李莉萍医生的科普号

腺样体肥大患儿需警惕中耳疾病腺样体肥大、扁桃体肥大引起打鼾，对儿童身心健康有诸多影响，表现为患儿呼吸暂停、生长发育迟缓、注意力集中困难、记忆力下降、多动、遗尿等，这已为大众所接受并认同。但腺样体肥大、扁桃体肥大同时也是引起患儿各种中耳炎原因之一，值得警惕。当腺样体肥大患儿上呼吸道感染时，含有大量细菌的鼻涕会因腺样体肥大而阻塞在鼻咽部，为细菌通过鼻咽部的咽鼓管进入中耳腔，从而引起急性中耳炎创造条件。同时腺样体肥大会压迫位于鼻咽部的咽鼓管，使中耳腔通气障碍引起分泌性中耳炎发生。分泌性中耳炎未及时治愈可能继续发展为不张性中耳炎及中耳胆脂瘤。正常鼓膜一、急性中耳炎，大多数中耳疾病的开始！急性中耳炎以婴儿及幼童在冬季多发，一般发生于上呼吸道感染后期（家长通常自诉感冒基本好转），较大儿童可能自诉耳痛，可伴有发热、流鼻涕、咳嗽等表现。而婴儿及较小幼儿表现反复哭闹伴发热，但无法用普通上呼吸道感染解释，通常就诊于普通内科，有经验医生会告知患儿家属于耳鼻喉科就诊而发现。急性中耳炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，侵入途径有经咽鼓管或外耳道，而咽鼓管为其最常见途径。在患儿上呼吸道感染时，含有大量细菌的鼻腔分泌物通常可由鼻咽部、口腔吐出或咽下。而当腺样体阻肥大塞鼻咽部时，鼻腔分泌物中的细菌可通过鼻咽部的咽鼓管进入中耳腔，引起急性中耳炎的耳痛、发热等症状。二、分泌性中耳炎，急性中耳炎的延续！分泌性中耳炎是以鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液，亦可为粘液。主要临床表现为听力下降（看电视要求声音放大、对呼唤反应迟钝），部分患儿有耳鸣及耳闷胀表现。当急性中耳炎急性炎症控制后，中耳积液往往不能同时吸收，进而发展为分泌性中耳炎。国内外大量的循证医学研究发现，婴幼儿及儿童的分泌性中耳炎发病率相当高， 6 个月大儿童第1次分泌性中耳炎发作的累计发病率约为35 %～85 %，1岁时约为50%～96%，而且复发率高。持续的分泌性中耳炎可引起儿童的听力障碍，特别是在语言形成时期（2-5岁），可引起语言发育障碍，对儿童身体和和心理发育的影响日益增多。三、不张性中耳炎，分泌性中耳炎的发展！不张性中耳炎是中耳炎的后遗症，往往有反复的分泌性中耳炎病史，因未注意听力下降而忽略中耳炎，中耳腔慢性炎症刺激引起鼓膜中间层吸收，鼓膜内陷而成。不张性中耳炎鼓膜内陷后，外耳道及鼓膜产生的脱落皮屑未能及时排除外耳道，聚集于内线处。脱落皮屑对听骨链等有一定的破坏作用，进而引起中-重度的传导性耳聋。四、中耳胆脂瘤，中耳炎发展的巅峰！中耳胆脂瘤本质是脱落鳞状上皮的异常积聚，儿童中耳胆脂瘤尤其特殊性，大部分后天性中耳胆脂瘤病例是因为不张性中耳炎时，鼓膜内陷引起外耳道的鳞状上皮通过内陷处逐渐长入中耳腔而成。由于中耳胆脂瘤呈现对中耳听力结构和相邻颅骨的进行性破坏，最终可能导致听力下降、周围性面瘫、前庭性眩晕、颅内感染、脑脓肿等危害极大的并发症。终究下图总结腺样体肥大与各种中耳炎的发生发展关系那么我们的宝妈宝爸们，在小孩出现打鼾（腺样体肥大）情况时，在关注患儿因打鼾引起夜间呼吸障碍、生长发育迟缓、注意力不集中等情况时，请及时关注患儿听力情况。（版权所有，文中图片未经许可请勿转载、使用）本文系张成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊上经常遇到焦急家长带着孩子来看病，说耳朵痛，半夜痛得哭，早上起来就没那么痛了，我检查耳朵过后诊断为急性中耳炎或者分泌性中耳炎的时候，家长都会一脸诧异的问，这么小的孩子怎么会得中耳炎？每天的门诊量巨大，就诊时间短，没办法每个家长都解释的非常详细，再此对没有能详细解释的家长表示歉意，相信看完这篇文章您的疑问就能解决了。中耳炎分为化脓性中耳炎（耳道有脓液流出）和非化脓性中耳炎（没脓液流出）。分泌性中耳炎又称渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、粘液性中耳炎等，是非化脓性中耳炎中最常见，最高发的一类疾病，2-5岁的儿童的发病率约为70%，本文只讲分泌性中耳炎，将家长们关心的问题总结解答如下：一、中耳炎是怎么发生的？正常的中耳是一个含气空腔，产生的液体将会通过管道流向鼻腔，这个管道较咽鼓管。如图所示，当咽鼓管不通畅时，中耳液体蓄积，不能通过咽鼓管排入鼻腔，逐渐形成中耳积液，也就是分泌性中耳炎。故咽鼓管不通畅，是分泌性中耳炎的罪魁祸首。二、那些原因会导致咽鼓管不通畅？最常见的是急性上呼吸道感染，即感冒。空气中的细菌病毒最先通过鼻腔吸入并过滤才吸入肺脏，因此是呼吸系统中接触细菌病毒最多的器官也是最敏感的地方。鼻腔具有自净系统，当大量细菌病毒粘附在鼻甲时，鼻甲血流量增加以分泌粘液杀死细菌病毒，减少进入肺的细菌量，此为呼吸系统第一道防线。然而鼻腔血流量的增加，使得鼻甲充血肿胀，鼻塞，咽鼓管充血，咽鼓管受阻。第二常见的原因是腺样体肥大，腺样体张在咽鼓管通向鼻腔的开口处，过大的腺样体会阻塞咽鼓管开口导致咽鼓管闭锁。第三，是逆行性感染。这也是儿童比成人高发的原因。如图所示，为咽鼓管的走形，儿童的咽鼓管基本水平的，而成人有一个角度，这个角度的存在，导致鼻腔的细菌不容易进入中耳。而儿童则更容易因为鼻腔的感染，如鼻炎、鼻窦炎而导致中耳炎。咽鼓管7岁以后逐渐发育接近成人行程角度，因此，7岁以后中耳炎发病率降低。此外儿童咽鼓管肌肉发育不成熟，收缩排液功能尚未完全，也是儿童中耳炎高发的原因。唇腭裂患儿由于咽鼓管发育畸形，也是分泌性中耳炎高发人群。三、分泌性性中耳炎有什么表现？1早期会有突然发作的剧烈疼痛，一般持续数小时可自动缓解，常在夜间发生（平躺时），婴幼儿表现为啼哭发热撕扯自己的耳朵，有语言表达能力的患儿可以自述耳痛。（插句题外话，我值班的时后半夜里常会有耳朵痛的孩子过来看急诊，好多到了医院都已经不痛了，当然也不乏还痛的，但是其实这种情况是不需要就诊的，几个小时就会自动缓解，没必要专门跑医院，一是夜间气温低，容易加重原本的上感，二是因为这个疼痛是疾病的自然病程，用不用药都会痛，家长非常紧张要求马上处理的也只能吃止痛药，但是止痛药通常不建议给孩子用，而且止痛药生效需要一段时间，也许等生效了孩子早就不疼了，这个时候孩子最需要的其实只是家长的安抚。） 2 早期鼓膜明显充血，医生用电耳镜可以看到充血的鼓膜如上图，左耳鼓膜明显充血，右耳鼓膜正常。当然图片给的都是最典型的，需要医生的经验看的，大多时候都没这么典型。3 中期的分泌性中耳炎，疼痛已经消散，个别仍可有持续性或间断性的隐痛或轻微不适，有语言能力的患儿还可自述耳闷，嗡嗡响，耳胀，婴幼儿表现为抓耳挠耳扯耳朵。4 较长时间的中耳炎积液患儿，无明显不适，有一部分仅表现为轻度听力下降，如：言语交谈反应差，需要重复听，上课注意力下降，说话音量提高，看电视音量提高，接电话听不清等。四、中耳炎为什么会耳朵痛？鼓膜为什么会充血？早期的中耳渗出物中含有大量炎性因子（白三烯、前列腺素等），简单的将就是导致疼痛的物质，同时这些炎性因子刺激鼓膜导致鼓膜充血。总结中耳炎的发病原因主要和以下几个因素有关，如：感冒、鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、中耳发育未成熟等，早期的表现就是耳痛，数小时后缓解。后续会进一步写中耳炎的治疗。本文系熊琪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常会在平时的临床工作中或在网上有家长咨询，在别的医院检查，发现有腺样体肥大是否需要手术治疗，也确实发现有些医生一旦发现小儿存在腺样体肥大，不论年龄，不论其它情况立即要求小儿手术治疗，这给家长们也带来很大的困惑。在发现小儿有腺样体肥大时，同时应详细询问小儿的睡眠情况，平时的呼吸情况，还应检查有无鼻炎存在，鼻腔畸形，口腔中是否有腭弓高耸，小下颌，舌体后坠这些情况，并详细询问以往的治疗及效果。如果孩子平时经常鼻塞，张口呼吸，睡眠时也有张口呼吸，鼻塞，有时会有憋气，憋醒现象，在排除了鼻炎，鼻腔畸形，腭弓高耸，小下颌，舌体后坠这些情况，只是单纯的腺样体肥大引起，那应该尽快手术，如果发现孩子存在鼻炎，过敏性疾病，则应该正规疗程治疗后，观察疗效，如通过治疗，鼻塞，张口呼吸等情况明显好转，缓解，那可以暂缓手术，如果治疗后症状无好转，或是必须依赖鼻黏膜收缩药物，一停药就会复发，那还是需要手术治疗的，同时我们发现这个疾病是和季节有关联的，在每年的夏季症状会明显好转，而每年的秋冬季节就会加重，如果这种症状反复出现两年以上的，是需要尽快手术的。我们在长期的临床治疗中发现，小儿腺样体肥大最佳的手术年龄是3-6岁，6岁以上因为已经是学龄儿童了，如果晚上睡眠差，会影响白天的上课，学习，导致注意力不集中，记忆力减退等问题。同时错过了上颌骨第二次发育期，部分孩子出现了上下牙咬颌不齐，以后就需要进行口腔矫形了。3岁以下的孩子因为鼻腔狭小，鼻咽腔也比较狭小，鼻腔黏膜容易肿胀，手术以后症状改善的情况就不如大孩子明显，对这个年龄段的孩子不宜急噪冒进。但是如果3岁以下的小儿在排除鼻炎的情况下，或是在用药物治疗一段时间后仍有明显的憋气，憋醒，睡眠情况很差，喂养困难，不长个的情况，是应该及早手术，否则一直处于缺氧状态会加重孩子的心脏负担，影响生长发育。至于手术的方式，最初是用腺样体刮刀凭医生的经验盲刮，很容易造成手术后后鼻孔区腺样体组织残留，很容易再次增生肥大。以后发展为在内窥镜下用腺样体吸割刀边搅碎组织，边吸除，手术视野是明视了，但缺点是出血比较多，一些细小部位的腺样体组织容易在出血时被忽视，残留，而且术后止血用的是电凝固，对周围组织损伤较大。近来真正微创的手术是低温等离子射频消融，它是用等离子对腺样体组织进行汽化，消除，创面几乎不出血，手术视野清楚，而且是低温的对周围组织损伤小，恢复快。关于手术后复发的问题也是家长关心和咨询的比较多的问题。腺样体组织从它本质上来说是淋巴组织，不是肿瘤组织，只要手术中完全切除干净了，基本上是不会再长出来的，如果手术中有腺样体组织遗留下来，那手术以后是会增生肥大。但是手术后的确发现有的孩子打胡噜的声音一直存在，有的又出现张口呼吸，憋气的情况，可能和以下原因有关：一、有的孩子上呼吸道阻力比较大，在睡眠时可能一直有鼾声，但只有没有憋气，缺氧的情况，不会对孩子的生长发育造成影响。二、有感冒或是鼻炎发作，鼻黏膜肿胀时又会出现症状，但这种情况只需要用药物治疗就可以缓解。三、鼻咽部隆突肿胀明显，隆突的下面是咽鼓管，是耳朵保持压力平衡很重要的结构，是不能损伤的，但有过敏体质的孩子，或是年龄很小的孩子手术后出现隆突肿胀的比例高，所以在手术当中需认识，考虑到这个问题。最后谈谈手术麻醉的问题。小儿的麻醉不是成人麻醉的翻版，它和成人麻醉有着本质上的区别。在药物的选择，用药计量和麻醉器械的选择上都是非常慎重的。力求做到对孩子的损伤和影响最小。一个成功的手术，手术医生的技术占50%，另外50%要归功于麻醉医生完美的配合，所以选择儿童专业的医院，选择有经验的小儿麻醉医生也是至关重要的。

我们首先要了解一下扁桃体是怎么回事。人的嗓子里有丰富的淋巴组织，其中最大的一对就叫扁桃体。扁桃体是人体的一个免疫器官，它可抵御侵入机体的各种致病微生物，起到一定的抗病作用，特别是在4岁以前免疫功能较强，表现为代偿性肥大，成为人体抵御疾病的重要防线。 扁桃体炎分为急性和慢性两类。当扁桃体急性发作时表现为高烧、寒战 ，头疼，全身无力，嗓子痛的特别明显，尤其是吞咽食物时疼痛加剧，有的患儿因此就不吃食物，甚至连水都不喝。还有的患儿可因高烧引起抽风。检查可见扁桃体明显的充血肿胀，表面有灰白色或黄白色的脓点，若融合成片就成一层脓苔，同时伴有颌下淋巴结肿大和压痛。经过抗生素如青霉素、头孢霉素、红霉素和其它的对症治疗，大约7-10天痊愈。有的孩子经常反复发作急性扁桃体炎，一年4-5次，甚至一月一次，形成慢性扁桃体炎。 慢性扁桃体炎多是由急性扁桃体炎反复发作或局部炎症迁延不愈而致。检查可见扁桃体增大，隐窝口扩大，隐窝口内可见到黄白色的分泌物或食物栓子。在颌下可摸到如黄豆或枣核大小的淋巴结，无明显的触痛。 那么什么样的扁桃体应该切除呢？（1）慢性扁桃体炎经常反复发作，一年内发炎4-5次以上。（2）曾经有过扁桃体周围炎和周围脓肿的。（3）扁桃体过度肥大，已影响呼吸和睡眠。（4）病灶型的扁桃体炎。也就是因扁桃体炎并发肾炎、风湿性心脏病、心肌炎及风湿性关节炎等。近十几年的研究发现牛皮癣也与扁桃体炎有密切关系。这类病人在病情稳定期可以将扁桃体切除。（5）不明原因的长期低烧，扁桃体本身有慢性炎症，在排除了其它内科疾病时可切除扁桃体。（6）扁桃体角化症或上面有结石，息肉样增生、囊肿和其它的良性肿物。 当决定了要做扁桃体切除手术了，什么时候最合适呢？只要是近期内身体状况较好，没有感冒、发烧、咳嗽就可以手术，或扁桃体发炎痊愈后10天、病灶型扁桃体炎在病情稳定期都可以手术。 扁桃体手术虽是一个小手术，由于它的特殊位置和功能在选择手术适应症上应该持特别慎重的态度。

近期，耳鼻喉科接诊很多“急性喉炎”患儿，急性喉炎危害性有哪些，如何早期发现呢？喉部是哪里？急性喉炎，顾名思义，就是喉部发炎了，“咽炎”经常听说，那么喉部是在哪里呢？喉位于人体颈前部，上面与咽部相通，下端连接气管。喉具有呼吸、发声、保护、吞咽等功能。声门区也就是上气道最狭窄的部位。急性喉炎的症状有哪些？儿童急性典型的症状包括犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难。为什么说儿童急性喉炎容易出现呼吸困难？儿童急性喉炎容易导致喉腔特别是声门下区粘膜肿胀阻塞气道，引起吸气性呼吸困难，危重患儿需要进行气管插管或者气管切开以抢救生命，这与儿童生理特点有关。•  小儿喉腔较小，喉内粘膜松弛。•  喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松。•  喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富。•  小儿咳嗽反射差，分泌物不易排出•  小儿对感染抵抗力差•  小儿神经系统较不稳定，易激惹•  喉痉挛促进充血加剧喉腔狭小儿童急性喉炎病因是什么？   病毒、细菌感染所致，亦可并发于急性传染病如：麻疹、百日咳、流感等。儿童急性喉炎发病特点是什么？•   多见于婴幼儿。•   起病急，症状重；白天症状轻，夜间重；•   多于3-4天达高峰，1周左右缓解；•   发热，犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣及三凹征；•   严重梗阻时可出现：紫绀，烦躁不安，面色苍白，心率加快，反常脉；•   哭闹及烦躁不安使喉鸣及气道梗阻加重。如何治疗儿童急性喉炎？•   病因治疗：根据患儿相关辅助检查给予抗感染治疗。•   支持治疗：营养对症治疗。•   缓解喉水肿治疗：糖皮质激素静点及雾化吸入。（糖皮质激素具有抗炎和抑制变态反应，快速缓解喉腔粘膜肿胀等作用，可以快速达到促进气道通畅的作用）•   对症治疗：吸氧，镇静等。•   其他：用药仍然不能缓解喉梗阻的情况下，需要进行全麻下气管插管或者气管切开，以保持气道通畅，维持生命体征。如何早期发现儿童急性喉炎？对于婴幼儿，平时要观察其精神状态、体温、进食等情况，如果有呼吸道感染的表现，同时出现声音嘶哑，建议到医院就诊；如果出现吸气时有喉鸣声音，说明已经有喉腔狭窄，就必须立即到医院就诊；有的患儿由于喉水肿，呼吸肌用力，出现吸气时胸骨上窝凹陷，甚至锁骨上窝，肋间隙同时凹陷（吸气性三凹征），或者乏氧时间较长出现面色苍白或紫绀、脉搏细弱的症状，就需要紧急进行抢救治疗了。希望家长注意观察儿童的症状，早期发现，早治疗，避免错过最佳就诊时期。

广州市儿童医院耳鼻喉科（人民中路318号）大医汇工作室（人民北路友谊剧院旁，南部战区（原陆总）医院对过） 许家健喉软骨软化，喉喘鸣是婴儿呼吸不畅，呼吸喘鸣的常见原因，男孩发病率高于女孩，2：1左右。该病因患儿喉部会厌过软或粘膜过多，吸气时会厌或多余粘膜被吸入声门，堵塞气道，从而引起吸气性呼吸困难。一：症状吸气时高调震颤喘鸣是喉软骨软化的标志性特征。患儿哭闹、进食及处于仰卧位时，喘鸣加重。多在患儿2-4周大时开始明显发作，6-7个月大时进展达最高峰，两岁左右时缓解。大部分患儿存在喂养困难，喂养困难与胃食道返流有关。在中重度患儿中存在不能持续进奶，进奶后吐奶,甚至反复呕吐等情况，偶发咳嗽或气道阻塞。二：诊断行纤维电子喉镜检查，明确喉部情况，是进行诊断必需的基本检查。必要时需行全麻下纤维电子支气管镜检查。可能还需CT、X线或胃镜等检查排除包括胃食管返流、气管狭窄、气管软化等其它并发病。三：处理约80%的患儿仅有轻微喉鸣，无明显呼吸困难，无饮食异常，体重增长正常，可以不处理。注意饮食营养，注意补钙及鱼肝油，适当晒太阳。有约15-20%的患儿需要手术处理：1、严重喉喘鸣，累及气道引起呼吸困难、引起喂养困难、甚至影响发育。2、阻塞性睡眠呼吸暂停3、对伴严重胸骨上窝凹陷的呼吸困难、低氧血症及高碳酸血症的患儿，需立即手术干预。长期不处理可能会引起：胸廓畸形（漏斗胸）、肺动脉高压及肺心病。约15%左右的患儿需施行声门上喉成型术。该手术在全麻下经支撑喉镜进行，用二氧化碳激光或等离子刀切除过多的黏膜，减轻会厌等对声门的阻塞，有效改善患儿呼吸、饮食等问题，部分术后改善不理想患儿可二次手术，进一步改善呼吸情况。仅有约5%左右的患儿病情严重，需行气管切开来解决呼吸问题。（示意图，图片来自网络）