王鸿涵医生的科普号

目前研究没有确切证据显示碘过量能导致甲状腺肿瘤发生。碘是人体新陈代谢和生长发育必需的微量元素，缺乏与过量均增加甲状腺疾病的风险。中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》推荐碘摄入量儿童85-120μg，成人120μg左右，孕妇和乳母230μg左右。人体甲状腺通过利用碘和酪氨酸合成甲状腺激素，从而发挥碘的生理功能。当碘摄入不足时，可导致智力低下，生长发育迟缓，出现呆小症、侏儒症等一系列病症，而正常人则会出现行动迟缓，怕冷，反应迟钝等症状。碘缺乏可导致地方性甲状腺肿、克汀病、地方性亚临床克汀病、单纯性聋哑、流产、早产、死胎、先天性畸形等。当然碘也不能过量（尿碘大于300微克/L），由于甲状腺有自身调节机制，短期碘过量影响不大，但长期碘过量可导致甲状腺自身调节失衡和功能紊乱，可导致甲状腺肿、甲状腺功能亢进或减退，还可诱发或促进甲状腺自身免疫性疾病（桥本氏甲状腺炎等），所以不要长期大量食用海产品等含碘过高的食物，每次进食海鲜时也不宜过量。甲状腺肿瘤（甲状腺功能正常）患者同普通人群一样，无需特殊忌口（平时吃点海鲜或者加碘盐一般不会导致碘过量）。日常生活中提倡少盐少油，控糖限酒及均衡饮食（多种类和适当量），避免过度熬夜、配合适量运动更加有利于身体整体机能的健康运转。特别提醒：1.甲亢、碘131治疗前的患者应当忌碘（海鲜、碘盐等）。2.桥本甲状腺炎的患者应限制食用或避免食用富含碘的食物（如海带、紫菜、海苔、海鱼、贝类食物等），因为过量的碘摄入会促发桥本甲状腺，也能加重病情，但一般可以食用加碘食盐。（图片素材来源于网略资源，如有侵权请及时联系删除！本文为免费科普知识，惠及大众患者，不涉及商业行为！）

    由于甲状腺结节较小常常降低穿刺诊断的准确率，因此如果结节位置未贴近甲状腺包膜且无淋巴结转移，可以暂不做穿刺，选择动态观察，通常以3-6个月为周期复查B超观察结节大小和形态变化情况。    但如果结节位置不佳或有淋巴结转移，可考虑进行细针穿刺，进一步明确诊断。但限于不同医生穿刺水平不同且病变细胞形态复杂多样性，穿刺诊断不能做到100%准确。

甲状腺B超分级通常有助于鉴别肿瘤良恶性：1级——阴性（正常），超声显示腺体大小、回声可正常，无结节、囊肿或钙化2级——检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0，但需要临床随访，定期复查。3级——80%可能为良性，恶性肿瘤风险<5%。4级——恶性的可能比例为5%~85%。（4A恶性可能5-10%，4B恶性可能10-50%，4C恶性可能50-85%，恶性预测值仅供参考，需及时就医明确。）5级——提示癌的可能性很大，大于85%。6级——细胞学检查确诊为癌，基本上为恶性。注：1.结节恶性的可能性仅代表概率问题，每个结节还需要个体化评估，由临床医生综合评估。2.分级的准确性有赖于超声科医生的经验（水平高）和B超机器的分辨率（设备好）。你经常看到不同医院和医生对同一个患者的同一个甲状腺结节做出的分级是不同的。为了分级更加准确，必要时要在更加权威的医院做甲状腺B超复查。3.对于B超不好鉴别良恶性的肿瘤，常常需要做穿刺行细胞学检查进一步明确诊断来作为是不是手术治疗的依据。

甲状腺癌（thyroid carcinoma）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，内分泌系统肿瘤的95%以上。分类：可分为5种类型：1.乳头状癌，2.滤泡状癌，3.低分化癌，4.未分化癌，5.髓样癌。治疗效果：1.多数乳头状癌和滤泡状癌治疗效果好，少数对放射性碘不敏感者治疗效果差。2.低分化癌，特别是未分化癌治疗效果非常差。3.髓样癌手术后复发和转移的比例大，晚期者治疗效果不好。导致甲状腺癌的可能原因：1.遗传因素（基因突变）；2.放射线；3.超量碘或碘不足；4.性激素等。怀疑甲状腺癌怎么办？积极咨询专科医生的建议：一般来讲颈部B超检查是诊断甲状腺肿物性质的必备检查，另外视具体情况还需要行穿刺、CT、MRI、核素扫描、抽血查甲状腺激素等检查。治疗：以手术为主的综合治疗。术后常辅以内分泌治疗，视情况看是不是还需要选用碘131治疗、放疗、化疗等。

关于甲状腺手术以后的饮食问题大家总是在不停的提问。而各位患者在网上搜出来的东西又说法不一致，甚至有的地方说的完全是相反的，令人疑惑。其实，术后饮食这种讲法是我们中国人的特色；因为中医中药的缘故，国人对于“饮食保健”特别重视，总是觉得饮食对于术后康复、长期复发有着非常大的影响。实际上在西方国家，没有针对饮食的特别的说法。目前的国际上的甲状腺癌诊治指南也没有对于术后的饮食有着任何规定。那么，究竟应该怎样掌握甲状腺癌术后的饮食问题呢？总的来说，目前没有任何的研究可以证明、任何一种食物/食品，会导致甲状腺癌术后的复发率增高。因此，不需要太过迷信所谓术后某某东西一定不能沾，吃了就会导致复发的假说。饮食分为：术后“短期饮食”注意事项和“长期饮食”注意事项两大类。术后短期饮食注意（手术后两周）：手术后的两周之内，建议两点：第一，以低脂饮食为主。所谓低脂饮食，就是暂时不要吃油腻、大荤的东西，诸如：肥肉、炒菜的油等等；另外一个就是注意相对的低蛋白饮食，主要包括：鸡蛋、牛奶、豆浆这类含蛋白较高的食物。上述建议的原因主要是由于：甲状腺癌患者手术往往伴随不同程度的颈淋巴结清扫术。这些食物的消化吸收可能加重淋巴漏甚至乳糜漏。长期饮食（手术后两周以后）一般手术后两周左右，如果没有其他并发症，可以逐步恢复到原来的正常饮食了。对于单侧腺叶切除的患者，由于保留了对侧甲状腺腺体。术后长期饮食需要平衡碘的摄入。一般建议少吃海带、紫菜等植物性海产品；而对于动物性海产品，如海参、带鱼等等，并不做硬性的要求。实际上，动物性海产品的含碘量并非很高。据统计，成人一天吃三斤半的带鱼才能达到每日“高碘摄入”的标准，这显然是不可能做到的。换句话说，动物性海产品的摄入含碘量不一定非常高。对于全甲状腺切除的患者，反而基本没有任何的忌讳。因为甲状腺腺体已经全部切除，食物对于甲状腺的影响已经微乎其微。牛羊肉、排骨汤、海鲜、辣椒等等常见的食物，都是可以食用的。另外，我的患者人群中很多人都购买一些补品：比如灵芝孢子粉、燕窝等等，问我能不能吃。其实这些东西本身不作为西方医学甲状腺癌治疗中的辅助治疗，这些都是中医的理论。这些东西是否有用，说实话作为西医大夫我没有研究过，确实不太清楚；可能也没有人能够讲清楚。我从来没有见到过正式的研究结论。总之一句话，西医治疗甲状腺癌，术后就是优甲乐为主，至于其他“补品”，作用大小，自己掌握。本文系李大鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺手术一般术后2-3天即出院。术后2-3周我科门诊就诊随访复查甲状腺功能。待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。甲状腺手术采取皮内缝合技术、辅以生物组织胶水固定皮肤保护切口。出院后应注意保持伤口干燥，如有伤口渗血渗液或红肿热痛，应及时来院就诊。拆线后2周内尽量不要仰脖子，避免伤口裂开可能，特别是伤口较大的患者。分化型甲状腺癌术后患者须口服甲状腺素（如优甲乐），进行甲状腺功能抑制治疗。其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。而部分行甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐行替代治疗以弥补内源性分泌不足。分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为5~10年，中高危组为终身。基于双风险评估患者术后TSH抑制治疗目标。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。在剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2~3个月测定一次，达标后1~2年内每3~6个月测定，2~5年内每6~12个月测定一次。

分化型甲状腺癌（DTC）TSH抑制治疗目标需要基于肿瘤特征（AJCC/TNM术后分期体系、初始复发风险分层和治疗反应风险分层）和患者特征（抑制治疗副作用风险分层）综合考虑。根据指南推荐，妊娠前确诊甲状腺癌并接受治疗者，妊娠期间需继续维持既定的TSH抑制治疗目标。问题1：DTC术后的TSH抑制治疗影响卵巢功能吗？ 有研究表明：作为反映卵巢储备的良好指标，血清抗苗勒管激素水平在不同DTC术后抑制治疗后与同年龄健康女性无明显差异，提示TSH抑制治疗不影响育龄期女性的卵巢储备功能。 问题2：TSH抑制治疗的目标明显低于妊娠期正常参考范围吗？根据《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》中提供的7家试剂公司的妊娠期特异性TSH参考范围，正常女性妊娠早期TSH参考范围的下限值绝大多数低于0.1mU/L，而中晚期的TSH参考范围下限值在0.2-0.5mU/L之间，因此，DTC术后，除了个别中高危复发人群TSH需要控制在0.1mU/L以下，其他患者TSH控制在0.1-0.5mU/L或0.5-2mU/L均是在妊娠特异性参考范围内，也就是说，目前指南推荐TSH抑制治疗目标没有明显低于妊娠期正常参考范围。 问题3：TSH抑制治疗影响围产期并发症吗？这主要取决于抑制治疗的程度。如果左甲状腺素（LT4）用量不足，出现临床甲减或亚临床甲减，对围产期并发症和后代生长发育有负面影响。如果LT4用量过度造成临床甲状腺毒症，也会带来流产率和围产期并发症风险增高以及后期影响胎儿自身甲状腺轴功能。抑制治疗形成的亚临床甲状腺毒症状态（即仅有TSH水平低于正常而T3和T4都在正常范围内）对妊娠结局和后代发育无明显影响。 问题4：LT4在妊娠期间的安全性？ LT4与人体自身合成的甲状腺激素结构一致，妊娠的特定期间胎儿发育必须依靠母体完全提供或补充提供LT4，妊娠期可以使用LT4。 问题5：LT4哺乳期间的安全性？通过哺乳转移给婴儿的甲状腺激素量仅为婴儿每日总需求量的1%，对婴儿甲状腺激素状态无明显影响；LT4是母乳中的正常成分之一，足量LT4是正常哺乳所必须的，无报道显示哺乳期外源性替代剂量的LT4对后代产生负面影响，因此如果母亲确需LT4治疗，无理由在哺乳期间停用。 问题6：甲状腺癌与妊娠的相互影响？Haymart和Pearce发表述评称鉴于绝大多数甲状腺癌患者预后较好，没有证据显示甲状腺癌女性患者妊娠期间有明显风险，而且妊娠仅是女性一生中的一个相对短暂时期，因此医患双方不应让甲状腺癌诊断过度影响妊娠计划。根据Stensheim等研究结果，无论男性或女性，妊娠对甲状腺癌患者复发风险或死亡风险无明显影响，Cho等报道了一项大宗病例回顾性研究，甲状腺癌病史不影响孕期并发症和后代生长。 问题7：育龄期女性DTC患者术后全程管理？育龄期女性DTC患者接受规范术后，应个体化地制定合理的放射性碘和TSH抑制治疗方案，定期随访，根据动态风险评估制定和调整TSH目标，不应该因为已接受规范治疗的甲状腺癌而影响妊娠计划，备孕和妊娠期间加强随访，监测TSH是否达标；孕前TSH达标但孕期内有LT4剂量增加的患者，分娩后将LT4用量恢复至孕前水平或减少30%-50%，调整剂量后4-6周复查甲状腺功能以调整用药；对于残留甲状腺、特别是TPOAb明显升高者，产后1年注意产后甲状腺炎，并知晓产后甲状腺炎期间甲功波动和调整用药剂量的可能性。 问题8：妊娠期间新诊断的DTC如何管理？最新指南中，基于专家意见，妊娠早期发现的甲状腺乳头状癌应该进行超声检测，每三个月复查B超，监测肿瘤增长速度，TSH抑制治疗目标是0.3-2.0mU/L。如果DTC在妊娠24-26周前持续增大，或发生淋巴结转移，推荐手术，手术治疗时机应选择在妊娠中期的后期，此时手术母亲和胎儿风险减小。

分化型甲状腺癌术后131碘治疗 1.概述 131碘（131I）为一种放射性药物，是碘的同位素，与碘具有相同的化学性质，但与普通的碘不同，它能发射出用于显像的γ射线和用于治疗的β射线，从而发挥诊断和治疗的作用。通常情况下，131碘只在甲状腺组织聚集，而不被其他组织摄取，从而保证了131碘治疗的靶向效应。 甲状腺癌是人类内分泌肿瘤中最常见的肿瘤，一般按病理类型分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四种类型，乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌，占据甲状腺癌病理类型的绝大多数（80%以上）。分化型甲状腺癌细胞一般都保留了正常甲状腺细胞能够摄取和利用碘离子的特性，当甲状腺切除后，甲状腺癌转移灶具有摄取131碘的功能。当患者口服一定量的131碘（溶液或胶囊）后，残余的甲状腺和转移灶能高度摄取131碘，通过131碘发射出的β射线，可以有效的清除残余甲状腺组织和杀灭肿瘤细胞，这种方法就叫做“放射性碘治疗”。放射性碘治疗只适用于分化型甲状腺癌，甲状腺髓样癌和未分化癌因不具备摄131碘功能，因此，不适合用放射性碘治疗。 2.分化型甲状腺癌术后131碘治疗意义 甲状腺癌的首选治疗是外科手术，而放射性碘治疗仅是术后的进一步治疗，二者之间是先后关系。甲状腺癌术后放射性碘治疗的意义在于：①131碘可清除术后残留的甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶，以降低复发和转移率；②放射性碘治疗后的131碘-全身显像，可以发现其他影像学检查未能发现的新的转移灶；③通过测定血里的甲状腺球蛋白（Tg），监测有无复发或转移，既灵敏又准确，便于随访；④局部或远处转移灶（如肺、骨、脑等）经多次131碘治疗后绝大部分效果好，可见病灶明显缩小，症状减轻，提高生活质量，部分患者可以治愈。 3. 分化型甲状腺癌术后131碘治疗的适应症和禁忌症 大多数的分化型甲状腺癌恶性程度不高，预后较好，目前国内外关于分化型甲状腺癌手术后是否需要131碘治疗存在一定的争议。根据国外最新的甲状腺癌治疗指南，绝大部分甲状腺癌患者都应在手术切除后需进行放射性碘治疗，对存在癌组织周围组织明显侵犯(术中可见)、淋巴结转移或远处转移(如肺、骨、脑等器官)者需行术后131碘治疗。但甲状腺微小癌不伴淋巴结转移且无复发高危因素患者，指南并不推荐术后常规131碘治疗。另外，肝肾功能不良、血象低下或者一些晚期重症甲状腺癌患者如因脑转移、骨转移出现颅内高压、脊髓压迫等症状时，尽管癌病灶能摄取和聚集一定量的放射性131碘，但由于131碘治疗可能会危及生命，因此一般在131碘治疗前需行外放疗等。妊娠期和哺乳期妇女；计划6个月内妊娠者等都是131碘治疗的禁忌症 4.分化型甲状腺癌术后131碘治疗副反应与防治 人体的正常组织细胞与甲状腺癌细胞有不同的特性。除正常的甲状腺组织细胞外，其他正常的组织细胞很少摄取和聚集131碘，因此患者受到的辐射危害相对较小。在大剂量放射性131碘治疗的早期，病人可能会不同程度地出现一些辐射副反应，尤其是残留甲状腺组织较多时更为明显。为减轻局部症状，可口服泼尼松，15—30 mg／d，持续约1周。术后131碘治疗后短期(1～15 d)内常见的不良反应包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤、血象下降等。但多数副反应都不严重、患者能忍受或者经过针对性处理后能得到缓解，整个131碘治疗过程是比较安全的。多年累积的治疗经验和研究数据显示，采用现行的131碘治疗方法，一般不会出现严重的远期副反应。当然也偶见少数病人在经过多次、长期大剂量131碘治疗（合并其它抗肿瘤治疗）后出现了骨髓抑制等较严重的情况，对此我们医务人员会及时发现并相应调整治疗方案。如果接受治疗的病人能够在治疗期间积极配合医护人员的工作，并注意自我辐射防护，病员之间能相互关怀，治疗的安全性会进一步提高。有研究显示在131碘治疗期间服用酸性糖果或维生素c片、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等，可减轻唾液腺的辐射损伤。一般在口服131碘治疗24 h内开始服酸性糖果或维生素c，连续3 d。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意可能引发的电解质紊乱。合并其他慢性疾病和(或)高龄分化型甲状腺癌患者，持续甲减加上131碘治疗的损伤，其基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察并及时处理。 5.分化型甲状腺癌术后131碘治疗注意事项 首先，患者或家属需来我科门诊，由我科医生诊治并确认可以接受131碘治疗，然后再预约住院时间。在住院131碘治疗前，需注意以下几点：①手术切口要愈合好，避免放射性碘治疗后引起感染、愈合困难等；②为了使病灶摄碘能力增强，治疗效果好，需停用“优甲乐”（甲状腺素替代治疗的一种药物）和忌碘饮食（不要使用富含碘的食物和药物，包括营养保健品，如海产品、碘造影剂、碘酒等）3~4周左右。待TSH水平>30 mU／L后开始131碘治疗。③在等待入院治疗期间，患者要注意休息和保养。④如遇病情变化或其他特殊情况，应及时与我科医生联系，以便按照新医嘱要求进行治疗。⑤按照预约时间入院，并随身带好以往的治疗病历记录和住院必须的生活用品。按我院的规定和我科的特殊要求办理入院治疗手续。因131碘不仅释放β射线，也发射γ射线。γ射线具有较强的穿透能力，对病人自己、同病区的病员以及周围医护人员和其他正常人群也可能造成辐射危害。因此在进行大剂量131碘治疗时需要采取屏蔽隔离。另外，在病人在接受131碘治疗的早期有大量的放射性排泄物，这些排泄物需要专门的污水处理系统，否则会严重污染环境。所以整个131碘治疗的早期阶段最好在辐射隔离的条件下进行。此外，病人在接受大剂量131碘治疗时可能会出现各种并发症，住院治疗可早发现，早处理，减少意外发生。 6.分化型甲状腺癌术后131碘治疗治疗次数与随访 如果患者身体内残留的甲状腺病灶较大、或者转移病灶较多、较大时，则需要多次131碘治疗。每次131碘治疗的间隔时间一般在3~6个月，这样可以确保患者有足够的时间得到一定的康复，同时避免辐射危害的累积效应。但是间隔时间也不能太长，否则甲状腺癌病灶在治疗间隙期的潜在生长会超过治疗抑制的效能，治疗次数无限制，最终目的是无瘤生存。 患者131碘治疗后一个月，需来我院门诊复查，复查当天需空腹和挂号，以便及时调整优甲乐剂量及观察患者血象、肝肾功能等变化情况。 7.分化型甲状腺癌术后131碘治疗后可以生育吗？ 甲状腺癌患者131碘治疗后完全可以生育，但有一定的时间间隔，我们建议男性患者在接受131碘治疗后半年内避孕，女性患者一年内避孕。女性患者在妊娠及分娩后需定期随访甲状腺功能，如出现指标异常需及时就诊，目前尚无该治疗方法对生育造成不良影响的报道。

甲状腺（Thyroid）形态如盾甲，故名甲状腺，位于颈部甲状软骨下方（头后仰时喉结的下方约2-3cm处），气管两旁，由两侧叶和峡部组成。其主要功能是合成甲状腺激素，促进生长发育、调节机体代谢。正常的甲状腺较小，由于它位于肌肉深面，一般看不到也摸不到。如果能摸到肿物，并且在做吞咽动作上下移动，可能就是甲状腺结节了。随着人们对身体健康的重视程度提高，绝大多数的甲状腺结节是在体检时发现的。如果发现甲状腺结节首先不要惊慌，因为大多数甲状腺疾病早期治疗效果是很好的，经过及时合理治疗，多数不会对生命造成威胁。需要提醒广大朋友的是发现甲状腺结节也不能掉以轻心，有些患者会听信其他患者的经验或者“不专业”的短视频做出错误的选择而造成严重的后果，往往令人惋惜。要知道正如每个人都不相同一样，每个甲状腺结节也不尽相同。任何一种疾病都是独特的、复杂的、多变的，对疾病的做出相对准确的判断一定需要专业的、综合的、辩证的知识来做支撑。有时候不能看一个时间点，往往还需要通过追踪一个时间段来做出判断。

B超（甲状腺最适宜超声检查）和甲状腺功能（抽血，不需要空腹）是甲状腺结节检查的两大神器。B超检查的准确性与超声仪器性能和检查者（超声科医生）的经验密切相关。B超检查医生常会对甲状腺结节做出TI-RADS（Thyroidimagingreportinganddatasystemforultrasonography）分类（1类未见结节，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类是经病理学确诊的恶性病。），由于甲状腺结节的声像图表现复杂多样，良恶性判断有时比较困难，加上分类时超声科医生的主观因素成分，同一患者的甲状腺结节由不同的超声医生分类可能会有不同，甚至差异很大。为了判断更加准确，有时候医生会让患者再复查一次B超（体检的检查或者基层医院的检查往往不是十分准确）。必要时医生会建议患者行甲状腺细针穿刺活检（fineneedleaspirationbiopsy，FNAB）进一步判断甲状腺结节的良恶性（判断甲状腺良恶性的金标准，目前的循证医学研究标明穿刺不会造成肿瘤扩散）。目前认为，倾向良性的甲状腺结节一般不做手术（少数也是需要手术治疗的），而考虑甲状腺癌的患者应尽早手术，术后一般都需要甲状腺素替代/抑制治疗（长期服用优甲乐），有些患者可能还需要碘-131治疗。部分甲状腺结节患者会伴随甲状腺功能（简称“甲功”）异常，医师会视情况行“甲功三项”（TSH、FT3、FT4）或“甲功五项”（TSH、FT3、FT4、TT3、TT4），有时还会检查甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）来判断是否存在自身免疫性疾病，手术前检查甲功主要是为了判断是否有甲功异常以及是不是影响做手术治疗。