北京医院心血管外科科普号

冠心病的药物治疗是治疗的基石，所以接受冠脉搭桥手术以后一定要坚持药物治疗，这对于保持桥血管的远期通畅率至关重要。 药物治疗包括：抗心肌缺血，改善症状的药物，预防心肌梗死，改善预后的药物。第一类：β受体阻滞剂，不仅能够改善冠心病病人的症状，也能改善冠心病人的预后，降低远期的死亡风险，也就是我们通常所讲的美托洛尔、倍他乐克等。第二类：硝酸酯类制剂，就是我们所讲的硝酸甘油、单硝酸异山梨酯的商品名是欣康，它有扩张冠状动脉，改善心脏灌注的作用。第三类：钙通道阻滞剂，能够抑制心肌收缩，扩张冠状动脉减轻冠状动脉的痉挛，例如合心爽。第四类：曲美他嗪类药物，能够改善心肌代谢，增加氧的摄入镉。第五类：抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等等。阿司匹林有抗血小板聚集的作用，如果没有服用阿司匹林禁忌，应该长期服用阿司匹林。第六类：ACEI或ARB类药物，能够改善冠心病的预后。如：依那普利、培哚普利、及沙坦类药物等。第七类：他汀类药物，通俗讲是降低血脂，主要是降低低密度脂蛋白，改善动脉粥样硬化，稳定斑块，但是这类药物有一些副作用，比如引起肝功能的损害，以及肌痛的发生，所以在应用此类药物的时候需要注意监测。

冠脉搭桥术是治疗冠心病的重要手段之一，与冠脉“支架”手术不同，冠脉搭桥手术取患者自身血管在主动脉和堵塞的冠状动脉远端架起“桥梁”，使主动脉内血液越过血管狭窄部位直接灌注到狭窄的冠脉远端，从而恢复心肌供血。冠脉搭桥术后康复需要注意哪些问题呢？1. 定期复查建议手术后3个月全面复查一次，之后至少每年复查1次。2. 规律服用药物规范用药是冠脉搭桥术后保持桥血管长期通畅的重要条件。切忌随意自行停药改药，若有不适，及时寻求医生专业指导。3. 运动康复接受冠脉搭桥手术后适当的进行有氧运动是有益的，如无运动禁忌，术后患者可在出院后3周左右开始依据自身体能散步、慢跑，以及太极、瑜伽等对降低体重、控制血糖、血脂等均有帮助。较肥胖患者更应每天至少30min运动，或可以通过累计若干时段，每段至少 10 min 的体力活动达到总运动量。4. 保持健康饮食“搭桥”术后健康饮食包括控制油腻食物，避免高盐高糖饮食，适当增加新鲜青菜水果。5. 戒烟禁酒术后应该用严格戒烟禁酒。6. 保持良好精神心理状态冠脉搭桥术后极少部分患者可能存在抑郁、焦虑等情绪焦虑问题。因此，保持健康的心理状态同样是术后康复的重要影响因素。如果出现严重的情绪低落、睡眠障碍、乏力、焦虑等表现，应及时到正规医院进行心理咨询评估。

这两种手术的应用指征不同：冠脉支架置入主要针对一些冠脉狭窄相对较轻的患者，首先穿刺血管，进入导丝，进行狭窄部位球囊扩张，然后在狭窄部位放入支架，改善血供。冠脉支架置入术基本上在局麻下进行，创伤较小，恢复较快。但是冠脉当慢行完全闭塞，严重钙化，分叉病变，弥漫狭窄等情况，则应该首选冠脉搭桥手术。冠脉搭桥手术主要是针对三支及三支以上冠脉严重狭窄病变的患者。虽然手术创伤相对较大一些，但是手术技术成熟，且应用自身血管搭桥，远期通畅率高。搭桥手术使用自身胸廓内动脉（内乳动脉）或自体腿上的大隐静脉，在冠脉狭窄部位远端和近端架起血管桥，改善冠脉远端血供，效果确实。美国前总统克林顿，俄罗斯前总统叶利钦，以及日本明仁天皇均接受过冠脉搭桥手术。

主动脉瓣严重钙化狭窄是一种严重的心脏瓣膜病，需要瓣膜置换手术。经导管主动脉瓣置换手术通过心脏外科、心脏内科、麻醉科、超声科、放射科、护理、手术室等多个科室协作。不开胸或仅在胸壁切开很小的切口，经股动脉或经心尖建立通道，将导丝跨过主动脉瓣，进行心脏快速起搏，同时球囊扩张，沿导丝经导管置入主动脉瓣膜，完成微创手术。

今天，我的一名接受冠脉搭桥手术患者出院，病人家属送来锦旗表示感谢。为什么说“肥胖”、“亚洲女性”是冠心病人实施冠脉搭桥手术的独立危险因素呢？其实道理很简单：亚洲女性普遍心脏冠状动脉细小，这无疑增加了血管吻合的难度；肥胖病人尤其合并糖尿病会增加伤口愈合风险，而且过度肥胖影响病人术后有效的咳嗽咳痰，增加肺部并发症发生率。因此说，“肥胖”、“亚洲女性”是冠心病人实施冠脉搭桥手术的独立危险因素。

近日，我在连续顺利完成几例主动脉根部Bentall手术、David手术、Wheat手术经典大血管术式之后，突然觉得有必要科普一下“升主动脉瘤和主动脉根部瘤”。为什么呢？——想想看，主动脉是人体血管中的“老大”，这两种主动脉疾病又是发生在与心脏直接相连的主动脉源头部位，所以升主动脉瘤和主动脉根部瘤的严重性可想而知。首先，感性认识一下——这是升主动脉瘤这是主动脉根部瘤具体讲，主动脉病理性扩张达到正常直径1.5倍以上称作主动脉瘤(aortic aneurysm)，其中最常见的是升主动脉瘤和主动脉根部瘤。常见病因包括：动脉粥样硬化、血管中层囊性坏死、主动脉夹层、遗传性疾病（如马凡综合征）、先天性疾病（如主动脉瓣二瓣化畸形）、老年性退行变、主动脉炎变（如风湿、大动脉炎、白塞病）以及外伤等。部分病人症状不明显，仅在体检时才发现。部分病人合并主动脉瓣关闭不全，听诊时可以听见心脏瓣膜返流的杂音。瘤体不断增大，压迫邻近组织可能引起颜面、颈部及上肢水肿、呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状。最常见的症状是胸痛，如果疼痛的强度加重可能提示主动脉壁由于变薄，潜在撕裂夹层和破裂风险。部分病人在X线胸片上可以看到纵隔增宽或动脉瘤的钙化轮廓。心脏彩超(超声心动)检查能够测量增宽的升主动脉和主动脉根部，发现合并的主动脉瓣关闭不全及附壁血栓。CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）检查可以明确瘤体大小和部位，是诊断的金标准。升主动脉瘤和主动脉根部瘤必须要手术吗？——请牢记：保守治疗最重要的是控制好血压！控制好血压！控制好血压！道理很简单，压力高促进瘤体逐渐增大，病变会越来越严重，一旦撕裂夹层和破裂就是灾难啊！升主动脉瘤和主动脉根部瘤在什么情况下就必须要考虑手术治疗呢？——记住以下5点：升主动脉瘤直径大于5.0cm或主动脉根部瘤直径超过5.5cm时，发生瘤壁撕裂夹层和瘤体破裂的风险大大增加，无论有无症状均应尽早手术。瘤体不断扩大，直径每年增加1cm以上，应该手术治疗。一旦发现瘤壁撕裂，出现夹层，无论瘤体大小均应该手术治疗。出现动脉瘤相关的疼痛或压迫症状，无论瘤体大小均应尽早手术。主动脉瓣病变需要行瓣膜置换手术时，合并升主动脉瘤直径超过4.5cm，应该一并手术。 升主动脉瘤和主动脉根部瘤的手术治疗需要采用不同术式的人工血管置换，包括Bentall手术、Wheat手术、Carbrol手术、David手术、Ross手术。简单了解一下吧——Bentall手术是主动脉根部替换+冠状动脉开口移植术，是主动脉根部病变的最经典术式。Wheat手术是保留主动脉窦部的主动脉瓣和升主动脉替换术。Cabrol手术是在Bentall手术基础上改良发明的，取一段8-10mm的人工血管分别与左、右冠状动脉开口进行端端吻合，再将这根人工血管与带瓣人工血管主管进行侧侧吻合。David手术是保留自体主动脉瓣的主动脉根部替换术。Ross手术通常用于对主动脉瓣有发育需求的儿科患者。 希望王怀斌医生的“开心”科普对大家有所帮助！

今天一大早，北京医院疼痛中心来了一位捂着脑袋的女患者~“医生，快救救我吧！头疼得不行，怎么办呀？”“您先别着急，请您先说说具体情况~”“首先，头痛频繁发作，感觉一侧头部跳着疼，严重时怕光怕声，甚至恶心呕吐，而且发作前眼前总有闪光，严重影响生活质量，经常一整天都没精打采的；其次，感觉头痛与月经无关，查过多家医院，都没有得到根治；再次，做过检查，也排除了脑血管畸形、脑肿瘤、颈椎病……”“听了您的讲述，我通过经验初步判定，您的头痛很可能是因为心脏上多了一个“心眼”导致的。”“Why？什么意思？头疼和“心眼”有关？”“这样说您可能一下子接受起来有困难。我推荐一位专家给您，让他和您好好聊一聊。”咨询专家王怀斌，主任医师，副教授，研究生导师，北京医学会心血管外科分会青年委员，《中华胸心血管外科杂志》通讯编委。从事心血管外科工作近20年。专业特长：瓣膜病、冠心病、先心病、大血管疾病外科治疗，先心病介入治疗，微创心脏外科。目前，采用微创卵圆孔未闭封堵技术，针对偏头痛病因，消除心内异常分流孔道，缓解头痛，避免长期药物治疗，创伤小，痛苦少，一次操作终生获益！心脏内的这个“心眼”叫做卵圆孔，是胎儿发育期心脏里连接左右心房之间的通道，来自母亲的脐静脉血也正是经此通道由胎儿的右侧心腔进入左侧心腔，然后灌注全身，提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。卵圆孔一般在出生后1年内由于左心房压力逐渐升高而闭合。若大于3岁仍不闭合则称为卵圆孔未闭。在成年人中约有1/4的人卵圆孔不完全闭合，心脏内留下一个小“眼”。这有可能会导致不明原因的脑缺血发作或偏头痛。有10％~40％的卵圆孔未闭人群可能发生缺血性脑卒中，即使接受抗凝治疗，仍有3％~10％会发生脑栓塞。偏头痛患者中卵圆孔未闭发生率高达30~40％，有先兆偏头痛患者则更高达48-70％。在偏头痛患者中，经过心脏核磁共振检查证实卵圆孔未闭的发生率是没有偏头痛患者的13倍。原来多出来的“心眼”就是卵圆孔未闭？是的。发现卵圆孔未闭最敏感的检查方法是经食道超声心动检查和经颅多普勒微泡试验检查，目前最流行的检测卵圆孔未闭的方法是经胸多普勒微泡试验检查。这种方法简单易行，就是将几毫升生理盐水和少量空气混合后注入外周静脉，同时让患者用力深吸气后屏住气做呼气动作，这时候超声探头可能探查到经未闭卵圆孔从右心房进入左心房的微泡，检出率很高的呦！为什么心脏卵圆孔未闭会导致偏头痛甚至脑中风呢？卵圆孔未闭导致偏头痛的机制可能是：人体静脉系统内的一些杂质在正常情况下可以通过肺部血液循环被过滤清除掉。但是，由于心脏内多出的“心眼”，一些杂质就可以通过未闭的卵圆孔避开肺循环直接到达脑部动脉，达到一定浓度后引起偏头痛发作。而且，这些杂质在颅内沉积的部位不同，诱发偏头痛的先兆症状也不同。所以，对于先兆性偏头痛患者，更需要注意是否存在卵圆孔未闭引起的反常血流。有办法根治吗？有啊！通过微创介入手术封堵“心眼”！简单说：局麻下穿刺大腿根部静脉，经导管将双盘伞状封堵器送达心内卵圆孔部位，嵌入“心眼”内，阻断异常血液分流，就OK了。封堵器是什么样的？封堵器是由镍钛合金网密集编织而成的自膨性双伞结构，双伞间有一短的腰部连接，腰部直径与房间隔缺损大小一致。封堵器双盘内部及腰部填充的三层聚酯片由聚酯线牢固缝合至每个盘，聚酯片可以诱导局部血液凝固，增加装置的封堵能力，达到完全封闭卵圆孔的目的。这种治疗方法痛苦吗？效果怎么样？这种治疗方法对于病人来讲，创伤小，痛苦少，恢复快，术后1小时左右就能进食，第二天就可以下床活动了。绝大多数病人术后头痛发作明显减少，甚至干脆和头痛byebye了！头痛的病人太多了，是不是都是这个原因啊？其实，心脏卵圆孔未闭只是偏头痛的一个原因。在没有找到其它原因的情况下，可以通过超声心动等检查进一步发现或排除卵圆孔未闭。通过专家的解释，头疼是“心病”造成的问题终于迎刃而解啦！

北京医院心脏中心联合多科室，继首例经皮主动脉瓣膜植入术喜获成功之后，再次成功完成首例经心尖主动脉瓣膜植入术（TAAVI，Transapical aortic valve implantation）。 经心尖主动脉瓣膜植入术不需要正中开胸及体外循环，而是在心脏跳动的情况下，经心尖通过输送鞘管直接植入人工瓣膜，是一种非常复杂的心血管杂交新技术。TAAVI手术需要建立一支由心外科、心内科、麻醉科、超声科、血管外科、影像科、护理及放射技师等多学科专业的治疗团队，对团队的临床经验、技术能力和整体配合有极严格的要求，是医疗团队整体技术水平的最佳体现。 张老先生85岁高龄，频发憋气、乏力和头晕，心脏超声检查显示：主动脉瓣膜严重钙化、重度狭窄伴关闭不全，需要尽快置换人工心脏瓣膜。传统开胸体外循环心脏手术对于耄耋之年的老人来说创伤及风险可想而知。王怀斌主任医师与多学科专家仔细分析讨论病例资料，并与患者及家属充分沟通后，最终确定——采取经心尖主动脉瓣膜植入这一杂交新技术！ 历时三个多小时，TAAVI手术顺利完成！心尖上的魔术师——在跳动的心脏内完成高难度TAAVI手术。北京医院心脏中心联合多学科团队在复合手术领域取得重大突破，精准医疗为患者带来福音！

连接人体心脏的大动脉如果随时可能破裂，并且已经引起供血严重异常，这就像在心脏的核心位置埋了颗“炸弹”。这枚“炸弹”的名字不叫“男孩”，不叫“胖子”，叫“主动脉根部瘤”。外科主动脉根部重建手术是治疗该病的唯一有效手段。“David手术”正是国际著名的加拿大心脏外科医生Tirone E. David针对主动脉根部病变发明的素有心血管外科“金字塔顶尖”之称的手术。因其手术难度非常高，目前在国内能够独立完成的医院屈指可数。检索新闻报道：2012年6月，四川大学华西医院成功完成西南地区首例“David手术”!2017年3月，上海交通大学医学院附属仁济医院心血管外科团队成功完成“David手术”!2017年6月，南京医科大学第二附属医院心血管中心成功完成“David手术”!2017年7月，浙江省人民医院心胸外科成功实施一例“David手术”!2017年10月，江苏省人民医院心脏大血管外科挑战“David手术”，获得圆满成功！2018年05月，天津市胸科医院完成天津市首例“David手术”!2018年12月，阜外医院派驻深圳医院钱向阳主任医师团队成功实施深圳市首例“David手术”!2019年3月，北京医院——心血管外科王怀斌主任医师团队协调麻醉及护理团队连续为2例主动脉根部瘤病人分别应用不同术式成功“拆除炸弹”，重获“心”生！来自山东51岁的张先生体重近200斤，因为胸闷、憋气、不能平卧，在当地医院被诊断出“主动脉根部瘤样扩张合并主动脉瓣大量返流”。张先生一家抱着求助的希望来到北京医院就诊。正常人的主动脉根部直径在3cm左右，而张先生的主动脉根部已经病理性变形扩张到5.5cm，同时合并瓣环扩大、瓣叶脱垂，造成主动脉瓣严重关闭不全大量返流。“这枚炸弹”不仅严重影响张先生的生活质量，而且随时可能发生主动脉瘤壁内膜撕裂，出现夹层，甚至破裂大出血，危及生命。心血管外科团队仔细研究张先生的病史和检查资料后，由王怀斌主任医师主刀成功为其实施应用人造带瓣膜血管的主动脉根部置换并冠状动脉重建手术（Bentall手术）。手术十分顺利。术后张先生经过3天监护后顺利转入普通病房，恢复良好，不仅胸闷、憋气的症状一扫而光，而且平卧安静入睡，生活质量极大改善！另一位来自四川的米先生今年45岁，偶尔觉得胸闷、胸痛，在当地医院做CT及超声心动检查，发现其主动脉根部扩张已经达到6.2cm！与张先生不同的是，米先生的主动脉瓣膜仅有轻度返流……能否既“拆除炸弹”又保留自体主动脉瓣膜呢？王怀斌主任医师仔细分析米先生主动脉根部影像及超声资料，研究主动脉根部整体病理结构特点，结合国内外先进技术理念和自身临床经验，决定一改传统方式，为其实施“David手术”！这一手术方案将使患者临床获益最大化。经过充分的术前准备，由王怀斌主任医师主刀，在麻醉、体外循环及护理团队的完美配合下持续8个小时顺利完成手术。不仅如此，米先生仅在手术当天适量输血，之后未再输血，经过3天的监护治疗和护理团队的精心护理，第4天就拔除引流管，顺利搬入普通病房，之后恢复非常顺利。术后复查显示肺野清亮，无心包及胸腔积液，主动脉根部2.9cm，瓣膜形态关闭良好，心功能正常。“David手术”完美收官！国内大血管外科权威孙立忠教授曾经这样描述高难度大血管外科手术的艰辛，“有时候我们虽然经过苦战、夜战、血战、死战，但是最后依旧难免战死在手术台上”。为什么“David手术”被称为心血管外科“金字塔顶尖手术”呢？除了主动脉根部生理结构复杂，是心脏大血管外科医生不愿涉足的“戈壁”之外，重要的事情说三遍！一、“David手术”解剖极其精细，血管吻合口多，而且每个吻合口都要严密缝合以免灾难性出血！灾难性出血！灾难性出血！二、“David手术”需要精确测量，准确选择尺寸匹配的人造血管替换病变主动脉，同时还要保留或修复病人自身的主动脉瓣膜功能，可谓难度加倍！难度加倍！难度加倍！三、“David手术”中重建冠状动脉，不仅需要精密吻合避免出血，还要保证冠状动脉吻合口通畅，避免冠状动脉扭曲造成心肌缺血、心律失常、心脏复跳困难，下不了手术台！下不了手术台！下不了手术台！……“可是，我没感觉这Bentall手术、David手术和咱们平时经常做的心脏搭桥以及瓣膜病患者手术后恢复上有什么区别呀！”病房的年轻护士一脸茫然。没错！我们努力追寻的就是将“穿越戈壁的挑战”演绎出“闲庭信步的悠然”——我们做到了！我们是有战斗力的队伍！麻醉医师踩着脚凳为无法平卧的张先生实施坐位诱导麻醉张先生赠送锦旗表达对全体医护人员的感谢术前CT三维重建显示米先生严重扩张的主动脉根部形如大蒜头David手术后第4天米先生已经拔除引流管下床活动David手术过程示意图David 手术效果示意图

老年是正常生命历程的最后阶段。世界卫生组织（WHO）对老年人的定义为65周岁以上的人群。老年人患心脏病首选药物保守治疗和微创介入治疗是人之常情。但是，在一些情况下，当药物保守治疗效果不好，而微创介入治疗又不适合时，就要面对外科心脏手术的抉择。老年心脏病患者，尤其是高龄患者，对于是否选择心脏外科手术可能难以抉择。一方面，老年心脏病人往往合并症较多，比如高血压、糖尿病、高脂血症、慢性支气管炎、营养水平差、肾功能差、颈动脉粥样硬化狭窄、脑梗塞病史、合并恶性肿瘤等等，增加手术风险。另一方面，老年人新陈代谢放缓、抵抗力下降、生理机能减退，即使各主要脏器功能基本正常，但是储备功能降低。例如：肺泡换气功能下降，肾脏泌尿功能下降，胃肠道对营养的消化吸收能力减退，骨髓造血机能以及机体蛋白质合成代谢能力等均较年轻人差，体力下降导致术后咳痰无力。而外科心脏手术创伤相对大，术后恢复较慢，尤其是体外循环心脏手术，对全身多脏器功能均有一定程度的影响。因此，总体上老年人抵御心脏外科手术创伤的能力是下降的。但是，心脏病如果不及时进行有效的治疗，病情进展可能会出现以下情况：1.胸闷、憋气，活动后加重，活动耐量下降，下肢水肿，严重时不能平卧，咳嗽，咳白色泡沫痰，严重时咳粉红色泡沫痰，以及腹胀，食欲降低等心功能不全的症状，最终导致心衰。2.胸闷、胸痛等心肌缺血的症状，也就是心绞痛，严重时发生心肌梗死。而心肌细胞和人一样，一旦死亡目前的医学无法再生，进而导致心功能不全。3.心肌缺血、心脏瓣膜狭窄或关闭不全等病变进展可以引起心慌、心悸等心律失常症状。4.严重的心脏瓣膜病，心肌缺血，心律失常等都可能造成病人晕厥，而老年人突发晕厥非常危险。5.心脏病是猝死的主要元凶。老年心脏病人如果拖延手术会导致随着年龄的增长各脏器功能进一步衰退，无形中进一步增加了手术风险。更重要的是随着病情的进展，即使接受了外科心脏手术仍旧难以使心功能恢复到预期水平，导致症状改善有限。而且，在这期间还可能出现意外情况，严重时危及生命。老年人面对心脏手术如何抉择，可以参考以下原则：1.治疗团队的水平和经验。老年人心脏手术的成功是团队的战果！这里包括手术团队，麻醉团队，体外循环，监护管理团队，护理团队，以及心内科、呼吸科、肾内科、神经科、康复科等。术前心功能的改善、术中熟练精细操作、术后呼吸及循环等功能管理以及康复护理等都直接或间接影响到治疗结果。2.心脏外科手术能否明显改善生活质量。比如：老年心脏病人受困于胸闷、胸痛、心慌等心脏病症状，严重影响生活质量，此时，只要通过外科手术解决了心脏问题就能明显改善生活质量，进而延长寿命。3.心脏外科手术能减低晕厥、猝死等严重意外的发生。老年人虽然自我感觉症状还可以忍受，但是客观检查显示心脏病变比较严重，梗塞、晕厥、猝死等严重意外情况的发生率明显增加，一旦发生悔之晚矣。而外科心脏手术能够减少这些意外的发生，增加老人晚年平安的保障。4.老年人的重要脏器储备功能是否还相对充足。高龄并不是心脏外科手术的禁忌症。器官储备功能降低是衰老的正常表现，重要的是器官功能基本正常，除心脏病外原有相当的生活质量和寿命预期。只要重要脏器的储备功能还相对充足，尤其是心功能，就可以考虑接受心脏手术。总之，老年心脏病人面对心脏手术，是多一种治疗选择，是现代医学带来的机会和机遇，是医学技术发展的红利。虽然，这种红利还不尽完美，因为存在一定的创伤和风险。只要遵循以上原则，在与主治医生充分沟通的基础上，相当多的老年人可以通过心脏外科手术治愈心脏疾病，安享晚年，健康长寿！依托于国家老年医学中心平台，北京医院心脏外科团队在老年，尤其高龄患者心脏外科手术治疗方面硕果累累……下图为91岁老爷爷在北京医院心外科成功接受心脏冠脉搭桥手术，至今已经97岁，精神矍铄，书法绘画安享晚年。下图为危重心脏病的74岁老人接受王怀斌主任为其实施的心脏手术后1年，恢复良好，与术前判若两人。下图为急性心梗的78岁老人成功接受急诊抢救性心脏冠脉搭桥手术后与王怀斌主任合影。下图为79岁老人成功接受心脏冠脉搭桥及瓣膜置换手术后与王怀斌主任合影。下图为82岁老人成功接受心脏瓣膜置换手术后与王怀斌主任合影。下图为肾衰透析患者顺利接受心脏手术，术后第1天接受床旁血滤，术后1周与王怀斌主任合影。下图为王怀斌主任医师团队为呼吸功能严重受损的老年病人成功实施心脏外科手术。

近日我做手术的一例病人。“胸闷憋气3年，加重半年”，心脏彩超报告：主动脉瓣重度狭窄严重钙化并关闭不全。我选择了经胸骨上段小切口实施主动脉瓣置换术。该术式不仅手术显露尚佳，而且具有切口小，损伤小，出血少，不经胸膜腔，对呼吸影响小，维持了胸骨中下段的完整性，病人术后疼痛轻，利于早期下床活动等优点。术后伤口照片

报告近期我实施手术的一例二尖瓣病变合并巨大左心房典型病例。研究表明，巨大左心房对心、肺功能的影响是非常明确的，也是心脏瓣膜手术的高危因素。左心房折叠术可显著缩小术后左心房内径和心胸比例，减轻对肺、支气管等压迫，有利于术后早期心肺功能的改善，降低术后早期病死率，是治疗巨大左心房症的一种安全、有效的方法。这是二尖瓣病变合并巨大左心房患者术前胸部x线片给患者实施了二尖瓣置换术（31mm机械瓣）+左心房折叠术+左心耳缝闭术。这是患者术后一周的胸部x线片，显示左心房明显缩小这是患者手术前的超声心动检查报告这是患者术后一周的超声心动检查报告

利伐沙班主要是治疗成人静脉血栓的药品，商品名叫“拜瑞妥”,10mg/片，15mg/片，20mg/片用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成(VTE)。用于治疗成人深静脉血栓形成(DVT),降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞（PE）的风险。用于具有一种或多种危险因素（例如：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史）的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。在使用华发林治疗控制良好的条件下，与华法林相比，利伐沙班在降低卒中及全身性栓塞风险方面的相对有效性的数据有限。利伐沙班10mg可与食物同服，也可以单独服用。利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服。用于非瓣膜性房颤成年患者以降低卒中和全身性栓塞的风险时，推荐剂量为15mg每日一次。不建议肌酐清除率<15mL/min的患者使用利伐沙班。在利伐沙班预防卒中和全身栓塞的获益大于出血风险的情况下，应接受长期治疗。如果发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。如果为了降低手术或其他干预过程的出血风险而必须停止抗凝治疗，则必须在干预之前的至少24小时停止使用利伐沙班，以降低出血风险。考虑到利伐沙班起效快，在手术或其他干预过程之后，一旦确定已经充分止血，应该立即重新使用利伐沙班。如果在手术干预期间或之后无法服用口服药物，考虑给予非口服抗凝剂。对于不能整片吞服的患者，可在服药前将10mg、15mg或20mg利伐沙班片压碎，与苹果酱混合后立即口服。在给予压碎的利伐沙班15mg或20mg片剂后，应当立即进食。通过鼻胃管（NG）或胃饲管给药：当确定胃管在胃内的位置后，也可将10mg、15mg或20mg利伐沙班片压碎，与50mL水混合成混悬液，通过鼻胃管或胃饲管给药。由于利伐沙班的吸收依赖于药物释放的部位，应避免在胃远端给药，因为在胃远端给药可能会使药物吸收下降，从而降低药物的暴露量。在给予压碎的利伐沙班15mg或20mg片剂后，应当立即通过肠内营养方式给予食物。尚未在使用人工心脏瓣膜的患者中研究利伐沙班的安全性和疗效；没有任何数据支持利伐沙班20mg(中度或重度肾功能损害患者的剂量为15mg)可为植入人工心脏瓣膜的患者提供充分抗凝作用。因此，不推荐将利伐沙班应用于植入人工心脏瓣膜的患者。不推荐将利伐沙班应用于急性肺栓塞患者。不推荐将利伐沙班用于18岁以下的儿童。老年人的剂量需要依据出血风险、肾功能及全身状态决定，多数情况下无需调整剂量。尚未确定利伐沙班用于妊娠期妇女的安全性和疗效。育龄妇女在接受辛伐沙班治疗期间应避孕。利伐沙班禁用于哺乳期妇女。患者从维生素K拮抗剂华法林(INR2.0-3.0)换为利伐沙班(20mg)或者从利伐沙班（20mg)转换为华法林(INR 2.0-3.0)治疗时，凝血酶原时间/INR (Neoplastin)的延长情况超过叠加效应（可能观察到个体INR值髙达12 ),而对活化部分凝血活酶时间(aPTT)产生的效应、对Xa因子活性和内源性凝血酶生成潜力（ETP)的抑制作用具有叠加效应。若要在换药期间检测利伐沙班的药效学作用，可以采用抗Xa因子活性、PiCT和Heptest,因为这些检测方法不受到华法林影响。在华法林末次给药后的第4天，所有检测（包括凝血酶原时间(PT)、aPTT、对Xa因子活性和ETP的抑制作用） 都仅反映利伐沙班产生的效应。如果要在换药期检测华法林的药效，可以在利伐沙班的谷浓度时（上一次摄入利伐沙班之后的24小时）使用INR测定，因为在此时间点该检查受到利伐沙班的影响最小。未观察到华法林和利伐沙班之间存在药代动力学相互作用。

心脏手术可怕吗？对于病人来讲，确实可怕。所以，医者不能仅仅想着手术，还有解惑的重任呢！我手术的这名患者留给我的印象很深刻。手术前患者非常紧张，害怕手术出现任何风险。经过我耐心的安抚，解除了心理的焦虑和恐惧,顺利接受了手术。手术成功，患者术后感觉非常好。这锦旗是对我工作的肯定！专注于心，爱于心！我会加倍努力！

近日，我的一名升主动脉严重钙化且心功能很差的病人成功接受了冠脉搭桥手术，痊愈出院。患者男性，63岁，因反复发作胸闷憋气，诊断为不稳定型心绞痛，陈旧心梗，左心扩大，心功能不全。左心室射血分数仅35%，且升主动脉严重钙化。冠状动脉造影显示，左主干50%狭窄，前降支（LAD）近中段90%狭窄，回旋支OM1狭窄90%，OM2闭塞。右冠状动脉粗大，近中段狭窄75%，远端血流TIMI3级。手术方案：获取双侧乳内动脉及左下肢一小段大隐静脉，经股动脉和右心房插管建立体外循环，心脏不停跳搭桥3根，分别搭到LAD、OM1、OM2。手术过程顺利，术中失血少，全程未输血。术后恢复顺利，痊愈出院。病人术前CT显示升主动脉严重钙化病人术前CT显示升主动脉严重钙化病人术后x光片，恢复良好。

一、 术后修养生活心脏瓣膜病人的病史一般较长，心脏功能较差。人工瓣膜置换只是治疗过程的第一步，术后的各种治疗也非常重要。否则会影响手术效果，甚至出现严重的并发症。1、手术后3个月是手术创伤、心脏功能以及身体恢复的重要阶段，需要注意尽量做到以下几点：1)根据您术前、术后的身体具体情况进行适当的室内和室外活动，量力而行，循序渐进，以不感到心慌、气短、劳累为度。2)严防各种感染发生：因为细菌一旦进入血液就很容易引起细菌性心内膜炎、影响人工瓣膜的活动功能，或因栓子脱落而造成重要脏器的栓塞。因此，平时应尽可能避免各种感染，如皮肤疖肿、外伤感染、牙周炎、感冒、肺炎、肾炎及胃肠炎症等等。如果一旦发生感染，必须及时治疗，不可延误。3)术后如接受外科手术治疗，应向医生说明情况，停止或减少抗凝药的口服量，以避免术中、术后出血。术后尽早恢复口服抗凝药，以防出现血栓形成。4)加强营养、注意饮食，不宜吃过咸的食物。5)继续按时服用医生建议的各种药物，尤其是抗凝药、洋地黄类和利尿药物。6)术后早期阶段应每周或每两周复查一次凝血功能（含：凝血酶原时间/PT、活动度/ AT、国际标准化比值/INR）。待其稳定后可每月或三个月复查一次。7)保持精神愉快，心情舒畅，可以参加适当的娱乐活动。2、 术后3 ~ 6个月，根据病人的心脏功能、体力情况及工作性质可以考虑半天轻工作，半天休息。体力劳动应遵守循序减进的原则，由轻到重，开始时须先试行数日，若感劳累或心慌气短则应立即停止，切记不可勉强。3、 术后6个月，一般在医生的指导下可以考虑全日工作，由轻工作逐渐过度到正常工作，心脏功能较差者应遵从医生的建议，休息一年。二、抗凝治疗凡行人工机械瓣膜置换的患者均须终生服用抗凝药物，抗凝治疗对术后治疗非常重要。如果抗凝不足，有发生机械瓣膜血栓形成，卡瓣，以及动脉栓塞的危险；抗凝过量时，有脏器出血的危险。1、一般采用华法令（Warfarin）作为常规抗凝药物。华法令口服维持量因人而异，为每日3毫克左右，存在个体差异。为调整抗凝药的用量，术后早期阶段每周或每两周抽血化验一次凝血功能（含：凝血酶原时间/PT、活动度/ AT、国际标准化比值/INR），待其稳定后可适当逐渐延长抽血化验间隔时间。正常人的凝血酶原时间11--13秒，活动度为85%以上，国际标准化比值约为1—1.2。人工机械瓣膜置换的患者：凝血酶原时间应为正常人的1.5—2.0倍，即20—25秒，活动度为20—40%，国际标准化比值为2—2.5。根据化验结果调整华法令的用药量。2、用药量的调整1)抗凝不足：如凝血酶原时间低于正常人值的1.5倍，即小于20秒，活动度大于40%，国际标准化比值小于2，说明华法令的用药量不足，每天可适当增加1/4-1/8片，三天后再复查凝血功能，根据结果决定是否还需要调整药量，再复查凝血功能，直至达到要求的标准。2)抗凝过量：如凝血酶原时间超过正常人值的2.0倍，即大于25秒，活动度小于20%，国际标准化比值大于3，说明华法令过量，每天可适当减1/4-1/8片，三天后再复查凝血功能，根据结果决定是否还需要调整药量，再复查凝血功能，直至达到要求的标准。3)常见的抗凝过量出血表现为：鼻、牙龈出血，皮下淤血，血尿，血便等。腹腔内出血表现为腹胀，腹痛，头晕。颅内出血表现为头痛，恶心，呕吐，甚至昏迷。如有出血征象应适当减少药量或暂停几次抗凝药物，并及时向医生咨询。4)常见的血栓形成或栓塞的表现为：机械瓣膜血栓形成时表现为心功能迅速恶化，瓣膜音质变钝。血栓栓塞的表现以部位不同而表现也不同：肢体动脉栓塞表现为肢体疼痛，发凉，严重者发生缺血坏死。腹腔脏器的栓塞表现为腹痛、腹胀、便血。脑血管栓塞表现为相应的神经系统症状，头痛、头晕、恶心、呕吐等。3、 影响抗凝效果的药物1)增强抗凝作用的药物：如抗生素、黄胺类、阿斯比林、安妥明、液体石蜡、甲氰米胍、酒精、苯妥英钠、奎宁丁、苯乙双胍、保泰松、氯丙嗪。应用上述药物时应酌情适当减少抗凝药物的用量。2)降低抗凝作用的药物：消胆胺、催眠药、利福平、雌激素、口服避孕药等。应用上述药物时应酌情适当增加抗凝药物的用量。4、影响抗凝效果的食品富含维生素K的食物可降低抗凝药物效果，如菠菜、白菜、菜花、豌豆等。5、疾病对抗凝的影响腹泻、呕吐、消化不良均可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均可使维生素K合成减少.三、出现下述情况应立即来我院或到当地医院复查1、不明原因的发烧；2、突然心慌、气短、水肿，心功能加重：3、咳嗽、咳粉红色血痰；4、皮下瘀血、鼻出血、牙龈出血、血尿等；5、身体任何部位的感染；6、巩膜及全身皮肤黄染；7、突然出现头晕、头痛、失语、偏瘫；四肢疼痛、发凉、苍白等神经系统症状。四、定期门诊复查：出院术后3个月左右应全面复查1次，有任何不适和问题应尽早到医院就诊。

目前，心脑血管疾病已经成为我国居民首要的死亡原因。从上世纪90年代起，我国人口心血管病患病率及死亡率一直呈上升趋势，其中发病率增加最快的就是冠心病，而且冠心病心梗的死亡率随着年龄增高而增加。世界卫生组织在日内瓦发布的《2016世界卫生统计》报告显示，2015年全球人均寿命为71.4岁，中国人均寿命为76.1岁。古语讲 “人过七十古来稀”，现在看来要改为“人过八十古来稀”了。既然如此，那么75岁以上，甚至80岁以上的高龄老人患有冠心病心绞痛甚至心梗，如果药物治疗效果不好，介入支架又比较困难的话，到底能不能做心脏搭桥手术？手术效果怎么样？风险很大吗？如果八十多岁的老人饱受冠心病心绞痛困扰，突发的心肌梗死、恶性心律失常等随时会威胁生命。此时，要不要接受心脏冠状动脉搭桥手术？很多家庭都认为八十多岁的老人做心脏手术是一件挺不可思议的事情。八十以上患者接受冠脉搭桥手术在国内外都有一些报道，但比例比较少。北京医院作为国家老年医学中心，所接诊的患者整体年龄偏大，我们很多年以前就开始做高龄患者的心脏手术，比例可能会比其他医院高一些，这里，75岁以上的患者接近50%。高龄心脏病患者的特点，随着年龄增长，全身器官大都出现老化退化现象，即使检测结果显示如肝肾功能等正常或接近正常，但是器官的储备功能明显减弱，也就是抗损伤能力降低。在一定程度上会增加手术风险。冠心病的基础药物治疗已经比较规范，包括阿司匹林等抗血小板药物，硝酸甘油类药物，他汀类降脂药，倍他乐克等药物。冠脉搭桥手术主要针对比较复杂的冠心病人，冠脉血管病变严重，支架做不了，或者放置支架操作困难、风险大，这些病人就需要搭桥手术。搭桥手术是取自身的血管，常用的是乳内动脉，还有桡动脉。临床观察发现动脉血管桥的远期通畅率高，这也是针对于冠脉支架的优势。其次，应用最普遍的就是腿上的大隐静脉。我们手术中，戴着放大眼镜，把取下来的自身血管跨过冠状动脉狭窄处，吻合到冠状动脉狭窄远端，血液通过血管桥供应远端心肌。这样，冠心病患者心脏的血供改善，生命就多了一份保险。关于微创冠脉搭桥，小切口是微创的一个方面。目前，我们还可以用内窥镜取大隐静脉，原先腿上三、四十公分的切口，现在两公分就可以了，美观、感染机会小，愈合快，疼痛小，创伤小，恢复快。胸部切口也可以小一些，正中小切口，或者胸骨旁小切口。另一种微创是不用体外循环，心脏不停跳下冠脉搭桥手术。心脏搭桥现在常规的是两类，一个是停跳的，就是在手术中使病人心脏停止跳动，通过机器代替心脏和肺脏工作，就是体外循环技术，体外循环对血细胞有一定程度损害，对内分泌及某些器官有一些影响，体外循环期间低体温对凝血也有一定影响。不停跳，不用体外循环，心脏照样跳动，心脏表面局部用一个固定器相对固定一些，在这个地方做手术操作，这是对病人的一种保护，对心脏的一种保护，叫心脏不停跳搭桥。

症状：逐渐加重的胸闷憋气，活动耐量减低，严重时下肢水肿，头面部肿胀感，肝淤血肿大，腹水甚至胸水。诊断：“缩窄性心包炎”，形象比喻为铠甲心包。这种情况靠吃药输液是无效的，必须手术剥除病变心包，解除限制心脏舒张的“铠甲心包”。

近日，北京医院心血管外科又收到了一面锦旗和一封情意浓浓的感谢信，纸短情长，表达了患者和家属对王怀斌教授及心血管外科等医护技团队的诚挚感谢。患者陈女士因人工心脏瓣膜瓣周漏造成严重贫血，而微创导管封堵技术无法治愈情况下，经过二次开心修复手术，成功修复瓣周漏,治愈贫血，目前已康复出院。“精医术,暖人心！”出院时陈女士一家人特意制作了锦旗，表达对北京医院多学科团队的由衷感谢！北京医院心血管外科依托于国家老年医学中心多学科团队优势，多年来专注于老年心脏病患的外科手术治疗，尤其在高龄、危重、心功能不全、肾衰以及多合并症的冠脉搭桥手术、瓣膜置换及修复手术治疗方面积累了丰富经验。心血管外科团队始终坚持人民至上、生命至上，用精湛的医术，用仁心和大爱，专注于心，爱于心!讲讲瓣周漏瓣周漏是心脏瓣膜置换后特有的并发症，发生率为2％-15％。通俗讲就是在“门框”和“墙体”之间存在缝隙，造成血液异常流动束。瓣周漏发生的原因主要是手术损伤瓣环，导致瓣环和缝环愈合不良。其次为炎症引起缝线撕裂。轻微瓣周漏没有临床症状，不需要处理，定期复查即可。瓣周漏较明显时表现为乏力、头晕等，在相应的心脏听诊区有杂音。部分患者会有溶血性贫血及心功能不全的表现。患者的临床症状可以在手术后立即出现，也可能会在手术后数年出现。超声心动检查除能确定瓣周漏外，还能评价瓣叶功能、漏口和人工瓣的位置关系，确定是否合并血栓、赘生物、及感染性心内膜炎。造影检查具有创伤性，可以确诊瓣周漏并指导治疗。瓣周漏可以经导管介入封堵，但有禁忌症，包括：近期置换瓣膜的瓣周漏；置换的瓣膜摇摆不稳定；活动性感染性心内膜炎；瓣周漏周围有赘生物；感染部位或操作部位有新鲜血栓；近期发生过的动脉系统栓塞等。介入治疗的并发症主要包括：人工瓣开裂，血栓形成，感染性心内膜炎，人工瓣叶功能损伤，溶血性贫血，动脉系统栓塞及封堵器脱落栓塞等。无法实施介入治疗情况下，需要选择外科手术治疗瓣周漏，手术方式有修补术和再次人工瓣膜置换术两种，由于是二次开心操作，具有一定难度。