唐嘉佑医生的科普号

关于瓣膜病的手术，效果是肯定的，成功率是93%～97%。手术的远期效果也是比较好的。但是做完瓣膜手术以后还是要注意一些问题。 第一，手术后早期休息一段时间，心脏手术是大手术，过去讲伤筋动骨一百天，一般来说休息三个月到半年。 第二，加强营养在术后早期，不是说天天吃山珍海味，也不是说天天吃补品，大家适当营养均衡一点，适当多吃一点肉，适当多吃一点水果、蔬菜。 第三，医生根据你的病情会开一些药，心脏原来比较大或者原来心脏功能比较差，这种病人术后一般来说要吃一段时间的药物，至少要吃三个月到半年，这些药一定要听医生的最好吃强心的、利尿的或者是扩血管的药。 第四，抗凝药，无论是生物瓣也好，机械瓣也好，生物瓣至少吃三个月一般要求半年的抗凝药，机械瓣要吃一辈子的药，大家要特别注意，特别是年龄比较小的孩子家长要注意抗凝药天天吃，吃多吃少都是不行的。吃多了血会凝，吃少了病人会牙出血，或者月经过多甚至有的病人出现脑出血，需要经常化验血。至于隔多长时间化验一次，一般刚出院的时候一个星期至少化验一到两次，刚出院这段时间一个月以内，都稳定之后一周查一次，两周查一次，半年以后更稳定，将来再拉长，将来三个月查一次就可以了。 第五，机械瓣可能做一些检查有时候要注意一点，换完机械瓣之后，能不能核磁需要根据机械瓣种类定，要跟医生提醒一下。

随着人年龄的增大，由于瓣膜长时间不停的开启关闭开启关闭，就会出现疲劳，再加上身体的一些其他因素，比如血脂增高，血糖升高，还有其他方面的因素，一般到了六、七十岁以后瓣膜会慢慢的走向衰老，衰老以后的瓣膜就开始有沉积脂质，并且有钙化，当钙化出现以后瓣膜就打不开了，即使血流冲击瓣膜也不能打开，表现为主动脉瓣狭窄。 主动脉瓣一旦出现狭窄之后，就会严重威胁到生命。主动脉瓣狭窄有一个特点，在一个相当长的一段时间内，比如说三、四年甚至五、六年的时间，它没有任何症状，因为有代偿。但是一旦出现症状，比如说出现心绞痛，出现晕厥，或者出现心衰，那么患者的生命剩下的时间已经很少了，大概平均只有两年的时间，大部分出现心衰的患者，在一年之内就会死亡，半年到一年的时间，50%～70%的患者会死亡。针对上述患者，一旦出现心绞痛、心衰或晕厥等症状，应立即进行主动脉瓣膜置换术，如果不及时进行手术，很可能失去生存的机会。对于老年主动脉瓣狭窄的诊断，医生用听诊器就能诊断出来，而且知道患者已经发生主动脉瓣狭窄了，但是确诊需要通过超声、胸片以及心电图等检测手段可以提示主动脉瓣狭窄，通常超声是最重要的方法。 目前CT也能够诊断主动脉瓣狭窄，可以对主动脉瓣狭窄做一个定量分析，主动脉瓣狭窄一旦出现以后，有以下几种方法解决：第一就是我们常规说的开胸换瓣，大部分主动脉瓣狭窄病人是老年人，老年人对手术的耐受比较差，高龄老人肺功能不好，肾脏功能不好，肝脏功能不好，心脏功能不好，身体不能承受常规麻醉，即使开胸换瓣以后患者的死亡率会更高。大概有三分之一老年患者，尽管手术时机很成熟，但是因为患者本身条件限制，不能接受手术。另外三分之二病人是可以手术，但是手术风险特别高，医生如果想将破损的瓣膜换掉，得要冒着很大的风险。以上两种患者是目前临床上比较苦难的患者。另外，老年人开胸术后恢复又成为一个严重的问题。 以下患者适合行主动脉瓣置换手术：一、年龄特别大，80岁以上，开刀风险大；二、患者既往已经做过开胸手术，比如搭桥或者开胸肺部手术，或者过去因为肿瘤胸部有照射这种历史，这些患者是不能再次开刀，如果一旦开刀之后是关不上了，这些患者对于经导管一类的方法是最适用的；三、患者升主动脉钙化一塌糊涂，我们如果要成功开胸的话，这个升主动脉是不能打开的，一打开就缝不上。另外还有一部分患者身体特别虚弱，比如高龄老太太又瘦小又虚弱，对于手术很难承受，那么这些患者可能经导管就会更好一些。 西京医院心血管外科TAVR团队现在有一种不开刀经过导管的方法就可以进行主动脉瓣置换手术，该技术通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快。该技术已在全球开展超过20万例，为广大高龄高危主动脉瓣狭窄患者带来福音。继续招募主动脉瓣狭窄患者，为患者选择最优手术方案请联系：刘医生13519135591 唐医生15353618121 徐护士18292028101

一、出院后总原则：1.遵医嘱服药，切忌擅自增减、停用药物，调整前咨询主管医生。2.正常情况下3个月到半年院外休养为主，忌剧烈劳动，可适当恢复性训练。3.清淡易消化饮食为主，少吃多餐，忌暴饮暴食，忌烟酒，增加优质蛋白摄入。4.如有合并疾病，需继续治疗及控制（高血压、糖尿病、高脂血症等）。5.遵照说明定期复查，复查时带上以往病例资料以给医生提供参考。二、定期随访1.患者分别在术后2-3月，1年，2年进行门诊随访，有条件需要到手术医院，如有特殊情况至少到市一级三甲医院复。先心病患者完成：心脏彩超、心电图；瓣膜病患者完成：心脏彩超、心电图、凝血值；冠心病患者根据情况需加做：心损四项、肝肾功、血糖血脂等。2.术后需要服用华法林、阿司匹林等抗凝药的患者，需定期复查凝血指标，若出现皮肤过敏、血尿、黑便、皮肤黏膜出血等情况，需及时就诊。三、生活护理●饮食清淡，荤素搭配，多吃易消化、富含维生素食物（新鲜水果、蔬菜），少吃咸、油、动物内脏等食物。●少吃多餐，不宜过饱，不喝咖啡、浓茶。保持大便通畅，勿过度用力排便。●适当运动，运动强度不宜过大，运动量循序渐进，以不出现胸闷、新机、气短等不适为宜。●切记过猛起床或忽然蹲起，可以遵循起床三部曲醒了躺2分，床旁坐2分，床旁站2分的原则。●避免情绪激动、过度劳累，预防感冒感染。四、并发症管理●糖尿病患者需遵照糖尿病饮食，控制空腹血糖4.4~7.0mmol/l、餐后2小时血糖＜9.0mmol/l。●高血压患者少吃钠盐，心衰患者血压控制在120/80mmHg内；无心衰可放宽到130/90mmHg。●瓣膜术后脑梗患者如需行头颅核磁，近5年的瓣膜可行3.0T以下核磁，早期的需要咨询医生。●口服抗凝药时，如需行别的手术，要如实告知医生病情，停用抗凝药并使用肝素替代。

心脏瓣膜病行瓣膜成形或置换术后均需服用华法林近来抗凝，预防人工瓣膜或者成型环急性血栓。然而，服用华法林本身具有一定危险性，服用过多容易造成出血风险（脑出血、胃肠道出血等），服用过少会导致血栓风险。因此，笔者建议瓣膜术后患者认真阅读这篇科普文章，以期减少术后服用抗凝药的风险：1、华法林的服用方法●国内华法林分为2.5mg/片的国产品牌和3.0mg/片的进口品牌，一般为每晚8点口服，术后不要间断。●机械瓣置换术后患者建议终生服用；生物瓣置换术后患者如无抗凝必要，建议服用6个月；瓣膜成形术后建议服用至少3个月；合并房颤患者，无论置换何种瓣膜，均需终生华法林抗凝。●华法林个体差异较大，肝功能不全、营养不良、充血性心衰、高龄、高出血风险、低体重等一般状况差的患者宜从小剂量开始，一般住院期间医生会酌情调整。2、凝血指标的检测服用华法林必须要注意监测INR值（某些医院会关注PT值），以保证华法林使用的有效性和安全性。抗凝不达标或过量，会引起血栓形成或出血，甚至卒中，瓣膜失功等严重并发症发生。根据不同瓣膜手术血流动力学各异，因主动脉瓣处血流最快不容易形成血栓，INR值要求最低；二尖瓣处血流速度次之，INR值居中；三尖瓣处血流最慢，INR值要求最高。因此，我们建议INR值控制在：●主动脉瓣置换术后患者，INR控制范围在1.8-2.2●二尖瓣置换术后患者，INR控制范围在2.0-2.8●三尖瓣置换术后患者，INR控制范围在2.5-3.0●多瓣膜置换术，参考最高INR值执行●瓣膜成形术，INR控制范围在1.5-2.0需要注意的是，这个目标值并不是一成不变的，需要根据病人的具体情况，有无抗凝并发症进行相应调整。3、药量的调整●瓣膜术后出院，建议患者出院早期1个月内每周查一次凝血值。INR稳定后，可根据情况每月或者每两月复查。如果经过数年已很稳定，可以数月或者半年查一次。切忌早期就懒于检查，急于延长检查间隔时间。●如不是差的很多，INR连续三次测得结果在目标范围之外再开始调剂量，一次升高或降低不必急于改变剂量，而应寻找INR波动原因；调整剂量时，一般情况下每次增减剂量1/4片，调整剂量后一周在此复查监测。●INR异常升高和出血密切相关，切记INR＞3时应立即停用华法林，医院就诊并处理，重新调整药量。4、饮食注意华法林通过肝脏代谢，日常生活中的一些食物、药物、保健品可能会影响华法林的抗凝效果。主要总结如下：●酒精影响肝功能，进而影响华法林抗凝，术后需忌酒。●富含维生素K的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、动物肝脏、绿茶（浓）等,均可使华法林抗凝作用下降。正常少量服用一般无碍，但不要刻意多吃。●豆奶、海藻等通过改变华法林代谢,并影响其吸收,减弱华法林抗凝作用。人参和西洋参等含有人参皂苷,也可诱导肝脏相关药物代谢酶,增加华法林代谢，从而减弱华法林的抗凝作用。●有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，增强华法林抗凝作用。●芒果中含有维生素A、C、B1、B6等,与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油可抑制血小板聚集,降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平,从而增强华法林的抗凝作用。5、其他注意事项●需要警惕出血的征兆：轻微出血症状有牙龈出血、鼻出血、月经出血量多、皮肤出现瘀斑等；严重出血症状有血尿、血便、咯血、呕血、颅内出血等，应立即停用华法林，并予以处理。●女性患者服用华法林后，若月经量明显增多，可将华法林剂量减少1/4片或更多，经期结束后再恢复至原来的剂量。●口服抗凝治疗不影响正常生活习惯，可以进行适当的运动，如散步、游泳等。应注意安全，避免参加易受伤的活动或运动。●服用华法林期间需要拔牙、做胃镜检查、接受外科手术等，应该跟经治医生说明您正在服用华法林，按照医生的医嘱决定是否停药或者是否需要应用其他药物替代。不同厂家因制剂工艺不同，华法林溶出度也会有差异，所以尽量服用同一厂家的药品，并在购买时予以注意；如果更改药物厂家，也要多监测INR值。

心脏手术后，该不该大补？刚刚做完心脏手术的病人，身体虚弱，家里人看着心急，但是，术后的进补是不可以马上进行的！循序渐进较为合理。在手术后24小时内如果没有出现腹胀、肠蠕动等现象时，可以选择进食少量的果汁等流质食物，手术后3小时后待病情稳定后可进食半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。患者病情大幅度好转后可选择富含维生素C以及高蛋白的食物，以刺激手术创口的愈合。在手术后，不应该盲目的迅速的大量进补，而是应该选择合理的饮食，特别不能暴饮暴食。同时，要低盐饮食，患者过多的进食食盐会增加血容量，增加对血管壁的侧压力，导致血压升高。另外，吃盐过多，让人产生口渴的感觉，需要喝大量的水来缓解，长期大量摄取盐会导致身体浮肿，增加对心脏的负担。除此之外，你还必须知道，术后的一些禁忌饮食：1.禁食维生素K含量高的食物：禁食维生素K含量高的食物：如菠菜、甘蓝、甜菜、绿豆、莴笋、花椰菜、芥菜、菜、藕，以及动物肝脏、鱼肝油、蛋黄等。尤其是对于进行过瓣膜置换手术的患者而言，患者会服用华法林等抗凝药物，而维生素K会影响抗凝的药效，所以摄入维生素K是禁忌之一。2.禁食成分未名保健品：目前，很多保健品并不具备我国药监部门的批号，安全性能不高，因此患者在食用时发现成分不明时应谨慎服用。不同的心脏手术的术后饮食也是不太一样的哦，下面就让我们来看看这几种常见的心脏病手术后要怎么吃：冠脉搭桥术此类患者往往合并三高（高血压、高血糖、高血脂），因此饭菜要并且严格执行低脂、低盐、高蛋白、高维生素、高热量，食物应制成细、软、碎、清淡而易消化的半流质饮食，喝汤需要撇去上层的浮油。先天性心脏病先天性心脏病针对的大多为少年儿童，易影响病儿生长发育，并养成偏食、挑食等陋习。所以对于这类人的饮食，应适当进食含钾量高、低糖、适季节的新鲜果蔬、酸奶和果汁等，维持体内所需营养平衡。风湿性心脏病这类病人的饮食采取渐进式，避免进食过量导致心功能衰竭。需要特别注意限制钾钠的摄入，避免诱发和加重心功能衰竭，进食高蛋白、富含纤维素的蔬菜和水果，以辅助抗凝药物的使用。适当应用柠檬水可以减少风湿活动。其他注意：①合理安排膳食，注意食品调配多样化及食物的色、香、味俱全，采取科学烹调方法。②要控制好饮食量和间隔时间，坚持少量多餐原则。③在病人未下床活动前忌甜食和用猪骨头烹调食物，少食辛辣、煎、炸等刺激性食物，以免影响食欲及产生胃肠道症状。④水果、蔬菜、食品应新鲜，餐具应清洁卫生，以免因为腹泻而加重病情，延缓康复。⑤应注意观察病人进食情况，应该多注意有无并发症发生。在正确的饮食指导下，相信术后的病人一定能很快的恢复健康，来迎接每一天灿烂的阳光~

越来越多的研究表明，适当的体能训练对心衰患者有益，进而减少病情恶化和再入院风险。近期一项发表于Circulation的研究再次证明了这一点，并表明中等强度的训练或最适宜。 这里的中等强度的训练，差不多为每分钟走100步，也就是30分钟3000步。 研究显示，相比常规推荐的体力活动，有监督的高强度间歇训练和中等强度连续训练12周均有助于心衰患者左心室缩小，并且泵血功能有所改善。 不过对于高强度间歇训练和中等强度连续训练间未显示出有何差异。另外，有监督的训练要比自我锻炼质量更优。 此外，而且整个试验期间，所发生的严重不良事件相似，中等强度连续训练最低，且患者依从性最好。 总体而言，个体化的运动疗法会给心脏病患者带来诸多益处，包括改善心功能，减少心脏应变，生成新的血管，降低升高的血压，改善摄氧能力，提高耐受能力，降低心梗和卒中等紧急心血管事件发生风险。

一．瓣周漏的概述：瓣周漏（perivalvular leakage PVL）是心脏瓣膜置换后特有的并发症，发生率为2%-15%，是最常见的换瓣后再手术原因。国外资料报道二尖瓣发生瓣周漏的比例高于主动脉瓣（12.6% > 2.3%），很少发生在三尖瓣和肺动脉瓣。是否生物瓣的瓣周漏发生率高于机械瓣膜目前仍有争论。瓣周漏发生的原因为主要是手术损伤瓣环，导致瓣环和缝环愈合不良。其次为炎症引起缝线撕裂。轻微PVL没有临床症状，反流较明显时表现为乏力、头晕、发热等，在相应的听诊区有特有的杂音。另外还有部分患者会有溶血性贫血及功能不全的表现。患者的临床症状可以在手术后就立即出现，也可能会在手术后数年出现。二．瓣周漏的分类（Classification of paravalvular or perivalvular leaks）：按照瓣膜的种类不同分为机械瓣-瓣周漏、生物瓣-瓣周漏、支架瓣-瓣周漏：按照漏口的大小(以术中探查结果为准) 将二尖瓣PPL（periprostheticleaks）分为三型, 即小型(1～2mm )、中型( 3～5mm ) 和大型(6～15mm ) 其中病例分布分别为43%；27%和30%。则根据经食管超声心动图检查, 将二尖瓣PPL 分为4 度, 即微量反流∶瞬时流量< 1ml, 反流血柱靠近瓣口; 轻度反流∶瞬时反流量为1～5ml, 反流血柱占左房长轴的1/3 以内,宽度< 25px; 中度反流∶瞬时反流量为5～10ml, 反流血柱占左房长轴的1/3～ 1/2, 宽度1～50px; 重度反流∶瞬时反流量> 10ml, 反流血柱超过左房长轴的1/2, 宽度> 50px。而对于主动脉瓣PPL而言, 则根据反流血柱达二尖瓣瓣叶边缘视为轻度, 达腱索与乳头肌之间为中度, 达乳头肌以下至心尖为重度。三．瓣周漏的检测:1.超声检测：①经胸超声（TTE）检查是发现瓣周漏的常用方法。彩色多普勒比较敏感，能清楚地显示瓣周高速反流信号。二维图像敏感度较低，仅部分病例能清楚显示瓣周裂隙。②经食道超声（TEE）比经胸超声更清楚地显示漏口大小、位置，及微小反流束。③三维超声较清楚地辨别瓣周漏与瓣叶之间的关系，瓣周漏与周围组织的结构，对瓣周漏封堵前后有一定指导作用。超声除能确定瓣周漏外，还能评价瓣叶功能、漏口和人工瓣的位置关系，确定是否合并血栓、赘生物、及感染性心内膜炎。另外，超声还能指导瓣周漏的介入治疗。④心腔内超声（ICE）具有有创性，对瓣周漏诊断，监测及介入指导有更大的指导意义。2.造影检查：是确诊的最好的方法，可以指导选择治疗。四．瓣周漏的介入治疗及外科治疗瓣周漏没有自发闭合的倾向, 且随着人工瓣膜活动, 特别是左房室腔显著扩大与瓣环有病变时,有扩大的趋势; 此外瓣周漏容易并发人工瓣膜心内膜炎，所以应该积极治疗。既往对瓣周漏的治疗以外科手术为主，手术方式有修补术和再次人工瓣膜置换术两种。外科再次手术风险较高，死亡率增加。1992 年以来, 已经有不少报道经股动脉穿刺放置封堵伞闭合PPL 成功。封堵器的选择主要取决于瓣周漏的位置、大小形态及离瓣叶的距离。瓣周漏封堵的禁忌症：近期置换瓣膜的瓣周漏；不稳定的摇摆的置换的瓣膜；活动性感染性心内膜炎；瓣周漏周围有赘生物；感染部位或操作部位有新鲜血栓；近期发生过的动脉系统栓塞。封堵瓣周漏的装置：闭合PPL没有专门的封堵伞，常用的有双面伞，弹簧圈、房缺封堵伞、肌部室缺封堵伞及PDA封堵伞等。主动脉瓣的PPL 常用经股动脉或经桡动脉逆行（逆行法-Retrograde transarterial approach）到主动脉瓣行介入治疗。二尖瓣的PPL常用静脉途径穿刺房间隔（顺行法-Antegrade transseptal approach）作为入路。介入治疗的并发症：主要为人工瓣开裂，血栓形成，感染性心内膜炎，人工瓣叶功能损伤，溶血性贫血，动脉系统栓塞及封堵器脱落栓塞等。四．瓣周漏的展望随着外科换瓣手术的增多，瓣周漏的患者也在增加，介入治疗为此类患者提供了很好的治疗选择。随着心腔内超声（ICE）、三维超声技术的不断发展，能为瓣周漏提供更好的检测方法及更加精确的指导介入治疗，另外，随着瓣周漏专用介入设备，器械的进一步的设计、研发，瓣周漏的介入治疗将会有蓬勃的发展，瓣周漏的患者在介入治疗上将在最大程度上获得更大益处。西京医院心血管外科自2011年于国内较早开展瓣周漏介入治疗以来，累计开展各种类型瓣周漏30余例，主动脉瓣周漏20余例，二尖瓣瓣周漏12例，三尖瓣瓣周漏1例，介入治疗手术数量居全国前茅，手术成功率95%以上，拥有较为丰富的瓣周漏介入治疗治疗经验。西京医院是正规的专业治疗心脏病的医院，全国医院综合排名第5，心血管外科于全国专业排名第4，拥有一支高水平的心脏病专家团队，技术力量雄厚，手术费用合理，全部费用5万元左右，患者可放心前来诊治。（第四军医大学西京医院专家门诊：杨剑主任周五上午8:00-12:00）.专家门诊时间：周五上午西京医院门诊5楼西侧心外科9诊室。网上咨询：请登录http://heparin.haodf.com/,即可咨询(每日回复）。加入微信公众号：xjxw775312，获得最全的心脏病术后保健知识。

什么是瓣周漏？瓣周漏是指瓣膜置换术后，在人工瓣环和患者瓣环之间存在的残余漏口。瓣周漏是瓣膜置换术后常见并发症，其发生的主要原因包括感染性心内膜炎，瓣环严重钙化，瓣膜型号选择不匹配等，其中感染性心内膜炎最为常见。 瓣周漏会有哪些表现？瓣膜置换术后瓣周漏患者可在术后有胸闷气短不缓解，溶血，贫血，血红蛋白尿等表现。远期或心功能影响较大患者可出现下肢水肿，活动耐力明显下降，心绞痛等。其中二尖瓣瓣周漏患者心脏功能影响更大，表现更明显。 瓣周漏如何诊断？一般患者术后复查时，常规经胸心脏B超即可发现。如经胸B超不能明确诊断，可行经食道三维超声心动图检查，可明确瓣周漏的位置，大小，形状。 瓣周漏如何治疗？瓣周漏的传统治疗方法是再次外科手术，在全麻体外循环下行瓣周漏修补或再次换瓣手术，但再次手术风险较大，死亡率高。经皮瓣周漏介入治疗是一种微创治疗方法，可通过介入方法用特制封堵器封堵瓣周漏口。 瓣周漏介入治疗瓣周漏微创介入治疗是通过介入技术，经血管经路将导丝导管将封堵器送至瓣周漏位置进行封堵。术中患者不需麻醉，患者完全清醒。手术仅在患者腹股沟部进行穿刺即可完成手术，术后无明显疤痕。手术成功率高，较再次开胸手术风险明显较小。 瓣周漏手术费用及住院时间瓣周漏传统开刀手术，由于是二次开胸手术，手术风险大，费用高（约十万以上），住院时间在三周左右。而瓣周漏介入手术不需开刀，风险较小，一般费用四万左右，术后三天即可康复出院。 本文系刘洋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

心脏瓣膜概述 心脏是人体的血泵，分为右心房、右心室、左心房、左心室四个腔。右心房通过三尖瓣与右心室相连，右心室通过肺动脉瓣与肺动脉相连，左心房通过二尖瓣与左心室相连，左心室通过主动脉瓣与主动脉相连。血液单向循环流动，心脏瓣膜在其中起“单向阀门”作用，保证血液单向流动，因此瓣膜是心脏内非常重要的结构。 正常的心脏瓣膜开放时可通过足够的血流量，关闭时血液则没有血液返流。由于先天或后天的原因，心脏瓣膜失去正常的解剖结构和生理功能，开放时血流受阻，即心脏瓣膜狭窄；关闭时血液返流，即心脏瓣膜关闭不全；有时候同一个瓣膜既有狭窄又有关闭不全。两个以上的瓣膜同时受累时，称之为联合瓣膜病。 心脏瓣膜病 可以把心脏简单看做为日常生活中常见的水泵。瓣膜在心脏中的功能，相当于这个“泵”的“筏门”。当瓣膜狭窄的时候，等于“筏门”的堵塞，血液无法正常通行，这会导致两种不良情况发生。 第一，前方需要血液的地方得不到血供，临床上会出现供血不足，表现为头晕、憋气、组织缺氧等症状。 第二，后方回血的地方血液回流受阻，临床上可以表现为淤血，血管里的水大量渗出到组织里，从而形成水肿或者胸腹水。 当瓣膜关闭不全的时候，相当于水泵的筏门漏水，引起的病变则更为复杂，整个泵实际上只能无效运动，也就是说，整个心脏等于不同程度地报废。正常情况下，血液本应该在心脏这个“泵”的推动下不断循环前行的，但由于泵动能的丧失，使血液趋于静止，那么机体需要的养分也就不能运输到组织，而组织产生的废物也不能运到肾脏排除。 心脏瓣膜病的病因 风湿热：在青少年时期发生过风湿热，侵犯瓣膜，逐渐发展成为风湿性瓣膜病。大多数表现为二尖瓣狭窄性病变，可以合并二尖瓣关闭不全及主动脉瓣和三尖瓣病变。 心内膜炎：由于细菌侵犯瓣膜，引起瓣膜损伤。 先天性畸形：在出生时就存在瓣膜性疾病。 老年退行性病变：老年人常发生心脏瓣膜损害。 二尖瓣脱垂综合症：二尖瓣在心脏收缩时脱垂到左心房，导致关闭不全，在西方国家发病率较高。 其他原因包括：心肌病、冠心病、高血压、主动脉瘤、结缔组织病、外伤等都可合并心脏瓣膜病变。 心脏瓣膜病的诊断 心脏瓣膜发生病变时，一方面心脏负担增加，心脏扩大，心功能受损；另一方面心脏排血减少，机体供血不足，约有５０％～７０％的风湿性心脏病人发生心力衰竭，且心力衰竭是死亡的主要原因。呼吸道感染、风湿活动、重体力劳动、妊娠及分娩等常可诱发心功能不全。临床表现为心慌、气短、呼吸困难、下肢浮肿、尿少等，严重时出现心律失常、肝脾肿大、腹水，甚至休克。因严重的心脏瓣膜病而心源性猝死者并不少见。风湿性心脏瓣膜病易发生心律失常，最常见的有心房颤动和心房扑动，这时血液不能通畅地流入左心室，容易在左心房内壁上发生附壁血栓，一旦血栓脱落，就会发生脏器栓塞。以脑动脉栓塞最多见，脑栓塞后即可出现一侧肢体瘫痪、口角歪斜及失语等表现。心脏彩超是最好的辅助诊断手段，它可以确诊心脏瓣膜病变。 二尖瓣狭窄 二尖瓣的基本功能是开放时允许血液从左心房进入左心室，关闭时保证血液从左心室进入到主动脉，不会返流回左心房，相当于单向阀门的作用。当出现二尖瓣狭窄时，瓣膜开口减小，不能正常开放。这时会限制血流在全身的循环，同时引起一系列改变。这种病变有可能出生时就表现为二尖瓣开口较正常小，可称之为先天性异常。可能需要在婴幼儿时期进行外科治疗。在成人引起二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。属于炎症性疾病，常常是喉咙的链球菌感染引起的，保持口腔卫生，及时防治牙病可能非常重要。这种疾病对心脏损害严重，特别是二尖瓣。 在很多病例中引起瓣膜的增厚和瘢痕形成，导致瓣膜开放受限。风湿热常发生于儿童时期，然而心脏的损害可能在数年或数十年以后才被发现。有时钙质的沉积也会引起二尖瓣狭窄。另外二尖瓣狭窄也会因为在瓣叶上有异常的肿瘤而引起。血栓形成会加重瓣膜的狭窄。表现为：气短，下肢水肿，易疲劳，心慌。 心脏瓣膜病治疗原则 内科治疗：主要是治疗心功能不全。在医生指导下服用强心剂、利尿剂；在饮食上，忌食盐过多，尽可能进食清淡、易消化的食物。注意补充钾盐。要适当休息，但不要长期卧床，当心功能有所恢复后，还应当进行一些力所能及的体力锻炼，如太极拳、气功等活动，借以提高机体的抵抗能力和心脏功能。 介入治疗：球囊扩张手术选择严格，主要针对二尖瓣狭窄等。 外科手术治疗：对症状显著、有手术适应证的患者应尽早行手术治疗，以免增加手术危险、影响手术远期效果。外科手术包括心脏瓣膜修复和心脏瓣膜替换两种方法。心脏瓣膜修复是较理想的一种手术方法。对于某些先天性瓣膜裂、瓣叶交界粘连、瓣叶脱垂，缺血性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合征以及风湿性瓣膜关闭不全，修补手术常可成功地重建瓣膜功能，用较低的医疗费用取得满意的远期疗效，而且不需要抗凝治疗，避免了抗凝治疗的相关并发症。 而对于大多数的风湿性、感染性以及钙化性瓣膜病，无法进行手术修复的，应该采用心脏瓣膜替换手术。 认识人工心脏瓣膜 人工瓣膜按使用材料可分为生物瓣膜和机械瓣膜，生物瓣膜和机械瓣膜有着各自的优点和缺点： 机械瓣膜耐久性能稳定，瓣膜使用寿命长，但是需要终生使用抗凝药物治疗，并且需要定期或遵医嘱进行凝血功能检查，防止血栓形成或出血； 生物瓣膜组织相容性好，血流动力学接近生理状态，术后只需3-6个月的严格抗凝治疗，缺点是耐久性较差，医生会根据您的要求和病情进行选择。 机械瓣和生物瓣优劣势具体分析 机械瓣一般讲适用于任何年龄的患者；其构成的主要部件成分是热解碳，即将碳元素构成的瓣膜在高温、高压下处理，其特性类似于人造金刚石，坚硬无比。其特点是：经久耐用；放入人体内则与血液接触可以产生血栓，需要患者终生服用抗凝药。 生物瓣其采用的材料是猪、牛的心包，经过一系列化学处理后制成。其特点是：生物相容性好，不用长期服用抗凝药；但是长期工作会出现疲劳损毁，特别是在50岁一下的患者应用会加速损毁。 因此，在临床使用时要根据患者的具体情况选择应用瓣膜。例如：年龄，合并疾病，抗凝药应用方便否等。年轻女性病人希望手术后生育，并且准备好再次手术者可以考虑选用生物瓣。 其中抗凝药应用是一个很重要的因素。患者出院后抗凝药量控制在一定范围，但是会因为许多因素发生药物量过度或不足。一般需要定期到医院检查凝血酶原时间，根据变化调节用药量。 为什么有些病人需要换瓣? 瓣膜发生狭窄或关闭不全，失去单向阀门作用，而瓣膜的病变又不能用闭式扩张术或成形术进行有效的治疗，此时则须在体外循环下通过外科手术的方法将原有的病变瓣膜切除，换上一个人造的心脏瓣膜，以恢复单向阀门的生理功能，解除或减轻症状。全世界每年都有成千上万的病人由于接受了此种手术而获得新生。 二尖瓣关闭不全一定要换瓣膜吗？ 二尖瓣关闭不全不一定都需要瓣膜置换。手术方式依据瓣膜病变程度和性质而定。先天性、退行性二尖瓣关闭不全，以及部分风湿性二尖瓣关闭不全，都可以用瓣膜成形术修复病变的二尖瓣。相对于瓣膜置换术而言，瓣膜成形术对手术技术的要求较高，必须由经验丰富的医师根据其病变情况决定成形方式。成形术具有保留自身瓣膜结构、不需长期抗凝治疗的优点，避免可能抗凝治疗不当带来的危害。但是若病变继续发展，则可能需要再次手术。 换瓣病人为什么要用抗凝治疗? 由于人工瓣膜植换后，血液容易在人造瓣膜及其周围发生凝固，造成血栓而影响人工瓣膜的功能，如果血栓脱落还可造成血管栓塞，对人有很大的危害。因此凡换瓣的病人都要进行抗凝治疗，防止血栓形成。生物瓣置换者术后一般只需要抗凝3-6个月，有心房纤颤者需抗凝六个月；而机械瓣置换者则需终生抗凝。 抗凝标准是如何确定的？ 抗凝的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等，阿期匹林也可用作辅助抗凝药物。特殊情况下可以采取皮下注射低分子肝素维持抗凝治疗。一般手术后可以进食时就可以开始口服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或用药不足，在术后定期抽血查凝血酶原时间(PT)及国际标准化比率(INR)。此项检查可以反映抗凝治疗作用的强弱，INR应维持在1.8-2.5左右。换主动脉瓣INR可略低，换二尖瓣INR可略高。抗凝药物一定要每日定时定量服用并作好记录！ 抗凝药剂量不足或过量有哪些副作用? 抗凝不足：由于抗凝药用量不够所造成。危害：血栓形成可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰等表现；脑血管栓塞可出现神经系统症状，类似中风；肢体动脉栓塞可出现肢体缺血，疼痛等症状。处理：出现上述情况应及时就医。 抗凝过量：由于抗凝药用量过多所造成。危害：可导致各种出血等并发症：血尿、粘膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等；消化道出血，可表现为黑便或呕血等；子宫出血，表现月经增多或异常。处理：出现上述情况，应及时到医院检查，调整抗凝药用量。甚至暂停用药。 瓣膜术后早期有哪些注意事项？ 手术后头三个月是克服手术创伤，康复体质的重要阶段，卧床期间病人应按时翻身，多咯痰。术后6个月，可恢复一般工作，如若感到劳累或心慌气短，就应停止。育龄妇女3年内应避免怀孕，待心功能完全恢复后再作打算。 按时服药：按时按量服药。常用的药包括抗凝药、强心利尿药，抗心律失常药等。 预防感染：尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时就医。以免延误治疗。 合理饮食：注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不可过多或长期食用含维生素K丰富的食物：菠菜、胡罗卜、猪肝、蕃茄、菜花、鲜豌豆等。 心功能较差的患者应限制饮水量，不宜吃太咸的食物，不宜进食大量稀饭和汤类。饮酒可以影响华法令的代谢，因此在抗凝期间，就尽量不饮酒，更不能酗酒。 瓣膜术后何时能恢复活动和工作？ 手术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。有的病人术后会感到脖子，肩部和胸部肌肉紧张，此时可做轻微的运动，放松肌肉，如慢慢抬胳膊高于您的头部，或耸耸双肩再放松，这样反复锻炼将会改善。安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。一般来说，术后三个月内以休养为主。术后一个月初步复查，三个月后去医院全面检查（期间如有不适，及时就诊），如心功能恢复满意，体质良好，则可逐步恢复劳动和工作，至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。 换瓣后需拔牙或做其它手术时该怎么办? 换瓣手术以后需要拔牙或接受其它手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝，在手术前应暂停华发林，改用肝素替代治疗。如系急症手术则需要特殊的止血和防止出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血，术后24～48小时后无渗血可继续华发林抗凝治疗。 换瓣后服用其它药物应注意什么? 换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其它疾病而需服用其它药物，此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响，例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”。另有一些药物会减弱抗凝药的作用，称为“拮抗作用”。“协同作用”增加抗凝作用——需减少抗凝药用量：阿司匹林、肝素、类固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水杨酸盐、保泰松等。“拮抗作用”减弱抗凝作用——需增加抗凝药用量：维生素K、安眠药、雌激素、口服避孕药、利福平、巴比妥类药物、某些感冒药等。 女性换瓣术后能否怀孕生孩子? 置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产。但注意：(1)至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后，心功能恢复良好方可考虑怀孕。(2)做好孕期保健，尤其防止围产期心功能不全。 置换机械瓣的妇女由于需终生抗凝，应慎重考虑。因为：(1)有报道在妊娠头三个月服华法林有致胎儿畸形的危险。(2)抗凝过程中妊娠分娩增加出血的危险。当然也有换机械瓣后顺利妊娠分娩的报道。如果决定要孩子，应多向心脏科和妇产科医生咨询，做好围产期的特殊抗凝治疗和保健。 换瓣术后的心律不齐怎么办? 当你感觉心跳不整齐时应到医院就诊，查清心律不齐的类型。房性早搏——充分休息和服用洋地黄制剂可予以纠正。室性早搏——尽早控制。措施包括休息、补钾、注射利多卡因、服用倍他乐克等药物，但一定要在医生的指导下进行。心动过缓(心率小于60次／分)时暂时停用地高辛和?受体阻滞剂，待心率加快(大于70次／分)后再逐步恢复应用地高辛。如果停用地高辛心率仍慢，并且有头晕、心悸等不适，应及时就诊。心脏瓣膜病常伴有心房纤颤。可在进行抗凝治疗的同时服用洋地黄制剂控制心率不致过快或不慢即可。 换瓣术后心脏有杂音正常吗？ 换机械瓣后有时可听到类似钟表的金属音，这属正常现象，不必介意。由于置入的人工瓣膜的口径相对正常人的瓣膜口径要小一些，瓣膜置换术后有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音(尤其是在主动脉瓣置换术后)，如果超声心动图显示无瓣周漏，瓣膜活动良好，心功能恢复良好，这种杂音对血液动力学无影响，不必担心。如果杂音发生变化，或出现新的杂音，并伴有心悸、气短等症状，应及时就医，分析原因。 瓣膜术后何时到医院复查？ 瓣膜置换术或瓣膜成形术后早期复查较频繁，青岛阜外医院一般要求术后初期隔日检查一次，直到INR结果稳定。若遇到下列情况请到医院去检查：①胸痛而不是伤口痛。②心脏瓣膜开合声音突然变化或消失，心律失常，即心跳不规则。③心率低于60次/分，或高于120次/分。④持续发烧达三天以上，身体任何部位有感染时。⑤出现浮肿，体重突然增加超过2公斤时。⑥呼吸短促，心慌，咯泡沫血痰时。⑦无原因的恶心，呕吐，巩膜及周身皮肤出现黄疸时。⑧有皮下出血点，大便颜色变黑变暗，尿液颜色变红等出血现象时。⑨突然晕厥，昏迷，偏瘫或下肢疼痛，发凉，苍白时。

冠心病又称为缺血性心脏病，是中老年人最常见的心血管疾病之一，被称为人类“第一杀手”。患者在用药治疗冠心病时，一是要在医生指导下根据病症选药，二是要特别注意一些小细节，以免因误服、错服而降低药物疗效，或失去最佳的抢救机会。 一、不能随便加大药量 有些冠心病患者治病心切，恨不能一下子把病治好，就不按照医嘱吃药，擅自加大药量，结果欲速则不达。 例如硝酸甘油是缓解心绞痛的速效药，个别人因一次含服不见效，就在短时间内连续服好几片，结果不仅疗效不佳，反而疼痛加剧。这是因为任意加大硝酸甘油量可以直接造成管状动脉痉挛，而且还会产生耐药性。因此，但因遇到用药效果不佳时，因及时去医院就医。 二、不能随便停药 冠心病是需要长期坚持用药的，患者用药不可随意而为，否则病情随时都可能发生变化甚至加重。 有一部分冠心病患者在胸闷、憋气等症状时用药很准时，一旦病情有了好转，或者症状消失时就随意停药。对冠心病人而言，突然停药了可以致命。 例如长时间服用美托洛尔的冠心病患者不可骤停服药，否则会引起“反跳”，加剧心绞痛甚至发生心肌梗塞。该什么时候停药，最好还是听医生的建议，不要自作主张。 三、腹泻、腹痛时不能自行用药 轻度腹泻并不需要特别服药治疗，一般症状不会超过48小时。冠心病患者出现腹泻、腹痛时尤其要注意，有时是心脏问题表现的假象。 因为急性下壁心肌梗塞常表现为上腹痛，有时也伴有呕吐、腹泻，常使人误以为是急性胃肠炎，而仅服止泻药势必会延误病情，失去最佳抢救机会。 因此，冠心病患者一旦发生腹泻、腹痛等情况，不宜自行服用止泻药，因去正规医院就诊。 四、不能随便服用中成药 虽然中药治疗冠心病有独特的优势，但治疗冠心病时不能随意联合应用中成药，尤其是对成分不清楚时更应谨慎。 1.不宜随便服用含有麻黄的中成药。 麻黄含有麻黄碱，麻黄碱的药理作用与肾上腺素相似，可加强心肌收缩力、使血管收缩、心率增加，从而增加心脏负担，可诱发心绞痛。 抗感冒和止咳平喘类中成药通常含有麻黄：如连花清瘟、半夏止咳糖浆、急支糖浆、通宣理肺丸、千柏鼻炎胶囊、苏菲咳糖浆、疏风定痛丸等。 2. 不宜随便服用活血化瘀类中成药。 阿司匹林是冠心病患者最常用药物之一，具有抗血小板聚集作用，不仅能有效降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，而且可降低急性心肌梗死和脑卒中的风险。 阿司匹林与含丹参、红花、银杏含丹参等的活血化瘀类中成药合用，容易诱发出血性疾病。 阿司匹林与鹿茸、甘草及制剂联合服用，可增加阿司匹林胃肠道不良反应，容易引起胃溃疡、胃出血或胃穿孔等。 ? 五、不能随便服用西药 临床常用的很多西药有心脏方面的毒副作用，冠心病患者不宜自行购买服用。 1.大环内酯类抗菌药：如克拉霉素，心律失常、心动过缓、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等患者禁用。? ? 2.胃肠动力药：如西沙比利，心脏病、心律失常、QT间期延长者禁用。 3.非甾体消炎药：如布洛芬，严重心功能不全患者（因抑制肾前列腺素生物合成，引起浮肿，循环体液量增加，增加心脏工作量，有可能使症状恶化）。 4.抗偏头痛药：如利扎曲普坦，禁用于局部缺血性心脏病（如：心绞痛、心肌梗死或有记录的无症状缺血）的患者。 5.抗痴呆药：如石杉碱甲、加兰他敏等，心绞痛等患者禁用。 6.戒烟药：如尼古丁贴片，不稳定性或恶化性心绞痛、急性心肌梗塞、严重心律失常者禁用。 7.抗晕动病药：如东莨菪碱，心血管疾病(心衰、心肌梗死、传导异常)和缺血性心脏病患者禁用。? 8.抗组胺药：阿司咪唑和特非那定在体内经P450酶代谢，成为活性代谢物。当这两种药物代谢受抑，如肝病或药物抑制P450酶系的3A家族时，可引起致命性心律失常——尖转型心律失常。苯海拉明引起的尖端扭转性室性过速和严重心律失常的危险性不低于特非那定，可阻止迟发型K+通道，延长Q-T间期。故老年人、肝功能不全、低血钾、低血镁等患者要高度重视这类药物的应用。