胆囊切除术,尤其腹腔镜胆囊切除术,是目前胆道外科最为常见的手术方式之一。虽然手术创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短,但仍有一定比例的患者发生术后并发症。约10%~30%患者可出现胆囊切除术后综合征(postcholecystectomysyndrome,PCS)[1],表现为上腹或右上腹痛、餐后腹胀、消化不良、胆道感染或梗阻等临床症候群,发病时间从术后数周到数年,对患者的术后恢复情况及生活质量造成不同程度的影响,需给予重视。胆囊切除术后综合征的发病原因切除胆囊后,人体的胆道功能会出现相应的变化而引发症状。01 Oddi括约肌功能障碍Oddi括约肌功能障碍是胆囊切除术后患者出现胆源性疼痛的主要发病原因。术后胆囊的储存、浓缩、排泄、调整胆道压力等功能因为胆囊切除而缺失,肝脏分泌的胆汁缺乏浓缩和存储空间,造成持续分泌的胆汁聚集在胆管内,并使其压力增高,胆管中胆汁持续无规律通过Oddi括约肌排入十二指肠,人体原来的排胆反射调节系统遭到破坏,进而排胆功能发生紊乱[2,3]。02 消化液反流胆道通过Oddi括约肌与肠道连接,避免十二指肠胆汁发生反流。但胆囊切除后,原来胆囊与Oddi括约肌间的反射受到破坏,导致肠液反流和胰腺炎等[3]。03 胆囊及胆管残留由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能,是胆囊继发感染及结石复发的基础,患者可出现右肋区痛、发热等症状。过长的胆囊管残端会随着胆道内压力的持续增大,逐渐生出新的"小胆囊",淤积在残端的胆汁容易引发炎症或形成结石而诱发胆囊切除术后综合征[2]。04 胆总管残余结石大多因为术前胆总管结石症状被胆囊结石及胆囊炎所掩盖,造成漏诊;或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。胆囊切除术后综合征的治疗对于术后存在不适症状的患者,如果因为症状不明显,或对生活工作影响不大,而选择忽略的话,可能会引发迁延不愈的不良后果。我们必须重视胆囊切除术后综合征的严重性,及时就诊,并进行腹部超声、CT或磁共振胰胆管造影等检查,由医生确定病因,并在医生的指导下用药。01 饮食疗法胆囊切除术后,无法储存胆汁,没办法一次性排出大量胆汁帮助消化脂肪,当进食油腻或高脂肪食物时,容易引起消化不良、腹泻。因此,术后建议清淡饮食。饭菜尽量以清蒸炖煮为主,少用油烹炒,尤其要少吃或不吃油炸烧烤类食物,以及肥肉等脂肪含量高的食物。多食用一些优质的蛋白质,如鱼、虾、鸡肉、鸭肉等,以及膳食纤维高的食物,比如蔬菜、水果、小米、玉米、山药等。02 内科治疗对于术后Oddi括约肌功能障碍者,临床常用西药包括钙通道拮抗剂(如匹维溴铵)、胃肠动力调节药物(如多潘立酮)、抗抑郁药(如阿米替林、丙米嗪)及中药等[4]。研究表明,患者胆囊切除术后应用中成药胆宁片,能有效改善Oddis括约肌功能,从而改善腹痛、腹胀等症状,缓解便秘;且治疗时间延长,临床症状改善越显著[1]。对于术后消化功能紊乱者,在排除其他器质性疾病的前提下,可以通过补充消化酶、促进胆汁排泄等给予对症治疗,常用药物有复方阿嗪米特肠溶片等[4]。03 外科治疗[3]保守治疗无效且内镜下oddi括约肌切开术失败的患者,可考虑行外科Oddi括约肌成形术。但括约肌成形术的手术创伤大、存在十二指肠液向胆管内反流等风险,必须谨慎。针对胆囊管残端过长及残余胆囊患者可首选腹腔镜下切除术,尽可能彻底清除结石,必要时也可开展开腹手术。胆总管残余结石一旦明确诊断应及时处理,根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。总而言之,胆囊切除术虽然创伤小、痛苦少,但也会存在着一定的风险。若术后存在不适,应及时就医,在医生指导下用药或再次手术。
息肉有“真”有“假”,只做超声没法定性很多人刚一看到报告单上“胆囊息肉”几个字就吓得花容失色,寝食难安,以为是啥癌。其实“胆囊息肉”只是超声报告上的一个影像名词,简单说就是能看到胆囊壁上面长了东西,但这个东西是不是癌,超声是分辨不出来的,于是统称为“胆囊息肉”。那肯定有朋友问了“超声看不出来,那做CT或MRI可以确定息肉的性质吗?”CT或MRI的确有助于诊断,但准确率也不是100%,能妥妥信任的只有把胆囊整个切掉做病理检查…/(ㄒoㄒ)/~~有些息肉性质不能确定,还需要每3个月做一次B超复查,密切观察。不过给大家宽宽心,“胆囊息肉”其实有“真”有“假”~!“假性息肉”是个大大滴良民。胆固醇性息肉就是“假性息肉”,基本没啥事● 和胆结石是一奶同胞:绝大多数的胆囊息肉属于“胆固醇性息肉”,占胆囊息肉的65%以上。这类息肉和结石一样,是你们胡吃海塞导致胆汁里胆固醇增多,最后多到无法溶解而形成的结晶。只不过结石是“自由”的结晶,而胆固醇性息肉是被禁锢在胆囊壁上的结晶。● 相对是个良民,至今没发现癌变:“胆固醇性息肉”就是我们说的“假性息肉”,还算是“良民”,目前还没有发现它癌变的报道。如果你饮食习惯改善它还有可能缩小哦!●多长几个反而是好事:“胆固醇性息肉”喜欢拉帮结派,一发现就是好几个,所以如果你的影响报告写着“多发性胆囊息肉”,你反而可以松口气呢!没想到吧?●小、乖、多发的息肉可以暂不处理:医生一般认为直径<1厘米、多发的、无症状不闹腾的胆囊息肉可以暂不处理,3~6个月做一次B超严密观察就可以了。真性息肉”喜欢单打独斗,恶变率还不低!●“真性息肉”的家族中胆囊腺瘤最可怕:“真性息肉”的家族成员有炎性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤、胆囊腺瘤。小弟炎性息肉最老实,是结石长期刺激合并慢性胆囊炎形成的,可能会叫你疼痛,但几乎不癌变。二哥腺肌增生症、三哥腺瘤样增生就有点手腕了,有3%~6%的几率癌变,但这还不是息肉里最厉害的。最厉害的当属胆囊腺瘤,虽然它是一种良性肿瘤,但癌变率在30%左右!!(真是说翻脸就翻脸啊(>﹏<))●喜欢单打独斗的“真性息肉”:“真性息肉”大多比较特立独行,喜欢单打独斗,而且有些还会有血管专门为其提供养料,使其迅速增长。所以当发现单发、直径>1厘米、胆囊壁增厚>4毫米、息肉增大较快(6个月增大>3毫米)、B超发现息肉中有血管,以及伴有胆结石、反复出现腹痛等情况,不要犹豫及时手术切掉!●“真性息肉”药物治疗无效:“真性息肉”不建议保胆及药物治疗,首先药物治不住它,保胆还有复发的可能,所以还是建议切掉!如果你的胆囊尚且健康,请注意饮食多运动,善待它就是善待你自己。如果你已经不得不舍弃你的胆囊,它也算完成了一个胆囊的使命,相信你的医生在建议你切除胆囊时,已经权衡了所有利弊。再见,祝大家健康快乐!
原创 中华外科杂志 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder,PLG)、胆囊腺肌症等,是外科的常见病和多发病,发病率逐年增高。目前,我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处,导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关,胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升,还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此,我们修订了本共识,以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。 一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则 科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。 (一)手术指征 对于胆囊良性疾病,国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征:(1)胆囊结石,无论是否有症状;(2)有相关并发症,如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等;(3)具有胆囊癌危险因素,如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚(≥3 mm)、胆囊肿瘤性息肉等;(4)合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等;(5)胆囊畸形等[1, 2]。 (二)手术时机 符合上述手术指征中任一项的患者,应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时,视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术;对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者,可先行胆囊引流术,再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变,当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时,应及时行胆囊切除术。 (三)治疗方式 1.胆囊切除术:腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为胆囊良性疾病的首选手术方式[3, 4]。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代[5],目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高,且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素[6],因此,坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等,因危险性大,已被临床证明基本无效[5],不作推荐。 2.胆囊引流术:胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式,合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证[7]。 (四)并发症的防治 胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。 合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时,应警惕术中发生大出血的可能,根据门静脉高压的程度等具体病情,合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。 【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。 【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。 【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者,胆囊引流术是临时有效的治疗手段,PTGBD是首选术式。 二、胆囊结石的外科治疗 对于有症状的胆囊结石,推荐实施胆囊切除术[8]。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石,但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及,无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石,是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素[9],无论其有无症状,均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者,应密切随访,如出现临床症状、胆囊结石相关并发症(急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等)及有胆囊癌的危险因素时,应及时实施胆囊切除术[8,10]。 【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状,均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者,应密切随访,如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时,应及时实施胆囊切除术。 三、胆囊炎的治疗决策 应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度,制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。 (一)轻度急性胆囊炎的治疗决策 1.早期手术治疗:轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证,推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术,首选LC,72 h内为最佳手术时机[11, 12, 13]。 2.择期手术治疗:如患者不能耐受或无条件接受早期手术,则继续保守治疗至病情改善后,尽早行胆囊切除术[14]。 【推荐5】轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高,可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术,首选LC,72 h内为最佳手术时机。 (二)中度和重度急性胆囊炎的治疗决策 中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块,以及有明显的局部炎症(如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等)。 重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭[15]。 1.对于中、重度急性胆囊炎患者,应及时行抗感染及全身支持治疗,原则上应禁食,为行急诊手术或胆囊引流术做准备[16]。 2.早期手术治疗:如患者可耐受手术,应实施胆囊切除术[17, 18, 19]。 3.胆囊引流:若患者不宜接受手术治疗,且抗菌药物治疗和支持治疗无效,应尽早行胆囊引流术(首选PTGBD),待病情稳定后择期行胆囊切除术[20, 21]。 4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等,应及时行外科干预。 5.转诊:如接诊单位无法提供系统的重症监护支持,不具备急诊胆囊引流或手术经验,应尽早将患者转诊至上级医院[22]。 【推荐6】中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者,可先行PTGBD。 (三)慢性胆囊炎的外科治疗 慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关,常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛,难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显,可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者,应及时行胆囊切除术[23, 24]。 【推荐7】慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等,推荐实施胆囊切除术。 (四)黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)的外科治疗 XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病,发病机制尚不明确,占各类胆囊炎的0.5%~13%[25, 26]。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积,临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查,术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时,建议早期行胆囊切除术[25, 26]。 XGC难与胆囊癌鉴别,建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查,以排除胆囊癌[25, 26, 27]。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时,可考虑扩大手术范围,联合周围器官切除,如部分肝切除、结肠切除等,并进一步行病理学活检以明确诊断。 【推荐8】对于XGC,建议实施胆囊切除术,并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌,术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。 四、PLG的外科治疗 PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用,PLG的检出率越来越高。我国成人体检中,PLG的超声检出率为4.2%~6.9%[28, 29]。PLG可分为非肿瘤性息肉(假性息肉)和肿瘤性息肉(真性息肉)两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等;后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等[2]。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上,良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%,肿瘤性息肉约占5%[30]。 目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难,外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术[30, 31]。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素,目前的共识是最大径>10 mm的PLG应行胆囊切除术[2,31]。对于最大径50岁、6个月内PLG增大超过2 mm、胆囊壁增厚>3 mm等)时,应及时行胆囊切除术[33, 34, 35]。对于最大径10 mm且影像学检查测及血流的PLG,均应尽早实施胆囊切除术。 【推荐10】对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG,可密切随访,每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径