郭宏川医生的科普号

每周二接诊时总会遇到个别走了弯路延误诊治、甚至误入歧途手术失败的病患，其中不乏：在外院依然经历显微镜经鼻（宣武早在2005年就已废止显微镜经鼻这种术式）切除垂体瘤残余较多不久复发；微血管减压术后几年又疼甚至疼痛从未消失的三叉神经痛，及术后耳鸣眩晕严重但抽搐从未停止的面肌痉挛患者；担心手术风险打完伽马刀却发现无济于事、而肿瘤长大神经功能已不可逆转；盲目追求所谓刀口微创，首次没有切除干净获得根治、数年后进展为恶性复发的脑膜瘤……这些都是走了如下错路、弯路！第一条：选择了著名大医院里的专业错配医生；著名三甲综合医院像协和及301，神经外科专科医院北天坛南华山，即使一号难求民众依然乐此不彼，但往往挂的知名专家擅长病种不对口甚或主刀医生技不如人，最终疗效天壤之别；问题出在“错把医院当名医”！务必搞清：所患疾病哪个医生最擅长？主刀医生是否技高一筹？（千万避开大庙里的扫地僧）。第二条：选择了搞行政擅科研的口笔理论医生；学会主委期刊主编是社会职务、科室主任是行政职务、博导教授是教学职务，医院还有第四类专职写文章申请课题的科研型主任医师；开会说得好、文章写得好和手术做得好三者哪个才是病患自身疾病切实所需？这就是检验外科医生的唯一金标准：手术做得好，手术效果才是病患切实所需！（庙里光头吃斋的未必都是禅师）。第三条：BD了快捷廉价的所谓微创技术；从医学本科到外科专家至少二十年，普通民众自学数周岂能成才；网络逐利广告往往掺杂快捷、廉价、微创等虚假词汇博人眼球，竞价排名优先推送的未必真实；看病求医不能赶时间，更不能图便宜，误诊误治白花钱走弯路、丧失痊愈机会不说，生命无价只有一次，不开刀不手术微创就是大忽悠！（千万小心花花和尚花套路）。第四条：熟人关系稀释了治病救人的医术；百姓看病求医习惯于找熟人拖关系，但熟人再多也不能涵盖所有医生，其中有的碍于情面“拉郎配”甚或“宰熟”，关系偶可雪中送炭但更多是晴天送伞甚至事与愿违；病患和不专长的医生关系再好也丝毫不能替代疗效，关系和医学完全两码事，治好病的只能是医生擅长的高超医术！（逆转球赛取决于教练的排兵布阵而非观众摇旗呐喊）。第五条：别人一朝被蛇咬你却十年怕井绳；听说有人手术无效或失败，甚至个别后果严重，从此你谈虎色变拒绝手术转而跑偏；一病可能多措施但最佳方案只一种，技术娴熟的主刀医生堪比严苛训练过的飞行员，你坐飞机都不怕开颅手术有啥可怕？正确选择治疗方案只是第一步，正确选择主刀医生执行该方案才是关键的第二步！（拒绝中餐厨师做的西餐但不要拒绝西餐饕餮）。好大夫在线是一家公平公正公开的患者透明式点评网站，就医前首先按疾病选择排名前几的专家，然后认真阅读他们的诠释文章或诊治病例、深刻感悟各自理念尤其技术，最后参阅前期患者的就医经历、体验及疗效满意度！敲黑板划重点重要事情再一遍：一看排名、二看文章、二看疗效满意度。宣武医院的床位数及手术日等额配给，其他医生门诊病人住院较快，我的病人较多往往排队数月才能住院，所以每年我50％以上手术是在全国各地其他医院顺利完成；顶尖的外科医生就像全时空作战的王牌特种兵，在客观条件具备的任何医院都可以完成极致精美的手术！曾有善意的批评说我对手术太痴迷，我说：不痴迷，怎极致？为我的病人提供限量版个体化定制手术是我毕生追求及信念，我的手术苛求精品化、极品化！最后，祝你好运……

面肌痉挛又称面肌抽搐、半侧颜面痉挛，表现为一侧面部肌肉发作性、节律性的不自主抽动。该病发病率为1/10万，多见于中老年人群。在致病机理方面，“神经短路学说”现已被临床医生所认可，其依据为颅内段面神经在脑干的发出部位（REZ区）受到椎-基底动脉系统异常走形血管的压迫，面神经受到病理性刺激，产生异常神经电生理冲动，导致面部肌肉抽搐。在临床症状方面，痉挛多从一侧下眼睑开始，以后逐渐扩散至面部、甚至颈部肌肉，痉挛初期为间歇性，逐渐频繁，特别是在情绪紧张、疲劳等诱因前提下面肌抽搐明显。抽搐严重时可引起面部疼痛，影响视觉、言语和睡眠，症状可有数天至数月的发作间期。由于面肌痉挛的致病原因为面神经在REZ区的根部受到异常走形血管的压迫，而面神经和血管的解剖结构及功能都是正常的，所以在体格检查方面除可见到一侧面部肌肉阵发性不自主抽动外，无其它异常发现。在特殊检查方面，头颅3D-TOF的MRI扫描在部分病人颅内段面神经的根部可见有异常走形的动脉血管，其他均无异常发现。面肌痉挛的治疗分为保守治疗和手术治疗，前者包括口服药物和药物注射面神经阻滞治疗，目前无特效口服药物，临床常用一些镇静安定类药物；神经阻滞治疗是利用肉毒素、乙醇的药物阻断面神经的传导功能，使面肌痉挛解除。注射后面神经功能传导障碍，面部立即出现瘫痪或不全瘫痪，此种面肌麻痹在数月内可以恢复。但是疗效维持时间很短，大部分患者于3-6个月左右复发，需再次注射治疗。常见的并发症有：面瘫、眼球干涩、复视、吞咽困难等。手术治疗目前主要采用微血管减压术，其他手术方法由于治疗效果差，手术并发症高，现已很少使用。微血管减压术是上个世纪六十年代后期由一位美国神经外科医生首创的，手术方法是在手术显微镜下将位于面神经根部（REZ区）走行异常、并对面神经造成压迫的血管推移离开使之固定，使该血管永久接触不到面神经，从而彻底解除血管对面神经根部的压迫，恢复面神经的正常功能，使面肌抽搐症状得到缓解。随着该项手术技术的日臻完善，特别是其具有的微创性、安全性、效果显著以及低复发率和几无并发症等特点，尤其是能完全保留血管、神经功能，很快就被世界各地的神经外科医生所接受，并在世界范围得到推广，成为治疗面肌痉挛最有效的方法。这种微创手术是在全身麻醉下进行，患者毫无痛苦。手术切口在患侧耳后发际内，长约4-5cm，颅骨上钻一直径2.5cm小孔，整个手术操作过程是在显微镜下完成的，保证了手术的精细程度和安全性，手术时间约半个小时。首都医科大学宣武医院于上个世纪八十年代引进此项技术，在国内率先开展面肌痉挛的临床治疗工作，目前手术治疗上万例，取得了满意的疗效，治疗例数和治疗效果在国内均属领先水平，我的治疗体会：主刀医生的经验和技术与手术效果直接相关。第一步选对治疗方法只是选对了方向，第二步选对主刀医生才是迈向成功的最关键！（详见另文：显微血管减压术为什么会有术后复发？甚至术后无效？）

三叉神经痛又称痛性抽搐，多发生在一侧面部，表现为颜面部三叉神经分布区反复发作、短暂的阵发性剧痛。发病率男性3.4/10万人，女性5.9/10万人，其中以40-70岁期间发病率最高。因为面部频发剧痛，给患者身心及日常生活和工作造成极大痛苦。三叉神经痛一般分为原发性和继发性两种。继发性三叉神经痛是指有明确后天病因，如颅底肿瘤、血管病变或颅底畸形等，压迫或刺激三叉神经而引起面部疼痛，治疗上以去除后天病因为主。本文主要介绍最常见、没有后天病因的原发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛的病因和发病机制目前多认为是因血管长期压迫神经，导致神经发生“短路”产生异常神经冲动，引起神经疼痛。致病血管多为颅内三叉神经根部附近的椎-基底动脉系统的分支血管，而老年人常因动脉粥样硬化，血管变硬，更容易引发三叉神经痛。三叉神经痛的疼痛范围仅限于一侧面部的三叉神经分布区，以神经的II、III支分布区域，如上唇、鼻翼、口角、门犬齿和颊粘膜等处疼痛最为常见。疼痛发作前常无先兆，为骤然电击或刀割样发作，性质犹如烧灼、针刺甚至电击刀割样，持续数秒或数分钟后渐停，发作时十分痛苦，常伴有流诞、流泪、面部抽动等。疼痛区域常有触发疼痛的“扳机点”，可因洗脸、刷牙、说话、进食等动作诱发疼痛。由于对患者的体格检查及头颅MRI扫描等检查均无异常，所以原发性三叉神经痛的诊断主要依据患者的临床病史和体征。原发性三叉神经痛的治疗分为保守治疗和手术治疗，前者包括口服药物和神经阻滞治疗，卡马西平是最常用的止痛药物，长期服用或剂量过大可出现头晕、嗜睡、走路不稳以及皮疹、肝脏损害、骨髓抑制等。其它药物有：苯妥英纳、加巴喷丁、普瑞巴林等。神经阻滞方法有射频消融、经皮穿刺神经节后甘油注射或三叉神经球囊压迫等，这些治疗方法的主要问题是疼痛复发率很高（23%-54%）及神经损伤导致的面部永久性麻木、角膜溃疡和咀嚼困难等。手术治疗目前主要采用微创开颅血管减压术，手术方法是在显微镜下将压迫三叉神经的血管推移垫开，使血管接触不到三叉神经，从而解除血管对三叉神经的压迫，使疼痛症状得到缓解。随着该项手术技术的日臻完善，尤其是完全保留血管、神经功能，目前成为国际公认的三叉神经痛治愈率最高、复发率最低的根治性方法。微创开颅血管减压术是在全麻下进行，手术切口在患侧耳后发际内，长约3-5cm，颅骨上钻一直径2.5cm小孔，整个颅内操作是在显微镜下进行，保证了手术的精准和安全，显微镜下操作1-2个小时。首都医科大学宣武医院于上个世纪八十年代引进此项技术，在国内率先开展三叉神经痛的临床治疗工作，目前手术治疗上万例，取得了满意的疗效，治疗例数和治疗效果在国内均属领先水平，我的治疗体会：主刀医生的经验和技术对手术效果有重要影响。第一步选对治疗方法只是选对了方向，第二步选对主刀医生才是迈向成功的最关键！（详见另文：显微血管减压术为什么会有术后复发？甚至术后无效？）

显微血管减压术是目前国际公认的能够彻底治愈面肌痉挛和三叉神经痛这两种功能性神经外科疾病最为有效的治疗方法，因为这是直接针对二者的发病原因，即颅内血管和神经压迫或者粘连关系采取的根本性解除方案；相较于那些姑息性、治标不治本的非手术对症治疗方法（射频消融、球囊压迫、半月结损毁）来说，其有效率高、复发率低的优势非常显著。但即使患者选择了显微血管减压术，也依然存在术后一段时间再次复发甚至术后压根无效的尴尬病例；近几年每月都会遇到这样的患者来寻求二次手术，其中有面肌痉挛术后痉挛长期不停息的、有三叉神经痛术后依然需要口服卡马西平缓解残余痛甚至疼痛从没有过任何缓解的，还有术后疼痛缓解过一段时间但不久死灰复燃最终疼痛发作程度照旧甚至更重的；这些出自北上广各大著名神经外科专科医院的手术复发及无效的原因何在？显微血管减压术相较于都在同一区域的神经外科最为复杂的颅底肿瘤（听神经瘤、岩斜区脑膜瘤属于五级手术）来说至多算得上是二或三级手术，大多数显微血管减压术对于显微技术的要求并不苛刻，但问题是手术中往往会遇到比较复杂的解剖术区，需要更加精准的显微技术来化险为夷，这时候主刀医生如果不具备能够完美切除颅底肿瘤的强大显微技术功底，就很难让这台显微血管减压术达到令人满意的效果，甚至出现较为严重的并发症及后遗症。我曾经在山西某地的面肌痉挛手术中发现多根血管像蛇一样盘绕着面神经，直到垫开第四个关联点才彻底让痉挛波消失；也曾经在山东某地的三叉神经痛手术中发现数根粗大的岩静脉横亘在浅层导致根本看不见深层的三叉神经，而这些粗大的岩静脉无一可以损伤，显微镜下历时三个多小时才彻底对三叉神经减压最终解除疼痛；更有甚者继发性三叉神经痛是由于肿瘤（比如胆脂瘤、脑膜瘤）压迫造成的，面肌痉挛是由于肿瘤粘连造成的，面对这些复杂病例如果没有切除上百例颅底肿瘤积累起来的经验和技术，就只能束手无策最终草草收场。打个简单的比喻：只有具备每天健步如飞攀爬五楼的体能才能在电梯故障时帮二楼邻居从容扛起百斤大米；一个五百米能打十环的狙击手现在来打二百米，相同风速条件下一定胜过那个仅能二百米打十环的狙击手！有点儿像田忌赛马……主刀医生具备了强大的显微技术功底只是第一步，还必须要对发病机理及治疗理念彻底领悟，面肌痉挛手术中责任血管和面神经的关联点有几处？在哪里？三叉神经痛手术中动脉压迫和静脉粘连哪个是致痛原因？涤纶垫棉放置多少？没有责任血管时切断三叉神经导致面部长期麻木是否正确？如果是不能切断的三叉神经第一支眼支疼痛该怎么处理？为什么到目前为止我始终坚持不切断三叉神经却没有复发病例？每次接盘那些复发或者无效病例时，总会发现前次主刀医生在某些方面还是没有大彻大悟（其中不乏显微技术粗糙造成的遗憾），不是遗漏了关联点就是处理不精巧、再就是涤纶垫棉放置不当对神经造成新的压迫，当下更有人借微创之噱头、蹭内镜之热点而真正解决问题的显微技术和治疗理念却南辕北辙……林林总总这些都会造成手术复发或者无效！非常客观地说，我在每台显微血管减压术中显微镜下操作的黄金时间通常是半小时至一小时，极个别复杂的解剖术区需要俩个多小时甚至更长时间。我之所以反对那些吹嘘所谓“每台手术十分钟和每天手术二十台”的速度数量谬论，首先是因为我秉承每一台手术都是患者对自己的莫大信任和鼓励，我必须为每个患者订做个性化限量版的精益求精手术，谁都知道量体裁衣定做的衣服肯定要比那些统一尺码量产版的更加舒适、奢华；其次是因为我接手了太多复发或者无效的“二茬子豆腐渣”手术，深谙各种失败的原因；一味追求速度和数量或许十之七八是好的，但为什么总是要有两三个患者莅临不幸？我的手术只苛求四个字：质量安全！只有首先具备了足以切除复杂颅底肿瘤的强大显微技术功底，再加上对面肌痉挛和三叉神经痛这两种疾病非常深刻的领悟，才能做到一次手术彻底治愈并杜绝复发！我追求的目标是：让每一位选择我主刀手术的患者就像没做过手术那样没有任何并发症及后遗症，而痉挛和疼痛的恶魔永远彻底消失。

患者男性，29岁，术前病史：阵发性头疼、恶心呕吐一个月后确诊为垂体腺瘤，于2013年1月24日在北京协和医院行显微镜经鼻入路垂体瘤切除术，由于肿瘤没有切除干净，两个月后上述症状再现，同年7月来我院再求治。打个很形象的比喻：如果说在经鼻入路垂体腺瘤切除术中内镜的功效是跨进门槛环视屋子里的结构，那么显微镜就是站在走廊里看走廊尽头那间开着门的屋子里的结构；屋子里的全貌看不见、有死角，屋子里的肿瘤又怎么可能切除干净？所以，在我们宣武医院十多年前就已经严格禁止使用显微镜经鼻入路切除垂体瘤了！

目前国际主流的内镜经鼻入路手术不但完全否定了显微镜在经鼻入路手术中的应用，而且大大提高了垂体瘤的切除率和治愈率；但是由于很多垂体瘤生长特点具有侵袭性，从而导致部分肿瘤破入紧邻的海绵窦甚至包裹颈内动脉，这就为手术带来了极大的困难和风险，因为绝大多数医生不敢打开海绵窦，而如果不能直视下对里面的肿瘤进行操作，海绵窦里的肿瘤不是残留最终复发就是颈内动脉破损造成灾难性后果！为此有了术中导航、术中超声帮助医生甄别颈内动脉，个别高大上医院甚至配备术中核磁帮助医生发现残余肿瘤。问题来了，需要术中导航和术中超声甄别颈内动脉恰恰说明医生不知道颈内动脉在哪里？反之谁会每天下班开车回家用导航？术中核磁固然可以告诉医生哪里还有残余肿瘤，但绝不会替代医生切除肿瘤，如果没有顶尖的技术打开海绵窦，里面的肿瘤不能直视切除那就只能残余复发。术中核磁不是一台具备自动驾驶技术的汽车，乘车安全必须考虑的第一要素依然是司机的驾驶技术！女性患者，47岁，头晕20天伴右侧眼眶胀痛；手术全程历时两个小时，不需要术中导航和超声辅助甄别颈内动脉，因为打开海绵窦对我来说轻车熟路，开车回家不需要导航；更没有使用术中核磁，因为任何术中核磁都不可能发现米粒大小的肿瘤，而只要打开海绵窦，里面的所有肿瘤眼睛直视下清晰可见！谁敢横刀立马？请看手术视频……

患者女性，46岁，头痛1年，右眼视力下降半年；术前查体：右眼视力0.05，左眼视力1.0，双眼鼻侧偏盲。术前增强核磁共振：（冠状位：肿瘤5cm×4cm大小，推挤两侧颈内动脉，2／3向上突入颅内挤压视交叉。）（矢状位：肿瘤呈鸭梨状，将中上斜坡骨质破坏，蝶窦腔挤满肿瘤，视丘下部无间隙。）采用国际领先的微创式内镜下经鼻蝶入路，整个手术历时两个小时。手术关键步骤录像截图：图1：麻黄素收缩鼻腔，扩展手术通道。图2：咬除梨状骨打开蝶窦。图3：蝶窦内肿瘤清除干净后扩大划开鞍底硬脑膜进入颅内部分。图4：将颅内部分肿瘤轻柔刮出。图5：完全切除颅内肿瘤后可见鞍膈塌陷，颈内动脉搏动有力。术后第二天患者自述右眼视力好转，第三天下地活动，第七天复查右眼视力0.7。术后一周出院前复查的增强核磁共振：（术腔因填塞止血用明胶海绵暂有伪影）（冠状位：颅内部分肿瘤已经完全切除，视交叉减压，视丘下部间隙重现。）（矢状位：中上斜坡及蝶窦内肿瘤完全清除干净，明胶海绵伪影1个月后可完全消失。）术后半年患者双眼视力完全恢复正常，成为家庭主要劳动力，再次复查增强核磁共振。（冠状位：术中填塞瘤床用于止血的明胶海绵已经完全消失。）（矢状位：视神经完全归位，专业医生也很难发现手术痕迹。）

垂体调控着人体的内分泌系统，要是垂体长了瘤子，内分泌紊乱、头痛以及视力下降等一系列问题都会随之而来。难道是肿瘤就得切吗？吃药治肿瘤是不是唬人的？根据肿瘤是否具有分泌功能，垂体瘤大致分为有功能性的和无功能性的。对于无功能性的垂体瘤，如果是大小在25px以下的微腺瘤，没有出现什么症状，患者不感觉头痛、视力下降时，可以暂时观察而不急于手术治疗。如果肿瘤已经造成了头痛、视力下降、视野缺损等问题，就要首选手术治疗。有功能性的垂体瘤主要包括泌乳素型垂体瘤（PRL腺瘤）、生长激素型垂体瘤（GH腺瘤）和促肾上腺皮质激素型垂体瘤（ACTH腺瘤）（见下图）。对于泌乳素型垂体瘤，可以先吃药控制住肿瘤的进展，然后再择期进行手术，甚至是将肿瘤缩小而不必手术；对于生长激素型垂体瘤和促肾上腺皮质激素型垂体瘤，不论肿瘤大小，优先选择手术切除，而且手术一次性将肿瘤切得越干净，术后的效果会越好。很多患者误以为手术切除垂体瘤，就是连垂体也一块摘除了。其实，垂体瘤是垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，并不是垂体本身变成了肿瘤，所以肿瘤和正常垂体组织的质地、颜色、位置是完全不一样的，医生在手术过程中是将肿瘤从垂体上分离切除，而不是连同垂体一起摘除。如果摘除垂体，会导致垂体功能低下，给患者带来严重影响。当然，要做到完全分离并切除干净肿瘤，除需要术前进行仔细检查和评估，更要依赖医生的手术技术和经验。一般来说，如果肿瘤不是特别大，通过经鼻的内镜手术就可以切除；如果肿瘤比较大，质地比较硬，或者在脑袋里的形状像是一个“倒立的葫芦”，通过内镜手术很难完全切除干净，甚至用小取瘤钳一点点钳夹，也较难完全摘除干净，这时就需要开颅手术了。对于将颈内动脉包绕紧密的垂体瘤，不管是内镜经鼻还是传统开颅手术，直接切除都容易伤及颈内动脉，造成大出血，因此最好找到手术技术和经验一流的医生主刀手术，否则只能采用伽马刀控制肿瘤继续生长，暂时缓解一部分症状。但是采用伽马刀只是下下策，伽马刀会让肿瘤质地变得坚硬，再手术时不容易区分肿瘤和垂体、血管等正常组织，手术效果不好，风险也会增加。本文系郭宏川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。点击相关链接，了解更多详情《垂体瘤术后没切干净或损伤垂体怎么办？》《垂体瘤手术后警惕脑脊液鼻漏和颅 内感 染》《做好术后随诊复查严防垂体瘤卷土重来》《找郭宏川大夫看垂体瘤的就诊指南》

有的垂体瘤患者手术后老觉得鼻子有液体流出，还以为是在流鼻涕，其实，这有可能是发生了脑脊液鼻漏。脑脊液由侧脑室中的脉络丛产生，为无色透明的液体，充满各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液能够营养脑细胞，运走脑组织的代谢产物，调节中枢神经系统的酸碱平衡；并缓冲脑组织和脊髓的压力，有着保护和支持脑组织、脊髓的作用。（见下图）手术切除垂体瘤的过程中，如果垂体上方的蛛网膜层鞍隔破损脑脊液会从瘘口顺着鼻腔流出，导致术后出现脑脊液鼻漏。如果出现这样的情况，需要及时手术修补。一般是取自体组织，比如鼻中隔的粘膜，补到瘘口位置。出现脑脊液鼻漏的情况比较少，如果出现，一定要及时修补。如果修补不及时，颅腔通过鼻腔与外界相通，一定会发生颅内感染。出现颅内感染时，一方面要立即修补漏口，防止感染进一步加重；另一方面还要使用抗生素。但是由于血脑屏障的保护，一般的抗生素很难进入蛛网膜下腔起到有效作用。所以，病人需要进行腰穿或者腰大池引流，将部分被感染的脑脊液放出，然后鞘内注入抗生素，一方面保证脑脊液的正常压力和循环，另一方面起到杀菌消炎的作用。（见下图）当然，颅内感染并不一定都是由于脑脊液鼻漏导致的，还有可能是手术操作时间过长导致的，因此要尽量缩短手术时间，注意保护鞍隔，避免颅内感染。同时，还要注意避免发生脑积水、颅内出血等问题。一般来说，使用内镜切除垂体瘤，出现这些并发症的情况非常少。当然，有的患者术后虽然不会流清水一样的“鼻涕”，但是会出现鼻炎或者嗅觉不灵敏。这是由于经鼻的内镜手术，以鼻腔为手术通道，操作中会对鼻腔粘膜产生一定的刺激，术后如果鼻粘膜过度修复、增厚，就容易导致鼻炎或者嗅觉不灵敏。不用太担心，这种情况找耳鼻喉科医生喷一定量的激素就可以缓解。点击相关链接，了解更多详情《垂体瘤手术还是吃药？》《垂体瘤术后没切干净或损伤垂体怎么办？》《做好术后随诊复查严防垂体瘤卷土重来》《找郭宏川大夫看垂体瘤的就诊指南》

垂体瘤手术后，患者都会非常担心效果怎样，会不会伤及小小的垂体。先说说效果。手术能将垂体瘤症状缓解到什么程度，与肿瘤的性质和切除的程度有关系。对于功能性的垂体瘤，如果切除不完全，术后残余的肿瘤细胞仍旧会分泌相关的激素，比如泌乳素型垂体瘤的残余细胞仍旧会分泌泌乳素，导致男性患者女性化、女性患者停经泌乳的症状依然不能完全改善；生长激素型垂体瘤，其残余细胞仍旧会分泌生长激素，术前肢端肥大、相貌丑陋的症状依然不能缓解。所以对于功能性的肿瘤，只有全切，才能彻底改善症状。（见下图）而对于无功能性的垂体瘤，由于肿瘤的占位效应，导致蝶鞍内张力增高而出现头疼，或者压迫视神经导致视力下降、视野缺损，因此，这种无功能性的肿瘤也要力争全切，如果切得不够干净，复发后占位效应会依然存在。如果垂体瘤切干净了，肿瘤的压迫症状会很快随之改善。当然，有的垂体瘤位置比较特殊，比如长到视丘下部或者第三脑室内（见下图），经鼻内镜手术可能无法一次将肿瘤切干净，就要第一次手术尽可能切除后，进行持续的随访复查。一旦视丘下部或者三脑室内的肿瘤塌方下来或者又重新长大，就要再次进行手术，这就好比河沟太宽，一步迈不过去就要分两步甚至三步迈过去。但手术原则是：如果经鼻一定要选择内镜而不是显微镜，只有传统的开颅手术才能使用显微镜。经鼻手术如果使用内镜好比是人站在房间门口观察房间里的东西，而使用显微镜却变成了人站在走廊这头看走廊尽头房间里的东西，如此狭窄的视野切除肿瘤的程度可想而知。对于会不会造成术后垂体功能低下的问题，其实如果手术将肿瘤和垂体完全分离，不伤及垂体本身，就不会导致术后垂体功能低下。但是能否做到完全分离，还是与垂体的位置、肿瘤的质地以及手术医生的操作技术和实战经验有关系，当肿瘤质地比较硬韧，和垂体粘连比较紧密时，就不容易将肿瘤分离干净。那么医生在分离过程中，就会对肿瘤用力多刮几次，尽量做到全切。在医生反复用力刮下肿瘤细胞时，就不可避免地会间接伤及垂体，术后就容易出现尿崩症。但是很少有患者会发展成顽固性尿崩症，通常术后服用去氨加压素片（如弥凝）数周至数月就能缓解了。如果患者打针、吃药1~2年甚至更长时间，尿崩症依然不能缓解，说明在手术过程中出现了垂体柄断裂，导致整个内分泌系统都出现了障碍。但这种情况非常罕见。由于垂体瘤与视神经相邻，有的患者手术过程中因为肿瘤出血视野模糊也可能会损伤视神经，或者鞍上细小动脉破裂出血，导致术后出现更加严重的视力下降，甚至失明，以及剧烈的头疼。因此，如果患者术后48小时以内，视力急剧下降或者头疼更加严重，有可能还需要再次手术，做视神经减压、清除血肿，并将残余肿瘤切干净。本文系郭宏川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。点击相关链接，了解更多详情《垂体瘤手术还是吃药？》《垂体瘤手术后警惕脑脊液鼻漏和颅内感染》《做好术后随诊复查严防垂体瘤卷土重来》《找郭宏川大夫看垂体瘤的就诊指南》