江宁中医院胃肠肛门外科科普号

2020中国癌症统计报告显示，我国结直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2位和第5位，新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例；多数患者在确诊时已属于中晚期。近年来，年轻人被确诊为结直肠癌中晚期的病例越来越多，《2023年结直肠癌统计报告》显示，2011年~2019年间，55岁以下新确诊结直肠癌的患者数量翻了一番！95%的结直肠癌都是由息肉演变而来的，结直肠癌的高发年龄一般在55岁之后，而结直肠腺瘤性息肉变成癌大概需要5-15年时间，因此咱们要赶在息肉变成癌之前做肠镜，这个时候如果进行阻断的话，就不会发展成癌了。所以，一般建议从40岁开始就要做人生第一次肠镜检查。经过数十年的筛查动员工作，向群众普及筛查相关知识，浙江海宁和嘉善地区群众的肿瘤筛查意识显著提高。目前，嘉善和海宁两地40~74岁人群结直肠癌初筛和肠镜顺应率分别超过85%和75%，远高于国内其他地区的人群结直肠癌筛查顺应率（如上海31.1%，哈尔滨28.3%，天津24.54%）。尽管很多人都知道远离肠癌，只需要及时做一次肠镜检查，但真正建议做肠镜时，他们总是以各种理由拒绝。他们的理由五花八门：有的怕有疼痛、有的怕害羞、有的人说喝泻药太难受、有的怕肠镜损坏肠子、有的怕无痛肠镜使用的麻药会影响记忆力、有的人觉得医生让他做肠镜想赚钱......还有的人则是怕检查出不好的结果，自己会接受不了！与其生病以后再治疗，与其到了晚期再去处理，何不做大肠癌的早筛呢？何不早一点去做肠镜呢？其实，今天肠癌的早筛技术完全有可能帮助我们不得肠癌。1、家族史；2、炎症性肠病：包括溃疡性结肠炎和克罗恩病；3、常吃红肉和加工肉类；4、糖尿病；5、肥胖；6、抽烟与饮酒。1、一级亲属具有结直肠癌病史；2、本人有结直肠癌病史；3、本人有肠道腺瘤病史；4、本人患有8～10年长期不愈的炎症性肠病；5、本人粪便潜血试验阳性；6、长期慢性精神刺激者；7、符合下列几项中任意2项者：慢性腹泻(病程在两个月以上的腹泻或间歇期在2～4周内的复发性腹泻)；慢性便秘(病程至少6个月以上的便秘)；黏液血便；慢性阑尾炎或阑尾切除史；慢性胆囊炎或胆囊切除史。早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变；（2）粪便性状改变（变细、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不适；（4）腹部肿块；（5）肠梗阻相关症状；（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等。

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤第3位。我国早期胃癌仅占20%左右，以中晚期患者为主。腹膜是晚期胃癌最常见的复发、转移部位；根据流行病学调查数据测算，2020年，我国胃癌腹膜转移人数达523937例。约有20%的患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3、T4期患者根治术后发生腹膜转移，伴有腹膜转移的晚期患者中位生存期只有3~6个月，5年生存率低于2%。腹膜转移具有不同于其他脏器转移的特点，会引起腹水、恶性肠梗阻等特有并发症。在20世纪90年代之前，胃癌腹膜转移被认为是治疗无效的终末期，通常仅需提供姑息性对症治疗，而全身系统治疗对于腹膜转移疗效极差。随着研究的深入，新型药物和治疗技术的创新和改进以及转化治疗理念的提出，部分患者的预后得到了显著改善，也引发了临床医生对腹膜转移早期诊断以及完善相关治疗方案的关注。胃癌腹膜转移或复发与肿瘤分期和病理类型相关，高腹膜转移率与高T分期尤其是T4分期、淋巴结转移程度、Borrmann分型及未分化癌的病理类型相关。BorrmannⅣ型较其他分型转移风险升高了2.06倍；Lauren分型弥漫型的腹膜转移风险达80%以上。T3或T4分期以及N+患者的腹膜转移发生率为25%；术后病理显示，淋巴结阳性患者腹膜转移发生率为阴性患者的3.84倍，淋巴结外转移患者发生腹膜转移的风险更高。此外，肿瘤穿孔或破裂、印戒细胞癌、黏液腺癌和低分化病理类型等均为腹膜转移的高危因素。薄层增强CT诊断胃癌腹膜转移的灵敏度为50%，特异度为95%~99%，优于超声和PET-CT检查，CT多平面重建有助于明确腹膜转移的位置和分布。胃癌腹膜转移的典型征象包括腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；网膜饼或大网膜多发索条、结节；肠系膜结节状增厚；腹盆腔大量积液等直接征象以及胆管、输尿管和肠管扩张等间接征象。MRI（核磁共振）可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段。腹膜转移发病率高，影像学检出率低，诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检是腹膜分期的最可靠方式。尤其对临床隐匿性腹膜转移的检出，灵敏度和特异度均较高，能够较准确地评估腹膜癌指数（PCI）评分以及新辅助治疗反应等。包含各期胃癌的队列研究显示，有14%~17%的患者可同时发现肉眼可见的腹膜转移灶，高达41%的患者细胞学检查阳性。诊断性腹腔镜检查+腹腔细胞学检测+腹膜结节活检的结果有助于临床治疗决策。一项日本的前瞻性研究纳入组织学BorrmannⅢ型或Ⅳ型，或影像学可见肿大淋巴结的无症状患者156例，应用腹腔镜探查+细胞学检测，结果有47%的患者因发现隐匿性腹膜转移而改变了初始治疗策略。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查，是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。腹腔游离癌细胞检查难度大且检出率低，从外科操作到病理检测的多个环节都可能影响检测结果。腹腔细胞学冲洗建议遵循规范的操作：（1）灌洗液收集：建议用>250ml的温生理盐水按一定顺序冲洗，避免直接冲洗原发病灶，注意保护浆膜面。冲洗顺序可从双侧膈顶、肝上、肝下、大网膜、双侧结肠旁沟到子宫-膀胱直肠陷凹；于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集 >100ml的灌洗液送检。如果有足够量腹水（>200ml），亦可直接取腹水送检。（2）细胞学检测：收集完腹水或腹腔冲洗液后，尽快送病理科染色镜检，及时反馈结果给外科医生，以便进行临床决策。（一）系统性治疗系统性治疗参考转移性胃癌的治疗，包括化疗、免疫治疗和靶向治疗等方式。1.化疗一线主要化疗方案：包括XELOX（3周/疗程）；FOLFOX（2周/疗程）；SOX（3周/疗程）。2.靶向治疗：曲妥珠单抗联合化疗方案（如奥沙利铂/顺铂+5-FU/卡培他滨）是HER2阳性患者的一线治疗方案，雷莫芦单抗（抗VEGFR2单抗）单药或联合紫杉醇推荐为二线治疗方案，甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制剂）被推荐为晚期胃癌或食管胃结合部腺癌三线或三线以上治疗方案。3.免疫治疗：免疫检查点抑制剂联合化疗获批为胃癌一线治疗药物。纳武利尤单抗和帕博利珠单抗等更多用于治疗PD-L1联合阳性评分（combinedpositivescore，CPS）高的复发或转移性胃或食管胃结合部腺癌。对微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）及错配修复缺陷（mismatchrepairdeficiency，dMMR）的胃癌腹膜转移者，可用帕博利珠单抗、纳武利尤单抗行一线、二线或三线治疗。（二）腹腔治疗由于腹膜-血浆屏障的存在，腹腔内可以灌注较高浓度的化疗药物用于清除肿瘤细胞，而不会引起严重的系统性毒性，但腹腔内化疗的被动穿透只有1~3mm，因此，为了提高局部治疗的疗效，可以采取增加灌注液温度、增加灌注次数以及提高灌注压力等措施，发展为HIPEC、NIPEC、腹腔加压雾化化疗（PIPAC）等形式。腹腔治疗将化疗药物直接输入腹腔，无需经过血-腹膜屏障，药物与病灶直接接触发挥抗肿瘤作用。腹腔用药选择的原则包括：对原发肿瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及与热效应有协同作用等。腹腔常用化疗药包括紫杉醇、多西他赛、顺铂和奥沙利铂等，有报道显示，顺铂分子量小且具有水溶性，被腹膜间皮层快速吸收，腹腔用药缺乏药代动力学优势。紫杉醇分子量大，为脂溶性，经淋巴系统吸收缓慢，具有较强的抗增殖活性，用药后较少引起腹腔内粘连，可反复多次腹腔内给药，是相对理想的腹腔内化疗药物。各研究应用的腹腔药物剂量、种类及使用频次均不统一。（三）腹腔联合全身系统性治疗双路径（腹腔+静脉）联合化疗模式，在多项回顾性研究中显示了良好的效果，是有前景的治疗方向。除了上述所描述的全身系统性治疗外，目前抗HER2的曲妥珠单抗、抗血管生成的小分子靶向药物阿帕替尼以及免疫治疗也逐渐运用于临床。国内赵群等开展的前瞻性研究（ChiCTR1800014817）发现，对于HER2阴性的P0CY1患者，在实施HIPEC联合阿帕替尼和替吉奥转化治疗后，其转化治疗成功率为42.11%，同时能够显著延长患者的无进展生存期，且化疗不良反应可控，是一种安全有效的转化治疗方案。另外一项NIPS联合阿帕替尼方案转化治疗成功率高达77.78%。一项针对胃癌腹膜转移患者转化治疗的回顾性研究发现，进行HIPEC联合NIPS及阿帕替尼转化治疗，其R0切除率为18.75%。这提示，在胃癌腹膜转移转化治疗中，多种治疗模式的联合给药，尤其是联合靶向或免疫治疗药物，有望获得更高的转化治疗成功率。参考文献：中国抗癌协会胃癌专业委员会.胃癌腹膜转移诊治中国专家共识（2023版）[J].中华胃肠外科杂志,2023,26(8):717-728.

男性，47岁，以“右腹股沟区不可回纳性包块伴疼痛4小时”为主诉入院。入院查体：平卧位右腹股沟区触及大小约5cmx4cm肿物，有触痛，无法还纳于腹腔内，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。腹部CT：提示右侧腹股沟疝伴局部小肠及肠系膜嵌顿，小肠梗阻。入院诊断：右侧腹股沟嵌顿疝。无手术禁忌症，急诊在全麻下行腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP术）。疝环较小，当腹内压突然增高时，疝内容物进入疝囊，随后疝囊颈发生弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，成为嵌顿疝。传统观点认为嵌顿疝手术的主要目的是解除嵌顿、还纳疝内容物，疝修补为列其次，甚至将嵌顿疝列为疝修补禁忌症，主张二期修补。但近年来越来越多的证据表明，对尚未发生绞窄的嵌顿疝进行一期修补通常是安全的。从修补方式而言，包括传统组织修补和无张力修补。比较开放手术，TAPP可以提供理想的手术视野，能更好观察和判断嵌顿肠管的血运情况，避免遗漏坏死的肠管，避免不必要的肠管切除。腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝的难点在于还纳疝内容物。斜疝可在联合肌腱外侧部切开内环进行松解，避免损伤腹壁下血管、输精管等。股疝一般向内切开腔隙韧带，困难时可向上切开髂耻束，避免向外侧切开损伤髂血管。无法判断嵌顿肠管是否有坏死时可在嵌顿肠管及系膜处喷洒60ml普鲁卡因，然后先进行疝修补，疝修补完成后再观察肠管。TAPP符合微创理念，切口小、美观、术后疼痛轻，恢复非限制性活动快。

造口肉芽肿是出现在肠造口与皮肤之间即皮肤黏膜交界处的过多组织，外观常呈菜花样或息肉状红色组织，质脆易出血。1、发生原因：缝线刺激、底盘刺激。南京医科大学附属逸夫医院结直肠肛门外科倪春华2、注意与肠造口周围皮肤增生的鉴别诊断：①增生发生于肠造口皮肤上，肉芽肿发生于肠造口与皮肤间的皮肤黏膜交界处；②皮肤增生呈疣状，皮层增厚，色素沉着，呈深棕色，灰黑色或灰白色，有时会有痛感，损伤后会渗血；肉芽肿多见菜花样，腺瘤状，质脆易出血；③皮肤增生是因为排泄物刺激导致；肉芽肿因为缝线残留、异物刺激引发；3、护理措施：①剪除缝线；②肉芽肿的局部处理：如果患者凝血功能好，采用血管钳钳闭后用剪刀剪除，并加压止血，必要时可转内镜室进行电烧灼处理；4、预防措施 正确裁剪底盘大小，避免底盘经常摩擦造口边缘。

肠造口边缘与周围皮肤的分离，主要表现从浅表至深部组织分离的全皮层裂开，多发生于术后1-3周。1、发生原因：肠造口缺血坏死、肠造口周围脓肿感染、局部愈合延迟（营养不良、克罗恩病、放化疗患者、激素治疗）。2、护理措施：评估营养状况，良好营养状态促进伤口愈合①浅表分离：加热至体温的生理盐水冲洗，使用保护粉或水胶体糊剂，在以防漏膏处理，裁剪底盘比造口直径大2-3mm，2-3天更换。②较深的分离：加热至体温的生理盐水冲洗，使用吸收能力较强的藻酸盐敷料或亲水性纤维敷料处理后再用防漏膏覆盖，宜选择凸面造口底盘并配合造口腰带。③创面发生潜行：可考虑负压治疗。④存在腐肉的皮肤黏膜分离创面的处理：使用能与创面接触的自溶性清创敷料，合并感染使用抗菌辅料，腐肉清除后按清洁的皮肤黏膜分离处理。

造口脱垂的原因1.便秘、腹泻、咳嗽、过度肥胖等造成持续性腹内压增高；2.造口位于腹直肌外侧，造口旁存在一定程度的薄弱或缺损，缺乏组织的支持；3.造口处切口过长过大；4.游离状态的结肠肠管过长处理方法1.如果是临时性造口出现造口脱垂可以使用腹带维持至造口关闭时；2.单纯是粘膜脱垂可以注射硬化剂，使其与周围组织固定；3.末端结肠造口出现脱垂时，切除多余的脱垂肠管；4.将结肠造口重建是防止复发的更为确定的手术方法如何预防1.将结肠通过腹直肌造口，以加强周围组织支持；2.用不吸收缝线将结肠与腹膜、腹直肌鞘缝合固定；3.腹膜外结肠造口可降低结肠造口脱垂的发生；4.对引起造口脱垂的原因（便秘、腹泻、咳嗽、排尿困难等）进行早期对症治疗

肛乳头受粪便和慢性炎症的长期刺激而增大、变硬，称为肛乳头肥大或肛乳头瘤或肛乳头状纤维瘤，是一种增生、炎症改变的疾病，是肛门部常见的一种良性肿瘤。 一般脱出肛门外者为肛乳头瘤，不脱出于肛门外者为肛乳头肥大。 肛乳头瘤长期存在于人体内有恶变倾向，多主张早期手术治疗；肛乳头肥大轻微者，可暂时不手术，定期复查。手术方法为肛乳头基底部结扎后切除。

一、肛裂有哪些症状？急性肛裂主要是疼痛和出血。疼痛通常在排便时和排便后立马出现，剧烈疼痛，有时有刀割样感觉，通常数分钟能缓解，但也有持续很长时间的。慢性肛裂会出现前哨痔，常主诉有一肿物。伤口处有出血或流脓，肛周皮肤瘙痒，疼痛一般没有急性肛裂这么剧烈。急性和慢性肛裂的部分患者有时会出现排尿方面的问题，比如尿急、尿频、性交困难。二、肛裂要不要手术？1.偶然的腹泻或便秘引起的急性肛裂可以保守治疗，这种肛裂较表浅，可采用温水、苯扎氯铵、高锰酸钾坐浴，局部使用硝酸甘油软膏、丁酸氢化可的松乳膏，进食高纤维饮食、多喝水、口服软化大便的药物（乳果糖口服溶液等）保持大便通畅。2.没有出现前哨痔和肛乳头肥大的肛裂可采用扩肛治疗。可在门诊采用局麻麻醉，手指扩肛逐渐扩大至四指。3.经保守治疗效果不佳、反复复发者、肛裂感染或慢性肛裂形成前哨痔和肛乳头肥大者需要手术治疗。手术方法：内括约肌侧方切开术。前哨痔和肛乳头肥大者一并切除。4.经常腹泻的肛裂患者需要进行肠镜检查排除有无非特异性炎症性肠病（如溃疡型结肠炎、克罗恩病），不可盲目手术，否则会出现症状加重或切口不愈合。

肛裂是一种常见的肛门直肠疾病，是肛管或从皮肤粘膜交界处延伸到齿状线的肛门边缘的伤口或裂隙。肛裂最常见于后正中线，也有10%女性见于前正中线。一、肛裂有哪些症状急性肛裂主要是疼痛和出血。疼痛通常在排便时和排便后立马出现，剧烈疼痛，有时有刀割样感觉，通常数分钟能缓解，但也有持续很长时间的。慢性肛裂会出现前哨痔，常主诉有一肿物。伤口处有出血或流脓，肛周皮肤瘙痒，疼痛一般没有急性肛裂这么剧烈。急性和慢性肛裂的部分患者有时会出现排尿方面的问题，比如尿急、尿频、性交困难。二、引起肛裂有哪些原因1.便秘、排便费力、大便干结可造成肛管裂伤。多吃新鲜水果蔬菜和少饮咖啡和酒可减少此类因素。2.排便次数增多和腹泻。发生在侧面的肛裂，应该考虑患者有无非特异性炎症性肠病（如溃疡型结肠炎、克罗恩病）。3.肛门后方血供差，局部缺血是导致肛裂的一个重要因素。4.女性前方肛门外括约肌支撑力减弱是女性在前正中容易得肛裂的原因。5.急性肛裂后感染或淋巴管阻塞继发持久的炎症是转变成慢性肛裂的原因。三、要不要手术治疗1.偶然的腹泻或便秘引起的急性肛裂可以保守治疗，这种肛裂较表浅，可采用温水、苯扎氯铵、高锰酸钾坐浴，局部使用硝酸甘油软膏、丁酸氢化可的松乳膏，进食高纤维饮食、多喝水、口服软化大便的药物（乳果糖口服溶液等）保持大便通畅。2.没有出现前哨痔和肛乳头肥大的肛裂可采用扩肛治疗。可在门诊采用局麻麻醉，手指扩肛逐渐扩大至四指。3.经保守治疗效果不佳、反复复发者、肛裂感染或慢性肛裂形成前哨痔和肛乳头肥大者需要手术治疗。手术方法：内括约肌侧方切开术。前哨痔和肛乳头肥大者一并切除。4.经常腹泻的肛裂患者需要进行肠镜检查排除有无非特异性炎症性肠病（如溃疡型结肠炎、克罗恩病），不可盲目手术，否则会出现症状加重或切口不愈合。

1、必须保持每天解出大便。 肛门疾病手术后，由于病人担心大便污染手术野，或者因为怕疼痛而不愿解大便，结果可能发生大便嵌顿在肛门上方的直肠内，此时要想解出大便难上加难，甚至需用手指抠出大便，疼痛更加严重。 因此病人必须多吃蔬菜、粗粮、麻油，必要时口服麻仁丸、果导等泻药帮助解大便。 2、每天换药，防止靠拢愈合（假性愈合）。 肛门疾病病痔瘘裂术后伤口的恢复归功于：三分手术，七分换药。 肛门疾病手术后伤口由于受粪便的刺激，极易感染，因此常规方法伤口予以开放，伤口是靠肉芽组织填充和皮肤爬行而愈合。 肛门疾病术后伤口含肛门外伤口和肛门内伤口，肛门内伤口和肛门外伤口是连成一片的。 如果伤口不予以换药，肛门外伤口就会发生靠拢愈合，又称假性愈合。 ①如较浅的伤口发生靠拢愈合（假性愈合），肛门内伤口则难以愈合，导致医源性肛裂，每次解大便肛门疼痛、流血。 ②如较深的伤口发生靠拢愈合（假性愈合），肛门就会发生塌陷、畸形，导致肛门括约功能障碍。 如何防止肛门疾病手术后伤口靠拢愈合（假性愈合）？换药时用棉签分开伤口，并在伤口填充纱布，待伤口肉芽组织长起来将伤口填平，伤口两侧皮肤爬行将伤口创面覆盖。 3、解完大便后换药 ①大便解完后，应用柔软毛巾和温水将肛门处的大便轻轻擦除干净，防止大便对伤口的刺激，再用电吹风将肛门吹干。 ②病人置左侧屈膝卧位（双膝尽量靠近腹部），病人右手将肛门向右侧扒开，换药者左手将肛门向左扒开，肛门扒开后，以利换药，并减轻疼痛。 ③笔者认为采用康复新浸湿的纱条塞入伤口换药，抗感染效果较好。在用康复新浸湿的纱条塞入伤口前，可用棉签在肛门口涂抹马应龙痔疮膏，起润滑作用，以利纱条塞入。 由于肛门疾病痔瘘裂术后伤口的恢复一般需要2周～2月，而有的病人又不愿呆在医院很长时间，因此这类病人家属要做好学会换药的准备，其实换药方法也比较简单，很容易学会。期间病人家属必须陪病人每周到医院门诊复查一次，不断得到医生指点，及时调整换药方法。每周到医院门诊复查另一好处就是如伤口长得不满意可及时处理，如肉芽组织长得过快需剪除，如发生皮肤内卷应切除，如此才能保障伤口长得健康、满意。