王怀斌医生的科普号

近日，74岁的张老先生在北京医院先后经历颈动脉内膜剥脱术、心脏冠状动脉搭桥术、根治性右半结肠切除术，终于痊愈出院！回想起一路在多家医院的求医经历，老人家感动不已 —— 冠心病、高血压病、糖尿病；结肠癌、便血、失血性贫血、营养不良恶液质；脑梗死、脑供血动脉多发严重狭窄……一个字“难”！—— 迎难而上！王怀斌主任组织多学科(multiple disciplinary team / MDT)联合评估，整合设计个性化手术方案；多专业手术、麻醉、护理团队通力协作，神经外科先解决脑供血不足，然后心脏外科联合胃肠外科一站式同期手术改善心肌缺血，切除肠道肿瘤；术后严密监护，精心护理，贫血得以纠正，营养状况得以改善，老人家终得治愈众疾！2020年四季度以来，心血管外科在响应国家和医院疫情防控号召同时，积极践行对于高龄、危重、多合并症、复合心脏病手术治疗的临床优势，先后为多位“棘手”患者治愈心疾！——艾××冠心病合并结肠癌，一站式联合冠状动脉搭桥术同期根治性左半结肠切除术，痊愈出院！——潘××84岁冠心病，冠状动脉搭桥术，痊愈出院！——安××82岁冠心病，冠状动脉搭桥术，痊愈出院！——刘××81岁二尖瓣脱垂大量返流，二尖瓣人工瓣膜置换术，痊愈出院！——贾××冠心病合并肾衰透析，冠状动脉搭桥术，痊愈出院！——吴×冠心病合并肾衰透析，冠状动脉搭桥术，痊愈出院！——徐××心衰射血分数仅26%，主动脉瓣人工瓣膜置换术+冠状动脉搭桥术，痊愈出院！——齐××心衰射血分数仅28%，冠状动脉搭桥术，痊愈出院！……——后记：2021开年首秀，心血管外科团队为83岁刘老先生顺利实施冠状动脉搭桥术，目前恢复中，情况稳定！

今天，我的一名接受冠脉搭桥手术患者出院，病人家属送来锦旗表示感谢。为什么说“肥胖”、“亚洲女性”是冠心病人实施冠脉搭桥手术的独立危险因素呢？其实道理很简单：亚洲女性普遍心脏冠状动脉细小，这无疑增加了血管吻合的难度；肥胖病人尤其合并糖尿病会增加伤口愈合风险，而且过度肥胖影响病人术后有效的咳嗽咳痰，增加肺部并发症发生率。因此说，“肥胖”、“亚洲女性”是冠心病人实施冠脉搭桥手术的独立危险因素。

近一年多来，我已经接连为3例冠状动脉病变极其严重的冠心病患者实施冠状动脉内膜剥脱术联合冠脉搭桥手术解除了病痛，下面说说冠脉搭桥手术之外的另一秘技——冠状动脉内膜剥脱术。随着冠心病介入技术及药物治疗的发展，最终接受外科手术治疗的患者冠状动脉病变逐渐严重化、复杂化，多支病变及弥漫性病变日益增多，患者冠状动脉管腔硬化钙化严重，长段闭塞或接近闭塞。心脏外科医师在面对越来越多的弥漫性冠状动脉病变患者时，应用常规冠状动脉搭桥手术常不能达到完全再血管化，勉强实施单纯冠脉搭桥手术后桥血管流量低，阻力高，近期和远期效果均差，很难完全解决心肌灌注问题，而这又被认为是此类病人冠脉搭桥手术后病死率增高的重要原因。外科医师如何面对这一巨大挑战，通过手术重建冠脉血流，完全解决心肌灌注问题呢？——冠状动脉内膜剥脱重建冠状动脉血管腔，然后再行冠状动脉搭桥手术！ 内膜剥脱术式的实施通常是在手术过程中切开病变冠状动脉后做出的。对于弥漫性冠状动脉病变的患者，在剥脱钙化闭塞内膜后的冠脉血管壁上暴露出可行的桥血管吻合位置，使得接下来的冠脉搭桥手术成为可能。但是，只要能够进行常规的冠状动脉旁路移植吻合，原则上应当尽量避免内膜剥脱；慢性闭塞或接近闭塞的重要冠状动脉分支才是内膜剥脱的指征。右冠状动脉是最常见的剥脱靶血管，其次是左前降支。冠状动脉内膜剥脱术联合冠脉搭桥术具有较理想的早期通畅率，可能是弥漫性冠状动脉病变患者的最佳选择。冠状动脉内膜剥脱术对于外科医生的手术技术要求高，但确是心脏外科医师治疗冠状动脉弥散性病变的必备技能。随着手术技术的完善和相关研究的深入，冠状动脉内膜剥脱的疗效会进一步的提高。

近日，我在连续顺利完成几例主动脉根部Bentall手术、David手术、Wheat手术经典大血管术式之后，突然觉得有必要科普一下“升主动脉瘤和主动脉根部瘤”。为什么呢？——想想看，主动脉是人体血管中的“老大”，这两种主动脉疾病又是发生在与心脏直接相连的主动脉源头部位，所以升主动脉瘤和主动脉根部瘤的严重性可想而知。首先，感性认识一下——这是升主动脉瘤这是主动脉根部瘤具体讲，主动脉病理性扩张达到正常直径1.5倍以上称作主动脉瘤(aortic aneurysm)，其中最常见的是升主动脉瘤和主动脉根部瘤。常见病因包括：动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、主动脉夹层、遗传性疾病（如马凡综合征）、先天性疾病（如主动脉瓣二瓣化畸形）、老年性退行变、主动脉炎变（如风湿、大动脉炎、白塞病）以及外伤等。部分病人症状不明显，仅在体检时才发现。部分病人合并主动脉瓣关闭不全，听诊时可以听见心脏瓣膜返流的杂音。瘤体不断增大，压迫邻近组织可能引起颜面、颈部及上肢水肿、呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状。最常见的症状是胸痛，如果疼痛的强度加重可能提示主动脉壁由于变薄，潜在撕裂夹层和破裂风险。部分病人在X线胸片上可以看到纵隔增宽或动脉瘤的钙化轮廓。心脏彩超(超声心动)检查能够测量增宽的升主动脉和主动脉根部，发现合并的主动脉瓣关闭不全及附壁血栓。CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）检查可以明确瘤体大小和部位，是诊断的金标准。升主动脉瘤和主动脉根部瘤必须要手术吗？——请牢记：保守治疗最重要的是控制好血压！控制好血压！控制好血压！道理很简单，压力高促进瘤体逐渐增大，病变会越来越严重，一旦撕裂夹层和破裂就是灾难啊！升主动脉瘤和主动脉根部瘤在什么情况下就必须要考虑手术治疗呢？——记住以下5点：升主动脉瘤直径大于5.0cm或主动脉根部瘤直径超过5.5cm时，发生瘤壁撕裂夹层和瘤体破裂的风险大大增加，无论有无症状均应尽早手术。瘤体不断扩大，直径每年增加1cm以上，应该手术治疗。一旦发现瘤壁撕裂，出现夹层，无论瘤体大小均应该手术治疗。出现动脉瘤相关的疼痛或压迫症状，无论瘤体大小均应尽早手术。主动脉瓣病变需要行瓣膜置换手术时，合并升主动脉瘤直径超过4.5cm，应该一并手术。 升主动脉瘤和主动脉根部瘤的手术治疗需要采用不同术式的人工血管置换，包括Bentall手术、Wheat手术、Carbrol手术、David手术、Ross手术。简单了解一下吧——Bentall手术是主动脉根部替换+冠状动脉开口移植术，是主动脉根部病变的最经典术式。Wheat手术是保留主动脉窦部的主动脉瓣和升主动脉替换术。Cabrol手术是在Bentall手术基础上改良发明的，取一段8-10mm的人工血管分别与左、右冠状动脉开口进行端端吻合，再将这根人工血管与带瓣人工血管主管进行侧侧吻合。David手术是保留自体主动脉瓣的主动脉根部替换术。Ross手术通常用于对主动脉瓣有发育需求的儿科患者。 希望王怀斌医生的“开心”科普对大家有所帮助！

今天一大早，北京医院疼痛中心来了一位捂着脑袋的女患者~“医生，快救救我吧！头疼得不行，怎么办呀？”“您先别着急，请您先说说具体情况~”“首先，头痛频繁发作，感觉一侧头部跳着疼，严重时怕光怕声，甚至恶心呕吐，而且发作前眼前总有闪光，严重影响生活质量，经常一整天都没精打采的；其次，感觉头痛与月经无关，查过多家医院，都没有得到根治；再次，做过检查，也排除了脑血管畸形、脑肿瘤、颈椎病……”“听了您的讲述，我通过经验初步判定，您的头痛很可能是因为心脏上多了一个“心眼”导致的。”“Why？什么意思？头疼和“心眼”有关？”“这样说您可能一下子接受起来有困难。我推荐一位专家给您，让他和您好好聊一聊。”咨询专家王怀斌，主任医师，副教授，研究生导师，北京医学会心血管外科分会青年委员，《中华胸心血管外科杂志》通讯编委。从事心血管外科工作近20年。专业特长：瓣膜病、冠心病、先心病、大血管疾病外科治疗，先心病介入治疗，微创心脏外科。目前，采用微创卵圆孔未闭封堵技术，针对偏头痛病因，消除心内异常分流孔道，缓解头痛，避免长期药物治疗，创伤小，痛苦少，一次操作终生获益！心脏内的这个“心眼”叫做卵圆孔，是胎儿发育期心脏里连接左右心房之间的通道，来自母亲的脐静脉血也正是经此通道由胎儿的右侧心腔进入左侧心腔，然后灌注全身，提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。卵圆孔一般在出生后1年内由于左心房压力逐渐升高而闭合。若大于3岁仍不闭合则称为卵圆孔未闭。在成年人中约有1/4的人卵圆孔不完全闭合，心脏内留下一个小“眼”。这有可能会导致不明原因的脑缺血发作或偏头痛。有10％~40％的卵圆孔未闭人群可能发生缺血性脑卒中，即使接受抗凝治疗，仍有3％~10％会发生脑栓塞。偏头痛患者中卵圆孔未闭发生率高达30~40％，有先兆偏头痛患者则更高达48-70％。在偏头痛患者中，经过心脏核磁共振检查证实卵圆孔未闭的发生率是没有偏头痛患者的13倍。原来多出来的“心眼”就是卵圆孔未闭？是的。发现卵圆孔未闭最敏感的检查方法是经食道超声心动检查和经颅多普勒微泡试验检查，目前最流行的检测卵圆孔未闭的方法是经胸多普勒微泡试验检查。这种方法简单易行，就是将几毫升生理盐水和少量空气混合后注入外周静脉，同时让患者用力深吸气后屏住气做呼气动作，这时候超声探头可能探查到经未闭卵圆孔从右心房进入左心房的微泡，检出率很高的呦！为什么心脏卵圆孔未闭会导致偏头痛甚至脑中风呢？卵圆孔未闭导致偏头痛的机制可能是：人体静脉系统内的一些杂质在正常情况下可以通过肺部血液循环被过滤清除掉。但是，由于心脏内多出的“心眼”，一些杂质就可以通过未闭的卵圆孔避开肺循环直接到达脑部动脉，达到一定浓度后引起偏头痛发作。而且，这些杂质在颅内沉积的部位不同，诱发偏头痛的先兆症状也不同。所以，对于先兆性偏头痛患者，更需要注意是否存在卵圆孔未闭引起的反常血流。有办法根治吗？有啊！通过微创介入手术封堵“心眼”！简单说：局麻下穿刺大腿根部静脉，经导管将双盘伞状封堵器送达心内卵圆孔部位，嵌入“心眼”内，阻断异常血液分流，就OK了。封堵器是什么样的？封堵器是由镍钛合金网密集编织而成的自膨性双伞结构，双伞间有一短的腰部连接，腰部直径与房间隔缺损大小一致。封堵器双盘内部及腰部填充的三层聚酯片由聚酯线牢固缝合至每个盘，聚酯片可以诱导局部血液凝固，增加装置的封堵能力，达到完全封闭卵圆孔的目的。这种治疗方法痛苦吗？效果怎么样？这种治疗方法对于病人来讲，创伤小，痛苦少，恢复快，术后1小时左右就能进食，第二天就可以下床活动了。绝大多数病人术后头痛发作明显减少，甚至干脆和头痛byebye了！头痛的病人太多了，是不是都是这个原因啊？其实，心脏卵圆孔未闭只是偏头痛的一个原因。在没有找到其它原因的情况下，可以通过超声心动等检查进一步发现或排除卵圆孔未闭。通过专家的解释，头疼是“心病”造成的问题终于迎刃而解啦！

连接人体心脏的大动脉如果随时可能破裂，并且已经引起供血严重异常，这就像在心脏的核心位置埋了颗“炸弹”。这枚“炸弹”的名字不叫“男孩”，不叫“胖子”，叫“主动脉根部瘤”。外科主动脉根部重建手术是治疗该病的唯一有效手段。“David手术”正是国际著名的加拿大心脏外科医生Tirone E. David针对主动脉根部病变发明的素有心血管外科“金字塔顶尖”之称的手术。因其手术难度非常高，目前在国内能够独立完成的医院屈指可数。检索新闻报道：2012年6月，四川大学华西医院成功完成西南地区首例“David手术”!2017年3月，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科团队成功完成“David手术”!2017年6月，南京医科大学第二附属医院心血管中心成功完成“David手术”!2017年7月，浙江省人民医院心胸外科成功实施一例“David手术”!2017年10月，江苏省人民医院心脏大血管外科挑战“David手术”，获得圆满成功！2018年05月，天津市胸科医院完成天津市首例“David手术”!2018年12月，阜外医院派驻深圳医院钱向阳主任医师团队成功实施深圳市首例“David手术”!2019年3月，北京医院——心血管外科王怀斌主任医师团队协调麻醉及护理团队连续为2例主动脉根部瘤病人分别应用不同术式成功“拆除炸弹”，重获“心”生！来自山东51岁的张先生体重近200斤，因为胸闷、憋气、不能平卧，在当地医院被诊断出“主动脉根部瘤样扩张合并主动脉瓣大量返流”。张先生一家抱着求助的希望来到北京医院就诊。正常人的主动脉根部直径在3cm左右，而张先生的主动脉根部已经病理性变形扩张到5.5cm，同时合并瓣环扩大、瓣叶脱垂，造成主动脉瓣严重关闭不全大量返流。“这枚炸弹”不仅严重影响张先生的生活质量，而且随时可能发生主动脉瘤壁内膜撕裂，出现夹层，甚至破裂大出血，危及生命。心血管外科团队仔细研究张先生的病史和检查资料后，由王怀斌主任医师主刀成功为其实施应用人造带瓣膜血管的主动脉根部置换并冠状动脉重建手术（Bentall手术）。手术十分顺利。术后张先生经过3天监护后顺利转入普通病房，恢复良好，不仅胸闷、憋气的症状一扫而光，而且平卧安静入睡，生活质量极大改善！另一位来自四川的米先生今年45岁，偶尔觉得胸闷、胸痛，在当地医院做CT及超声心动检查，发现其主动脉根部扩张已经达到6.2cm！与张先生不同的是，米先生的主动脉瓣膜仅有轻度返流……能否既“拆除炸弹”又保留自体主动脉瓣膜呢？王怀斌主任医师仔细分析米先生主动脉根部影像及超声资料，研究主动脉根部整体病理结构特点，结合国内外先进技术理念和自身临床经验，决定一改传统方式，为其实施“David手术”！这一手术方案将使患者临床获益最大化。经过充分的术前准备，由王怀斌主任医师主刀，在麻醉、体外循环及护理团队的完美配合下持续8个小时顺利完成手术。不仅如此，米先生仅在手术当天适量输血，之后未再输血，经过3天的监护治疗和护理团队的精心护理，第4天就拔除引流管，顺利搬入普通病房，之后恢复非常顺利。术后复查显示肺野清亮，无心包及胸腔积液，主动脉根部2.9cm，瓣膜形态关闭良好，心功能正常。“David手术”完美收官！国内大血管外科权威孙立忠教授曾经这样描述高难度大血管外科手术的艰辛，“有时候我们虽然经过苦战、夜战、血战、死战，但是最后依旧难免战死在手术台上”。为什么“David手术”被称为心血管外科“金字塔顶尖手术”呢？除了主动脉根部生理结构复杂，是心脏大血管外科医生不愿涉足的“戈壁”之外，重要的事情说三遍！一、“David手术”解剖极其精细，血管吻合口多，而且每个吻合口都要严密缝合以免灾难性出血！灾难性出血！灾难性出血！二、“David手术”需要精确测量，准确选择尺寸匹配的人造血管替换病变主动脉，同时还要保留或修复病人自身的主动脉瓣膜功能，可谓难度加倍！难度加倍！难度加倍！三、“David手术”中重建冠状动脉，不仅需要精密吻合避免出血，还要保证冠状动脉吻合口通畅，避免冠状动脉扭曲造成心肌缺血、心律失常、心脏复跳困难，下不了手术台！下不了手术台！下不了手术台！……“可是，我没感觉这Bentall手术、David手术和咱们平时经常做的心脏搭桥以及瓣膜病患者手术后恢复上有什么区别呀！”病房的年轻护士一脸茫然。没错！我们努力追寻的就是将“穿越戈壁的挑战”演绎出“闲庭信步的悠然”——我们做到了！我们是有战斗力的队伍！麻醉医师踩着脚凳为无法平卧的张先生实施坐位诱导麻醉张先生赠送锦旗表达对全体医护人员的感谢术前CT三维重建显示米先生严重扩张的主动脉根部形如大蒜头David手术后第4天米先生已经拔除引流管下床活动David手术过程示意图David 手术效果示意图

老年是正常生命历程的最后阶段。世界卫生组织（WHO）对老年人的定义为65周岁以上的人群。老年人患心脏病首选药物保守治疗和微创介入治疗是人之常情。但是，在一些情况下，当药物保守治疗效果不好，而微创介入治疗又不适合时，就要面对外科心脏手术的抉择。老年心脏病患者，尤其是高龄患者，对于是否选择心脏外科手术可能难以抉择。一方面，老年心脏病人往往合并症较多，比如高血压、糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎、营养水平差、肾功能差、颈动脉粥样硬化狭窄、脑梗塞病史、合并恶性肿瘤等等，增加手术风险。另一方面，老年人新陈代谢放缓、抵抗力下降、生理机能减退，即使各主要脏器功能基本正常，但是储备功能降低。例如：肺泡换气功能下降，肾脏泌尿功能下降，胃肠道对营养的消化吸收能力减退，骨髓造血机能以及机体蛋白质合成代谢能力等均较年轻人差，体力下降导致术后咳痰无力。而外科心脏手术创伤相对大，术后恢复较慢，尤其是体外循环心脏手术，对全身多脏器功能均有一定程度的影响。因此，总体上老年人抵御心脏外科手术创伤的能力是下降的。但是，心脏病如果不及时进行有效的治疗，病情进展可能会出现以下情况：1.胸闷、憋气，活动后加重，活动耐量下降，下肢水肿，严重时不能平卧，咳嗽，咳白色泡沫痰，严重时咳粉红色泡沫痰，以及腹胀，食欲降低等心功能不全的症状，最终导致心衰。2.胸闷、胸痛等心肌缺血的症状，也就是心绞痛，严重时发生心肌梗死。而心肌细胞和人一样，一旦死亡目前的医学无法再生，进而导致心功能不全。3.心肌缺血、心脏瓣膜狭窄或关闭不全等病变进展可以引起心慌、心悸等心律失常症状。4.严重的心脏瓣膜病，心肌缺血，心律失常等都可能造成病人晕厥，而老年人突发晕厥非常危险。5.心脏病是猝死的主要元凶。老年心脏病人如果拖延手术会导致随着年龄的增长各脏器功能进一步衰退，无形中进一步增加了手术风险。更重要的是随着病情的进展，即使接受了外科心脏手术仍旧难以使心功能恢复到预期水平，导致症状改善有限。而且，在这期间还可能出现意外情况，严重时危及生命。老年人面对心脏手术如何抉择，可以参考以下原则：1.治疗团队的水平和经验。老年人心脏手术的成功是团队的战果！这里包括手术团队，麻醉团队，体外循环，监护管理团队，护理团队，以及心内科、呼吸科、肾内科、神经科、康复科等。术前心功能的改善、术中熟练精细操作、术后呼吸及循环等功能管理以及康复护理等都直接或间接影响到治疗结果。2.心脏外科手术能否明显改善生活质量。比如：老年心脏病人受困于胸闷、胸痛、心慌等心脏病症状，严重影响生活质量，此时，只要通过外科手术解决了心脏问题就能明显改善生活质量，进而延长寿命。3.心脏外科手术能减低晕厥、猝死等严重意外的发生。老年人虽然自我感觉症状还可以忍受，但是客观检查显示心脏病变比较严重，梗塞、晕厥、猝死等严重意外情况的发生率明显增加，一旦发生悔之晚矣。而外科心脏手术能够减少这些意外的发生，增加老人晚年平安的保障。4.老年人的重要脏器储备功能是否还相对充足。高龄并不是心脏外科手术的禁忌症。器官储备功能降低是衰老的正常表现，重要的是器官功能基本正常，除心脏病外原有相当的生活质量和寿命预期。只要重要脏器的储备功能还相对充足，尤其是心功能，就可以考虑接受心脏手术。总之，老年心脏病人面对心脏手术，是多一种治疗选择，是现代医学带来的机会和机遇，是医学技术发展的红利。虽然，这种红利还不尽完美，因为存在一定的创伤和风险。只要遵循以上原则，在与主治医生充分沟通的基础上，相当多的老年人可以通过心脏外科手术治愈心脏疾病，安享晚年，健康长寿！依托于国家老年医学中心平台，北京医院心脏外科团队在老年，尤其高龄患者心脏外科手术治疗方面硕果累累……下图为91岁老爷爷在北京医院心外科成功接受心脏冠脉搭桥手术，至今已经97岁，精神矍铄，书法绘画安享晚年。下图为危重心脏病的74岁老人接受王怀斌主任为其实施的心脏手术后1年，恢复良好，与术前判若两人。下图为急性心梗的78岁老人成功接受急诊抢救性心脏冠脉搭桥手术后与王怀斌主任合影。下图为79岁老人成功接受心脏冠脉搭桥及瓣膜置换手术后与王怀斌主任合影。下图为82岁老人成功接受心脏瓣膜置换手术后与王怀斌主任合影。下图为肾衰透析患者顺利接受心脏手术，术后第1天接受床旁血滤，术后1周与王怀斌主任合影。下图为王怀斌主任医师团队为呼吸功能严重受损的老年病人成功实施心脏外科手术。