胡剑麟医生的科普号

在这个快节奏的现代生活中，性爱仿佛成了我们解压、增进情感的一剂良药。但有时候，这剂良药似乎被过度服用了——重复性交，这个听起来就让人热血沸腾的词汇，实际上却是一场激情与理智的微妙较量。今天，我们就来聊聊这场“马拉松”，看看它背后的故事，以及如何在这场比赛中找到最佳状态。据某知名健康研究机构的数据显示，约有20%的成年人在某些特定时间段内会经历重复性交的情况。这个数字虽不惊人，却足以说明这一现象并非个例。而在一些文化背景下，重复性交甚至被视为一种“能力”的象征，但这种观念往往忽视了它可能带来的健康风险。世界卫生组织（WHO）等权威机构多次强调，适度的性生活对身心健康有益，但过度则可能引发一系列问题。这些问题包括但不限于身体疲劳、精神萎靡、性功能障碍以及增加性疾病的风险。因此，他们建议每个人根据自己的身体状况和需求，合理安排性生活的频率和强度。案例分享：从“英雄”到“平凡”小李是一名年轻的企业家，事业有成，但婚姻生活却遭遇了瓶颈。为了证明自己的“能力”，他常常与妻子进行重复性交。起初，他以为这是增进感情的良方，但随着时间的推移，他开始感到疲惫不堪，甚至出现了性功能障碍的迹象。在妻子的劝说下，他逐渐意识到问题的严重性，并开始调整自己的生活方式和性观念。如今，他们的婚姻生活更加和谐美满，而小李也学会了如何在激情与理智之间找到平衡。给生活加点料想象一下，如果你把每次性爱都比作一场短跑比赛，那么重复性交无疑就是一场马拉松了。在这场比赛中，你不仅要拼尽全力冲刺，还要学会在途中调整呼吸、保存体力。否则，等到终点线前，你可能已经累得连站都站不起来了。所以，不妨给自己的生活加点料吧！偶尔的重复性交可以增添情趣，但切记不要让它成为你生活的全部。毕竟，性爱只是生活的一部分，而不是全部。找到你的“黄金比例”每个人都有自己的“黄金比例”——那个既能满足自己需求又不至于伤害身体的性生活频率。找到这个比例并不容易，但只要你愿意花时间去了解自己的身体和伴侣的需求，就一定能够找到那个让你和伴侣都感到舒适和愉悦的点。记住，性生活的质量远比数量重要。当你找到那个“黄金比例”时，你会发现性生活不仅更加愉悦，还能更好地促进你与伴侣之间的关系。关注我，不错过每一篇优质科普↓

近年来，随着生育健康逐渐成为社会关注的热点，备孕话题也越发受到重视。过去，备孕似乎总是与女性紧密相连，然而现如今，越来越多的时事和研究表明，备孕已不再是女性的“专利”，男性在备孕过程中的重要性日益凸显。本文将从多个方面阐述“备孕，老公很关键”的观点，并探讨如何科学备孕，共迎健康宝宝。一、为什么男性要备孕？在备孕过程中，男性提供的精子质量直接关系到胚胎的健康。随着环境污染和生活压力的增大，男性精子质量普遍呈现下降趋势。男性备孕不仅有助于提高受孕成功率，更能降低胎儿畸形、流产等风险，为宝宝的健康打下坚实基础。二、男性备孕时间如何把握？备孕并非一蹴而就，男性应提前至少三个月开始准备。这是因为精子的生成周期大约为三个月，提前调整生活习惯和营养摄入，可以确保在受孕时提供最佳状态的精子。三、男士如何“养蝌蚪”？1、改善生活习惯戒烟限酒，减少熬夜，保证充足睡眠，避免长时间暴露在高温环境中，如频繁泡桑拿、穿紧身裤等。2、合理饮食增加富含锌、硒等微量元素的食物，如海鲜、坚果、瘦肉等，这些元素对提升精子质量有显著帮助。3、适量运动保持适度的体育锻炼，如散步、游泳等，有助于提高身体素质，间接提升精子活力。四、哪些行为会“伤蝌蚪”？1、不良生活习惯长期吸烟、酗酒会严重影响精子质量。2、环境污染接触重金属、化学物质等环境毒素，以及长时间使用电子产品产生的辐射，都可能对精子造成损害。3、药物影响某些药物如抗生素、抗癌药等，可能对精子产生负面影响，备孕期间应咨询医生，谨慎用药。五、助孕小妙招有哪些？1、精准计算受孕时间精准计算受孕时间的关键是确定女性的排卵期。对于月经周期规律的女性，排卵日通常在下次月经来潮前的14天左右。在此期间同房，尤其是排卵日前后，受孕几率会显著增加。如果月经周期不规律，可以考虑使用排卵试纸或到医院进行彩超监测排卵，以便更准确地把握受孕时机。2、保持心情愉悦保持心情愉悦对受孕至关重要。以下是一些建议：正确评估自己，避免不必要的压力，保持积极乐观的心态。学会放松自己，如通过冥想、瑜伽等方式来缓解紧张情绪。与亲朋好友交流分享，倾诉内心的感受，寻求情感支持。培养兴趣爱好，转移注意力，使自己在忙碌中感受到快乐和成就。3、采用合适体位有些体位可以增加受孕机会，例如女上位、侧位、俯卧位等，这些体位可以帮助精子更容易接近子宫颈口，增加受孕机会。除了以上建议，还可以注意饮食均衡、保持适量运动、避免烟酒等不良习惯，这些都有助于提高受孕机会。同时，如果长时间未能成功怀孕，建议及时就医进行检查，排除潜在的生育问题。祝您早日如愿怀孕！六、男女备孕检查包括哪些内容？男性备孕检查项目：传染病检查：包括艾滋病、梅毒、乙肝等，以确认是否处于正常状态，是否适合备孕。精液常规检查：通过检查精液，评估其正常与否，以及是否满足优生优育的条件。性功能检查：检查男性性功能是否正常，以确保能让女性自然受孕。女性备孕检查项目：血压、血糖检查：评估是否存在高血压、糖尿病等情况，并确定是否需要孕期指导。血红蛋白检查：通过检查血红蛋白，判断女性是否有贫血症状，以确认是否适合妊娠。血常规、尿常规检查：血常规用于检查有无感染、血项是否正常等，而尿常规则用于评估尿道感染、蛋白、潜血等情况。生化检查：检查肝肾功能是否正常，以满足妊娠的需要。妇科超声检查：通过超声影像，检查女性是否存在肌瘤、炎症、肿瘤、息肉，并确认子宫结构是否正常。妇科检查：评估宫颈状况，检查是否存在阴道盆腔炎症、卵巢囊肿、子宫肌瘤等疾病。传染病检查：与男性相似，包括艾滋病、梅毒、乙肝等传染病的检查，以确认是否处于急性期，是否适合备孕。TORCH检查（优生四项检查）：此检查主要排除弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒等感染，以确保优生。这些检查项目有助于及时发现并处理可能影响怀孕的内外因素，从而提高怀孕的成功率和胎儿的健康水平。在进行备孕检查时，建议男女双方选择正规的医疗机构，并详细咨询各检查项目的具体内容和注意事项。综上所述，男性在备孕过程中的作用不容忽视。通过科学备孕，共同努力，每一对夫妻都能迎来健康、聪明的宝宝，开启幸福的新生活篇章。——健康科普，仅供参考，不作为诊疗依据——

由于生活方式、环境、遗传等因素影响，男性不育的数量逐渐增加。其中，还有部分男性患上了无精子症（连续2次以上精液经3000转离心15分钟后沉渣镜检未发现精子）。导致睾丸生精障碍的病因很多，其中的一个致病因素，是一种会在人们之间相互传染的病毒，而这种可能会引起男性睾丸萎缩、精子生成障碍，导致无精子症的病毒，竟然是腮腺炎病毒——流行性腮腺炎。看到这里，你是不是很疑惑，怎么得腮腺炎还会引起不育呢？感觉八竿子也打不着。这一期张医生就讲讲这其中的联系。1、什么是流行性腮腺炎？流行性腮腺炎简称“流腮”，四季均有流行，以冬、春季常见，是儿童和青少年期常见的呼吸道传染病，它是由腮腺炎病毒引起的急性、全身性感染，以腮腺肿痛为主要特征，有时亦可累及其他唾液腺，常见的并发症为病毒脑炎、睾丸炎、胰腺炎及卵巢炎。腮腺炎患者是传染源，主要是以直接接触、飞沫、唾液的吸入为主要传播途径。主要症状表现为一侧或两侧以耳垂为中心，向前、后、下肿大，肿大的腮腺常呈半球形边缘不清，表面发热，有触痛。大多数患者经治疗后7~10天消退，本病为自限性疾病，一般预后良好，感染后机体可获得较持久的免疫力。腮腺炎病毒可怕的地方在于它不单纯引起腮腺炎，还能够通过血液在体内侵犯脑膜、肾、心肌、胰腺和生殖系统等，导致多种并发症，其中较严重的并发症有睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、心肌炎及肾炎等。2、男性患儿最常见的并发症腮腺炎性睾丸炎是青春期及成年男性流行性腮腺炎最常见的并发症，早期症状常发生在腮腺肿大1周左右，突发高热、寒战、头疼、恶心、下腹疼痛、患侧睾丸胀痛伴剧烈触痛，阴囊邻近皮肤水肿、发红显著，鞘膜腔内可有黄色积液。病变大多侵犯一侧，约60~70%的患者累及单侧睾丸，10~30%的患者累及双侧睾丸，30~50%的患者出现睾丸萎缩。其中，约13%的患者表现出生育能力下降，30~87%双侧腮腺炎性睾丸炎患者表现为不育，常伴发附睾炎。3、为什么腮腺炎会并发睾丸损伤？腮腺炎病毒经呼吸道侵入机体后，在局部黏膜上皮细胞和淋巴细胞中大量繁殖，从而进入血液循环，此时的腮腺炎病毒最易侵犯腮腺，引起一侧或双侧腮腺急性炎症反应。之后，腮腺炎病毒在腮腺中进一步复制，再次进入血液循环，此时腮腺炎症状已明显减轻，部分患者会突感一侧或双侧睾丸肿痛，并再次出现发热，甚至高热。二次入血的腮腺炎病毒与成熟的睾丸具有高度亲和力，可引起睾丸组织的实质性水肿，出现生精小管充血和淋巴细胞浸润，随后生精小管发生坏死、透明质化，最终导致睾丸的纤维化和萎缩，影响睾丸的生精功能，轻者造成少、弱精子，重者则导致无精子症。无精子症主要分为两大类：第一类是睾丸生精功能障碍，精子不能产生，是真正的无精子症；第二类是睾丸生精功能正常，但输精管道阻塞，精子不能排出体外，称阻塞性无精子症。由输精管堵塞所造成的阻塞性无精子症，尚可复通，而由于腮腺炎性睾丸炎引起的睾丸生精障碍所造成的无精子症却很难治疗。4、小男孩得腮腺炎需警惕小男孩得腮腺炎后一般不会影响雄激素的分泌，也不会影响成年后的性功能。如果不做精液检查通常不会发现精子的异常，往往到有生育需求做精液检查时，才会发现是无精症。因此，建议感染腮腺炎的小男孩除了要接受腮腺炎的治疗外，还应到专科检查是否合并睾丸炎。较轻的腮腺炎同样可以引起睾丸炎、睾丸损伤，所以不能简单通过感染患病轻重来判断，有时单侧睾丸具有症状，并不意味着另一侧睾丸不受影响。因此，无论是青少年还是成年男性，若有过腮腺炎病史的都要密切关注睾丸健康。5、如何预防腮腺炎（1）管理传染源：早期隔离患者直至腮腺肿胀完全消退，接触者一般检疫三周；（2）被动免疫：给予注射腮腺炎高价免疫球蛋白有一定的作用；（3）主动免疫：出生后14个月常规给予腮腺炎减毒活疫苗或麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗免疫效果好。张医生提醒，大家发现流行性腮腺炎要尽早就医，避免发生并发症，必要时及时做精液检查和生育力评估；若出现阴囊或睾丸肿胀疼痛，更要赶紧就医。

【小故事】标题：近期被诊断无精症的侯先生，但是妻子却已经为他生了一个儿子，是妻子婚内出轨还是另有隐情？图1：生殖男科小故事：爸业终结者——Y染色体微缺失这一期张医生就通过这则小故事带大家认识一下导致男性不育的主要遗传缺陷因素——Y染色体微缺失，到底是如何致病的以及有这方面问题的患者该如何面对。一、什么是Y染色体微缺失要懂得Y染色体微缺失是什么，我们需要进行必要拆分理解，首先我们要搞清楚Y染色体对于我们男性来说有什么作用，其次我们要知道什么是微缺失，它给我们男性造成哪些不良影响。1.1什么是Y染色体？男性染色体为46，XY，其中Y染色体主要有两个功能：一是决定胚胎性别向男性转化，将来出生男性婴儿；二是促进精子生成。Y染色体既然是男性所特有的，那么Y染色体出现微缺失会对男性生育造成什么样的影响呢？下面我们一起来了解一下相关的问题吧。1.2什么是Y染色体微缺失？Y染色体长臂（Yq11）上有一个和精子发生关系密切的区域，叫做无精子因子（Azoospermiafactor，AZF）区，它又可分为AZFa、AZFb、AZFc三个区域，如果这几个基因发生缺失（丢失），男性的生精功能会发生严重损害，甚至丧失生育功能；该区域不同程度的缺失可引起生精功能障碍，造成无精子或少精子症。目前，Y染色体AZF微缺失，是已知的导致男性不育的最重要的遗传因素之一，其发生率仅次于Klinefelter's征，为导致男性不育的第二大遗传因素。图2：Y染色体结构及AZFa、AZFb、AZFc三个区域分布三、造成Y染色体微缺失的主要原因这方面涉及很多遗传学相关术语，比较生涩，重在了解！3.1垂直遗传发生在DNA复制期较为多见，可产生有缺失的精子；如果这些精子使卵子受孕，将会产生Y染色体微缺失的个体，如果胎儿为男性，则会继承这一部分生殖细胞中有缺失的染色体。解析：Y染色体微缺失就是传给下一代男孩子的，如果生女孩子就没关系！3.2再发现象在患者男性直系亲属外周血分析中未见缺失；这一缺失可能发生在其父亲精子发生过程中或在其早期胚胎发育过程中。解析：如果自己的父亲或者亲兄弟都没有这样的情况，那么自己会有Y染色体微缺失的原因就是父亲提供的精子（从精子发生或者早期胚胎时期）被后天因素影响导致。3.3睾丸生殖细胞系中有缺失的嵌合体如父亲外周血中未见缺失，通过ICSI的男性后代却有Y染色体微缺失,说明嵌合体。嵌合型胚胎是指胚胎具有两种或两种以上的不同染色体核型的细胞系，是由于受精卵卵裂过程或胚胎发育早期的细胞分裂过程中出现异常，造成一个胚胎中的部分细胞发生了染色体数目的异常。解析：还是自己胚胎发育时期发生了后天的异变，跟父亲遗传没关系。四、Y染色体微缺失致病原理？AZF区域又可分成a、b、c三个区域，分别称为AZFa、AZFb和AZFc区。如果这三个区域当中某一个或几个区域同时出现丢失的情况，会导致不同程度的生精异常，进而影响男性的生育能力。具体情况如下：第一种，AZF a区或b区完全缺失：就会导致成年男性不能生成精子，无法生育；第二种，AZF c区缺失：临床表型就更多样化，可出现无精子症、严重少弱精子症，甚至精子数量正常的表现；大部分患者没有精子或者精液里有很少的精子，也有极少数人成年以后会有生育能力，但是随着年龄的增大，生育能力也会逐渐丧失；第三种，更少量的AZFb+c及AZFa+b+c缺失类型：AZFb合并AZFc区域同时缺失者大多表现为无精子症；AZFa、AZFb、AZFc区域全部缺失患者100%表现为无精子症。图3：Y染色体微缺失区域、发生率及病理表现五、Y染色体微缺失类型、临床表现及生育建议Y染色体不同类型的微缺失会导致不同的临床表现，并且每种缺失类型的临床表现不是单一的：5.1AZF a区域缺失表现：睾丸内病理通常表现为支持细胞综合征 （SCOS），临床表现为睾丸体积的缩小、无精子症等。    生育建议：AZFa区域完全缺失合并无精子症者，建议供精ART。5.2AZF b区域缺失表现：患者睾丸组织病理学表现为精子发生阻滞，主要停留在精母细胞阶段，AZFb+c缺失会导致SCOS或精子发生阻滞，患者多为无精子症。生育建议：AZFb完全缺失（含AZFb+c缺失）的无精子症者，建议供精ART。5.3AZF c区域缺失表现：单独AZFc缺失患者临床表型多样，从无精子到中度或重度少精子、正常精子数目。生育建议：AZFc区缺失的无精子症患者，可以行显微镜下睾丸切开取精术获得精子行卵泡浆内单精子注射（ICSI）。对于AZFc区缺失合并严重少精子症患者，建议行体外受精联合胚胎移植技术=试管婴儿（IVF）治疗。此外，由于AZFc微缺失可以遗传给其男性后代，助孕时建议行第三代试管婴儿（PGT）生育女孩，以避免遗传缺陷的垂直传播。图4：胚胎植入前遗传学检测（第三代试管婴儿，PGT）另外有研究发现AZFc区域缺失的少精子症患者，其精子数目有进行性下降的趋势，最后演变为无精子症。因此，对此类患者建议及早生育或冷冻保存精子。六、Y染色体微缺失有哪些危害？可能会造成男性不育（育在排除女方不孕问题的情况下，龄期的夫妻在一起共同生活，性生活正常且未有任何避孕措施，经过12个月仍然没有怀孕）；试管婴儿易反复失败；遗传给下一代，如果生的是儿子，遗传风险较高。七、Y染色体微缺失筛查的临床意义在哪里？图5：Y染色体微缺失诊断意义7.1确定某些男性不育患者病因并不是所有不孕不育都能找到原因的，在男性不育的患者中尚有约11%的情况属于病因不明，其中最常见的表现是无精子和严重少精子，这或许就与Y染色体微缺失有关。图6：少精子症严重程度划分7.2避免过度诊疗取精的可能性（AZFc区缺失有50%的概率可取出精子，但若整个AZFa、AZFb、AZFa+AZFb或AZFa+AZFb+AZFc区缺失，则无精子形成），从而避免不必要的有创措施，减轻患者的身心痛苦和经济负担；7.3遗传咨询，指导优生优育为了预防Y染色体微缺失在男性后代中垂直遗传甚至缺失扩大的趋势，可向患者及其配偶提供优生遗传咨询，决定是否进行辅助生殖或通过植入前遗传诊断，选择生育女孩，防止将缺陷基因传递给后代；7.4伴临床症状的病因诊断八、Y染色体微缺失分子检测的临床适应症见下图：图7：Y染色体微缺失检测适应症九、如何进行治疗呢？首先澄清一点，Y染色体来自于我们的父亲。AZFc区缺失患者的父亲AZF绝大多数是正常的，但是在传给下一代的时候丢失了一部分，我们所担心的主要是如果这些下一代（即AZFc区缺失患者）做试管婴儿100%会遗传给自己的儿子，将来也会生育困难，甚至比他的父亲更加严重。解答：AZF c区缺失者做试管婴儿会面临哪些问题？单精子胞浆注射（ICSI）技术（即“第二代试管婴儿”）虽然解决了AZF缺失导致的严重少弱精症患者的生育问题（可以挑活动力好的精子），但是可能将生精功能障碍缺陷遗传给自己男性后代。所以，在进行辅助生殖技术前，夫妇应当充分遗传咨询，了解其风险，知晓其男性后代亦存在生精功能障碍，甚至有无精症可能。为了预防这种出生缺陷在家族中遗传，可以通过胚胎植入前遗传学诊断（PGD）技术（即“第三代试管婴儿”）选择生育女孩，从而阻断缺陷基因传递给后代。   （一）我们可以选择做第2代试管婴儿，或者第3代试管婴儿。第2代试管婴儿是将精子和卵子在体外受精，形成胚胎后不进行染色体筛选，直接放入母体内，将来出生的是儿子还是女儿一开始是不知道的，如果出生的是儿子，长大就会不育，女儿的生育能力是正常的。（二）第3代试管婴儿是在第2代的基础上，对胚胎的染色体进行筛选，把男性胚胎去掉，只保留女性胚胎。在实际操作当中，做第3代试管婴儿还是做第2代试管婴儿，做之前就应该确定好，确定好后就不能随意更改了。（三）如果形成胚胎比较少，比如不超过三个，患者反悔，不想进行第3代了，这个时候还是可以进行移植的，如果已经进行了胚胎的染色体筛选，发现都是男性胚胎，这时候如果还想进行移植是不可以的，这也是国内生殖实验室的通行做法。解答：为什么发现都是男性胚胎，不能继续移植呢？全部丢弃是不是很可惜呢？这里我们要讲一下。因为我们在试管婴儿之前已经签署了协议，第2代或者是第3代已经确定了，如果是做第3代试管婴儿，男性胚胎是要丢弃的，如果你这时候检测出来都是男性胚胎，还要继续进行移植，就违背了当初的协议，另外也违反了生殖实验室相关的行业规范。最后再补充一点，如果患有AZFc缺失的患者通过试管婴儿生育了男孩，目前没有补救方法，我们唯一的建议是当男孩成年后早点检查精子，少数人年轻时可能会有少量精子，建议冷冻起来，以备以后试管婴儿时使用。随着科学技术的不断发展，我们都相信，更多现在难以解决的疾病将被攻克，只要有一线希望，大家都不应该放弃，人既然是有生育的技能的，那么天生就被赋予了做父母的权利，所以即使患病，也应该以积极乐观的心态去面对问题，解决问题。

两次以上精液检查及精液离心后镜检均未发现精子，明确存在无精子症；在寻求治疗的男性不育患者中，无精子症占5%~10%，是男性不育症中最为严重的一种情况。同时这部分的内容有很多专业术语，可能读者看起来会比较生涩难懂，哪里不懂可以私信张医生获得指导。医师进行病史、体格检查，可能出现以下两个结果：l 睾丸体积正常/单侧正常（体检显示双侧或至少一侧睾丸体积>12ml）；l 睾丸缩小；（附）睾丸体积正常参考指标：具有个体差异，对于成年男性来说，睾丸平均长度在3.5~4.5cm左右，宽度在2~3cm左右，而厚度在1~2cm左右，它的重量在10~15g，体积大于12mL。第一种：本身有正常睾丸，即使是单侧，但是这个附属部件比如附睾、输精管、射精管发生梗阻不通了，引起梗阻性无精子症（OA），导致正常的精子没有出来；或因为先天性、获得性等因素引起非梗阻性无精子症（NOA）；第二种：本身睾丸异常，那么就要找到异常的原因给予纠正，这个恢复是不可逆的，主要侧重于保护和治疗。以下的内容我们主要为读者介绍无精子症诊疗的全流程，告诉你该做哪些检查、治疗，让患者少走弯路，为无精子症患者提供科学有效的诊疗参考方案。虽然下面的内容我们都是按照每一个环节进行解析的，但专科医师往往凭借自身经验，几个环节在你第一次就诊时就全部完成了，患者只是需要耐心等待结果出来即可，大大减少超多次往返医院的情况。一、检查结果：睾丸体积正常/单侧正常内分泌激素检测，包括卵泡刺激素（FSH）；LH示黄体生成素；睾酮（T）；泌乳素（PRL）；抑制素B（InhibinB）；可能出现以下两种结果：FSH正常+InhibinB正常（1.1）；FSH高（1.2）。1.1FSH正常+InhibinB正常进一步完善精浆生化（包括乳酸脱氢酶同工酶、中性α-葡糖苷酶、果糖、精浆锌等）、经直肠B超等，评估是否存在梗阻性病变。1.1.1存在梗阻部位，明确诊断：梗阻性无精子症（OA）梗阻性无精子症（OA）是指睾丸内精子发生正常，但由于先天性异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因导致双侧睾丸网至射精管开口的任意部位生殖道梗阻，精子不能正常排出体外，且射出精液或射精后尿液离心镜检均未见精子，约占40%（其余部分属于非梗阻性无精子症）。绝大多数OA都可以通过外科手段得到有效治疗，根据梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治疗方案：1.1.1.1梗阻部位：附睾表现：触摸附睾饱满；α糖苷酶降低，超声影像可表现为附睾呈细网状改变；治疗：输精管附睾吻合术；MESA/TESA/TESE联合IVF/ICSI。目前附睾梗阻可行显微输精管-附睾吻合术（VE），金标准术式是纵向双针套叠式吻合术。1.1.1.2梗阻部位：输精管1.1.1.2.1没有输精管这个组织（缺如）进一步行CFTR基因检测。表现：触摸不到输精管，超声影像提示输精管缺如；治疗：MESA联合IVF/ICSI/PGT。CFTR基因突变引起的先天性双侧输精管缺如（CBAVD）以及PKD1基因突变引起的常染色体显性遗传多囊肾（ADPKD）可导致梗阻性无精子症（OA）；CBAVD导致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因单位点突变；国内文献报道CFTR基因突变率仅为11.8%，突变位点及频率与西方白种人不同。当检测到OA患者存在CFTR基因变异时，应继续筛查配偶CFTR基因，如配偶亦为CFTR基因突变，则子代有25%~50%遗传可能，建议进行植入前遗传学检测（PGT）咨询。CBAVD手术重建困难，可通过显微附睾精子抽吸术（MESA）或显微睾丸取精术（micn-TESE）从附睾或睾丸获取精子联合卵胞质内单精子显微注射（ICSI）助孕。1.1.1.2.2输精管存在进一步询问存在相关的手术/创伤史，比如输精管结扎、疝气手术等；表现：触摸附睾较饱满，α糖苷酶降低治疗：输精管复通/输精管附睾吻合；MESA联合IVF/ICSI。1.1.1.2.2.1输精管结扎术后的OA患者需要根据输精管液的性状决定手术方案：近端输精管液可见精子，则行显微输精管-输精管吻合术（VV），手术方式建议采用显微微点标记辅助的双层吻合；若输精管液未见精子或呈牙膏状，考虑继发性附睾梗阻，则行显微输精管-附睾吻合术（VE）手术；1.1.1.2.2.2幼年行腹股沟斜疝修补术后出现OA患者输精管梗阻部位最常位于腹股沟段输精管，也多见于盆腔段输精管，阴囊段输精管相对少见，因此，需探查确定输精管梗阻部位后行VV手术，也可借助腹腔镜技术探查游离盆腔段输精管，以进行无张力吻合；如果疝手术引起输精管梗阻并继发附睾梗阻，则不建议再尝试吻合手术，可选择外科取精联合卵胞质内单精子显微注射（ICSI）。1.1.1.3梗阻部位：射精管表现：精液＜1.5ml，PH酸性；果糖低；射精管梗阻典型经直肠超声（TRUS）/磁共振成像（MRI）表现为射精管扩张（>2.3mm）或射精管囊肿、精囊扩张（前后径>1.5cm）、精道远端区域囊肿或精囊内信号强度异常改变（如精囊结石或积血）；精道造影目前不常规用于评估远端精道通畅性及明确梗阻部位。治疗：TURED/TUSV；MESA联合IVF/ICSI。经尿道射精管切开（TURED）或精囊镜（TUSV）手术可用于解除射精管梗阻或生殖道远端梗阻。OA患者治疗方案优选：男性精道内径纤细，通常附睾管直径在150~250μm，因此OA患者显微重建手术技术要求非常高。通常情况下，显微生殖道重建/微创外科技术相对于睾丸/附睾取精和体外受精（IVF）/卵胞质内单精子显微注射（ICSI）可使OA患者更多获益，成功重建手术可使很多患者自然受孕，或降低辅助生殖技术（ART）干预级别。当输精管梗阻导致OA，且排除女方不孕因素时，生殖道显微重建通常优于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI。当发生以下情况时，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更适宜的选择：①由于年龄或其他因素，女方卵巢储备功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他继发性不育情况；④外科重建手术无法实施或成功率极低。同时OA重建术后无法立即知晓手术结果，需要等待观察2~3个月，甚至更长时间；因此，重建术中或术后可考虑精子冻存以备后期实施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根据具体情况综合分析决定睾丸/附睾取精手术联合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手术。1.1.2不存在梗阻部位，进一步睾丸活检睾丸活检不常规推荐用于区分OA与NOA，仅在无法根据临床表现、精浆生化和内分泌激素检测明确诊断或需要对步治疗提供病理依据时建议实施。睾丸组织病理表现：生精功能低下；生精阻滞/唯支持细胞。明确诊断：特发性非梗阻性无精子症（NOA）NOA是指原发性睾丸功能衰竭或下丘脑/垂体功能异常等引起的生精功能障碍，从而导致射出精液中无精子存在的一类疾病。根据致病因素可分为先天性和获得性因素：先天性因素主要包括：①染色体数目和结构异常，如Klinefelter综合征等；②Y染色体微缺失；③睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性，如X-连锁TEX11基因、SOX5基因多态性等；④精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变；⑤发育相关因素，如先天性无睾症、隐睾等；⑥内分泌相关因素，如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）、Kallmann综合征等。获得性因素主要包括：①精索静脉曲张；②感染，如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA；③睾丸肿瘤、睾丸扭转/外伤、医源性损伤等；④下丘脑或垂体疾病，如垂体肿瘤等；⑤一些严重的全身性疾病可导致NOA，如镰状细胞性贫血；⑥药物与毒素，如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等；⑦环境因素，如射线、长期高温工作环境等。治疗选择：遗传学咨询、显微睾丸取精术（micn-TESE）联合ICSI/PGT、卵胞质内单精子显微注射（ICSI）、植入前遗传学检测（PGT）、供精或领养。1.1.2.1精索静脉曲张相关的无精子症精索静脉曲张（VC）罕见导致无精子症，但在排除其他病因后，VC也是一个重要致病因素，其机制尚未完全阐明，可能与睾丸局部温度升高、血流动力学异常、代谢物返流、分泌功能障碍、自身免疫等有关。VC目前最有效的治疗方法是外科手术，应在睾丸受到不可逆损害前及早进行，以保护睾丸功能，避免潜在的不育风险。显微精索静脉结扎术疗效满意、复发率低、并发症少，可显著改善精液质量，提高妊娠率。有报道在精索静脉结扎术后，一部分非梗阻性无精子症（NOA）患者射出精液中出现精子，平均精子浓度升至1.3×106/mL，平均精子活力19%。一项纳入7个研究包含1241例患者的荟萃分析结果显示，无精子症患者在辅助生殖技术（ART）前接受VC手术者较未手术者的活产率提高2.2倍。精索静脉结扎术后精子参数改善的时间为3~12个月，且在术后进行显微睾丸取精更有可能检出精子。对于无精子症患者VC术后出现精子，也可选择精子冷冻保存以备生育需求。1.1.2.2腮腺炎性睾丸炎相关的无精子症腮腺炎病毒通过血液循环到达睾丸间质后，可透过生精小管基膜，损伤生精上皮，引起睾丸生精上皮炎性病变，导致睾丸生精功能发生不可逆性损害。腮腺炎性睾丸炎是青春期后期男性流行性腮腺炎引起的最常见并发症，在发生流行性腮腺炎3~4天后出现睾丸肿大，阴囊皮肤呈红色或红斑及水肿，可表现为血清FSH水平增高，有时LH水平也会增高，而睾酮水平往往正常。文献报道有60%~70%患者累及单侧睾丸，10%~30%患者累及双侧睾丸，30%~50%患者出现不同程度睾丸萎缩。累及单侧睾丸的患者中12%出现无精子症，累及双侧睾丸患者中60%出现无精子症。治疗以抗病毒和消肿镇痛等处理为主，由腮腺炎性睾丸炎所致无精子症可采用外科取精治疗。1.1.2.3放化疗相关的无精子症用于治疗肿瘤疾病的放、化疗常会导致男性暂时甚至不可逆的性腺损伤。化疗药物的种类、数量、剂量、用药持续时间及治疗前患者的生育状态决定了生精功能损伤程度。不育和致畸是化疗药物的常见远期毒副作用，烷化剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、盐酸甲基苄肼和白消安等，以及铂类如顺铂和卡铂等均为明确的性腺毒性药物，可导致无精子症，还可显著降低睾酮水平。此外，抗代谢类药、长春碱类和拓扑异构酶类抑制剂也被证实与睾丸组织损伤有关。放射治疗的性腺毒性更为严重，放射线可通过直接损伤睾丸精原细胞、支持细胞和间质细胞，从而阻碍精子发生。分化的精原细胞对辐射非常敏感，单次低至0.1Gy的辐射剂量即可导致短期内生精停滞，0.65Gy的辐射剂量可引起无精子症，1.2Gy的单次辐射剂量可导致永久性无精子症。因此，任何剂量的睾丸放疗都应被认为可能增加生精能力受损的风险。通常在放疗后6个月时精子数量最低，生精能力恢复时间与接受放疗的总剂量相关。在接受<1Gy、2~3Gy和4~6Gy治疗的患者中，出现无精子症的持续时间分别为9~18个月、30个月和5年。对于有生育意愿的患者，应该鼓励其在开始放、化疗之前在人类精子库保存精子，如果可以获取射出精液中的精子，可直接进行冷冻保存；或者在化疗结束后至少2年进行精液检查，如为无精子症，可进行TESE或micro-TESE，临床上优先推荐micro-TESE。1.1.2.4睾丸肿瘤相关的无精子症睾丸生殖细胞肿瘤（GCTs）占男性全部恶性肿瘤的1%~2%，根据不同来源可分为精原细胞瘤、畸胎瘤、胚胎瘤和绒毛膜癌。致病危险因素有隐睾、既往睾丸肿瘤病史、睾丸肿瘤家族史、生精小管内生殖细胞瘤、睾丸发育不良综合征等。近2/3的GCTs患者精液参数呈现异常。临床Ⅰ期精原细胞瘤可行根治性睾丸切除手术，辅以放、化疗，可使超过90%的患者获得治愈；Ⅱ、Ⅲ期GCTs，除根治性睾丸切除手术外，还应进行腹膜后淋巴结清扫，伴有血清肿瘤标志物升高或远处转移者，以顺铂为基础的化疗可治愈大部分广泛转移的GCTs患者。保留神经的腹膜后淋巴结清扫术（RPLND）可避免交感神经损伤和射精功能障碍；放疗辐射会损害睾丸精子发生。接受睾丸切除和化疗的患者发生长期无精子症的风险增加，对于有生育意愿的患者，在接受根治性睾丸切除术前/术中或睾丸病变活检时建议冷冻保存精子或睾丸组织。1.1.2.5其他对于其他原因不能解释的特发性NOA，可以选择基因检测，进一步明确病因，指导后续治疗。1.2FSH高进一步检查AZF基因（检查项目：Y染色体微缺失）。AZF各亚区包含的位点在男性生殖细胞发育的不同时期起着不同的作用，缺失区域与精子异常的表型有一定的联系；AZFa区缺失病理表现为唯支持细胞综合征；AZFb区缺失病理表现为精子发生停滞；AZFa区、AZFb区的完全缺失，手术获精概率极低，一般建议供精助孕或者领养；AZFc区缺失则有多种表现，睾丸显微取精术手术获精率（SRR）为50%~67%。二、检查结果：睾丸体积小2.1 FSH高+InhibinB低2.1.1染色体核型分析，明确：Klinefelter综合征染色体异常包括染色体结构和数目异常。结构异常包括易位、倒位、重复和缺失等类型，其中平衡的染色体结构异常，如相互易位、罗氏易位和倒位，可以引起NOA或严重少精子症。染色体异常中以性染色体异常最常见，如Klinefelter综合征（又称先天性睾丸发育不全、原发性小睾丸症、克氏综合征），即先天性曲细精管发育不全综合征，并以小而硬的睾丸、男子女性化乳房、性腺功能减退、卵泡刺激素（FSH）水平升高作为主要特征，其诊断主要依赖于染色体核型分析（约80%都是47、XXY核型，其他20%或者是47、XXY/46、XY的嵌合体，或者是含有更多X的染色体核型）。Klinefelter综合征患者在年轻时射出精液中可能存在精子，但会逐渐减少，甚至转为无精子症，因此可在患者刚进入青春期时冷冻保存精子。治疗选择：遗传学咨询、micro-TESE联合ICSI/PGT、显微睾丸取精术（micn-TESE）、卵胞质内单精子显微注射（ICSI）、植入前遗传学检测（PGT）、供精或领养。2.1.2睾丸萎缩表现：无染色体核型分析方面异常，既往有炎症、创伤病史。治疗选择：micro-TESE联合ICSI。2.2FSH低进一步查黄体生成素（LH）、睾酮（T）、泌乳素（PRL）；垂体刺激试验；鞍区MRI；嗅觉试验；明确是否存在以下常见问题：2.2.1特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）目前一般将嗅觉正常、临床上又找不到明确原因的性腺功能减退症，称之为特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）。因为卡尔曼综合征（KS）的嗅觉减退可表现为不同程度，所以有时不易截然区分KS和IHH，尤其是性腺功能减退症的患者常无仔细的嗅觉功能评估。有遗传学证据表明，编码GnRH和Kisspeptin受体的基因和IHH相关，而与GnRH神经内分泌细胞的迁徙无关（KS患者可能存在GnRH神经内分泌细胞的迁徙异常），提示KS和IHH可能有不同的遗传背景和发病机理。对于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以选择促性腺激素［hCG+人绝经期促性腺激素（hMG）］或促性腺激素释放激素（GnRH）泵治疗。治疗后精液中可见到精子的比率约75%。应用GnRH泵前，需先进行GnRH兴奋试验，以评估患者垂体功能。无生育需求和使用禁忌者可行睾酮替代治疗。高促性腺激素性性腺功能减退症除精液中无精子外还表现为血清FSH、LH水平升高，提示睾丸生精功能受损，需进一步查找病因，针对病因进行治疗。2.2.2卡尔曼综合征（KS）卡尔曼综合征是伴有嗅觉缺失或减退的低促性腺激素型性腺功能减退症，是一种具有临床及遗传异质性的疾病，可呈家族性或散发性，其遗传方式有三种：X连锁隐性遗传，常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传。其他内容可详见2.2.1。2.2.3青春期延迟男性假两性畸形、Klinefelter综合征、Y染色体微缺失、隐睾症、单基因突变等可致睾丸睾酮合成障碍和精子发生异常。此类患者表现为无精子症的同时，常伴有第二性征发育明显延迟。2.2.3.1隐睾症相关的无精子症隐睾是最常见的男性生殖器先天性畸形，出生婴儿发病率为2%~5%，在3月龄时，发病率自然降低至1%~2%。隐睾患儿一般无自觉症状，多为家长给患儿洗澡时偶然发现。单侧隐睾对患者生育力影响较小，但双侧隐睾患者生育力显著下降。睾丸活检研究显示1岁是隐睾睾丸生精细胞丢失最关键的节点，6~12月龄间为最佳手术时机，不宜超过18月龄，以期最大化地保护患儿患侧睾丸的功能，减少对成年后生育功能的损害，并降低睾丸癌变风险，及时矫正双侧隐睾，即使是在成年期进行手术，也可能使先前无精子症男性产生精子。2.2.3.2男性假两性畸形相关的无精子症属于性别畸形的一种，是指患者本身是男性生殖腺只有睾丸，外生殖器变化很大，可以表现为女性具有完全或不完全的第二性征，染色体核型正常。病因主要为雄激素的分泌、代谢及受体出现异常，其中以睾丸女性化综合征最为多见，这一类患者临床上表现为原发性闭经，不孕来就诊，呈女性的体型和女性的脂肪分布，有女性的习性，有正常的女性乳房，但是乳腺组织少，腋毛和阴毛稀疏或缺如，有女性外生殖器，小阴唇发育不良，人体发育正常或者细小，阴道呈盲囊状，女性内生殖器缺如发育不全，生殖腺为未降的睾丸，组织形态与睾丸相似。两性畸形治疗的目的是让患者能以相对健康的身心适应社会生活，男性假两性畸形治疗性别选择需要在医生指导下，根据患者及家庭意愿慎重决择，选择男性治疗难度大，术后并发症和社会适应困难会比女性更明显。2.2.3.3Y染色体微缺失相关的无精子症染色体微缺失分为端点缺失、中间缺失，原因多与辐射、病毒感染，化学因子、转移因子或重组酶出现异常等有关。生殖方面的染色体微缺失，目前主要是指Y染色体的AZF缺失，参见“2.1AZF基因”；Y染色体微缺失是仅次于Klinefelter综合征导致男性不育的第二大遗传因素，在无精子症患者中占8%~12%。因此，核型正常的无精子症患者可进一步做Y染色体微缺失筛查明确病因。由于Y染色体微缺失可以通过垂直遗传传递给子代男性，导致生育力降低，因此对Y染色体微缺失的患者，建议进行遗传学咨询。2.2.3.4单基因突变相关的无精子症CFTR基因突变引起的先天性双侧输精管缺如（CBAVD）以及PKD1基因突变引起的常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）可导致OA，参见“1.1.1.2.1输精管缺如”。此外，精子的发生和成熟涉及基因较多，如与精原细胞复制与分化相关的NANOS1、SOHLH1，联会复合体形成相关的SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、MEIOB，同源重组修复相关的TEX15、FANCM，细胞间桥形成相关的TEX14等，以上基因变异均可造成精子发生障碍，但这些基因型比例低，相关研究样本较少。对于其他原因不能解释的特发性NOA，可以选择基因检测，进一步明确病因，指导后续治疗。2.2.4垂体功能减退对男性下丘脑-垂体-睾丸轴（hypothalamic-pituitary-testicular axis，HPTA）的认识，由于促性腺激素释放激素（GnRH）分泌缺乏或传递异常，可抑制促性腺激素分泌，进而导致睾丸不同阶段的生精阻滞。2.2.5垂体肿瘤由内分泌因素引起的无精子症一般可用内分泌激素治疗（如hCG、hMG等）。高泌乳素血症可用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、卡麦角林治疗，一些患者需行头颅MRI排除泌乳素腺瘤可能；由下丘脑或垂体肿瘤引起的无精子症，可通过对原发病灶的处理而获改善；存在嗅觉异常，或是行GnRH激发试验后FSH、LH水平上升明显者，考虑下丘脑功能异常、垂体功能正常，在患者充分知情同意的前提下，可采用GnRH泵或hCG+hMG治疗。这么复杂的无精子诊疗流程，不知道你能看懂多少。

畸形精子症是指正常形态精子百分率低于4%。弱精子症与少精子症或畸形精子症多同时存在，合称少弱精子症或弱畸精子症或少弱畸精子症（OAT）。大数据分析：由于人精子形态学评估存在一定的困难，缺乏完全统一的评估标准，目前仍缺乏我国男性人群畸形精子症的流行病学数据。弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加2~3倍；少弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加5~7倍；少弱畸精子症最高，约增加16倍。一、畸形精子症病因筛查及治疗选择根据病史、体检、实验室检查及必要的遗传学筛查，根据病因如精索静脉曲张、生殖道感染、环境污染物、遗传因素、其他因素：1.1精索静脉曲张相关畸形精子症精索静脉曲张（varicocele，VC）在人群中的发病率为15%~20%，可导致睾丸内活性氧增高，进而诱发精子的细胞核DNA损伤，破坏精子细胞膜的结构，导致精子活力降低与形态异常。另外，VC还可直接导致精子细胞凋亡，引起精子浓度下降，导致少弱畸精子症。1.1.1一般治疗：可以在一定程度上改善精子质量，包括戒烟酒、控制体质量、适度锻炼等。1.1.2七叶皂苷类药物七叶皂苷类植物药，具有降低血管通透性，抑制血清中溶酶体活性，稳定溶酶体膜；增加静脉回流、缓解静脉淤血症状：抑制蛋白酶，恢复静脉，增加血管弹性及收缩力。推荐用法：迈之灵，1g，2次/天，口服。1.1.3抗氧化治疗氧化应激是导致精子畸形的重要原因，主要是由于活性氧可造成精子细胞膜不稳定、损坏所致。口服抗氧化剂可以恢复生殖道中精子发生所必需的重要微量元素锌和硒等，可以增加精浆清除活性氧的能力，缓解活性氧损伤。1.1.4手术治疗：精索静脉曲张显微镜下结扎术适应证：①临床型VC伴弱精子症或少弱精子症的不育男性，治疗后能提高其自然妊娠率；②临床型VC伴弱精子症及精子DFI增高或ART失败，包括反复妊娠丢失、胚胎着床失败患者；③临床型VC，如暂无生育要求，但精液参数异常，或患侧睾丸萎缩（相较于对侧绝对值缩小超过2mL，或者相对值缩小超过20%），伴有或不伴有曲张相关疼痛。显微精索静脉结扎术成功率高（VC消失）、并发症（VC复发、鞘膜积液和睾丸萎缩）发生率低；术后精子参数改善的时间为3~12个月；VC造成的不育与弱精子症及精子DFI升高，其治疗结局可能取决于睾丸损伤程度；经过上述适应证严格筛选的患者VC结扎后，可以改善精液质量和精子DNA完整性，妊娠率高于未手术者；VC显微结扎术可优化合并VC的不育夫妇所需的ART等级；但手术不确定一定可以恢复生育力。1.1.5辅助生殖技术（ART）治疗辅助生殖技术是人类辅助生殖技术（ART）的简称，是指从女性体内获得卵母细胞，将其在实验室内与精子结合，然后再植入女性体内或捐赠给其他女性的过程，其中包括人工授精（AI）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术两大类。1.1.5.1人工授精（AI）人工授精就是把精子经过洗涤后选取活力好的精子，采用人工注射的方法，送进女性生殖道内，以达到受孕目的的一种技术，精子和卵子的结合是在体内进行。根据所用精液不同的来源，可将人工授精分为二类：①夫精人工授精（AIH）：用丈夫精液进行的人工授精；②供精人工授精（AID）：用他人的精液进行的人工授精，称他精人工授或供精人工授精。人工授精的妊娠率：影响妊娠率的因素有双方的年龄、病因、不孕的年限、精子的质量、盆腔的状况（有无粘连的可能）；一般一次人工授精的妊娠成功率15~20％。正常夫妻每个排卵周期的妊娠率也只有20％左右。但是人工授精无损伤、价钱低，可重复性好。1.1.5.2体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）及其各种衍生技术指从女性体内取出卵子，在器皿内培养后，加入经技术处理的精子，待卵子受精后，继续培养，到形成早早期胚胎时，再转移到子宫内着床，发育成胎儿直至分娩的技术。体外受精-胚胎移植及其衍生技术主要包括体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、配子或合子输卵管内移植（GIFT或ZIFT）、卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）、胚胎冻融（CET/FET）、植入前胚胎遗传学诊断（PGD）等。1.1.5.3体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：第一代试管婴儿体外受精（IVF）指精子和卵子在体外人工控制的环境中完成受精过程的技术，由于它与胚胎移植技术（ET）密不可分，又简称为IVF-ET。该技术是将从母体取出的卵子置于培养皿内，加入经优选诱导获能处理的精子，使精卵在体外受精，并发育成前期胚胎后移植回母体子宫内，经妊娠后分娩婴儿，由于胚胎最初2天在试管内发育，所以又叫试管婴儿技术。需要经历取卵、体外受精、胚胎移植、胚胎冻融、胚胎移植后监测等，妊娠率为25%～35%。1.1.5.4卵母细胞胞质内单精子注射（ICSI）：第二代试管婴儿ICSI主要是将一枚成熟的卵细胞放入移液管内，用一根极细的针提取一枚精子（必要时泌尿外科医生进行附睾、睾丸穿刺取精技术获得精子），并将针头刺穿卵细胞壁，将精子注射入卵细胞的细胞质内，随后将针移除，在接受移植前受精卵还需进行观测，了解受精是否正常化。体外培养到早期胚胎，再放回母体子宫内发育着床。该技术又称第二代试管婴儿。1.1.5.5胚胎植入前遗传学检测（PGT）：第三代试管婴儿PGT对胚胎进行活组织检查，在取卵和胚胎移植期间取出一个细胞或数个细胞，从这些细胞中取4～8个细胞期胚胎的1个细胞或受精前后的卵第一、二极体探测DNA，取样不影响胚胎发育，进而确定胚胎潜在的基因问题。在胚胎植入前遗传学诊断中，医师通过检测样本来判断是否携带父母双方或一方已知的遗传基因疾病。在胚胎植入前遗传学筛查中，可以通过检测所有染色体（基因）来确认是否有基因物质的缺失或异常，这项技术的目的是一致的：甄别出最健康的胚胎以供移植。此法也称第三代试管婴儿。1.2生殖道感染（MGTI）相关畸形精子症MGTI是导致男性不育症的主要原因之一，约15%的男性不育症与生殖道感染有关，病原体对精子的直接毒性作用或局部炎症及免疫反应是其主要病理机制。MGTI的特点包括白细胞精液症、活性氧和细胞因子水平升高等，其不仅可导致精子活力下降，而且会导致精子畸形率增高。常见病原体有沙眼衣原体、解脲脲原体、淋病奈瑟菌、人型支原体和大肠杆菌等，即使是无症状的人型支原体感染也会显著影响精子活力、畸形率等参数；人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、腮腺炎病毒、人乳头瘤病毒和单纯疱疹病毒等可以通过尿道或血循环进入男性泌尿生殖道系统，并通过对精子的直接毒性作用或局部炎症及免疫反应对精子产生不利影响。1.2.1抗感染治疗：慢性前列腺炎可能会导致精子畸形率增高，慢性非细菌性前列腺炎患者与正常精子形态百分率下降密切相关；沙眼衣原体和解脲脲原体也与畸形精子症相关。因此，正确给予抗生素治疗有可能会改善精子活力和畸形等参数。1.2.2一般治疗：详见1.1.1；1.2.3抗氧化治疗：详见1.1.3；1.2.4中医中药中医中药对于男性不育症具有一定的疗效。中医认为，肾为先天之本，主藏精和生殖发育，同时结合脏腑辨证、阴阳辨证及气血津液辨证等综合分析，探本求源，可以取得改善精液质量的临床效果。根据中医“异病同治”的原则，患者可选择中药、中成药、针灸等合适的方法针对性治疗，而正确的辨证是选取合适治疗方法的前提。中医中药可以通过多环节、多途径改善精子质量，临症辨证首辨虚实，次辨阴阳。治疗原则为虚证当补肾、健脾、益气、养血；实证应活血化瘀、清热利湿。1.2.5ART治疗：详见1.1.5；1.3环境污染物相关畸形精子症环境中的有机物、重金属等环境污染物是多种生物生育力下降的重要原因之一。工业废水、废气、杀虫剂及食品添加剂的大量使用，会造成生态环境中各种污染物逐渐增多。而精子作为雄性生物的生殖细胞，因高度分化丧失了自我修复能力，易受这些环境污染物长期暴露的影响。二氯二苯三氯乙烷（DDT）是广泛使用的杀虫剂，DDT不仅可以造成精子活力下降，而且会造成精子形态学异常。多氯联苯作为上世纪“米糠油事件”中被报道的著名环境污染物，不仅会导致严重食物中毒——“油症”，而且孕期暴露情况下生育的子代男性出现精子活力下降和形态学异常。环境污染物有机物、重金属、类雌激素样物质等对男性生育力的影响主要是通过睾丸内和附属性腺中代谢物的聚集造成氧化应激损伤和细胞凋亡，从而损害精子发生和精子成熟过程。1.3.1脱离暴露：离开目前可能相关的污染物相关环境或群体，暴露在新的无害环境之中。1.3.2治疗涉及一般治疗、抗氧化治疗、中医中药、ART治疗，详见上文；1.4遗传因素相关畸形精子症1.4.1形态学分类1.4.1.1圆头精子症：圆头精子症是一种罕见而严重的畸形精子症，在男性不育症患者中的发病率小于1‰，其主要临床特征是精子头部呈圆形，顶体缺失，依据圆头精子占总精子的比例分为Ⅰ型（100%的精子顶体缺失）和Ⅱ型（少量精子有顶体存在）。圆头精子症具有较高的遗传度，常呈染色体隐性遗传模式，DPY19L2基因变异是导致圆头精子症的主要原因，该基因变异占总病例60%以上，少数发现SPATA16、PICK1、ZPBP1、CCDC62和GGN基因变异。1.4.1.2无头精子症：无头精子症是由于精子颈部异常所导致的畸形精子症，在患者精液中主要是无头的如大头针样的尾部和少量的无尾的头或者为头颈部的连接异常的畸形精子，又名“断头精子症”或“大头针精子症”。已发现的致病基因有SUN5、PMFBP1和HOOK1，其中除HOOK1为常染色体显性遗传模式外，其他均呈常染色体隐性遗传模式。1.4.1.3大头精子症：大头精子症具有较高的遗传度，AURKC基因变异是其主要致病基因，精子染色体荧光原位杂交（FISH）分析提示此类精子染色体呈多倍体或非整倍体等异常。这类患者即使行卵胞质内单精子显微注射（ICSI）也很难获得正常胚胎。1.4.1.4精子鞭毛多发形态异常（MMAF）：如果精液中同时出现3种以上尾部畸形且比例较高，可能考虑为MMAF，主要表现为鞭毛外周微管和（或）中央二联管排列紊乱或缺失，同时伴有精子活动力严重下降，药物治疗一般无效。MMAF属于一种高度遗传异质性畸形精子症，常染色体隐性遗传模式（仅CFAP47基因被证实为X-连锁伴性遗传模式），由基因变异所导致的比例达30%~60%，甚至更高。目前已经证实有20多个可导致MMAF的致病基因，主要包括DNAH家族基因、CFAP家族基因和鞭毛组装相关的调控基因等。1.4.1.5其他类型遗传因素相关的畸形精子症：除了以上4种畸形精子症以外，还可见小头精子症、锥形头精子症、细颈精子症等畸形精子症，但仅有少量个案报道，提示也可能与遗传因素有关，如RNF220基因纯合变异可导致小头精子症，SLC26A8基因变异可能导致精子颈部变细。1.4.2治疗推荐结合正常形态精子百分率、浓度及活力来选择体外受精（IVF）或卵母细胞胞质内单精子注射（ICSI）等辅助生殖技术助孕；对于圆头精子症、无头精子症、大头精子症、MMAF等特殊类型畸形精子症需进一步结合精子缺陷的种类选择个体化的辅助生殖技术；高遗传度病例需依据夫妻双方遗传学筛查决定是否需要行胚胎植入前遗传学检测（PGT），以阻断子代遗传缺陷发生。1.4.2.1遗传学咨询。1.4.2.2ICSI：详见1.1.5.4。1.4.2.3PGT：详见1.1.5.5。1.4.2.4供精：使用精子库中其他男性的精子完成生育问题；1.5其他因素相关畸形精子症长期吸烟会显著影响精子质量，包括精子活动力和形态学，而且每日吸烟量及吸烟年数与精子畸形率呈正比，吸烟主要是由于多种有害物质导致生殖细胞氧化损伤、细胞凋亡等而导致精子发生异常。高温环境对男性生育力有负效应，如泡温泉、蒸桑拿、热水浸浴，长期穿紧厚内裤等，可造成阴囊局部温度升高，损害精子变态过程，导致精子畸形率升高。生殖细胞对电离辐射呈剂量敏感。治疗涉及一般治疗、抗氧化治疗、中医中药、ART治疗，详见上文；二、畸形精子症的健康管理总结导致畸形精子症的因素诸多，取积极的生活方式在一定程度上可以改善精子质量。首先，推荐进行科普知识讲解，例如精子畸形和胎儿畸形是两个完全不同的概念，畸形精子在能正常生育人群中同样存在，畸形精子症患者生育力评估需结合畸形精子的比例与畸形类别综合考虑；其次，进行均衡饮食（参照《中国居民膳食指南（2016）》）、戒烟酒、适量运动、控制体质量、规律作息等方面健康宣传；最后也可通过公共卫生政策和临床医疗手段（临床咨询、药物干预和手术治疗）的干预，改变不良的生活习惯，养成健康的生活方式，从而降低畸形精子症发生的风险。

弱精子症是指有2次及以上精液分析提示精液中精子前向运动（PR）百分率低于32%，其他精液参数参考值在正常范围。大数据分析：据报道，因弱精子症而导致的男性不育占20%~40%，弱精子症患者的不育风险较精液参数正常者增加2~3倍。一、弱精子症严重程度分度同时根据PR、前向运动精子总数（TPMSC）进一步分区分，见图。二、弱精子症病因筛查2.1相关检查询问病史与体格检查；检查方面包括精子形态学分析、精子DNA碎片率（DFI）、阴囊超声、经直肠超声/MRI、全外显子基因检测等；2.2常见病因1）生殖系统疾病：生殖系统感染性疾病；精索静脉曲张；（射精管不完全梗阻）射精管囊肿，常染色体显性多囊肾（ADPKD）合并生殖道囊肿如精囊囊肿等；2）遗传因素：单基因遗传疾病主要包括精子鞭毛多发形态异常（MMAF），主要致病基因有DNAH1、DNAH2、CFAP43和CFAP251等；原发性纤毛运动障碍（PCD），主要致病基因有CFAP221、CCDC39、DNAH5等；其他如精子线粒体相关基因GALNTL5，双孔钾离子通道TRAAK，钙离子通道CATSPER等突变；TEKTIN-2、GRP7等基因单核苷酸多态性是特发性弱精子症的危险因素；3）免疫因素：抗精子抗体阳性；4）环境、生活习惯等因素：环境内分泌干扰物如双酚A、壬基酚等；肥胖；吸烟、饮酒；5）最后，仍有30%~40%的病例无法明确其病因和发病机制，我们称为特发性弱精子症。三、弱精子症评估与治疗弱精子症评估与治疗，我们需根据其严重程度进行进一步评估与治疗，将重度、极重度与轻、中度弱精子症进行区别对待，详情如下：3.1重度、极重度：精子前向运动（PR）百分率<10%我们根据检查评估结果的病因进行区别对待：3.1.1明确有病因——遗传因素、射精管不全梗阻3.1.1.1精子鞭毛多发形态异常（MMAF）有活动精子或存活精子，予以卵胞质内单精子显微注射（ICSI）；无活动精子或存活精子：予以供精助孕；3.1.1.2原发性纤毛运动障碍（PCD）进一步行遗传学检测，可选取活动或存活精子行ICSI、供精助孕治疗；3.1.1.3射精管不全梗阻：常染色体显性多囊肾（ADPKD）阳性+，结合基因筛查，对于符合指征的患者可建议产前诊断或胚胎植入前遗传学检测（PGT）；常染色体显性多囊肾（ADPKD）阴性-，手术治疗如精道内镜手术解除射精管不全阻塞，详见第五讲5.2.4.2；上述常规治疗方法无效时，推荐采用辅助生殖技术（ART）助孕；3.1.2无上述病因予以感染、免疫因素、精索静脉曲张、生活方式、不明原因等病因对症治疗，详见下文；3.2轻、中度：精子前向运动（PR）百分率≥10%予以精子形态学分析、阴囊超声、微生物检测、抗精子抗体检测等明确是否存在以下病因：感染、免疫因素；精索静脉曲张；不良生活方式；不明原因。3.2.1药物治疗（1）抗氧化剂治疗：氧化应激是特发性弱精子症的重要病因之一。抗氧化剂治疗能阻止及清除活性氧自由基对精子活力造成的影响，改善精子参数，提高自然妊娠率及辅助生殖技术（ART）的妊娠率及活产率；（2）抗感染治疗：附属性腺感染是男性不育的潜在可治愈的病因之一，抗感染治疗的效果取决于感染的病因。对疑似由性传播疾病引起的生殖道感染的患者及其性伴侣进行评估和治疗。对于特定微生物，抗生素治疗可以提高白细胞精液症治愈率，改善精子质量，并可能会改善生育结果。（3）促性腺激素治疗：重组促卵泡刺激素（FSH）或尿促性激素（hMG）适用于血清FSH正常的少弱精子症和特发性少弱畸精子症。FSH和hMG适用于血清FSH正常的伴有DFI升高的特发性弱精子症患者，能提高精子数量和活力，降低精子DFI，提高妊娠率。与安慰剂或者不治疗相比，FSH和hMG治疗后能改善精子数量及质量，提高自然妊娠率和ART妊娠率。（4）其他可供选择的药物：胰激肽原酶可以改善男性生殖器官微循环障碍，改善精子成熟环境，促进精子ATP酶的活性，提高精子活力；补充叶酸和锌可以增强抗氧化能力，降低DFI，改善精子活力及自然妊娠率；己酮可可碱是一种竞争性的非选择性磷酸二酯酶抑制剂，提高细胞内环磷酸腺苷水平，从而改善精子活力。3.2.2中西医结合治疗部分特发性弱精子症可以考虑进行中医药治疗或中西医结合治疗。辨病和辨证相结合，首辨虚实，次辨阴阳，指导选择合适的中成药或中药汤剂。治疗原则为虚证当补肾、健脾、益气、养血；实证应活血化瘀、清热利湿。3.2.3手术治疗精索静脉曲张显微结扎手术治疗精索静脉曲张（VC）；精道内镜手术（精囊镜）诊断与治疗射精管不全梗阻、精囊炎、射精管囊肿等；3.2.4ART（辅助生殖技术）详见上文插图；3.2.5必要的遗传咨询主要针对存在遗传相关因素的弱精子症患者。四、弱精子症的健康管理总结（1）弱精子症有自然受孕可能，特别是备孕时间较短的年轻夫妇，建议排卵期间规律性生活积极备孕；（2）重视对配偶生育力的评估及干预，有助于提高自然妊娠概率；女性年龄是最强的预测妊娠结局的因素，需要前往生殖妇科门诊医生评估配偶的生育力和治疗建议；如果双方均有不易逆转的不育病因，可采取ART助孕。（3）不良的环境暴露和不健康的生活方式对精子活力会有一定的影响，特别是对于携带易感基因背景的男性人群；（4）积极健康的生活方式如健康饮食、体育锻炼、戒烟戒酒等，有助于提高精子活力，提高受孕概率。祝您好孕！

少精子症是指射出体外的精液中虽然有精子，但精子总数（或精子浓度）低于正常生育力男性精液检查参考值下限。根据《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》的参考值：禁欲2~7天（复查时每次禁欲的时间尽量恒定），如果第一次精液分析提示精液中虽有精子，但一次射精的精子总数<39×106（或精子浓度<15×106/mL），而其他精液参数参考值（精液体积、精子活力、精子正常形态率等）在正常范围，需要1周后再复查1次精液常规，如复查仍提示同样结果，则诊断为少精子症，如复查结果在正常范围，不诊断为少精子症，建议门诊随访。大数据分析：研究报道，过去20年里，欧美发达国家男性的精子浓度以平均每年2.6%的速度下降。一项印度的研究统计了17979例人群的精液检查结果，显示少精子症的发生率为22%；另一项在瑞士进行的一项全国性横断面调查表明，17%的男性精子浓度低于15×106/mL。一、少精子症严重程度分度一般认为精液中虽有精子，但精子浓度<5×106/mL为严重少精子症，严重少精子症根据精子浓度进一步区分，见图。二、少精子症病因筛查2.1相关检查询问病史与体格检查，由医师完成；生殖内分泌激素检测：一般适用于0<精子浓度<10×106/mL或伴发性功能障碍/可疑内分泌疾病的少精子症患者；阴囊B超，生殖道病原体检查，精浆生化，抗精子抗体（ASAs）；核型分析、Y染色体微缺失：对精子浓度<5×106/mL的严重少精子症需进行；邻甲苯胺染细胞内过氧化物酶检测：精液中白细胞数目，白细胞精液症是指精液中过氧化物酶阳性细胞浓度超过1×106/mL；白细胞精液症可能伴有感染和弱精子症，建议进一步检测生殖道病原体。2.2常见病因少精子症病因复杂，可由单个因素或同时多个因素引起，部分病因不明，临床常见病因如下：1）内分泌疾病：（下丘脑疾病）原发性低促性腺激素性性腺功能减退、选择性黄体生成素缺乏症、卵泡刺激素缺乏症；（垂体疾病）垂体功能减退、高泌乳素血症、内源性或外源性性激素异常、甲状腺功能亢进或减退、肾上腺功能异常；2）生殖系统疾病：生殖系统感染性疾病；精索静脉曲张；隐睾；单侧生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻）；3）遗传因素：染色体异常；Y染色体微缺失；基因突变；4）放化疗后及生殖毒性药物：放疗、化疗及生殖毒性药物；5）免疫因素：抗精子抗体；6）环境因素：高温、射线、微波、噪声、重金属等；长期暴露在溴氯丙烷、有机磷、甲丙氨酯等化学制剂；7）生活习惯、营养因素等其他因素：吸烟、酗酒、肥胖、其他不良生活习惯如紧身裤、桑拿浴、久坐等；三、少精子症评估与治疗通过上述相关病因的询问、检查，对于明确病因，且可纠正的我们给予对因治疗；对于明确病因，不可纠正的，或者病因无法明确，考虑特发性少精子症，或者无条件进一步明确病因检查的，我们可给予经验性药物治疗，详细内容如下：3.1明确病因，且可纠正：对因治疗3.1.1临床型精索静脉曲张（VC）VC引起精液参数异常的具体机制并不十分明确，可能是睾丸局部温度增高、缺氧、活性氧损伤、微循环障碍、一氧化氮机制等多种因素共同影响的结果。目前对临床型VC合并少精子症，除外其他原因的患者，建议手术治疗，有助于达到自然受孕或者降低术后实施辅助生殖等级的目的。3.1.2隐睾症隐睾症是泌尿生殖系统常见的先天性发育畸形，是由于睾丸未能按正常发育过程自腰部腹膜后下降至正常阴囊位置。由于睾丸所处高温环境，影响精子发生导致少精子症。建议所有男孩出生后均应检查睾丸发育情况，确诊的睾丸未降患儿的决定性治疗应在出生后6～12个月，最晚不宜超过18月龄。获得性隐睾症一经发现，应立即手术，尽可能在学龄前接受手术。不同类型隐睾症有各自适合的手术方式，应根据麻醉后检查或术中所见，结合不同手术医师的特长，选择最适合的手术方式，包括睾丸固定术、精索动静脉切断睾丸固定术、睾丸自体移植术或睾丸切除术等。3.1.3梗阻性因素各种原因如创伤、先天发育异常或医源性因素导致的单侧生殖道梗阻或生殖道不全梗阻（如射精管不全梗阻），因精子排出障碍导致少精子症。例如输精管道不完全性梗阻导致的少精子症，如果女方卵巢储备功能良好，可以根据具体情况考虑实施显微镜下输精管吻合术、输精管附睾吻合术或者精道内镜手术等，根据术后精液质量和精子浓度恢复状况尝试自然妊娠或者实施ART助孕。3.1.4继发性性腺功能减退症下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲分泌异常，导致男性下丘脑-垂体-睾丸轴受损，可引起不同程度的少精子症甚至无精子症。治疗上首先单独使用人绒毛膜促性腺激素（hCG）250IU、每周2次，为了达到正常血清睾酮水平，可以高达2000IU、每周2次；如果刺激精子发生失败，可以联用FSH（75~150IU，每周3次）。3.1.5高泌乳素血症是继发性男性性腺功能减退的重要病因，可引起FSH、LH和睾酮降低，进而引发生精功能障碍。不受病因影响（包括垂体腺瘤）的治疗方法包括多巴胺激动剂治疗（溴隐亭、卡麦角林、喹高利特）或者停用致病药物。常用药物为溴隐亭，2.5~7.5mg/次，2~4次/d。进行MRI检查明确垂体腺瘤者，予以手术或药物治疗。3.1.6药物（含放化疗）放疗、化疗及生殖毒性药物可以干扰精原干细胞的增殖和分化，从而阻碍精子发生，造成少精子症。生精功能受损害的程度取决于放射剂量、药物类型及总剂量。治疗上主要是停用生殖毒性药物（治疗），或治疗前予以生育力保存（MFP）。3.1.7环境因素不良环境因素包括：1）物理因素：高温可能会诱导生精细胞凋亡，造成精子生成减少，射线、微波、噪声、重金属等可能会影响雄性睾丸的生精功能，对精子浓度和活力有负面影响；2）化学因素：部分流行病学调查结果提示，长期暴露在溴氯丙烷、有机磷、甲丙氨酯等化学制剂的人群中少精子症和无精子症的发生率显著升高。治疗上主要是减少暴露，离这些物理、化学因素远点。3.1.8不良生活习惯吸烟、酗酒可以干扰下丘脑-垂体-睾丸轴功能，从而导致少精子症。治疗上主要是进行生活方式调整。3.1.9肥胖及代谢性疾病肥胖患者因体内雌激素水平升高、雌/雄激素比例失衡，抑制内源性睾酮产生，进而影响精子生成。治疗上主要是体重控制及代谢性疾病治疗。3.1.10生殖道感染生殖系统的特异性和非特异性感染（如大肠埃希菌、结核菌、支原体、衣原体、淋病奈瑟菌感染等）均可影响精子发生和精子输出，从而引起少精子症。治疗上主要是根据检查结果予以抗病原体治疗。3.1.11免疫因素抗精子抗体（ASA）是一个复杂的病理产物，男女均可罹患，其确切原因尚未完全明了。男性的精子、精浆，对女性来说皆属特异性抗原，接触到血液后，男女均可引起免疫反应，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子结合，而致不孕。治疗方法是使用避孕套，使精子与女方脱离接触，不会产生新的抗精子抗体，原有抗体可逐渐消失，这一过程较为漫长，至少约需半年。另外可配合口服小剂量糖皮质激素，抑制免疫反应，如强的松、地塞米松、甲基强的松龙等，一般需连服3个月以上。3.1.12其他可纠正因素根据患者具体的可纠正因素予以对症治疗。3.2明确病因，不可纠正经验性药物治疗，详见图4。3.3病因无法明确，考虑特发性少精子症经验性药物治疗，详见图4。3.4无条件或不愿意进一步检查明确病因考虑经验性药物治疗，详见图4。四、少精子症的经验性药物治疗4.1抗氧化剂治疗能够改善精液参数、降低精子DNA碎片率，对于实施ART周期、生育力低下夫妇的活产率和妊娠率均具有正性影响。4.2芳香化酶抑制剂（AIs）甾体类（睾内酯）或非甾体类（阿那曲唑、来曲唑）AIs能够增加内源性睾酮的水平、改善精子发生，显著改善睾丸功能障碍以及血清睾酮水平或睾酮/雌二醇比值降低的不育症男性的激素和精液参数。4.3选择性雌二醇受体调节剂（SERMs）推荐SERMs作为少精子症的一种经验性治疗方式，部分患者可以增加精子总数和精子浓度。常用药物包括氯米芬（25~50mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30mg/d，口服）。4.4中西医结合治疗中医认为，肾为先天之本，主藏精和生殖发育，因此补肾益精是中医辨证论治此类患者的基本治法。同时结合脏腑辨证、阴阳辨证及气血津液辨证等综合分析，探本求源，可以取得改善精液质量的临床效果。此外，根据中医“异病同治”的原则，患者可选择中药、中成药、针灸等合适的方法针对性治疗，而正确的辨证是选取合适治疗方法的前提。五、少精子症复诊上述治疗3~6个月后复查精液常规，根据结果选择治疗方案。5.1结果：恢复正常患者可开始自然备育，门诊随访。5.2无法纠正：考虑辅助生殖技术（ART）少精子症患者经上述治疗方法无效时，推荐采用ART助孕。具体选择ART方式时需要综合考虑患者少精子症的程度、有无合并精子其他异常，如弱精子症、畸形精子症等，同时还需要综合考虑女方因素，推荐最合适的ART方案。对于非严重少精子症患者可结合女方情况选择宫腔内人工授精（IUI）或者体外受精（IVF），而对于严重少精子症患者建议行卵胞质内单精子显微注射（ICSI）。对于严重少精子症以及隐匿精子症患者考虑到ICSI时新鲜精液中的精子数量可能不够，建议可以进行生育力保存，需要根据精子质量选择合适的冻存方案。5.2.1严重少精子症进一步行染色体/基因检测，根据是否异常结果选择治疗方法：5.2.1.1正常：可以予以生育力保存；卵胞质内单精子显微注射（ICSI）治疗。5.2.1.2异常：考虑胚胎植入前遗传学检测（PGT）治疗。5.2.2轻中度少精子症选择人工授精（AIH）或体外受精（IVF）治疗。六、少精子症的健康管理总结（1）少精子症是不育症的原因之一，不育夫妻双方都需要配合检查；（2）精液常规2次检查初步筛查后再行针对性的病因检查；（3）精液分析结果解读：精液检查对生育能力评估有局限性，少精子症患者并非绝对不育；并非所有患者都能查出病因，特发性少精子症较常见。（4）需结合夫妻双方情况选择更合理的方案，而不是仅仅治疗男方。（5）有明确的病因针对病因治疗，通常疗效较明确；无明确病因的采用经验性治疗，疗效差异较大，一般不明确。（6）生殖道感染应注意夫妻同治，炎症急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上；特发性少精子症一般药物治疗3个月以上，方能判断疗效。（7）指导不育症夫妇选择易孕期同房，部分患者的少精子症呈现进行性加重甚至无精子，尽早就医并采取相应的治疗手段，可增加生育机会。（8）改善生活方式，规律性生活，戒烟、酒，合理体育锻炼，合理膳食。尽量减少放射线、高温及有害化学物质的环境暴露。（9）控制原发疾病，如控制肥胖、甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病以及内分泌异常等疾病。结合上述要点，总结了少精子症患者的诊疗流程，从少精子症的诊断、病因筛查、诊断流程以及个体化治疗方案等方面进行了总结和梳理，为需要的患者提供参考。

出血，对于生育期的女性来说，是稀松平常的事儿，几乎每个月都会来那么一次，没什么大惊小怪的；然而，放到男人身上，那就不得了。精液是男性传宗接代的使者，试想一下，一个成年男性，平时每次性活动射出来的都是乳白色的“牛奶”，如若突然有一次竟然射出来“牛奶”变了色，带了血，甚至出血日久量多的话精液还会变成“酱油”色，直接可能吓尿了！！！医学上我们称这样的问题为“血精”，它是男性生殖系统多种疾病引起的常见症状。今天我将为你详细解答有关“血精”的来龙去脉，重点解答以下患者经常问及的问题：热点问题：1、到底什么是血精？2、引起血精的原因有哪些？3、患者出现血精后会给健康带来什么不良反应？4、什么情况下会诱发患者出现血精？5、是不是所有的血精患者都要就医？如何就医？6、介绍精道内镜——精囊镜：集诊断与治疗的不二之选一、解答：什么是血精？血精，顾名思义就是精液中带有血液，是泌尿外科和男科门诊一种常见症状，好发于年龄小于40岁的中青年男性。根据“病变性质不同”及“含血量的多少”可以表现为：1）肉眼血精，多见；2）镜下血精，常于体检时发现。根据“好坏不同”可以分为：1）好的血精：绝大多数情况下，血精是一种无痛的、良性的、自限性疾病，无需特殊干预；2）坏的血精：血精可能一些复杂性炎症感染、精囊内结石等引起，甚至是泌尿男性生殖系某些肿瘤的首发症状，如精囊癌、前列腺癌、膀胱癌、睾丸肿瘤等。那我们主要担心的还是坏的血精情况，人体已经发信号（血精）让你要重视了，但你却置若罔闻！二、解答：血精的常见病因有哪些？由于过度手淫或长时间禁欲后剧烈性交偶然诱发的血精；过度饮酒或进食辛辣食物后的剧烈性活动或过度性刺激后性交中断，也可诱发血精；这类情况常导致精囊和前列腺过度充血，诱发精囊内毛细血管破裂出血，发生血精，多表现为偶发性、自限性血精，往往没有明显病理性因素，可自行缓解；如果是由于局部及全身病理性因素导致的血精，其中常见病理性因素包括：炎症与感染、结石、囊性病变、梗阻、肿瘤、血管异常、创伤、医源性损伤和全身性疾病等。在上述病理性因素的影响下，性交达到高潮时，强烈的神经冲动会促使平滑肌猛烈收缩，引起精囊内压力显著增高，精囊壁上分布的菲薄毛细血管壁便容易破裂出血，从而出现血精，多表现为复发性血精和顽固性血精，往往存在病理性因素，需要及时干预；以下对这方面做详细介绍：2.1感染或炎症这是是最多见的病因，约占39%～55%，尤其对于40岁以下的男性，泌尿生殖道感染是引起血精的最常见病因。感染多数为非特异性细菌感染，感染后炎症过程可刺激局部管道系统粘膜充血、水肿并导致出血，包括附睾炎、附睾睾丸炎、尿道炎、前列腺炎、精囊炎，其中以“精囊炎”及“前列腺炎”最多见；此外，淋球菌、结核分支杆菌、病毒、衣原体、支原体及寄生虫感染等均可以引起血精；非感染性炎症亦可引起血精症状，多见于Ⅲ型前列腺炎——慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征。2.2医源或外伤性损伤可见于一些有过精道部位的手术和有创检查病史的男性，如前列腺穿刺活检、膀胱尿道镜检查、尿道扩张术、经尿道前列腺电切术等损伤性操作，可能伤及前列腺，精囊或射精管区域，导致一过性或暂时性血精，一般术后恢复一段时间可好转或消失，如未改善或者反复发作，请及时就诊。其他还见于睾丸切除术、输精管结扎术、膀胱镜检查、导尿等操作。2.3射精管梗阻或囊肿射精管梗阻后可使梗阻的近端管道扩张和膨胀，导致粘膜血管破裂、出血。导致射精管梗阻的原因可以是局部炎症、感染，也可以是射精管区域的囊肿压迫，如前列腺小囊囊肿、苗勒管囊肿、射精管囊肿、精囊囊肿等。2.4生殖系统相关肿瘤：以40岁男性为界各种良性肿瘤如尿道中的异位前列腺组织、前列腺息肉和增生性尿道炎等可以引起血精，前列腺、睾丸和精囊的恶性肿瘤也可以引起。对于长期顽固的血精患者，需要考虑到这类肿瘤的可能性，需进行相关检查排除，一般认为40岁以下的男性患者中，血精多趋向于良性病因，肿瘤的可能性极小；而对于年龄大于40岁的男性患者，则需要考虑或排除恶性病变的可能性，这类患者应进行适当的相应检查，排除泌尿生殖系肿瘤。2.5血管异常精囊、前列腺部尿道和膀胱颈部的静脉曲张、动静脉畸形、血管瘤可以导致血尿及血精。 2.6全身性因素一些全身系统的疾病也会造成血的局部表现，如全身性疾病如恶性高血压、凝血功能异常、高尿酸血症、淀粉样变性、生殖激素分泌不等。临床上也见到不少因为放了心脏支架（或做了搭桥）需要长期服用抗凝药——华法林而出现的血精。三、血精患者有哪些不适症状？单纯的血精患者一般无明显的其它自觉不适症状，持续时间一般从几个星期到几个月不等。很多患者表现为自限性，即出现血精数次后自然消失。大约有57%血精患者于发病后1月自然缓解。  3.1精液颜色与性状精液性状根据其出血时间和含血量不同，可呈鲜红色、暗红色、淡红色、咖啡色或铁锈色等，有时伴有凝血块或血丝。同一患者由于其血精发作的持续时间、频率及严重程度不同而导致精液性状常有变化。3.2疼痛大多数血精患者无疼痛，少数患者可伴射精痛、阴囊睾丸疼痛、腰骶部或会阴部胀痛不适等，如尿路及生殖道感染患者可伴射精痛、尿痛等，慢性前列腺炎、精囊炎症患者可伴慢性盆腔疼痛症状。3.3血尿个别患者可出现性生活相关性血尿，主要表现为：血精伴射精后初次排尿带血、勃起后初次排尿带血、勃起时尿道滴血、甚至无血精但射精后初次排尿带血。该类患者血精及血尿常表现为鲜红色，可伴凝血块，严重者可引起排尿困难，甚至尿潴留。3.4其他伴随症状良性前列腺增生、前列腺炎、精囊炎的患者可伴下尿路症状；泌尿生殖道感染患者可伴有尿急、尿频、血尿等；合并生殖系统结核的患者可伴发热、盗汗等全身症状。3.5相关病史近期有无盆腔及生殖系统外伤史；有无前列腺、睾丸穿刺活检、经尿道检查/手术等医源性手术操作史；既往有无生殖道感染，有无高血压、慢性肝病、血液系统疾病、凝血功能障碍性疾病及抗凝药物应用史等。3.6体格检查主要包括腹股沟和外生殖器区域检查。睾丸、附睾、输精管和阴茎部尿道需要仔细检查以了解有无导致出血的病变或异常；直肠指检了解前列腺和精囊区域有无异常改变，必要时取前列腺按摩液进行检查；前列腺触诊时应观察尿道口有无血性分泌物。四、血精患者需要行哪些检查来明确病因？检验方面，包括血常规、凝血功能、尿常规、尿细菌培养、尿道拭子培养、肝肾功能等生化常规、精液分析和培养、血清前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺液常规、支原体、衣原体、淋球菌培养等，这些实验室检查应根据患者病情个体化选择。辅助检查方面，经直肠B超（TRUS，常规检查）、MRI（顽固性血精推荐）等，这里也主要介绍一下：4.1经直肠B超（TRUS，常规检查）TRUS作为一项基本和首选的影像学检查，对血精的病因学诊断具有重要参考价值，可以客观清晰地显示精囊、射精管和前列腺，对复发性或持续性血精的诊断阳性率高达83%～95%。常见病因的影像表现：1）精囊炎：TRUS影像可表现为主要有精囊扩张、萎缩、囊肿、不对称、内部回声不均匀、囊壁粗糙增厚、反射增强等。2）前列腺或精囊的囊性病变：TRUS影像常呈圆形或者椭圆形的无回声暗区，边界清晰，声像形态规则。3）伴有前列腺小囊内或精囊内钙化或结石的血精患者：TRUS影像表现为前列腺内、射精管或精囊壁高回声，可伴或不伴声影。TRUS作为一种初筛手段，具有较高的阳性率，但其结果误诊率较高，假阳性率约为50%，对血精的病因难以作出准确评价，因此，常需结合MRI等辅助检查进行判断。4.2磁共振（MRI，顽固性血精）MRI对软组织结构具有良好的对比度和分辨能力，能清晰显示精道远端区域相关结构的三维解剖图像，因而，是男性性腺、附属性腺及其导管系统影像学检查的金标准。MRI可显示精囊的精细结构和信号强度改变，对顽固性血精的病因和定位诊断以及后续治疗选择具有重要参考价值。血精患者MRI影像常可出现下列几种特征性改变：①精囊内信号强度改变，往往反映精囊内出血情况；②精囊增大或囊性扩张，表现为单侧或双侧精囊呈不同程度的增大或囊性扩张，其精囊宽度超过1.7cm，或精囊内腺管结构呈囊状扩张，管径＞5mm，可伴有或不伴有精囊内信号强度的异常改变；③精道远端区域囊肿形成。前列腺小囊囊肿和苗勒管囊肿均位于前列腺中线区域，但通常前者不超越前列腺轮廓，有开口与尿道相通，偶有射精管异常开口出现于小囊内。而后者常超越前列腺后上方边界，一般与尿道、射精管及精囊均无交通，在MRI矢状面图像上可呈特征性泪滴状；④精道远端区域结石形成。但MRI对结石、钙化的敏感性和分辨率不及CT和B超。如血精是由于前列腺癌、精囊肿瘤、睾丸肿瘤等少见病因所致，则在MRI下可观察到肿瘤相关特征性影像学表现。五、血精需要治疗吗？保守治疗有哪些？血精的治疗决策取决于其病因和病变性质。一般主张依据发病年龄、血精持续时间与复发频率、相关伴随症状等三方面因素，选择进行相应治疗：l 对于无明确病变的偶发性血精患者，应调整个人饮食和行为习惯，去除诱发因素，并行一般性治疗及随访观察；l 对于复发性血精，首先采用针对病因的药物保守治疗为主；l 对于顽固性血精，经规范保守治疗无效者，应通过影像学及其他相关检查明确病因，在排除恶性肿瘤基础上，可考虑采用精囊镜技术进行去除病灶、解除梗阻等治疗。总体治疗原则为：偶发血精，去除诱因，随访观察；复发血精，消除焦虑，对因用药；顽固血精，去除病灶，解除梗阻。详情如下：5.1偶发性血精这类血精患者表现为一种良性的、自限性（即出现血精数次后自然消失）过程，如有的患者在进食大量辛辣食物、连续进食火锅、大量饮酒后出现血精，往往与这类诱因有明确的关系，主要需要通过调节生活习惯，消除诱因，往往可自然恢复。建议：若因过度纵欲，频繁手淫或性刺激、性交中断、长期禁欲等诱发的血精，一般具有自限性，常无需治疗；若患者心理负担过重，可给予健康宣教，消除恐惧和焦虑，并指导其进行正确性生活，包括慎食辛辣刺激性食物，禁烟戒酒，保持规律性生活，避免过度手淫、久而不射、性交中断等不良性行为；对于长期无规律性生活的老年血精患者，如无相关伴随症状，经相关检查排除前列腺、精囊的恶性病变，亦可选择观察等待。5.2复发性血精复发性血精我们要尽可能明确是否存在某种病理性因素，尤其是需要排除泌尿生殖系肿瘤性病变。如病因明确，则选择对因治疗。在治疗过程中，嘱患者规律性排精，经1～2个月观察或通过4～8次以上排精，观察患者血精颜色变化，从而了解治疗效果。如治疗后血精好转或消失，常表明治疗措施有效；如2个月后患者仍然存在血精，则需要重新进一步检查确认病因，调整治疗措施；如初期诊断病因不明，则应在进行一般治疗和经验性对症治疗基础上，对患者进行3～6个月以上随访观察，直至症状消失。5.3顽固性血精顽固性血精这类患者在MRI检查中常可发现明显病理性改变。如患者已行精囊镜手术，则需要嘱患者术后尽早恢复规律性排精（每周1～2次以上），并随访观察精液变化，血精一般经过多次排精后，在2～6周内消失；若经3～6个月以上随访观察，症状消失并不再复发，常意味着血精已经治愈。对于因后尿道血管瘤行电灼术的患者，术后应禁1个月以上，经术后3～6个月观察，如血精伴血尿消失，常表示治愈。对于50岁以上的顽固性血精患者，如病因不明，且未行精囊镜技术诊治，则每3～6个月进行1次PSA检查，以排除前列腺癌。对于有明确解剖结构异常而选择保守治疗的血精症患者，则建议长期随访。六、精道内镜——精囊镜：集诊断与治疗的不二之选 对于顽固性血精患者的治疗，目前精道内镜——精囊镜是制服血精的有力武器，它是一项使用内窥镜行精道疾病诊治的技术，顾名思义，精道内镜就是逆行沿着男性精液射出的途径进入到男性精道中，观察疾病病因并对因治疗的一种手术方式，说的再通俗点，就是精液怎么射出来的，我就沿着这条路去找，能直观、准确发现病变，看看血是从哪里出来的，并具有良好的手术效果。6.1精囊镜特点安全性高：不开刀，不打洞，精囊镜从病人的尿道外口（尿尿的地方）进入，不过不用担心，这个内镜非常细，对尿道几乎没有损伤；治疗性强：精囊镜不但可以直观的观查精囊以及精道，明确病因的同时，可行相应治疗：①凝血块和出血：可采用生理盐水反复冲洗，或用异物钳或套石篮取出凝血块。对于有明显出血病灶者，可激光烧灼止血；②结石及钙化：可应用套石篮或取石钳取出或利用钬激光粉碎后冲出；③囊肿：较大的前列腺小囊囊肿、苗勒管囊肿可切开囊壁减压，或进行囊壁电灼或钬激光烧灼。对于射精管囊肿及精囊囊肿，主要应用精囊镜进行精道扩张，解除梗阻，从而达到治疗目的；④梗阻及狭窄：如果存在射精管口狭窄或梗阻，常采用前列腺小囊内开窗或TURED解除梗阻；⑤其他情况：精道内存在息肉或新生物疑有精囊肿瘤或结核时，可钳取病变组织送病理检查，同时还可用激光切除息肉。6.2精囊镜手术相关问题6.2.1手术适应证（适合哪些人）①顽固性血精，经常规保守治疗无效者；②具有显著精液异常，如精液量显著减少，水样精液伴无精子症、少精子症、弱精子症等，需考虑射精管存在梗阻者；③存在精道解剖异常如发育畸形、精道远端区域囊肿、继发精道结石形成并伴有明显相关症状，经保守治疗无效者；④影像学检查显示存在精道远端区域可疑肿瘤性病变，需要进一步活检明确者；⑤具有慢性前列腺炎、精囊炎病史，伴局部慢性顽固性疼痛包括射精疼痛、睾丸疼痛，会阴部、下腹部胀痛不适，经非手术治疗无效者。6.2.2手术禁忌证（哪些人不能做）绝对禁忌证：①泌尿生殖系统急性感染或炎症；②存在全身出血性疾病，具有严重出血倾向或长期服用抗凝药物者；③已经明确为前列腺癌或精囊肿瘤引起的血精；④前列腺穿刺活检引起的血精。相对禁忌证：①精道发育异常如输精管精囊缺如或精囊发育不良等；②曾患淋菌性或非淋菌性尿道炎，未经正规治疗，可能导致后尿道感染引起射精管炎性狭窄或梗阻闭塞者；③对初发、偶发血精或间歇性发作的慢性精囊炎，未经规范保守治疗。因此，在行精囊镜手术前需进行一段时间的术前准备，主要是控制感染等因素。