发和涎漏的可能，手术产生的瘢痕较大，影响患儿面容，以上种种都让家长难以接受。其中患儿和家长最恐惧的就是术后面瘫的风险。但不做瘘管切除，患儿无法自愈，且会一直反复流脓感染，手术切除是唯一的选择。第一鳃裂囊肿（瘘管）也是一种极易被误诊的疾病（易被误诊为耳后脓肿、耳后囊肿、颈部感染等等）。有的患儿误诊为耳后囊肿，在外院手术做简单的部分切除，术后伤口无法愈合，反复流脓感染；有的患儿误诊为颈部简单的脓肿，在门诊反复换药，换药数月不见好转，后经历各种检查，却还是无法确诊。无法准确诊断并对症根治，以上两种情况都让家长及患儿痛苦不堪。近期还完成了一例颌下瘘管手术。病例2：6岁男孩，在外科门诊切开排脓后反复换药很长时间，也不见好转，找不到原因，后来外科医生推介找到我。详细询问病史，找不到原因肯定处理不了，要求患儿做增强CT，却遭到孩子父亲的质疑，“已经做了很多检查了，却还没有搞清楚什么病。再做增强CT有什么意义？！”“我是第一次给你孩子看病，结合其他检查结果，没有办法知道颌下流脓感染的原因。做增强CT是为了准确了解瘘管情况，才能开展这个手术。这是对你们的负责。”，我回答道。后来家长非常配合，患儿做了增强CT检查，这时孩子母亲的一句话，提醒了我，她说孩子颌下从小有个小口。再仔细观察，颌下还真是有凹陷小口，这样我心里就有底了。没有金刚钻，不揽瓷器活。手术如期而至，该患儿术后恢复很好，也没有复发。必要的检查，能在检查中发现蛛丝马迹，能明确诊断，对手术也大有帮助！甲状舌骨囊肿（瘘），儿童颈部最常见的肿物。以前我对这个疾病的认识，也是常见的颈部肿物——舌骨水平的肿物，光滑，固定，随吞咽活动是这个疾病的特点。常规的甲状舌骨囊肿诊断手术都不复杂，但也有复发的可能。但也有变异型的，最近做了3例胸骨上的甲状舌骨囊肿（瘘）后，我对这个疾病有了更深的认识。病例3：4岁女孩，在外科门诊反复换药3个月，炎症还是没有根治，家长心力交瘁。也是科室同事推介到我这里，他们一心想孩子做手术，要求马上手术，消除孩子的痛苦！我知道炎症状态下手术，风险较大，容易复发！后来经过查阅大量资料，在一篇英文文献中找到了这种疾病的特点，后来该患儿的手术顺利，孩子恢复良好，知己知彼，才能百战不殆。医学真的是不断学习积累的过程。胸骨上的甲状舌骨囊肿（瘘）发病率低，但巧合的是在2周内又碰到了2例，与病例3情况类似，脓肿没有切开，直接手术切除，手术顺利。后来两个孩子非常幸运，避开了门诊切开排脓，反复换药的麻烦和痛苦。颈部，还有第二腮裂畸形，包括第二腮裂囊肿和腮裂瘘管，这种腮裂畸形不容易误诊，手术风险相对较小，当然也有复发的可能性。病例4：梨状窝瘘，2017年以前，梨状窝瘘在耳鼻喉科被误诊的患儿很多。我外出学习，进修了小儿头颈专科，才彻底了解了这种疾病，也让我们医院包括耳鼻喉科、普外科，对这个疾病有了正确的认识。近几年随着不断讲课，相关医学知识的普及，一般的医院误诊的比较少了。梨状窝瘘是颈部甲状腺的位置，反复发作的颈部脓肿。该脓肿特别大，切开排脓时，脓液有恶臭。当然也有容易误诊的类型，即喉内肿胀的类型。还有一种类型，新生儿的梨状窝瘘。一般在母体胎内B超检查就有发现，新生儿的梨状窝瘘与儿童梨状窝瘘有很大差异，主要表现为颈部隆起，颈部巨大肿物。梨状窝瘘的治疗包括支撑喉镜下瘘口封闭术，颈外入路瘘管切除术，各有优势。最后一种，第四腮裂畸形，有人也叫胸锁关节窦，即位于颈部下方，位于胸骨头处的瘘口，表现也是反复的颈下部红肿化脓。第四腮裂畸形手术不复杂，炎症静止期手术即可，难度较小。 综上所述，头颈部的异常瘘口，要重视，应该及时就诊，少走弯路，如果有红肿发炎建议及时治疗，待炎症控制住后选择手术，先天性疾病变异情况较多，手术都存在复发的可能。   如所患疾病符合先天性头颈部瘘管的诊治范畴，希望得到详尽的咨询和专业、规范的诊治，可通过“就医160”网络咨询或挂号就诊。   阳光无法恩泽每一寸渴望绿色的植物，天使亦无法救扶每一位有期盼的患者。然而，身着白袍，专业领域里，吾将竭尽所能，心向明月，常怀悲悯之心，力求“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”

1．腺样体一定要手术么？ 只有在药物治疗被证明无效的情况下，才考虑手术。一般药物治疗两周没有明显好转，或者连续治疗四周症状没有缓解一半以上，需要手术的可能性较大。 2．扁桃体一定要手术么？ 扁桃体肥大，或者反复发作扁桃体炎，都需要手术。药物对于反复发作扁桃体炎和扁桃体肥大效果不好。若不手术反而会导致慢性鼻炎影响鼻腔通气。 3．腺样体手术能解决一切问题么？ 手术最好的效果体现在解决经鼻呼吸困难方面，也就是解决鼻塞，特别是夜间鼻塞和打鼾以及呼吸暂停（憋气）。其次是流涕，咳嗽，再其次是耳部的症状，比如听力下降等。手术只是治疗的一个重要环节，手术后还要依据医生的建议进行复查和后续治疗，如使用鼻用激素和口服抗组胺药物治疗等。 4．扁桃体手术能解决什么问题？ 和腺样体切除术一样，切除扁桃体可以解除上呼吸道的阻塞，使得打鼾明显缓解或消失。此外，如果是以前有反复发作扁桃体炎，手术后将不再发作。 5．腺样体和扁桃体，一定要同时都切除么？ 可以留下其中之一么？一般来说，如果是四岁以上的孩子，手术的原因是打呼噜，那么最好三样（一个腺样体和两个扁桃体）都切掉，以免日后留下的扁桃体或者腺样体再次增生（代偿性增生）而需要二次手术。 6．以上三样都切掉，不会对免疫力造成影响么？ 四岁以上的孩子，切除扁桃体和腺样体，不会对免疫力造成影响。这已经是经过研究得出的可靠结论了，不需要怀疑。并且经过临床大量研究病例证实。我们也做了许多2-4岁的小孩，术后随访也没有发觉对小孩有影响什么影响。 7．据说扁桃体切除后会导致咽炎，有这么回事吗 不熟悉的医生有时候不小心就会连同扁桃体下的一个分泌粘液的腺体也一并切掉了，手术后就有可能发生咽部干燥，或者异物感。 8． 手术有多危险？ 对于腺样体手术和扁桃体手术本身来说，最大的危险是出血，发生率极低，小于1%。但是由于是全身麻醉，麻醉的风险远远超过手术本身，特别是对于三岁以下的患儿。其实小孩越小手术并发症反而越低，手术后恢复也越快，年龄越大术后反应也越重，恢复也越慢些。 9．听说全身麻醉会影响孩子的智力，有这回事么？ 没有。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内，此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有什么影响。 10. 手术有多痛苦？ 单纯的腺样体手术痛苦不大，一般孩子在手术当天下午就可以自由活动，当晚可以吃半固体食物，第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手术第二天就看不出刚做过手术了。一般不需要术后镇痛。如果合并扁桃体切除术，痛苦会大一些。

我们常常通过网络知道以下张口呼吸常见病因及危害小儿鼾症最常见的病因是扁桃体和腺样体的肥大导致上呼吸道的狭窄，以及慢性鼻炎、鼻息肉、会厌囊肿、先天性喉喘鸣等，以及一些先天性疾病，如唐氏综合征、粘多糖综合征。小儿鼾症会影响孩子睡眠质量，导致孩子生长缓慢、智力发展落后，长期张口呼吸影响儿童的面容，可出现上牙外凸，嘴唇上翘，脸部拉长，眼神呆滞即所谓的“腺样体面容”。什么是腺样体肥大：本病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎，扁桃体肥大合并存在。小儿鼾症对儿童危害巨大，影响主要表现在以下方面：导致孩子生长停滞儿童夜间睡眠打呼噜，特别是重度打鼾的话，睡眠经常中断，夜间得不到很好的休息，白天精神、食欲差，以至摄入的食物热量不足，久而久之，导致小儿生长停滞，身高、体重均会低于同年的正常小孩。降低孩子的抵抗力儿童打呼噜体身抵抗力降低，易患慢性呼吸和处在呼吸困难的状况，可导致鸡胸、漏斗胸，甚至肺原性心脏病，个别小儿还表现为眼球突出。症 状1 局部症状“腺样体面容”：由于长期张口呼吸，致使面骨发育发生障碍，颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”。耳部：咽鼓管咽口受阻，引起分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣。有时会引起化脓性中耳炎。鼻部：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音，睡时发出鼾声，严重者出现睡眠呼吸暂停。咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起夜间阵咳，易并发气管炎。2 全身症状常有全身营养及发育障碍，主要表现为慢性中毒反射性神经症状，如表情迟钝、胸闷不安、肺扩张不好，日久致鸡胸或扁平胸。夜间呼吸不畅，患者长期处于缺氧状态，导致患生长发育障碍，出现注意力不集中，遗尿等现象。治 疗腺样体切除术目前是有症状的腺样体肥大患儿的一线治疗方案，但是腺样体切除术同样具有很多潜在的风险和并发症，包括出血、鼻咽狭窄、疼痛、感染以及术后复发等。此外，切除腺样体是否会影响儿童的免疫功能以及麻醉本身可能存在的风险也都是人们所关心的问题。重点来了！！！张口呼吸不是导致龅牙的唯一原因以上科普信息没有毛病，张口呼吸不是导致龅牙的唯一原因，就像有个教授来小区见到一个龅牙的孩子就说，“这个是腺样体肯定有腺样体肥大，这个需要做手术”，这个未免太武断了，第一，张口呼吸有很多原因都会导致，也并不一定是腺样体导致并不是张呼吸，第二，张口呼吸也不是导致龅牙的唯一原因，你怎么知道没有遗传因素，怎么知道孩子没有咬手指，添嘴唇的习惯，怎么知道是不是孩子本身口腔面部发育异常。现在是注重颜值的时代，特别是焦虑的父母，就害怕孩子长残 了，还有加上我们万能的网络，推波助澜，一有点张口呼吸，就紧张的不得了，带着孩子过来检查腺样体，在我的门诊中，最小的有2个月的婴儿，也有十四五岁的大孩子，家长那个纠结焦虑啊，千万不能让孩子变丑了。还有一部分孩子去正畸牙齿，口腔科医生就会建议拍个片子，一拍片发现问题了，腺样体肥大，扁桃体肥大，赶紧找耳鼻喉医生解决，不然整牙没有效果! 家长能不来吗？！张口呼吸，如果是堵塞引起的，如腺样体肥大，扁桃体肥大，用药无效的情况下，可以考虑手术，我是耳鼻喉科医生，我不排斥手术，我自己的手术病人也很多，但手术能否解决孩子的问题，我很慎重的选择手术，预期手术效果不好的，不能解决问题的，手术就要慎重考虑。因为有的孩子腺样体是主因，有的孩子扁桃体是主因，有的孩子是鼻炎，有的孩子是习惯性张口，有一部分孩子是嘴唇张开，未用口呼吸。手术与否，不是一张腺样体报告就能决定的，一看报告，堵塞后鼻孔90%，或者IV级，是不是一定需要手术，这个还真不一定，这个堵塞程度有参考意义，但也是人为判断的结果，更关注的应该是孩子的症状，比如打鼾严重，憋气，睡眠不安，鼻塞张口。如果是过敏性鼻炎引起张口呼吸的，那就麻烦了，因为过敏性鼻炎，很多是反复发作的，对于张口呼吸也就是一个无解的答案。张口呼吸，不是切除腺样体就能一定解决的，出现这个问题，一定要综合判断，权衡，不能一切了之。

中耳炎对于大多数家长来说，都了解不多。多数患儿是因为耳朵痛来就诊，但是一些家长误以为耳朵不痛就好了，没有继续就诊，以致部分患儿延误治疗，中耳积液保守治疗难以治愈，最后需要手术治疗。下面简单谈谈儿童分泌性中耳炎。儿童中耳炎一般都是急性发病，多在感冒后发生。在急性期，患儿可能出现以下一种或多种症状：耳痛、哭闹、腹痛、拍头、呕吐、精神差等。大多数患儿会发展为分泌性中耳炎，极少数会出现鼓膜穿孔后耳流脓，部分轻症患儿未经治疗亦能自愈。有一些患儿没有出现上述急性期症状，而表现为：年长的孩子可能会说，耳朵闷，像有东西堵住，耳朵里面嗡嗡的响，听力下降，学习成绩不好，注意力不集中；年幼的孩子喜欢把电视音量调得很高，对周围的声音反应迟钝。分泌性中耳炎是由于咽鼓管（俗称耳咽管，就是一个连通鼻咽腔和中耳腔的管子，起着调节中耳气压的作用）不通畅或阻塞后引起的。耳咽管功能障碍时，外界空气不能进入中耳，中耳内原有的气体逐渐被粘膜吸收，腔内形成相对负压，引起中耳粘膜血管内液体渗出到中耳内。开始积液较清，久治不愈后，可变粘，严重者可出现“胶耳”。分泌性中耳炎绝大多数都能治愈，所引起的听力下降也是轻微的，随着积液的消失听力也能够恢复正常。如果未能得到及时治疗，耳内的液体没有被吸收，则会导致粘连性中耳炎、鼓室硬化、胆固醇性肉芽肿等继发疾病，造成永久性听力下降，治疗非常困难。（注意：很多家长都以为中耳积液是水从外耳道进去的，其实是自己产生的）儿童分泌性中耳炎发病原因主要为：感冒所致急性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、支气管炎或肺炎反复咳嗽、咽喉返流、腭裂患儿、婴儿平卧位喂奶、坐飞机后等等。此外，急性中耳炎时使用抗生素剂量不足、疗程不够或有耐药等，会增加中耳积液的发生机会。中耳炎的常用检查：⑴鼓膜外观检查：①电耳镜检查：直接用肉眼观察，急性期一般有急性充血，过后会出现鼓膜颜色暗红、内陷、光锥变形或消失。少数患儿可透过鼓膜见到液平面或气泡。②有条件的话，可以做耳内镜检查，通过显示器更加清晰地了解鼓膜情况。⑵听力检查：①声导抗：鼓室图对诊断有重要价值，平坦型(B型)为分泌性中耳炎的典型曲线；负力型 (C型)示咽鼓管功能不良，如果声反射及听力异常，则考虑有鼓室积液。②耳声发射或电测听结果显示听力异常。③当儿童不配合，必要时可行脑干诱发电位检查。(3)对于反复迁延不愈的，可行颞骨CT检查，了解有无并发症的发生。此外，还可以做电子鼻咽喉镜检查了解有无腺样体肥大。中耳炎的治疗保持鼻腔及耳咽管咽口通畅是治疗分泌性中耳炎的关键，病因治疗，改善通气及清除中耳积液为本病的治疗原则。保守治疗：分泌性中耳炎是儿童很常见的疾病，绝大多数都可以治愈，家长不必过于担心，但是也应该给予足够重视，以免延误治疗导致并发症的发生。药物可给予抗生素、激素、粘液稀释促排剂、收缩鼻腔的鼻喷雾剂，同时积极鼻炎鼻窦炎等疾病。年长能配合患儿必要时可行咽鼓管吹张治疗。手术治疗：如果病情迁延不愈时间大于3个月，或者反复发作者，可以考虑做鼓膜切开及置管手术，通气管留置时间一般为3～12个月，大部分患儿可自行将通气管排出于外耳道内，在这期间，特别注意耳朵不能进水，如果导致耳内感染，则发生鼓膜切口不愈合的可能性会增加。如果腺样体肥大，则需同时将其切除。中耳炎的预防 ⑴ 强身健体，预防感冒，孩子感冒鼻塞时，及早治疗，擤鼻涕时采用一侧擤的方法，不能过分用力，以防鼻涕进入中耳。⑵发觉儿童对声音反应迟钝、对音量要求过大时，或者平时鼻音较重及睡眠打鼾的儿童应尽早到医院检查。本文系冼志雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

忙碌且紧张的门诊，两位女家长带着五六岁的男孩子挤进了诊室，应该是孩子妈妈和奶奶吧，孩子妈妈娴熟的拿出了一沓检查资料，说“滕主任，可挂到你的号了，我们是从潮州过来的”。我赶紧接过来资料，大概翻看了一下，提示腺样体肥大，扁桃体肥大，说“检查很详细啊，该做的也做了，有没有孩子睡眠的视频给我看看”？孩子妈妈已经拿着手机备在那里，打开了视频，看着那段视频，我都感觉到难受，孩子憋得不行，不停的翻来翻去，憋气的时间大概超过5秒。我看着着急的妈妈和一旁默不作声的奶奶，说，“这个还是手术吧，你们看着孩子睡觉不累吗”？“累，睡眠憋气的时候我都替他着急，我也想做给孩子手术，但爸爸不同意”，妈妈说，“爸爸呢，让他进来我和他讲”，我问道，“他不来，他就是不同意做”。我说那怎么办，让孩子爸带他睡觉，让他感受下孩子睡眠的辛苦。这个病例让我想起了去年的一个小朋友，父母是深圳著名中学学校的老师，因为腺扁肥大的问题，带着孩子在深圳广州各大医院就诊，稍微有点名气的耳鼻咽喉科医生都看了，包括我从不建议使用的混合滴鼻药物都用了半年，我也是建议手术，第一次父母很不接受，很失望的说，“我们就是听说滕医生不建议手术才来找你的，没想到你也建议手术”。我心想辜负你们的信任了，记得很清楚那天是中午了，病人不多了，感觉他们家管事的是妈妈，我就让孩子爸带着孩子出去了，和孩子妈妈聊了半个小时，举了很多例子，把她的焦虑给打消了，她担心的麻醉，担心的免疫力等等。最终还是在我这里做了手术，术后也很感激。我想说的是“切，还是不切？这的确是一个问题。”当你纠结、迷茫、不知所措时，千万不要一个人扛着，把这个难题留给耳鼻咽喉专科医生决定吧！附上当时的图片：图一图二分别是肥大的扁桃体和腺样体，图三是孩子已经明显的腺样体面容

在门诊中经常遇到家长问，要不要切除扁桃体，他们中既有扁桃体反复发炎的，也有扁桃体肥大影响睡眠的。儿童扁桃体切除术的适应症：①最常见的是扁桃体肥大，导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），或者妨碍患儿吞咽及发声。②慢性扁桃体炎。③相对少见的扁桃体角化症及良性肿瘤等等其他原因。下面简单谈谈我对儿童扁桃体切除术的一点看法。1、切除扁桃体对免疫功能的影响。扁桃体具有一定免疫功能。据报道，扁桃体切除术后细胞免疫和体液免疫相关的抗体会有所下降，但仍在正常值范围内，一般经过半年后会恢复。作为口咽部抵挡病菌入侵的第一道屏障，扁桃体被切除后，当病菌来临，咽后壁的淋巴组织作为第二道屏障，负担起更多责任，导致少数患儿的咽炎症状会明显些，例如咽痛、咽干、清嗓子等。当然，目前我们还没有发现仅仅因为切除扁桃体导致了免疫失调等全身症状的病例。2、儿童扁桃体切除术适应症的控制。对于扁桃体肥大，如果严重地影响睡眠、吞咽或发声，毫无疑问地予以切除。然而，有时候会遇到一些可切可不切的情况，例如OSAHS，如果家长犹豫不决，又不考虑住院费用和时间，建议只切除腺样体，暂时不切扁桃体，如果以后睡眠缓解不理想，再住院切除。对于慢性扁桃体炎。我的经验是每年扁桃体发炎6～8次以上，连续两年，则可以考虑切除。如果每次发病较轻，同时没有出现其他并发症，则可以观察，暂不手术。3、单极电刀扁桃体切除术。儿童扁桃体切除一般采用气管插管全麻。手术方法有：传统的剥离法、单极电刀切除法、等离子刀切除法，以后两种方法更好。我们科自八年前开始采用电刀切除，其优点是术中出血少或无出血、术后出血机会降低、术中时间明显缩短，缺点是需要一定的操作技术，如果术中出血较多，会影响电刀的使用。等离子刀切除，优点同电刀，缺点是费用高。目前我科一般采用单极电刀切除扁桃体。4、关于扁桃体部分切除术。对于特别肥大（III度）的扁桃体，可以部分切除，手术方法有等离子和激光，使用等离子的方法比较简单便捷。目前国内只有少数医院做扁桃体部分切除。扁桃体实质内有许多囊状分支和隐窝，细菌易于存留繁殖，部分切除可能破坏了其正常结构，可能导致扁桃体感染机会增多。我在门诊遇到过一些做了部分切除的患儿，其扁桃体更加肥大，而且呈广泛菜花样突起。我个人认为，对于慢性扁桃体炎导致的肥大，建议完全切除；如果是单纯肥大、外凸型的III度扁桃体，家长很想保留，又愿意承担残余的扁桃体以后再次肥大和反复感染的风险，那么可以选择部分切除。本文系冼志雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

日常生活中，孩子打鼾（俗称打呼噜）的很多，一些家长觉得是宝贝睡得好睡得香，也就不在意；随着我们医学科普知识的普及，大多数家长意识到宝贝可能是生病了。打鼾是因为上气道部分堵塞引起咽部组织震动发出的声音，可导致呼吸暂停和通气不足，医学上称为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），发病年龄多在2～7岁。短期表现为①睡觉时打鼾、张口呼吸、口鼻喷气、憋气甚至惊醒；②反复患鼻窦炎、鼻后滴漏（咳嗽、清嗓子）、中耳炎等疾病。远期表现为①“腺样体面容”：嘴唇肥厚上翘，牙齿不齐，甚至出现颜面发育畸形；②睡眠时大脑缺氧，记忆力下降，影响智力发育。③生长发育落后，性格易怒或多动。OSAHS是因为上气道堵塞引起，包括鼻腔疾病、腺样体肥大、扁桃体肥大，另外还与肥胖、小下颌（即下巴短小）有关。孩子患感冒发烧、鼻炎鼻窦炎时会堵塞上气道，同时可以影响到腺样体和扁桃体，因此我们诊断OSAHS时应排除以上干扰因素，最常用有效的检查是电子鼻咽喉镜，通过显示器能直接判断有无腺样体肥大、同时了解鼻腔有无炎症、肿物等情况。此外，睡眠呼吸监测检查可以进一步确诊OSAHS和判断其严重程度。确定孩子存在OSAHS，怎样治疗呢？对于打鼾或者张口呼吸时间不长的，可以保守治疗1～3个月，如果无好转，可以考虑手术治疗。由于腺样体扁桃体肥大是导致儿童OSAHS的主要原因，故腺样体扁桃体切除手术是主要的治疗手段，也是儿童医院耳鼻喉科最常见的手术。如果孩子打鼾合并有严重肥胖或小下颌，那么手术效果会受到影响，而且手术风险和难度也会相应增大。下面谈谈在诊治该病中家长的一些疑惑和我个人的一些体会：1、做电子鼻咽喉镜检查，怕孩子受罪或者不配合，有没有其他检查方法代替？电子鼻咽喉镜检查是目前诊断腺样体肥大最好的方法。我们科镜子的镜体是目前全球最细的、头端圆顿、检查时不易损伤鼻腔粘膜，新生儿都能够顺利通过鼻腔，检查时间大概30～60秒钟，费用也不高。所以家长不用担心，顺便说一下，检查前要求空腹3小时。睡眠呼吸监测检查，作为诊断OSAHS的金指标，还不能完全代替电子鼻咽喉镜检查。孩子需要在病房睡一个晚上，白天尽量少睡、 检查前数小时少喝水、避免剧烈运动，便于夜间入睡。如果患有感冒或鼻炎鼻窦炎等疾病，则需改期。十年前我们科，包括现在还有很多医院做鼻咽侧位片或者CT检查，据我观察，与电子鼻咽喉镜比较，以上检查的误差率较大。2、保守治疗可以治愈腺样体扁桃体肥大吗？腺样体扁桃体手术是择期手术，不是特别严重的患儿可以先进行保守治疗，对于轻症患儿的效果还是不错的，不过要注意尽量避免感冒，否则容易反复。3、为什么仰着睡会打鼾，侧着睡或者趴着睡就好一些呢？因为仰着睡时扁桃体由于重力的作用会加重口咽部气道的堵塞，侧着或趴着睡时扁桃体会偏向一侧从而减轻该处气道的堵塞。4、切除腺样体扁桃体会影响孩子的免疫功能吗？腺样体的免疫功能微乎其微，可以不用考虑。扁桃体具有一定免疫功能。据报道，扁桃体切除术后细胞免疫和体液免疫相关的抗体会有所下降，但仍在正常值范围内，一般经过半年后会恢复。作为口咽部抵挡病菌入侵的第一道屏障，扁桃体被切除后，当病菌来临，咽后壁的淋巴组织作为第二道屏障，负担起更多责任，导致少数患儿的咽炎症状会明显些，例如咽痛、咽干、清嗓子等。当然，目前我们还没有发现仅仅因为切除扁桃体导致了免疫失调等全身症状的病例。5、孩子现在还小，怕耐受不了手术和麻醉。只要有必要手术，不需要考虑孩子的年龄，我们科做过腺样体手术的患儿最小不到1岁。绝大多数小孩都能耐受手术，麻醉意外的发生率也是非常低的。对于严重的OSAHS患儿，可以说是早做早好，做了后好吃好睡，呵呵。6、孩子只是感冒流鼻涕时打鼾，平常没有，需要手术吗？因为感冒或者鼻炎鼻窦炎时，上气道同样会堵塞导致打鼾。平常如果睡觉时能够闭着嘴巴，呼吸平稳顺畅，没有打鼾，即使腺样体扁桃体一定程度肥大，可以不做手术，暂时观察。7、孩子没有打鼾，只是有张口呼吸，需要手术吗？由于睡觉时张口，呼吸的气流基本经过口腔进出，不需要经过鼻腔，可以不产生鼾声。如果经过检查发现腺样体扁桃体肥大，经过保守治疗1～3个月无好转，建议手术治疗。8、孩子没有打鼾，但反复鼻窦炎或中耳炎发作，可以手术吗？有一些孩子，虽然没有打鼾和张口呼吸，但反复出现鼻窦炎或中耳炎，且保守治疗不易治愈，如果腺样体肥大，建议行腺样体切除术。因为腺样体肥大会阻碍鼻腔的引流，导致鼻窦炎不易治愈，反过来，炎症反复刺激腺样体，会使腺样体更加肥大，出现恶性循环。我们大家都有一条耳咽管，连通中耳和鼻咽部，当腺样体肥大，会影响到其旁边的耳咽管开口，导致中耳炎不易痊愈。9、腺样体扁桃体手术有哪些方法呢？哪些方法最好？手术采用气管插管全麻，目前我们科采用低温等离子消融术切除腺样体，与以往的腺样体吸切术比较，优点是术中出血很少或无出血、术后出血机会明显降低、术中时间明显缩短，缺点是费用高、术后会产生一些异味。两种方法对于腺样体术后复发机会差不多。简要的手术过程是：用直径非常细的鼻内镜从鼻腔进入，可以在显示器上很好地暴露腺样体，用等离子刀从口腔进入切除腺样体。对于扁桃体，我们科自8年前开始采用电刀切除，这需要一定的操作技术，与以往的传统剥离术比较手术时间明显缩短。10、手术后的效果如何？复发的比例是多少？OSAHS手术后的效果总的来说都不错，复发的机会也比较少。我们在工作中经常会遇到家长对于切不切除扁桃体很犹豫，对于一些扁桃体不是特别大，切的话怕影响免疫功能，不切的话怕影响效果。我的看法是，如果家长不考虑住院费用和时间，建议暂时不切，如果以后效果不好，再住院切除。