湖南省肿瘤医院头颈外科科普号

甲状腺结节需要治疗吗？大多数甲状腺结节都属于良性病变，不会影响甲状腺素的合成和分泌，不会导致甲状腺功能紊乱。而且，对于确诊为良性的结节，也不会向恶性方向转化、进而诱发甲状腺癌。除非甲状腺结节直径过大、对周围组织产生压迫症状，或者影响美观，可以通过手术或其他微创治疗方法进行处理。除此而外，绝大多数良性甲状腺结节不需要任何药物或手术治疗。即使最终诊断为甲状腺癌，新的甲状腺癌治疗理念也主张综合评估。对于甲状腺滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，建议积极手术治疗。而对于局灶微小的甲状腺乳头状癌，甚至可以暂不治疗，保持随访观察，而不是一味手术切除。学术界甚至有建议要把目前占比最大、惰性生长、预后良好的甲状腺乳头状癌（cancer）更名为甲状腺乳头状瘤（tumor）。这样有助于降低公众对于疾病的恐惧、减少不必要的手术。甲状腺结节其实一点也不可怕，就像皱纹一样，也是岁月留在身体上的痕迹，你要做的，只是不要失去它的消息，知道它有多大、在哪里。

长沙晚报掌上长沙（通讯员 彭璐 欧美军）一般的甲状腺肿瘤切除术，脖子上难免留下难看的疤痕。在湖南省肿瘤医院做完手术的谢女士，让亲友们惊讶——她脖子上没一点疤痕。今日，该院头颈外一科医生谭平清介绍，谢女士接受的是经腋窝免充气腔镜下甲状腺手术。 32岁的谢女士是一名公司职员。去年10月，她在单位例行体检中查出甲状腺右叶结节，术前外院甲状腺右叶穿刺考虑乳头状癌。 为寻求进一步诊治，近日，谢女士来到湖南省肿瘤医院头颈外一科，经详细检查和评估后诊断为“甲状腺微小乳头状癌”。她住院准备手术治疗。 谢女士年轻爱美，担心手术后会留下颈部瘢痕，主刀医生谭平清了解到谢女士的想法后，耐心地帮她分析病情，告知她针对目前的病情和美容需求，适合腔镜下甲状腺手术。 最终，谢女士选择经腋窝免充气腔镜下甲状腺手术。手术中，专家团队在谢女士右侧腋窝处切开约4 厘米的切口，经此在腔镜下顺利切除其甲状腺肿瘤。术后，谢女士无声嘶等并发症，麻醉苏醒后不影响进食和生活自理，术后第3天即拔除伤口引流管出院。 近年来，甲状腺癌的发病率逐年递增，在中国大陆地区，甲状腺癌的发病率居恶性肿瘤的第十位，而在女性患者中居第五位，已成为30岁以下女性人群发病率最高的肿瘤之一。 谭平清说，传统的甲状腺肿瘤根治术术后会在颈部遗留疤痕，为了满足广大甲状腺肿瘤根治术患者尤其是女性患者的要求，湖南省肿瘤医院头颈外一科率先开展经腋窝免充气腔镜甲状腺手术，省内也处于领先水平。这种手术方式将长约4厘米至5厘米的切口，完美地隐藏在腋窝的皮纹皱折中，颈部完全无疤。术中，无需充注二氧化碳气体，免除气体栓塞风险。术后，颈前区感觉和功能保护较传统手术好，且术后康复快、不良反应少、术后2天至3天即可出院，满足加速康复的要求。 目前，该手术已开展1年多，已为近百例“爱美”的甲状腺良恶性肿瘤患者带去了福音。 科普小知识： 1.高辐射、高压、紧张的工作会诱发甲状腺癌。 2.甲状腺癌已被世界卫生组织剔出重大疾病范畴，绝大部分甲状腺癌不会影响寿命。 3.经腋窝腔镜下行甲状腺癌根治术的患者是有适应症的，单侧的微小乳头状癌或直径不超过4公分良性肿瘤方可行此类手术。 4.甲状腺叶切除或者全部切除后根据病情需要长期服用优甲乐。 5.建议定期体检，早发现早治疗。

在我们临床工作中，常常碰到甲状腺癌手术切除后，又出现复发需要再次手术的患者。有些患者是术后才几个月，做检查如彩超或CT发现复发了；有的是一侧甲状腺癌手术切除，对侧腺体又长出癌结节；还有些是甲状腺全切术后，出现了颈部淋巴结转移。对于术后复发的患者来说，这会给患者带来巨大的精神压力和心理负担；复发后，需要再次行手术，这也会给患者不光要再次承受身体创伤，同时也增加了经济负担。目前甲状腺癌术后复发的原因主要有以下几点： 1、首次手术切除不规范、不彻底。首次手术方式不规范是甲状腺癌术后复发的一个主要原因。目前国内医院做甲状腺手术科室包括肿瘤专科医院的头颈外科、综合医院的普外科、耳鼻咽喉科、乳甲科，省级医院、市级、县级医院，外科医生的手术水平参差不齐。如有些甲状腺癌患者，需要清扫VI、VII区，由于担心损伤喉返神经和甲状旁腺，而没有清扫。合并颈部淋巴结转移，应该做颈清扫的，而未颈清扫；或做了颈清扫、但清扫范围不够或有遗留。因此，首次手术规范性和彻底性，对减少术后复发的风险起到重要的作用。 2、患者术后未行碘131治疗。甲状腺癌以手术治疗为主，有以下情况：如肿瘤病灶大；突破包膜侵犯喉返视经、颈前带状肌、喉及气管等周围组织或器官；颈部淋巴结转移多；存在肝肺骨等远处转移情况，术后应行碘131治疗。碘131治疗的目的，杀死可能残留的癌细胞。部分患者因担心碘131的辐射而拒绝治疗；部分患者因碘131预约时间长，而放弃治疗。 3、术后未遵医嘱来复查。甲状腺癌患者术后需要长期甚至是终生服用左甲状腺素钠片（优甲乐、雷替斯、加衡（国产药）），服药目的是将促甲状腺激（TSH）较低的水平，从而降低术后复发的风险。在临床工作中，经常发现患者无规律服药，甚至私自停药，导致肿瘤复发。彩超能发现5mm的肿瘤病灶，定期行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查，以做到早期发现复发征象，早期手术。 甲状腺癌术后，一般来说术后第1次复查的时间：是甲状腺癌手术后1个月复查，对于甲状腺半切或甲状腺全切，复查项目有所不同：对于半切的患者，一般查甲状腺功能就足够；对于全切的患者，除了查甲状腺功能外，还需查血钙、甲状旁腺素的水平，来判断是否缺钙，是否需要补钙片。对于术后需要行碘131的患者来说，第一次复查应包括甲状腺及颈部淋巴结彩超，尽早去预约碘131治疗。第1次复查，发现优甲乐量多或量少，需要调整药量的话，则需要一个月后行第2次复查了。对于第1次复查无需调整药量，可以3个月后再复查。 对于服用优甲乐的药量，每个人的剂量不一样，根据患者的身高、体重、半切还是全切、淋巴结转移多少关。对于复查的结果，应该向专科医生进行咨询，切忌不同盲目的加减药量或甚至停药。

分化型甲状腺癌术后必须进行TSH抑制治疗，其目的一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面也是最主要的目的是抑制分化型甲状腺癌细胞生长，副作用是超生理剂量的甲状腺激素会造成亚临床甲亢。 我们通常把达到这个数值后身体的异常表现称作微甲亢，对于微甲亢，有的人没什么感觉，也有人感受强烈。 那么微甲亢都有什么症状呢? 汇总起来差不多有下面这些。当然不是每个人每个现象都会有，个体感受不同，差异也很大。 全身症状：眼睛发胀、全身无力、怕热多汗、心跳加快、手抖、易饿。有些人瘦，有些人胖。 内分泌系统：女性月经不调、月经量减少、甚至闭经。 神经系统：神经质、情绪不稳定、焦虑不安、易激动、注意力分散，失眠多梦。 消化系统：吃得多但容易饿，大便次数增多，腹泻，吃得多容易饿，好多病友都有这个感觉。 心血管系统：心悸、气喘、心律不齐、心跳加快、心绞痛等。 肌肉关节：肌肉软弱无力、疼痛。 体温：据说少数人会有低热现象，这可能和心跳加快有关系吧。

1、低危组：符合下面全部条件者 (1)无局部或远处转移 (2)所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 (3)肿瘤没有侵犯周围组织; (4)肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯; （5)如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取。 2、中危组:符合以下任一条件者: (1)初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯: (2)有颈部淋巴结转移或清甲后行全身131-显像发现有异常放射性摄取; (3)肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯。 3、高危组:符合以下任一条件者: (1)肉眼可见肿瘤侵犯周围组织或器官:(2)肿瘤未能完整切除，术中有残留;(3)伴有远处转移; (4)全甲状腺切除后，血清甲状腺球蛋白(Tg)水平仍较高; (5)有甲状腺癌家族史。

一、什么是TSH抑制治疗? TSH(促甲状腺激素)抑制治疗是指分化型甲状腺癌(DTC)术后，应用甲状腺激素将TSH抑制在正常范围的低限或低限以下的一种治疗方法。 注:DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌。 二、为什么要进行TSH抑制治疗? 抑制DTC细胞生长，降低甲状腺癌复发率。 三、如何进行TSH抑制治疗? 口服甲状腺激素，首选L-T4(左甲状腺素钠片)，常用的药物有“优甲乐”、“雷替斯”、“加衡”等。 为什么口服甲状腺激素就能抑制TSH呢?因为人体内甲状腺激素和TSH(由垂体分泌)是呈相反趋势(跷跷板关系)，口服甲状腺激素后，血液中甲状腺激素水平升高了，TSH水平就会降低。 四、TSH抑制到多少合适？ TSH抑制越低，越能降低甲状腺癌的复发风险。然而，TSH抑制越低就意味着要吃更多的甲状腺激素，药物副作用的风险也大大增加。 因此，制定TSH抑制的目标值时，要兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标并动态调整。简言之，就是要做“双风险评估”。

甲状腺结节是甲状腺疾病中一种常见的疾病类型，包括结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、滤泡性腺瘤、甲状腺癌等。甲状腺结节中的5-15%是肿瘤。 大多数甲状腺结节无任何临床症状，大多于体检彩超检查时发现。 当出现压迫症状或周围组织侵犯时提示恶性结节可能，主要表现为以下： ①声音嘶哑：侵袭性甲状腺癌的症状之一，是甲状腺周围结构被肿瘤局部侵犯，包括喉返神经。 ②吞咽或呼吸困难：如果增大的肿瘤压迫了颈部结构（包括食管或气管），患者可能出现吞咽或呼吸困难。 ③侧颈部肿物：甲状腺癌出现侧颈淋巴转移时，侧颈部可触及肿块。 ④腹泻：甲状腺髓样癌的患者每天排便次数可多达10-20次。 目前超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查手段。 超声引导下细针穿刺活检是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查。 约20%的甲状腺结节行细针穿刺活检后仍无法明确诊断，可结合分子生物学诊断。 甲状腺癌高危人群 ①性别：女性甲状腺疾病发生率是男性的4倍，甲状腺癌发生率是男性的3倍。 ②年龄：甲状腺癌在年轻人中有明显的增加，40-59岁是甲状腺癌的高发阶段。 ③家族史：部分甲状腺癌是由于基因突变引起的，如果直系亲属中有患甲状腺癌的，建议定期检查。 ④碘摄入异常与甲状腺癌具有一定关系。 ⑤接触辐射环境：大剂量的电离辐射是甲状腺癌的一个病因，电离辐射一般是指核辐射

临床工作中，经常遇到患者拿着甲状腺彩超报告来咨询： “医生，我的甲状腺结节4类，是不是癌症呀？要不要做手术呀？ “医生，我的甲状腺结节 “我已经做了B超，为啥还要穿刺？” “医生，穿刺会导致癌细胞扩散吗？” “穿刺结果怎么看，我要不要手术？” …… 很多朋友体检查出甲状腺结节后，医生会建议做个B超。 有的病友，医生还会建议他要去做穿刺。 什么是穿刺？为什么要做穿刺？穿刺结果有何指导意义？ 为什么要做甲状腺穿刺？ 对于甲状腺结节的患者进行超声引导下的穿刺活检，一般是为了排除患者甲状腺部位的恶性肿瘤可能，因为对于部分甲状腺结节的患者，不排除患者有恶性结节的可能。首先，患者应进行颈部的弹性彩超检查，如果提示结节边界不清，弹性评分在四级以上，这种情况下需要考虑进行穿刺活检。对于弹性评分四级以下，边界清楚的患者多考虑为良性，建议患者定期的予以观察，另外对于部分患者如果短期之内出现结节体积的迅速增大，另外伴有颈部的压迫感，约束感，这种情况下需要考虑进行穿刺活检，或者是考虑予以外科手术，术中做快速冰冻病理切片检查，以判断患者局部结节的性质，对于诊断为恶性结节的患者需要考虑及时的予以根治性的外科手术。

术后多久复查？需要检查哪些项目？这是每个接受手术治疗的甲状腺癌病友，问到2大常见的问题。 虽然同为甲状腺癌，但不同的手术方式、或肿瘤的不同分期，术后复查项目是有所不同。 针对术后第一次复查，是非常重要的。复查项目包括甲状腺功能、电解质、降钙素、癌胚抗原等，甲状腺彩超等。 a.促甲状腺激素（TSH）：甲癌术后患者需要服用超过生理剂量的左甲状腺素钠片（即优甲乐），使TSH维持在低于正常范围，从而达到预防或降低术后复发的风险。不同分期的甲癌，术后TSH维持水平有不同，详见下表。 b.血钙水平：一般来说，一侧腺体切除的患者，术后可以不查血钙水平。对于做了甲状腺全切术后，第一次有必要复查血钙水平，来判断是否需要补充钙片。 c.甲状腺球蛋白（Tg）：甲状腺滤泡上皮细胞合成并分泌糖蛋白，正常值5~40μg/L。通过定期监测Tq水平可以初步判断患者术后是否存在肿瘤残留或者复发、转移。 甲状腺全切术后Tg水平一般维持在低位，甚至检测不出，如果术后患者Tq升高，则提示肿瘤没切干净或存在复发、转移。 d.降钙素（CT）、癌胚抗原（CEA）：甲状腺髓样癌患者需要密切监测降钙素、癌胚抗原的变化情况。若复查期间，两者水平有升高的趋势，提示有复发可能。 注意事项：ａ．早餐前1小时服药效果最佳。ｂ．复查当天要求空腹(即不吃早餐和优甲乐)，抽完血后再服药。 2、对于术后需要行碘131治疗后患者来说，第一次复查必须行甲状腺及颈部的彩超检查，有助于明确有无残留腺体或病灶。若彩超结果未发现异常，则可以去行碘131治疗。

近年来甲状腺癌的发病率明显上升，很多患有甲状腺肿瘤的朋友们都谈“碘”色变。然而，你们不知道的是，不仅高碘会导致甲状腺疾病，低碘同样也会让甲状腺出现问题。食物作为人体营养最主要、最重要的来源，人们对如何饮食存在一定误区，一般来说，甲状腺肿术后一周内，建议清淡饮食。目前，没有研究明确表明碘的摄入与甲状腺肿瘤复发有一定关系，术后正常规律饮食也可有效预防术后电解质紊乱。 碘的摄入：三大来源依次为食物、饮水、空气。其中食物约占碘摄入总量的90%。 碘的储存：全身含碘量的90%都集中在甲状腺，其余碘分布于细胞外液。甲状腺的有机碘池非常强大，平均为8-10mg，以激素和碘化酪氨酸形式储存，以备机体碘缺乏时使用。 碘的用途：参与甲状腺激素合成的三个基本环节，即滤泡聚碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，并在整个过程中起到了重要作用。合成与分泌四碘甲腺原氨酸（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3）和反-三碘甲腺原氨酸（r-T3），其中 T4占分泌总量的90%，后两者分别占到 9% 和1%。 碘的排出：生理情况下，碘的排出等于碘的摄入。肾脏是碘的主要排泄器官，摄入的碘约 90% 经尿液排出，10%经粪便排出。 对于以下情况，应严格忌碘饮食： 1、甲状腺功能亢进（甲亢）。 2、碘131治疗前的准备期间。