于小中医生的科普号

肩关节冈上肌钙化性肌腱炎，肌腱里有钙化灶，一旦有症状，往往疼痛剧烈。X线片里可以看到钙化灶。保守治疗效果不太理想，关节镜下病灶清理是一个快速缓解症状的好方法。请看一个病例，女性，60岁，右肩关节突然疼痛2天，活动完全受限，疼痛导致夜不能寐。 肩关节钙化性肌腱炎患者，如果发作，选择关节镜微创手术，是一个治疗的好方法。

ACL损伤在临床中比较常见，其诊断和治疗需要有一定的运动医学的知识，才能及时有效。如果延误诊断，当成普通的膝关节扭伤来处理，肿胀可能会消失，但是由于膝关节前向不稳定，会造成继发膝关节半月板的撕裂和关节软骨的损伤。请看这个病例。患者，女性，46岁，从高处坠落后膝关节肿胀疼痛，屈伸都受限。 ACL重建方法比较多，韧带选择也有自体和异体之区别，我们一般采用自体单束重建。下面三张图是前叉重建的操作示意图。 术后核磁检查显示，ACL重建肌腱够粗，骨道位置较好。 自体前叉重建是一个微创的手术，病友们不要太担心，膝关节损伤后，如果没有骨折，要考虑韧带的问题，早做核磁检查，早确诊，早治疗，早日恢复运动功能。

患者，男性，62岁，右侧腘窝囊肿术后4个月，患者自诉上次术后2个月囊肿就再次出现。 本次住院后的影像资料腘窝囊肿是个小手术，了解其发病原理，无论开放手术还是关节镜下手术，要求都是既要切除囊肿，扩大关节囊破裂口或者缝合破裂口，也要治疗关节内的半月板、关节炎、滑膜炎等本身的病变，标本兼治，才能减少复发。

医院看病如何准备影像学资料张西峰 黄哲元在我的好大夫门户网站以及门诊就诊的患者中，有不少患者就诊时只拿一份做CT或者核磁共振检查后的报告单过来，要求我做出明确诊断以及手术的安排。当我问及他们的影像片时，他们诧异的表示，“不是有报告单了，为什么还要片子呢？”这里需要我跟大家解释一下，患者做完CT和磁共振后的影像片和影像科提供的报告单它们各自的功能和区别。影像片是X线、CT或者核磁共振以及其他检查方式的最原始记录——“原始照片”，它反映的是患者检查部位的具体形态和病理解剖特点。影像科报告单则是影像科医生对这些“原始照片”的文字解读、文字报告，并得出一个“影像诊断”。这个影像诊断并非等同于“临床诊断”，做出临床诊断的任务是由临床医生结合病人的体征及疾病发展的程度，然后再结合影像学片子来完成的。一个经验丰富的临床医生在接诊患者的过程中，第一是要做出准确的临床诊断，告诉病人“你得了什么病”；第二是要提出精准的治疗方案，告诉病人“你该如何治疗”。影像科报告单可以给临床医生提供一个直接影像描述的概貌，来作为临床诊断的参考。有时还是某些地方报销的凭证。患者不免要问，这样重要的影像报告，为什么主治大夫不看哪？其主要原因是出报告是一个相对主观的过程，同一个片子，由不同的影像科医生来看，所得出的报告不一定会完全相同。这就是所谓的“闻名不如见面”，比如几个媒人分别给一男方家提亲，描述同一个的女孩子的美貌，可能男方家还是难以想象出女孩准确的长相。这时如果直接给男方家一张女孩照片，那就马上心里有数了。正因为如此，临床医生要得出准确的诊断以及精准的治疗方案，必须以准确全面的影像学照片资料为准绳。病人提供的资料越全面越准确，越能有效提高医生诊断的准确率，进而为病人提出更精准的治疗方案。患者可以得到事半功倍的效果，这就不是一张简单的报告单可以做到的了。我们常说骨科医生分三个层次，第一个层次只看报告不看片子，这个是还在入门阶段；第二个层次是看完片子再看看报告，印证自己的想法，这算是入门了；第三个层次就是根据病人症状仅仅看片子就足够了，因为报告单已经无法为医生提供更多的信息了。一个高明的外科医生都应该处于第三个阶段，通过阅读影像片，他会根据阅读影像片的经验精准的寻找到患者最佳的手术部位和手术要点，并确定实施精细的手术方案。这时，如果仅仅拿一纸影像报告单给医生，反而会因为报告单的主观性而产生误导。大家回想一下，你看到过只拿影像学报告单就决定做手术的医生吗？当您知道事情的原委后，你还会拿着报告单找医生看病做手术吗？为什么这点小事情，还要专门开一个帖子告诉大家？原因是有的患者千里迢迢跑到北京，就拿着一张报告单，你问他：你的片子哪？他一头雾水，不是有报告单吗？还要片子干什么？让医生无可施从。不但耽误你自己的时间，而且也耽误医生的时间。还有一项注意事项就是影像学资料不可强光照射，特别是白色塑料袋保存的资料。这些资料一定放在避光的地方，比如汽车的后备箱等。北京附近的患者，到北京很方便。带着前一天完成的资料焦急地到了医院，顺手拿上放在汽车后座的资料袋，准备第二天接受日间手术。递给医生一看，所有的影像学资料在强烈的太阳光照射下，全部变成一张张黑胶片，完全无法判断椎间盘的突出部位和严重程度。只能再次回原来的医院重新打印，或者重新完善检查，纯属于劳民伤财。因此，在平时的门诊工作和好大夫网页我都要求大家提供原始、清楚的影像学片子。患病严重者，还要求核磁、CT、X光片齐全，以便节约医生和自己的时间。如果预期要接受手术治疗的患者，这些影像学资料必须是最近或者1月之内病情没有发生变化时的资料。找医生看病前这些工作您务必要做好，准备好了吗，朋友？本文系张西峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者，女性，65岁，摔伤导致左侧股骨颈骨折。

永康市骨科医院是浙江大学第二附属医院骨科的技术协作医院，每两周的周六都有骨科专家前来查房坐诊，会诊手术。本周六，7点半，浙二的骨科专家李伟栩主任医师，教授，就从杭州乘坐高铁来五病区指导工作。李教授首先进行了查房阅片，针对疑难的病例进行了术前指导，并对已经做过手术的病例也进行了点评。李教授对多发伤病例术前指导。随后，浙二骨科的李伟栩教授又来到专家门诊，为等候在门诊的病人进行详细的诊治。

什么是拇外翻？拇外翻是足部最常见的疾病之一，是拇趾最多发的疾病。拇外翻是医学名词，此外还有“大脚骨”、“大觚拐”等说法。英文中bunion也指拇外翻，特指拇外翻时足内侧的突起。拇外翻的定义是拇趾向外偏斜，拇趾近节趾骨与第1跖骨成角大于15°。拇外翻的程度可以通过参考自测图有一个大体的了解：A为正常，B图中拇外翻角约15°，C、D、E的拇外翻角以15°递增。拇外翻会造成什么问题？拇外翻最常造成的问题是足部的疼痛和穿鞋受限，随着拇外翻程度的不同以及病史的不同，还会同时存在外侧足趾畸形，跖骨痛，疼痛性的胼胝，严重的还会出现骨性关节炎，造成关节受损。疼痛的来源大多是大拇趾的关节囊、第2、3跖骨下方痛性胼胝，第2、3足趾背侧的胼胝，第2跖趾关节或是足趾间的鸡眼。这些疼痛的原因，都与拇趾偏斜后足部生物力学改变有关。很多有拇外翻的人会发现买鞋的时候比较困难，因为现在较为时尚的鞋前膛都比较窄小。往往只能穿运动鞋。如果拇外翻引发了外侧足趾的畸形，穿鞋的困难会更为突显，严重时足趾会相互骑跨，出现足趾背侧的茧子，行走会有严重的足部疼痛。拇外翻的病因是什么？目前认为拇外翻最主要的病因是遗传和穿鞋，此外平足、第1跖骨过长或过短也是相关因素。拇外翻有明显的遗传倾向，通常见于家族中的女性成员，发病性别比——男：女=1：9~15。穿鞋人群拇外翻发病率是不穿鞋人群的15倍。Sim-Fook和Hodgson的一项随机调查中，118名穿鞋的人，有33%出现了拇外翻；而107名不穿鞋的人只有2%出现了拇外翻。Kato报道日本人由于穿西式鞋的人增多，拇外翻的发生率明显增加。穿高跟鞋时前足部明显受限，更易于拇外翻形成。拇外翻是骨骼发育成熟后才出现的疾病。拇外翻与平足有相关性，但是其因果关系还有待进一步研究。拇外翻发病高峰期为20-30岁和50-60岁。年青患者与遗传、穿高跟鞋有关；50-60岁的老年女性与遗传、绝经期后内分泌变化有关。拇外翻的疼痛是怎样进展的？首先拇趾受到向外侧的力量，造成拇趾近节与第1跖骨成角；成角形成后，足趾的肌肉作用力线改变，形成了加重外翻变形的力量。拇趾内侧关节囊延展，出现拇囊炎、跖骨头骨质增生，出现大的穿起；同时外侧的关节囊紧缩，使外翻渐渐成为僵硬性、固定性的畸形。起初可能只是拇囊内侧的疼痛，渐渐的因为足部力线的改变，出现外侧足趾的疼痛和畸形，以及第2、3跖骨头下的疼痛和胼胝。怎么处理拇外翻引发的疼痛？首先要注意穿鞋。对鞋子的选择非常重要，女性是拇外翻的高发人群，同时女性的鞋子都是“以瘦为美”，鞋子的设计有时并没有考虑足部的实际形态。很多人都是因为穿鞋不注意，加重了畸形的进展，造成了拇外翻的足出现了更多的疼痛问题。选择穿了无痛的鞋，是最简单的选择标准。另外要检查足趾的畸形是僵硬固定，还是柔软可复。对于柔软可复的拇外翻，可以考虑采用足部的足趾垫、足底垫、拇外翻夹板、锤状趾垫、小趾顺趾垫、趾间垫等进行治疗，减轻拇囊、跖骨头下方和畸形的外侧足趾造成的疼痛。还可以通过康复性的活动，放松足部紧张的肌肉，拉伸挛缩的关节囊与韧带，减缓畸形加重，恢复足部力线。如果拇外翻的畸形已经是僵硬性的，那么很难通过康复和支具改善疼痛。关节囊的挛缩，肌肉的挛缩，韧带的紧张，造成畸形难以复位。此时可考虑进行手术治疗。对于已经出现关节受损、严重跖骨痛、僵硬性畸形的患者，只有手术可以解决足部的畸形和疼痛问题。年龄对于手术有影响么？年龄对于手术是有影响的，不同年龄的患者出现的问题不同，需要解决的问题也并不完全相同。相对年轻的患者手术方法主要是根据畸形的程度来选择手术方法。年龄较大的患者，特别是60岁以上的患者，疼痛大多是由于足部关节出现了骨性关节炎，由于软骨的损伤，以及骨质相对疏松，手术的选择也有其特殊的一面。此外，高龄的，例如75岁以上的患者，还要考虑足部的血运情况，以及有无糖尿病、下肢血管病变或是心血管疾病，此类患者往往存在骨质疏松，手术的治疗方法也比较特殊。手术需要哪些术前的准备？术前需要负重位的足部X线，需要医生体格检查和病史的采集。手术为局麻手术，因此不需要术前禁食水。对于有系统性疾病的患者，手术可能存在禁忌，因此，术前一定要到门诊咨询医生是否适合手术治疗。手术治疗通常有哪些要注意的？1.疼痛的病因是什么，手术要解决问题是什么；2.拇外翻如果是造成疼痛的原因之一，那么就要进行拇外翻手术治疗；3.拇外翻引起外侧2-4趾畸形时，需要先纠正拇外翻，再纠正外侧足趾畸形；4.术前要进行负重位X线测量再决定手术方式；5.术前要评价患者的足部神经和血运情况是否可以手术，如果有神经引起的疼痛，术后并不能解除患者的疼痛；6.手术有一定的并发症出现，运动员进行手术后，可能因第1跖趾关节活动受限不能重返赛场。此外术后可能有畸形复发，尤其是青少年患者。术后可能遗留疼痛；7.其它常见的并发症有：拇内翻，第1跖骨相对短缩，转移性跖骨痛，手术区感染，皮神经炎等；8.内固定物刺激皮肤也可能出现；9.术后X线角度纠正后，外观上可能还残留拇囊内侧的肿大，此系瘢痕组织，随时间可减小。术后护理有哪些方面？通常国内的拇外翻手术都是住院进行，通常住院日比较短，约4-7天，对于足趾畸形较多，同时进行手术较多的患者术后应当预防性使用抗生素，并且要随时注意足趾的血运情况。前足手术术后可以穿前足减负重鞋下地行走，行走仅限于洗漱、如厕等活动。术后可行冷敷，以减少疼痛，并可口服止痛药物，减轻术后不适。术后康复性的进行关节活动度的锻炼，锻炼要在医生的指导下进行，以适度为准。术后当天或术后第1天行X线检查，注意术后纠正角度情况以及关节面吻合情况。术后24小时内伤口换药，14天拆线，6周后复查X线，6周或8周时可换穿运动鞋。3个月后可进行体育活动，穿鞋无特别限制。

在临床中，髋关节骨性关节炎和股骨头坏死引起的关节炎怎么区分呢？股骨头坏死后期，股骨头塌陷，造成髋臼磨损，会出现髋关节骨性关节炎。 髋关节骨性关节炎的病人，磨损严重后也会出现股骨头坏死。 这两个如何区分呢？ 这两个病的区分，主要是看双髋正位片上髋臼侧的密度有没有增高，如果髋臼侧密度增高，则要考虑骨性关节炎。 请看这个病例。

中老年朋友们膝关节疼痛，有一部分就是由早期小的半月板损伤，发展成大的撕裂。那么，什么是半月板呢？ 我们看一个病例，女性，50岁，右膝关节疼痛半年，以内外侧关节间隙最为明显。核磁可以看到，患者内外侧半月板都有撕裂，半月板撕裂层面延伸到关节面，属于3度撕裂，有手术指证。 膝关节镜手术怎么做呢？膝关节镜下的半月板撕裂是什么样呢？内侧半月板后角撕裂。

最近，我的一个病人，长期饮酒，股骨头坏死，右髋关节疼痛，在我科住院，我给他做个人工全髋置换，术后恢复很好，患者女儿专门发信息对我和团队的工作表示感谢。经过康复锻炼，一个半月之后，老人家可以无疼的独立行走了。他女儿发来了感谢短信。 股骨头坏死进行全髋关节置换以后，如何进行康复锻炼呢？一个问题，不同的手术方法有不同的康复要求。我一般采用的是直接外侧入路，术中没有破坏后侧关节囊，大大降低了术后出现后脱位的风险，对患者术后早期下蹲活动没有要求，没有后侧入路手术时的三不要求。术后第二天，我们就鼓励患者扶助行器先站一站，一般第三天就可以在房间扶助行器锻炼行走。助行器使用一个月之后，可以慢慢改成单拐保护下锻炼，当然，单拐是放在健侧，一个半月以后，基本可以正常行走了。