倪春华医生的科普号

2020中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；多数患者在确诊时已属于中晚期。近年来，年轻人被确诊为结直肠癌中晚期的病例越来越多，《2023年结直肠癌统计报告》显示，2011年~2019年间，55岁以下新确诊结直肠癌的患者数量翻了一番！95%的结直肠癌都是由息肉演变而来的，结直肠癌的高发年龄一般在55岁之后，而结直肠腺瘤性息肉变成癌大概需要5-15年时间，因此咱们要赶在息肉变成癌之前做肠镜，这个时候如果进行阻断的话，就不会发展成癌了。所以，一般建议从40岁开始就要做人生第一次肠镜检查。经过数十年的筛查动员工作，向群众普及筛查相关知识，浙江海宁和嘉善地区群众的肿瘤筛查意识显著提高。目前，嘉善和海宁两地40~74岁人群结直肠癌初筛和肠镜顺应率分别超过85%和75%，远高于国内其他地区的人群结直肠癌筛查顺应率（如上海31.1%，哈尔滨28.3%，天津24.54%）。尽管很多人都知道远离肠癌，只需要及时做一次肠镜检查，但真正建议做肠镜时，他们总是以各种理由拒绝。他们的理由五花八门：有的怕有疼痛、有的怕害羞、有的人说喝泻药太难受、有的怕肠镜损坏肠子、有的怕无痛肠镜使用的麻药会影响记忆力、有的人觉得医生让他做肠镜想赚钱......还有的人则是怕检查出不好的结果，自己会接受不了！与其生病以后再治疗，与其到了晚期再去处理，何不做大肠癌的早筛呢？何不早一点去做肠镜呢？其实，今天肠癌的早筛技术完全有可能帮助我们不得肠癌。1、家族史；2、炎症性肠病：包括溃疡性结肠炎和克罗恩病；3、常吃红肉和加工肉类；4、糖尿病；5、肥胖；6、抽烟与饮酒。1、一级亲属具有结直肠癌病史；2、本人有结直肠癌病史；3、本人有肠道腺瘤病史；4、本人患有8～10年长期不愈的炎症性肠病；5、本人粪便潜血试验阳性；6、长期慢性精神刺激者；7、符合下列几项中任意2项者：慢性腹泻(病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2～4周内的复发性腹泻)；慢性便秘(病程至少6个月以上的便秘)；黏液血便；慢性阑尾炎或阑尾切除史；慢性胆囊炎或胆囊切除史。早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变；（2）粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不适；（4）腹部肿块；（5）肠梗阻相关症状；（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等。

直肠癌病人手术后都要进行定期复查，多长时间复查一次，每次检查什么内容，当患者问不同的医生常常给予不同的答案。到底如何复查，中国临床肿瘤学会（CSCO）有专门的指南：直肠癌分期不同，随访也不同：Ⅰ期：每6个月1次，共5年；复查内容：体格检查，肛门指诊；血CEA和曾经升高过的标志物；肝脏彩超；每年一次盆腔增强MRI；CEA或彩超异常时，每年一次胸腹盆腔增强CT；肠镜（推荐术后1年内进行肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3-6个月检查；每次肠镜检查若发现进展期腺瘤<绒毛状腺瘤，直径大于1cm，或有高级别不典型增生>，需在1年内复查，若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，然后每5年1次。）Ⅱ期：每3个月一次，共3年；然后每6个月一次，至术后5年；5年后每年一次复查复查内容：体格检查，肛门指诊；血CEA和曾经升高过的标志物；肝脏彩超；每年一次盆腔增强MRI；CEA或彩超异常时，每年一次胸腹盆腔增强CT；肠镜（推荐术后1年内进行肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3-6个月检查；每次肠镜检查若发现进展期腺瘤<绒毛状腺瘤，直径大于1cm，或有高级别不典型增生>，需在1年内复查，若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，然后每5年1次。）Ⅲ期：每3个月一次，共3年；然后每6个月一次，至术后5年；5年后每年一次复查复查内容：体格检查，肛门指诊；血CEA和曾经升高过的标志物；肝脏彩超；每年一次盆腔增强MRI；每年一次胸腹盆腔增强CT；肠镜（推荐术后1年内进行肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3-6个月检查；每次肠镜检查若发现进展期腺瘤<绒毛状腺瘤，直径大于1cm，或有高级别不典型增生>，需在1年内复查，若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，然后每5年1次。）Ⅳ期：头三年每3个月一次，然后6个月一次至5年。5年后1年一次复查内容：体格检查；血CEA和曾经升高过的标志物；每6-12个月一次胸腹增强CT、盆腔增强MRI；肠镜（推荐术后1年内进行肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3-6个月检查；每次肠镜检查若发现进展期腺瘤<绒毛状腺瘤，直径大于1cm，或有高级别不典型增生>，需在1年内复查，若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，然后每5年1次。）PET/CT仅推荐用于临床怀疑复发，但常规影像学阴性的时候，比如，持续CEA升高；不推荐PET/CT列为常规随访/监测手段。

肠造口术式外科常见手术方式之一，该手术是挽救生命、延续生命和改善患者生活质量的重要手段。但肠造口术后患者可能会发生各种并发症，这些并发症给患者带来痛苦，甚至威胁到患者的生命。肠造口并发症分为早期和远期并发症。早期并发症通常与术后立刻发生或出现在住院期间。远期并发症通常在患者出院后的随访中被发现。肠造口水肿、出血、缺血坏死、皮肤黏膜分离、回缩、狭窄、脱垂、肉芽肿是临床常见的造口并发症。一、肠造口水肿肠造口水肿是指肠造口粘膜的肿胀，是肠造口术后最常见的并发症。该并发症在术后早期和远期均可发生。一般肠造口开放初期可见肠造口水肿，水肿于6-8周可自然消退，一般不会对患者造成损害。发生原因：水肿的原因很多，有的会自然消除，有的需要医疗干预才能纠正。1.肠道应激 正常生理状态下，肠管一直存在于恒温密闭的人体腹腔内，当肠管被拉出体外并直接暴露于空气中时，外界环境的变化如温度的变化、空气的变化都直接作用于肠造口，肠造口水肿为肠管对新环境不耐受而出现的应急反应之一。2.血液、淋巴液回流受阻 血液、淋巴液回流受阻可能是由于裁剪造口袋时底盘开口过小或者肠造口在腹壁开口过小，使肠造口粘膜受到底盘或周围组织的压迫；或者肠道发生闭塞如粘连性肠梗阻或食物堵塞，导致肠腔压力增高，血管、淋巴管受压所致。3.低蛋白血症 当血液中蛋白含量过低，血液中的水分会渗透进入组织间隙，引发水肿。临床表现：肠造口外观比预期的直径更大更突出，呈红色或粉红色，造口肿胀、发亮、肠造口粘膜上的褶皱部分或完全消失。护理措施：1.观察，大部分患者术后会出现轻度水肿，6-8周自动消退。2.造口袋裁剪要求：一般底盘比肠造口底部大1-2mm。

“今天大便带血，我会不会得肠癌啊？”“大便时肛门有疼痛和出血，会是肠癌吗？”“最近老是大便后有滴血，是不是肠癌啊？”“经常便秘，会不会肠道有问题啊，经常要吃泻药才能排出大便”“肛门老是有坠胀感，大便有排不净的感觉，老是想上厕所”“经常肚子疼，排完大便肚子就不痛了，排的大便开始是正常的，后面是稀便”“我家里人得过结直肠癌，我好担心，我会不会得啊，怎么办？”“我以前肠镜检查发现大肠有息肉，已经在肠镜下切除了，什么时候再做肠镜复查呢？”。。。。。。 经常有病人带着这些疑问来看我的门诊，这些病人最担心的就是自己会不会得肠道肿瘤。那如何评估这些病人或者健康人群有没有得肠道肿瘤呢？ 中国人直肠癌与西方人比较有个特点就是低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60%-75%，绝大多数癌肿可在直肠指检时触及，而85%的直肠癌延误诊断就是因为未做直肠指诊。因此，很简单地做一个直肠指诊就可以避免延误低位直肠癌的诊断。 结直肠癌早期常有排便习惯和粪便性状的改变，如排便次数增多、腹泻、便秘、粪便中带血、脓液或粘液。有部分病人合并有贫血、消瘦、乏力、低热。如何筛查结直肠癌：有上述症状者行肠镜检查。年龄50-74岁无症状健康人群进行大便隐血检测，阳性者行结肠镜检查，后续筛查每年至少检查1次大便隐血；或者直接结肠镜检查。结肠镜未发现肠道肿瘤者，每隔5年行肠镜检查1次；发现肠道肿瘤者，根据肿瘤大小和病理类型在1-3年内行肠镜检查；后续如未发现肿瘤复发，可延长间隔至3-5年。有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎性肠病者为高危人群，应每年参加结直肠癌筛查；定期进行肠镜检查，间隔不能大于5年。对于直径大于等于1cm、或伴绒毛状结构、或伴高级别瘤变的进展期结直肠腺瘤患者应在诊断后1-3年复查肠镜，如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至3-5年。非进展期腺瘤患者应在诊断后2-3年内复查肠镜，如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至4-5年。有结直肠癌家族史者应行遗传基因检测，如有突变携带者应定期结肠镜检查；炎性肠病患者应定期结直肠肛门外科门诊就诊，根据病变范围、程度和年限与医生商定肠镜检查间隔时间。

肠镜报告肿瘤距离肛门2cm、3cm、4cm、5cm，医生说手术吧，切除肛门，可是大多数患者都不能接受。有什么手术方法可以保留肛门呢？对于病灶下缘距离肛缘3～5cm的低位直肠癌，Miles术一直是其标准术式。但这一术式切除了肛门、永久性腹壁造口，对患者心理、社交、生活质量均带来很大的影响，患者对这一术式的排斥心理较重，保肛欲望强烈。自从1992年Braun等首次将 ISR应用于低位直肠癌以来，有关ISR相关报道越来越多，技术也日趋成熟，疗效也得到肯定。然而ISR术后存在一定比例的吻合口瘘以及术后早期肛门功能失禁，为此常规需要行保护性回肠造口，并由此增加了患者经济负担。如何避免这些并发症的发生，我们对经典ISR进行改良，即经内外括约肌间切除联合结肠肠管拖出术，手术将结肠肠管直接拖出，不需要行结肠肛管吻合，无吻合口，因此无须担心吻合口瘘的发生，由于不需要吻合，远切缘可以更远，零距离保肛不再是梦，而且可以完全保证肿瘤的根治性。有观点认为，就算肿瘤已经侵犯肛管，只要是仅仅侵犯肛门内括约肌而没有侵犯肛门外括约肌、耻骨直肠肌或肛提肌，仍可以行ISR，而并非保肛手术的禁忌症。大多数观点认为，远切缘2cm是安全切缘，甚至有研究证实在保证远切缘阴性的情况下，即使远切缘距离小于1cm也是安全的。对于T1、T2期低位直肠癌，腹腔镜下经内外括约肌间切除联合结肠拖出术是其保留肛门最理想的一种手术方式，肛门功能和肿瘤治疗效果满意，不需要预防性造口，可以完全避免吻合口漏的发生，不会出现吻合口狭窄及结肠粘膜脱垂，肛周湿疹和肛门疼痛发生率低，同时具有创伤小、恢复快、费用低等优点。图片为术后3周时拍的，术后4周时切除肛门外肠管，恢复到术前一样的肛门外观。这种手术方式可以做到零距离保肛。

萎缩性胃炎存在发展为胃癌的潜在风险，因此受到医患双方重视，对症治疗、评估风险、降低癌变风险和定期内镜监测是慢性胃炎管理的主要措施。慢性萎缩性胃炎是否发生癌变跟是否伴有幽门螺杆菌感染、萎缩的部位、范围、程度等因素有关。慢性萎缩性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌感染，与胃癌的发生关系密切。幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生均使胃癌发生率明显升高。慢性萎缩性胃炎多数情况下病情较稳定，进展缓慢，但仍有一定癌变概率。哪些萎缩性胃炎具有更高的病变进展、甚至癌变风险？胃体部萎缩尤其是肠上皮化生较胃窦部高具有更高的癌变风险。大量研究证实，萎缩性胃炎癌变风险与萎缩、肠上皮化生的范围和程度有关。因此，针对慢性萎缩性胃炎，应根据萎缩、肠上皮化生的范围、程度，结合患者的年龄、幽门螺杆菌感染状态、胃癌家族史等综合评估胃癌发生风险。内镜下应评估萎缩、肠上皮化生的范围，有助于评估胃癌的发生风险。木村-竹本分型是临床广泛应用的、利用内镜评价胃黏膜萎缩范围进展程度的方法。如萎缩限于胃小弯被界定为闭合型，依据萎缩范围分为闭合型-1、闭合型-2、闭合型-3；如萎缩越过贲门，延及胃体前后壁、甚至大弯侧，则属于开放型，依据萎缩范围分为开放型-1、开放型-2、开放型-3。闭合型-1、闭合型-2被认为是低风险，闭合型-3、开放型-1被认为是中风险，开放型-2、开放型-3被认为是高风险。上消化道肿瘤内镜诊断标准亚洲共识推荐采用木村-竹本分型对萎缩的胃黏膜进行分型，并作为胃癌风险的分层手段。各个国家和地区的胃癌发病率不同、医疗资源不均衡，对萎缩性胃炎等胃癌前病变胃镜监测的指南或共识推荐意见不尽相同，但均建议按照胃癌发生风险分层采取不同的胃镜监测策略。轻度、中度、局限于胃窦的萎缩性胃炎可每3年进行1次胃镜检查；涉及胃体的萎缩性胃炎，每1~3年进行1次内镜检查；当伴随其他胃癌危险因素时，则需更密切地进行内镜随访；而对于累及全胃的重度萎缩则每1~2年进行1次高清胃镜检查。对于肠上皮化生的内镜监测策略取决于胃黏膜萎缩的严重程度，伴有肠上皮化生的轻、中度萎缩性胃炎可每2~3年复查1次胃镜。慢性萎缩性胃炎与幽门螺杆菌感染、胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素饮食等因素相关。慢性萎缩性胃炎患者应常规检查是否感染了幽门螺杆菌。如果确实感染了幽门螺杆菌，一定要及早根除，可以在一定程度上减轻胃黏膜的炎症，阻断病变的进展；长期胆汁反流的刺激，会使胃黏膜修复功能减弱，癌变率亦较高，可以应用具有胆盐吸附作用的药物治疗；补充维生素、微量元素，减少高脂、高盐、油炸及腌制品的摄入对预防萎缩有一定的作用；中药对慢性萎缩性胃炎的治疗具有较大的价值；伴有重度异型增生的，应行内镜下治疗或手术治疗。

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤第3位。我国早期胃癌仅占20%左右，以中晚期患者为主。腹膜是晚期胃癌最常见的复发、转移部位；根据流行病学调查数据测算，2020年，我国胃癌腹膜转移人数达523937例。约有20%的患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3、T4期患者根治术后发生腹膜转移，伴有腹膜转移的晚期患者中位生存期只有3~6个月，5年生存率低于2%。腹膜转移具有不同于其他脏器转移的特点，会引起腹水、恶性肠梗阻等特有并发症。在20世纪90年代之前，胃癌腹膜转移被认为是治疗无效的终末期，通常仅需提供姑息性对症治疗，而全身系统治疗对于腹膜转移疗效极差。随着研究的深入，新型药物和治疗技术的创新和改进以及转化治疗理念的提出，部分患者的预后得到了显著改善，也引发了临床医生对腹膜转移早期诊断以及完善相关治疗方案的关注。胃癌腹膜转移或复发与肿瘤分期和病理类型相关，高腹膜转移率与高T分期尤其是T4分期、淋巴结转移程度、Borrmann分型及未分化癌的病理类型相关。BorrmannⅣ型较其他分型转移风险升高了2.06倍；Lauren分型弥漫型的腹膜转移风险达80%以上。T3或T4分期以及N+患者的腹膜转移发生率为25%；术后病理显示，淋巴结阳性患者腹膜转移发生率为阴性患者的3.84倍，淋巴结外转移患者发生腹膜转移的风险更高。此外，肿瘤穿孔或破裂、印戒细胞癌、黏液腺癌和低分化病理类型等均为腹膜转移的高危因素。薄层增强CT诊断胃癌腹膜转移的灵敏度为50%，特异度为95%~99%，优于超声和PET-CT检查，CT多平面重建有助于明确腹膜转移的位置和分布。胃癌腹膜转移的典型征象包括腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；网膜饼或大网膜多发索条、结节；肠系膜结节状增厚；腹盆腔大量积液等直接征象以及胆管、输尿管和肠管扩张等间接征象。MRI（核磁共振）可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段。腹膜转移发病率高，影像学检出率低，诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检是腹膜分期的最可靠方式。尤其对临床隐匿性腹膜转移的检出，灵敏度和特异度均较高，能够较准确地评估腹膜癌指数（PCI）评分以及新辅助治疗反应等。包含各期胃癌的队列研究显示，有14%~17%的患者可同时发现肉眼可见的腹膜转移灶，高达41%的患者细胞学检查阳性。诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检的结果有助于临床治疗决策。一项日本的前瞻性研究纳入组织学BorrmannⅢ型或Ⅳ型，或影像学可见肿大淋巴结的无症状患者156例，应用腹腔镜探查+细胞学检测，结果有47%的患者因发现隐匿性腹膜转移而改变了初始治疗策略。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查，是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。腹腔游离癌细胞检查难度大且检出率低，从外科操作到病理检测的多个环节都可能影响检测结果。腹腔细胞学冲洗建议遵循规范的操作：（1）灌洗液收集：建议用>250ml的温生理盐水按一定顺序冲洗，避免直接冲洗原发病灶，注意保护浆膜面。冲洗顺序可从双侧膈顶、肝上、肝下、大网膜、双侧结肠旁沟到子宫-膀胱直肠陷凹；于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集 >100ml的灌洗液送检。如果有足够量腹水（>200ml），亦可直接取腹水送检。（2）细胞学检测：收集完腹水或腹腔冲洗液后，尽快送病理科染色镜检，及时反馈结果给外科医生，以便进行临床决策。（一）系统性治疗系统性治疗参考转移性胃癌的治疗，包括化疗、免疫治疗和靶向治疗等方式。1.化疗一线主要化疗方案：包括XELOX（3周/疗程）；FOLFOX（2周/疗程）；SOX（3周/疗程）。2.靶向治疗：曲妥珠单抗联合化疗方案（如奥沙利铂/顺铂+5-FU/卡培他滨）是HER2阳性患者的一线治疗方案，雷莫芦单抗（抗VEGFR2单抗）单药或联合紫杉醇推荐为二线治疗方案，甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制剂）被推荐为晚期胃癌或食管胃结合部腺癌三线或三线以上治疗方案。3.免疫治疗：免疫检查点抑制剂联合化疗获批为胃癌一线治疗药物。纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等更多用于治疗PD-L1联合阳性评分（combinedpositivescore，CPS）高的复发或转移性胃或食管胃结合部腺癌。对微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）及错配修复缺陷（mismatchrepairdeficiency，dMMR）的胃癌腹膜转移者，可用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗行一线、二线或三线治疗。（二）腹腔治疗由于腹膜-血浆屏障的存在，腹腔内可以灌注较高浓度的化疗药物用于清除肿瘤细胞，而不会引起严重的系统性毒性，但腹腔内化疗的被动穿透只有1~3mm，因此，为了提高局部治疗的疗效，可以采取增加灌注液温度、增加灌注次数以及提高灌注压力等措施，发展为HIPEC、NIPEC、腹腔加压雾化化疗（PIPAC）等形式。腹腔治疗将化疗药物直接输入腹腔，无需经过血-腹膜屏障，药物与病灶直接接触发挥抗肿瘤作用。腹腔用药选择的原则包括：对原发肿瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及与热效应有协同作用等。腹腔常用化疗药包括紫杉醇、多西他赛、顺铂和奥沙利铂等，有报道显示，顺铂分子量小且具有水溶性，被腹膜间皮层快速吸收，腹腔用药缺乏药代动力学优势。紫杉醇分子量大，为脂溶性，经淋巴系统吸收缓慢，具有较强的抗增殖活性，用药后较少引起腹腔内粘连，可反复多次腹腔内给药，是相对理想的腹腔内化疗药物。各研究应用的腹腔药物剂量、种类及使用频次均不统一。（三）腹腔联合全身系统性治疗双路径（腹腔+静脉）联合化疗模式，在多项回顾性研究中显示了良好的效果，是有前景的治疗方向。除了上述所描述的全身系统性治疗外，目前抗HER2的曲妥珠单抗、抗血管生成的小分子靶向药物阿帕替尼以及免疫治疗也逐渐运用于临床。国内赵群等开展的前瞻性研究（ChiCTR1800014817）发现，对于HER2阴性的P0CY1患者，在实施HIPEC联合阿帕替尼和替吉奥转化治疗后，其转化治疗成功率为42.11%，同时能够显著延长患者的无进展生存期，且化疗不良反应可控，是一种安全有效的转化治疗方案。另外一项NIPS联合阿帕替尼方案转化治疗成功率高达77.78%。一项针对胃癌腹膜转移患者转化治疗的回顾性研究发现，进行HIPEC联合NIPS及阿帕替尼转化治疗，其R0切除率为18.75%。这提示，在胃癌腹膜转移转化治疗中，多种治疗模式的联合给药，尤其是联合靶向或免疫治疗药物，有望获得更高的转化治疗成功率。参考文献：中国抗癌协会胃癌专业委员会.胃癌腹膜转移诊治中国专家共识（2023版）[J].中华胃肠外科杂志,2023,26(8):717-728.

目前，对于复发性腹股沟疝如何进行修补、选择最佳术式仍没有共识。复发疝手术相比原发疝手术，有更高的术中和术后并发症发生率，再复发率以及术后疼痛发生率也更高。复发性腹股沟疝手术的再复发风险是初发疝手术复发风险的2倍。因此，制定选择复发疝的理想治疗方案，尤其是手术方式对于复发疝的疗效至关重要。由于前次补片形成的疝环边缘更加坚韧，潜在的嵌顿、绞窄风险的概率可能更高，应尽早进行手术治疗。应根据前次手术方式决定复发时的手术方式，对于初发疝手术为非补片的组织修补时，开放（Lichtenstein）和腹腔镜手术都是可以采用的方案，但复发疝的腹腔镜手术对医师要求更高。对于技术熟练的医师，在术后疼痛评分和术后恢复时间方面，腹腔镜手术有一定优势。对于初发疝手术为补片无张力修补，当前次手术为非腹膜前修补时，开放（筋膜后修补）手术和腹腔镜手术都是可以采用的，相对更倾向于腹腔镜，在术后疼痛和恢复日常活动方面腹腔镜更好。当前次手术为腹膜前修补时，开放Lichtenstein是相对理想的再手术方式。腹腔镜可以更好地探查疝复发的情况、前次网片以及瘢痕组织与疝囊的位置关系，有助于外科医师进一步决定修补方式，但对于腹腔镜手术治疗复发疝如何选择手术方式呢？应该选用TEP还是选用TAPP？TEP和TAPP都可作为有效手段进行开放性手术后复发性腹股沟疝的修补，决定行何种术式应依据外科医师的专长进行。对于前次开放性手术后复发的腹股沟疝，尤其是Lichtenstein手术，可以选用腹腔镜进行修补，TAPP与TEP术式之间的选择应由外科医师根据自身经验进行选择；网塞加平片修补术后复发疝，绝大多数都可以通过TAPP治疗，不建议选择TEP；腹膜前修补术后复发疝，建议先选择TAPP治疗，如术中腹膜游离困难以及无法分离出足够的腹膜前间隙者，可改为IPOM治疗。缘于腹腔镜可以进行较好的探查，对于富有经验的外科医师，无论前次手术为开放术式还是腹腔镜术式，利用腹腔镜手术进行复发疝的修补是可选的方案之一。而前次手术为腹腔镜手术的复发性腹股沟疝，首选使用Lichtenstein术式进行修补；但对于经验丰富的外科医师，腹腔镜术式也可纳入考虑范围，此时TAPP与TEP之间的选择可以根据前次手术网片固定情况进行决定。男性，70岁，两年前因左侧腹股沟疝采用PHS修补，现出现复发。于2023-08-24行TAPP。门诊时间：周二上午、周四上午诊室位置：门诊新大楼三楼外科诊区18号诊室挂号：挂胃肠外科

胃食管反流病是指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状或并发症。胃食管反流病的典型症状是烧心和反流，烧心指胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。不典型症状有胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等。胃食管反流病还伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、鼻窦炎、复发性中耳炎、哮喘和牙蚀症等。对于合并食管裂孔疝的患者，部分合并贫血。正常情况下，食管抗反流防御机制和反流物对食管黏膜攻击作用处于平衡状态，当前者防御机制下降或者后者攻击作用增强，平衡打破，就可能导致胃食管反流病。抗反流防御机制下降，包括食管下括约肌功能失调致抗反流能力减弱以及食管对反流物的清除能力下降等。食管黏膜屏障功能减弱，包括上皮前、上皮及上皮后屏障。当屏障功能受损时，即使在正常反流情况下，亦可致反流性食管炎。各种原因引起的胃排空不良可以使近端胃扩张，引发一过性食管下括约肌松弛，是反流形成的诱因之一。引起胃食管反流病的机制是复杂的，往往是多因素共同作用的结果。胃食管反流病的诊断标准包括：（1）有反酸、烧心、胸骨后疼痛等典型症状者；（2）质子泵抑制剂实验阳性者；（3）内镜检查提示RE（反流性食管炎）阳性者；（4）24h食管pH监测阳性者；（5）GredQ量表对烧心、反流、上腹痛、恶心、有无睡眠障碍和是否需要服用非处方药物这6项症状在1周内的发作频率进行评分，将烧心、反流、有无睡眠障碍和非处方药物服用频率按0、1、2~3、4~7d分别评为0、1、2、3分；（6）将上腹痛和恶心的发作频率，按0、1、2~3、4~7d分别评为3、2、1、0分，总分18分，≥8分即可诊断为胃食管反流病；（7）高分辨率食管测压可明确是否合并食管裂孔疝。其36通道固态高分辨率食管测压系统，含36个固态环周压力测量通道，每通道包括12个由电容式压力感受器构成的环绕测压点，可对整段食管的张力及蠕动收缩情况进行同步监测。食管裂孔疝患者的食管测压主要表现为食管下段出现双压力带，呼吸压力反转点下移，食管下括约肌压力下降，低于正常值。高分辨率食管测压还能够反映食管的运动功能，为手术方式的选择提供依据。胃食管反流病的治疗目标包括有效缓解症状、治愈食管炎、提高生命质量和预防并发症。生活方式的改变作为治疗的首要前提，减肥、戒烟、抬高床头、左侧卧位等生活方式的改善应作为治疗的一部分，并避免睡前进食和食用可能导致反流的食物如咖啡、巧克力、辛辣、酸性食物以及高脂饮食。质子泵抑制剂（PPI）治疗为重点PPI仍然是治疗胃食管反流病的首选药物。单剂量PPI治疗无效可换用双倍剂量；如一种PPI治疗无效，可选用其他PPI进行治疗。研究显示，胃食管反流病治疗中最优胃酸抑制需要在24h中使胃内pH＞4的时间达到16h，在疗程方面，认为PPI治疗胃食管反流病使用疗程至少8周。与治疗4周相比，治疗8周可将症状缓解率和食管炎愈合率提高10％以上。合并食管裂孔疝的胃食管反流病患者以及洛杉矶分级LA-C级、LA-D级的患者，PPI剂量应加倍。胃食管反流病的维持治疗方法主要包括3种方法：（1）持续维持：指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI每日1次，长期使用；（2）间歇治疗：指PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法；在维持治疗中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持；（3）按需治疗：是指经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失。对非糜烂性食管炎及轻度食管炎（LA-A级和LA-B级）停药后症状复发者，可采用PPI按需维持；重度食管炎（LA-C级和LA-D级）及BE患者通常需要PPI持续维持。对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一治疗选择，最常见的方式是腹腔镜胃底折叠术。手术适应证：（1）内科治疗无效的胃食管反流病以及相关并发症如食管炎、食管狭窄、Barrett食管；（2）最大药物治疗效果症状仍不缓解；（3）伴有症状的食管旁疝；（4）患者拒绝PPI治疗；（5）不能耐受药物副作用；（6）影响生活质量的胃食管反流病引起的食管外症状如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性胸痛、反流性睡眠障碍等。手术方式的选择：手术是需长期治疗患者的选择。GERD可选术式包括腹腔镜下胃底折叠术和针对肥胖患者的减肥手术。患者选择手术的原因可能包括需要中断药物治疗、依从性差、药物治疗相关副作用、巨大食管裂孔疝、中重度贫血、药物难治性食管炎或是难治性GERD引起的持续症状存在。腹腔镜下胃底折叠术治疗GERD有效，疗效持久，因此可作为需长期药物治疗者的选择。PPI治疗无效者一般不推荐手术治疗。饮食应以清炒、炖、煮、蒸等烹饪方式为主，少油炸、烧烤，少用胡椒粉、咖喱、薄荷等味道浓郁的调味料。食材以新鲜、富含膳食纤维的蔬菜和水果为主（但避免韭菜、茴香等有刺激性气味的蔬菜，避免食用柑橘、柚子、柠檬、西红柿等口感酸性的果蔬），适当增加蛋白质摄入（如瘦肉、鱼虾、蛋清、脱脂牛奶等）。少吃甜食、黏食（粽子、年糕、元宵等），戒酒，忌食碳酸饮料、咖啡、浓茶、巧克力。规律饮食，不要进食过快过饱，以七八分饱为宜。饭后避免平躺、趴着，若休息宜选用坐位或半卧位姿势。饭后可以做家务劳动，但避免弯腰、拖地、下蹲或搬运重物等动作。建议饭后30或60分钟后运动，且以散步、瑜伽等平缓运动为主。睡前2小时内避免进食。若有夜间反流症状，可以将床头抬高15~30度。戒烟。若体重超重或肥胖（尤其是腹型肥胖），建议减轻体重。减重不仅是预防和治疗胃食管反流病的重要措施，还能给心脏、血压、血糖带来获益。我们与慢性病的抗衡，不能只是我们一个人在战斗，在治疗的过程中要不断地获取医生的帮助，听取医生的诊疗意见，而不是盲目决定、随便吃药。反流性食管炎的治愈标准是“症状消失、黏膜愈合”，症状消失往往要早于黏膜愈合，所以我们不能凭感觉治病，要定期复查胃镜，若损伤的黏膜仍未愈合则需继续服药。作为胃食管反流病的一种类型、属于食管腺癌癌前病变的巴雷特食管（Barrett食管，BE），则更需要定期复查胃镜。什么？做胃镜不舒服？多做几次，做习惯就好了！参考文献：1.中国医师协会外科医师分会胃食管反流病专业委员.成人胃食管反流病外科诊疗共识(2020版)[J/OL].中华胃食管反流病电子杂志,2021,08(1):1-8.2.微信公众号：中国反流.诊室位置：南京市江宁中医院门诊新大楼三楼外科诊区18号诊室门诊时间：周二上午、周四上午挂号：胃肠外科

早期（pT1）结直肠癌：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，称为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变或异型增生，概念上包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。为了更精准地指导临床，推荐识别并报告黏膜内癌。早期结肠癌cT1N0M0的治疗：建议采用内镜下切除、局部切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌（SM1），可考虑行内镜下切除，决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除，可行内镜黏膜下剥离术（ESD）或内镜下黏膜切除术（EMR）切除。局部切除术后病理证实为T1，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。必须满足如下要求：（1）肿瘤大小<3cm；（2）肿瘤侵犯肠周<30%；（3）切缘距离肿瘤≥1mm；（4）活动，不固定；（5）仅适用于T1期肿瘤；（6）高-中分化（7）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象；（8）肿瘤出芽G1。需要注意的是：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。如果有以下情况，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫：（1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸润；（2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估；（3）黏膜下浸润深度≥1000μm；（4）切缘阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞）；（5）肿瘤出芽G2/G3。早期直肠癌（cT1N0M0）的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌（cT1N0M0）如经肛门切除（非经腔镜或内镜下）必须满足如下要求：（1）肿瘤大小<3cm；（2）肿瘤侵犯肠周<30%；（3）切缘距离肿瘤>3mm；（4）活动，不固定；（5）距肛缘<8cm；（6）仅适用于T1期肿瘤；（7）无血管淋巴管浸润（lymphaticandvascularinvasion，LVI）或神经浸润（perineuralinvasion，PNI）；（8）高-中分化；（9）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象；（10）有条件行全层切除术。   经肛门内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）和经肛微创手术（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）技术的引入，经肛局部切除直肠肿瘤的距肛缘距离可以扩展和延伸。需要注意的是：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。若为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下层浸润深度≤1000μm时，为黏膜下层浅层浸润，是内镜治疗的适应证，当黏膜下层浸润深度>1000μm时，为黏膜下层深层浸润，需结合其他因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。黏膜肌层可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌层的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌层完全消失，腺体周围有纤维间质反应，黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变，分为头浸润 （headinvasion）和蒂浸润（stalkinvasion），以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线；基线以上的浸润视为头浸润（可以包括非肿瘤黏膜），头浸润相当于黏膜下浅层浸润（≤1000μm）。基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下浸润（>1000μm）。肿瘤出芽（tumorbudding）与脉管侵犯、神经侵犯及免疫评分密切相关，是判断预后及评价辅助治疗疗效的重要指标，推荐报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5个细胞以下的肿瘤细胞簇。报告20倍视野下，肿瘤出芽最密集的区域（“热点区”）的出芽数目分级。早期结直肠癌建议检测KRAS、NRAS和BRAF基因突变来进行预后和复发风险评估。参考文献：【指南与共识】国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2023版）