北京医院心血管外科科普号

北京医院心脏中心联合多科室，继首例经皮主动脉瓣膜植入术喜获成功之后，再次成功完成首例经心尖主动脉瓣膜植入术（TAAVI，Transapical aortic valve implantation）。 经心尖主动脉瓣膜植入术不需要正中开胸及体外循环，而是在心脏跳动的情况下，经心尖通过输送鞘管直接植入人工瓣膜，是一种非常复杂的心血管杂交新技术。TAAVI手术需要建立一支由心外科、心内科、麻醉科、超声科、血管外科、影像科、护理及放射技师等多学科专业的治疗团队，对团队的临床经验、技术能力和整体配合有极严格的要求，是医疗团队整体技术水平的最佳体现。 张老先生85岁高龄，频发憋气、乏力和头晕，心脏超声检查显示：主动脉瓣膜严重钙化、重度狭窄伴关闭不全，需要尽快置换人工心脏瓣膜。传统开胸体外循环心脏手术对于耄耋之年的老人来说创伤及风险可想而知。王怀斌主任医师与多学科专家仔细分析讨论病例资料，并与患者及家属充分沟通后，最终确定——采取经心尖主动脉瓣膜植入这一杂交新技术！ 历时三个多小时，TAAVI手术顺利完成！心尖上的魔术师——在跳动的心脏内完成高难度TAAVI手术。北京医院心脏中心联合多学科团队在复合手术领域取得重大突破，精准医疗为患者带来福音！

冠心病的药物治疗是治疗的基石，所以接受冠脉搭桥手术以后一定要坚持药物治疗，这对于保持桥血管的远期通畅率至关重要。 药物治疗包括：抗心肌缺血，改善症状的药物，预防心肌梗死，改善预后的药物。第一类：β受体阻滞剂，不仅能够改善冠心病病人的症状，也能改善冠心病人的预后，降低远期的死亡风险，也就是我们通常所讲的美托洛尔、倍他乐克等。第二类：硝酸酯类制剂，就是我们所讲的硝酸甘油、单硝酸异山梨酯的商品名是欣康，它有扩张冠状动脉，改善心脏灌注的作用。第三类：钙通道阻滞剂，能够抑制心肌收缩，扩张冠状动脉减轻冠状动脉的痉挛，例如合心爽。第四类：曲美他嗪类药物，能够改善心肌代谢，增加氧的摄入镉。第五类：抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等等。阿司匹林有抗血小板聚集的作用，如果没有服用阿司匹林禁忌，应该长期服用阿司匹林。第六类：ACEI或ARB类药物，能够改善冠心病的预后。如：依那普利、培哚普利、及沙坦类药物等。第七类：他汀类药物，通俗讲是降低血脂，主要是降低低密度脂蛋白，改善动脉粥样硬化，稳定斑块，但是这类药物有一些副作用，比如引起肝功能的损害，以及肌痛的发生，所以在应用此类药物的时候需要注意监测。

连接人体心脏的大动脉如果随时可能破裂，并且已经引起供血严重异常，这就像在心脏的核心位置埋了颗“炸弹”。这枚“炸弹”的名字不叫“男孩”，不叫“胖子”，叫“主动脉根部瘤”。外科主动脉根部重建手术是治疗该病的唯一有效手段。“David手术”正是国际著名的加拿大心脏外科医生Tirone E. David针对主动脉根部病变发明的素有心血管外科“金字塔顶尖”之称的手术。因其手术难度非常高，目前在国内能够独立完成的医院屈指可数。检索新闻报道：2012年6月，四川大学华西医院成功完成西南地区首例“David手术”!2017年3月，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科团队成功完成“David手术”!2017年6月，南京医科大学第二附属医院心血管中心成功完成“David手术”!2017年7月，浙江省人民医院心胸外科成功实施一例“David手术”!2017年10月，江苏省人民医院心脏大血管外科挑战“David手术”，获得圆满成功！2018年05月，天津市胸科医院完成天津市首例“David手术”!2018年12月，阜外医院派驻深圳医院钱向阳主任医师团队成功实施深圳市首例“David手术”!2019年3月，北京医院——心血管外科王怀斌主任医师团队协调麻醉及护理团队连续为2例主动脉根部瘤病人分别应用不同术式成功“拆除炸弹”，重获“心”生！来自山东51岁的张先生体重近200斤，因为胸闷、憋气、不能平卧，在当地医院被诊断出“主动脉根部瘤样扩张合并主动脉瓣大量返流”。张先生一家抱着求助的希望来到北京医院就诊。正常人的主动脉根部直径在3cm左右，而张先生的主动脉根部已经病理性变形扩张到5.5cm，同时合并瓣环扩大、瓣叶脱垂，造成主动脉瓣严重关闭不全大量返流。“这枚炸弹”不仅严重影响张先生的生活质量，而且随时可能发生主动脉瘤壁内膜撕裂，出现夹层，甚至破裂大出血，危及生命。心血管外科团队仔细研究张先生的病史和检查资料后，由王怀斌主任医师主刀成功为其实施应用人造带瓣膜血管的主动脉根部置换并冠状动脉重建手术（Bentall手术）。手术十分顺利。术后张先生经过3天监护后顺利转入普通病房，恢复良好，不仅胸闷、憋气的症状一扫而光，而且平卧安静入睡，生活质量极大改善！另一位来自四川的米先生今年45岁，偶尔觉得胸闷、胸痛，在当地医院做CT及超声心动检查，发现其主动脉根部扩张已经达到6.2cm！与张先生不同的是，米先生的主动脉瓣膜仅有轻度返流……能否既“拆除炸弹”又保留自体主动脉瓣膜呢？王怀斌主任医师仔细分析米先生主动脉根部影像及超声资料，研究主动脉根部整体病理结构特点，结合国内外先进技术理念和自身临床经验，决定一改传统方式，为其实施“David手术”！这一手术方案将使患者临床获益最大化。经过充分的术前准备，由王怀斌主任医师主刀，在麻醉、体外循环及护理团队的完美配合下持续8个小时顺利完成手术。不仅如此，米先生仅在手术当天适量输血，之后未再输血，经过3天的监护治疗和护理团队的精心护理，第4天就拔除引流管，顺利搬入普通病房，之后恢复非常顺利。术后复查显示肺野清亮，无心包及胸腔积液，主动脉根部2.9cm，瓣膜形态关闭良好，心功能正常。“David手术”完美收官！国内大血管外科权威孙立忠教授曾经这样描述高难度大血管外科手术的艰辛，“有时候我们虽然经过苦战、夜战、血战、死战，但是最后依旧难免战死在手术台上”。为什么“David手术”被称为心血管外科“金字塔顶尖手术”呢？除了主动脉根部生理结构复杂，是心脏大血管外科医生不愿涉足的“戈壁”之外，重要的事情说三遍！一、“David手术”解剖极其精细，血管吻合口多，而且每个吻合口都要严密缝合以免灾难性出血！灾难性出血！灾难性出血！二、“David手术”需要精确测量，准确选择尺寸匹配的人造血管替换病变主动脉，同时还要保留或修复病人自身的主动脉瓣膜功能，可谓难度加倍！难度加倍！难度加倍！三、“David手术”中重建冠状动脉，不仅需要精密吻合避免出血，还要保证冠状动脉吻合口通畅，避免冠状动脉扭曲造成心肌缺血、心律失常、心脏复跳困难，下不了手术台！下不了手术台！下不了手术台！……“可是，我没感觉这Bentall手术、David手术和咱们平时经常做的心脏搭桥以及瓣膜病患者手术后恢复上有什么区别呀！”病房的年轻护士一脸茫然。没错！我们努力追寻的就是将“穿越戈壁的挑战”演绎出“闲庭信步的悠然”——我们做到了！我们是有战斗力的队伍！麻醉医师踩着脚凳为无法平卧的张先生实施坐位诱导麻醉张先生赠送锦旗表达对全体医护人员的感谢术前CT三维重建显示米先生严重扩张的主动脉根部形如大蒜头David手术后第4天米先生已经拔除引流管下床活动David手术过程示意图David 手术效果示意图

冠脉搭桥术是治疗冠心病的重要手段之一，与冠脉“支架”手术不同，冠脉搭桥手术取患者自身血管在主动脉和堵塞的冠状动脉远端架起“桥梁”，使主动脉内血液越过血管狭窄部位直接灌注到狭窄的冠脉远端，从而恢复心肌供血。冠脉搭桥术后康复需要注意哪些问题呢？1. 定期复查建议手术后3个月全面复查一次，之后至少每年复查1次。2. 规律服用药物规范用药是冠脉搭桥术后保持桥血管长期通畅的重要条件。切忌随意自行停药改药，若有不适，及时寻求医生专业指导。3. 运动康复接受冠脉搭桥手术后适当的进行有氧运动是有益的，如无运动禁忌，术后患者可在出院后3周左右开始依据自身体能散步、慢跑，以及太极、瑜伽等对降低体重、控制血糖、血脂等均有帮助。较肥胖患者更应每天至少30min运动，或可以通过累计若干时段，每段至少 10 min 的体力活动达到总运动量。4. 保持健康饮食“搭桥”术后健康饮食包括控制油腻食物，避免高盐高糖饮食，适当增加新鲜青菜水果。5. 戒烟禁酒术后应该用严格戒烟禁酒。6. 保持良好精神心理状态冠脉搭桥术后极少部分患者可能存在抑郁、焦虑等情绪焦虑问题。因此，保持健康的心理状态同样是术后康复的重要影响因素。如果出现严重的情绪低落、睡眠障碍、乏力、焦虑等表现，应及时到正规医院进行心理咨询评估。

老年是正常生命历程的最后阶段。世界卫生组织（WHO）对老年人的定义为65周岁以上的人群。老年人患心脏病首选药物保守治疗和微创介入治疗是人之常情。但是，在一些情况下，当药物保守治疗效果不好，而微创介入治疗又不适合时，就要面对外科心脏手术的抉择。老年心脏病患者，尤其是高龄患者，对于是否选择心脏外科手术可能难以抉择。一方面，老年心脏病人往往合并症较多，比如高血压、糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎、营养水平差、肾功能差、颈动脉粥样硬化狭窄、脑梗塞病史、合并恶性肿瘤等等，增加手术风险。另一方面，老年人新陈代谢放缓、抵抗力下降、生理机能减退，即使各主要脏器功能基本正常，但是储备功能降低。例如：肺泡换气功能下降，肾脏泌尿功能下降，胃肠道对营养的消化吸收能力减退，骨髓造血机能以及机体蛋白质合成代谢能力等均较年轻人差，体力下降导致术后咳痰无力。而外科心脏手术创伤相对大，术后恢复较慢，尤其是体外循环心脏手术，对全身多脏器功能均有一定程度的影响。因此，总体上老年人抵御心脏外科手术创伤的能力是下降的。但是，心脏病如果不及时进行有效的治疗，病情进展可能会出现以下情况：1.胸闷、憋气，活动后加重，活动耐量下降，下肢水肿，严重时不能平卧，咳嗽，咳白色泡沫痰，严重时咳粉红色泡沫痰，以及腹胀，食欲降低等心功能不全的症状，最终导致心衰。2.胸闷、胸痛等心肌缺血的症状，也就是心绞痛，严重时发生心肌梗死。而心肌细胞和人一样，一旦死亡目前的医学无法再生，进而导致心功能不全。3.心肌缺血、心脏瓣膜狭窄或关闭不全等病变进展可以引起心慌、心悸等心律失常症状。4.严重的心脏瓣膜病，心肌缺血，心律失常等都可能造成病人晕厥，而老年人突发晕厥非常危险。5.心脏病是猝死的主要元凶。老年心脏病人如果拖延手术会导致随着年龄的增长各脏器功能进一步衰退，无形中进一步增加了手术风险。更重要的是随着病情的进展，即使接受了外科心脏手术仍旧难以使心功能恢复到预期水平，导致症状改善有限。而且，在这期间还可能出现意外情况，严重时危及生命。老年人面对心脏手术如何抉择，可以参考以下原则：1.治疗团队的水平和经验。老年人心脏手术的成功是团队的战果！这里包括手术团队，麻醉团队，体外循环，监护管理团队，护理团队，以及心内科、呼吸科、肾内科、神经科、康复科等。术前心功能的改善、术中熟练精细操作、术后呼吸及循环等功能管理以及康复护理等都直接或间接影响到治疗结果。2.心脏外科手术能否明显改善生活质量。比如：老年心脏病人受困于胸闷、胸痛、心慌等心脏病症状，严重影响生活质量，此时，只要通过外科手术解决了心脏问题就能明显改善生活质量，进而延长寿命。3.心脏外科手术能减低晕厥、猝死等严重意外的发生。老年人虽然自我感觉症状还可以忍受，但是客观检查显示心脏病变比较严重，梗塞、晕厥、猝死等严重意外情况的发生率明显增加，一旦发生悔之晚矣。而外科心脏手术能够减少这些意外的发生，增加老人晚年平安的保障。4.老年人的重要脏器储备功能是否还相对充足。高龄并不是心脏外科手术的禁忌症。器官储备功能降低是衰老的正常表现，重要的是器官功能基本正常，除心脏病外原有相当的生活质量和寿命预期。只要重要脏器的储备功能还相对充足，尤其是心功能，就可以考虑接受心脏手术。总之，老年心脏病人面对心脏手术，是多一种治疗选择，是现代医学带来的机会和机遇，是医学技术发展的红利。虽然，这种红利还不尽完美，因为存在一定的创伤和风险。只要遵循以上原则，在与主治医生充分沟通的基础上，相当多的老年人可以通过心脏外科手术治愈心脏疾病，安享晚年，健康长寿！依托于国家老年医学中心平台，北京医院心脏外科团队在老年，尤其高龄患者心脏外科手术治疗方面硕果累累……下图为91岁老爷爷在北京医院心外科成功接受心脏冠脉搭桥手术，至今已经97岁，精神矍铄，书法绘画安享晚年。下图为危重心脏病的74岁老人接受王怀斌主任为其实施的心脏手术后1年，恢复良好，与术前判若两人。下图为急性心梗的78岁老人成功接受急诊抢救性心脏冠脉搭桥手术后与王怀斌主任合影。下图为79岁老人成功接受心脏冠脉搭桥及瓣膜置换手术后与王怀斌主任合影。下图为82岁老人成功接受心脏瓣膜置换手术后与王怀斌主任合影。下图为肾衰透析患者顺利接受心脏手术，术后第1天接受床旁血滤，术后1周与王怀斌主任合影。下图为王怀斌主任医师团队为呼吸功能严重受损的老年病人成功实施心脏外科手术。

这两种手术的应用指征不同：冠脉支架置入主要针对一些冠脉狭窄相对较轻的患者，首先穿刺血管，进入导丝，进行狭窄部位球囊扩张，然后在狭窄部位放入支架，改善血供。冠脉支架置入术基本上在局麻下进行，创伤较小，恢复较快。但是冠脉当慢行完全闭塞，严重钙化，分叉病变，弥漫狭窄等情况，则应该首选冠脉搭桥手术。冠脉搭桥手术主要是针对三支及三支以上冠脉严重狭窄病变的患者。虽然手术创伤相对较大一些，但是手术技术成熟，且应用自身血管搭桥，远期通畅率高。搭桥手术使用自身胸廓内动脉（内乳动脉）或自体腿上的大隐静脉，在冠脉狭窄部位远端和近端架起血管桥，改善冠脉远端血供，效果确实。美国前总统克林顿，俄罗斯前总统叶利钦，以及日本明仁天皇均接受过冠脉搭桥手术。

近日我做手术的一例病人。“胸闷憋气3年，加重半年”，心脏彩超报告：主动脉瓣重度狭窄严重钙化并关闭不全。我选择了经胸骨上段小切口实施主动脉瓣置换术。该术式不仅手术显露尚佳，而且具有切口小，损伤小，出血少，不经胸膜腔，对呼吸影响小，维持了胸骨中下段的完整性，病人术后疼痛轻，利于早期下床活动等优点。术后伤口照片

主动脉瓣严重钙化狭窄是一种严重的心脏瓣膜病，需要瓣膜置换手术。经导管主动脉瓣置换手术通过心脏外科、心脏内科、麻醉科、超声科、放射科、护理、手术室等多个科室协作。不开胸或仅在胸壁切开很小的切口，经股动脉或经心尖建立通道，将导丝跨过主动脉瓣，进行心脏快速起搏，同时球囊扩张，沿导丝经导管置入主动脉瓣膜，完成微创手术。

报告近期我实施手术的一例二尖瓣病变合并巨大左心房典型病例。研究表明，巨大左心房对心、肺功能的影响是非常明确的，也是心脏瓣膜手术的高危因素。左心房折叠术可显著缩小术后左心房内径和心胸比例，减轻对肺、支气管等压迫，有利于术后早期心肺功能的改善，降低术后早期病死率，是治疗巨大左心房症的一种安全、有效的方法。这是二尖瓣病变合并巨大左心房患者术前胸部x线片给患者实施了二尖瓣置换术（31mm机械瓣）+左心房折叠术+左心耳缝闭术。这是患者术后一周的胸部x线片，显示左心房明显缩小这是患者手术前的超声心动检查报告这是患者术后一周的超声心动检查报告

治疗前 中年男性，胸闷、胸痛，做CT及超声心动检查，发现其主动脉根部扩张已经达到6.2cm，但自体主动脉瓣功能良好。手术保留自体主动脉瓣，切除主动脉根部瘤，应用人工血管重建主动脉根部。 治疗后 治疗后270天 术后恢复良好，痊愈出院。复查显示，重建的主动脉根部形态良好，左右冠状动脉血流通畅，自体主动脉瓣功能正常。