代喜平医生的科普号

  无论是在线下血液科病房和门诊，还是在线上专业咨询平台和微信朋友圈，很多骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）患友及其家属都会询问：中医药是如何治疗MDS的？其效果如何？针对这些问题，我通过梳理中医经典著作和历代中医典籍，以及近现代中医药文献，结合自己的研究和经验，总结如下：一、 中医药通过补益精气血阴阳，增强肾脾肝等脏气功能，达到促进骨髓造血，提升外周血细胞水平的目的，以减少输血或使患者脱离输血依赖，从而纠正贫血，防止感染和出血。   众所周知，无论是相对低危MDS，还是相对高危MDS，患者骨髓病态、无效造血，以及骨髓增生低下引起的造血功能衰竭，导致外周血细胞减少，从而出现贫血、出血、感染，都是困扰患者和医生的重要问题。MDS患者骨髓虽然存在数量不等的原始肿瘤细胞，这些原始肿瘤细胞抑制了骨髓的造血功能，但同时MDS患者骨髓又存在正常的造血干细胞（产生各类血细胞的“种子”细胞），这些正常的造血干细胞可以分化、增殖、发育、成熟为各类血细胞如白细胞、红细胞、血小板。《黄帝内经》云“肾生骨髓”、“肾主骨髓“、“骨髓坚固，气血皆从”，这些论述与现代医学的骨髓是人体出生后主要的造血器官之认识是完全一致的。《黄帝内经》亦云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”也就是说，血液（包括各类血细胞和血浆）的生成还有赖于饮食之营养，以提供造血原料和血液的重要成分。  MDS患者骨髓造血功能低下或衰竭，出现慢性难治性血细胞减少，属于中医“虚劳“范畴，本病是一类慢性、全身性、虚衰性疾病。《黄帝内经》云”精气夺则虚“，指出机体精气劫夺，气血阴阳不足，则会引起虚证，对虚证病理机制的论述最为精辟。对于虚证之概括，要数《医宗金鉴》最为全面，谓“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也。”可见，虚衰证候实际上是全身精气血荣卫阴阳的亏损，不能单独分开。中医药通过填精益髓，补气养血，温阳滋阴，或温补脾肾，或滋补肝肾，增强脏器功能，以达到促进骨髓造血干细胞分化、增殖、发育、成熟，促使各类血细胞如红细胞、粒细胞、巨核细胞增殖和成熟，从而提高外周血细胞水平。  目前，现代医学应用促红细胞生成素治疗相对低危MDS贫血的三期临床研究，入组患者治疗前输血负荷较低，24周时的红细胞反应率仅为31.8%。有大量报道认为，对于治疗前血清EPO水平较高（>200-500mU/mL）或输血负荷过多的患者疗效更低。来那度胺是相对低危MDS伴5q-患者的一线治疗药物，可减少76%患者的输血依赖，使67%的患者脱离输血。一项三期随机、安慰剂对照研究表明，来那度胺10mg/d和5mg/d组可以分别使56.1%和42.6%的相对低危MDS伴5q-患者脱离红细胞输血≥26周，中位随访1.55年，脱离红细胞输血的中位持续时间未达到，细胞遗传学应答率分别为50.0%和25.0%。  对于促红细胞生成素治疗失败的相对低危MDS的治疗，抗胸腺细胞球蛋白（ATG）±环孢素A仅对少部分特定的年轻患者有效；在一项二期研究中，罗特西普(luspatercept)治疗输血依赖的相对低危MDS，其红细胞反应率为63%，脱离红细胞输血为38%，在MDS-RS或SF3B1突变患者中效果更好。在一项双盲、安慰剂对照的三期试验中，罗特西普对治疗红细胞输血依赖和红细胞生成剂难治，或不太可能对红细胞生成剂有治疗反应，或因红细胞生成剂不良事件而停用的相对低危MDS-RS患者，有38%的患者脱离输血依赖>8周或更长时间，而安慰剂组为13%。因此，对于红细胞输血依赖的MDS-RS患者，如果红细胞生成剂治疗失败后，推荐使用罗特西普治疗。  其他二线治疗相对低危MDS贫血红细胞生成剂失败后的方法包括来那度胺±红细胞生成剂、去甲基化药物如阿扎胞苷等，但疗效并不满意。  我们的三项回顾性研究表明，应用补血方联合造血刺激治疗低中危MDS贫血，其12周的红细胞反应率为26.8%，24周的总有效率64.7%-77.3%，红细胞反应率为41.1%，红细胞输注依赖改善率69.2%，血小板输注依赖改善率40.0%。而且无论治疗前患者血清EPO是否大于500mU/mL，是否存在输血依赖，其疗效均无明显差异。而且我们的上述研究纳入了少数相对高危组（IPSS-R积分>3.5分）患者，治疗前输血负荷较高。由此可见，应用补血方联合造血刺激治疗低中危MDS有可能在较短时间内达到较好的治疗效果，克服治疗前血清EPO较高或输血负荷较重等障碍。同时我们的数据表明，除红系反应外，患者的中性粒细胞（白细胞的主要成分）反应率为33%、血小板反应率为20%，减少了感染和出血事件，这是单独应用促红细胞生成素治疗所缺乏的疗效。二、 中医药通过扶正解毒，配合现代医学治疗，以抑制骨髓恶性克隆增生，防止或延缓疾病向更高危类型MDS和急性白血病转化，延长生存期；同时，提升血细胞数量、减少输血依赖和提高生活质量亦是重要方面。  相对高危MDS（IPSS-R>3.5分），尤其是多系病态造血亚型（MDS-MLD）、原始细胞增多亚型（MDS-EB1和MDS-EB2）、染色体核型差和极差(-7、inv(3)/t(3q)/del(3q)单独异常,包括-7/del(7q)的两个异常,≥3个异常)，以及合并不良基因突变（ASXL1、EZH2、SRSF2、U2AF1、ZRSR2、RUNX1、TP53、STAG2、NRAS、ETV6、GATA2、IDH2、BCOR、FLT-3、WT1、NPM1）患者，自然生存期短，转化为急性白血病机率大，治疗应以改变病程、延长生存期为目标，可选择方法包括造血干细胞移植、去甲基化药物（HMAs）和较少情况下的标准诱导化疗。  由于相对高危MDS存在骨髓恶性克隆增殖突出和由此导致的正常骨髓造血衰竭的双重矛盾，并且MDS患者年龄较大(中位发病年龄为70-79岁)，体能状况不佳，骨髓储备功能和脏器功能衰减，有多种伴随疾病和合并症，因此高强度治疗（包括标准诱导化疗和造血干细胞移植）存在较高的治疗相关并发症风险，如骨髓抑制期长、重症感染、严重出血、早期死亡，多数患者只能接受以去甲基化药物（HMAs）为代表的低强度化疗或姑息支持治疗。  对于无严重合并症的相对高危MDS患者，如不能立即接受造血干细胞移植，优先推荐阿扎胞苷治疗而不是地西他滨。一项随机三期临床试验(AZA-001)的结果显示，阿扎胞苷与常规治疗方案（支持治疗、低剂量阿糖胞苷和AML样化疗）比较有明显的生存优势，中位生存期分别为为24.5个月和15.0个月，而两项三期试验结果表明，地西他滨与常规治疗相比并没有明显的生存优势。虽然AZA-001试验的中位生存期令人鼓舞，但大多数大型的“真实世界”研究中，阿扎胞苷治疗相对高危MDS的中位生存期为15-18个月，甚至真实世界的中位生存期更为低下，仅为12.4个月。  相对高危MDS患者骨髓造血前体存在高度多药耐药，接受标准诱导化疗的患者反应率低下，反应持续时间短暂，因此急性髓系白血病样标准诱导化疗方案对相对高危MDS患者的适应证有限。尤其是与正常核型MDS患者相比，核型不良的MDS患者获得完全缓解的比例较少，且缓解持续时间较短。标准诱导化疗适合于身体健康(一般小于70岁)、无不良的细胞遗传学异常（尤其是正常核型的患者)和骨髓原始细胞>10%的相对高危MDS患者，最好是作为异基因造血干细胞移植的桥梁。在一项随机三期试验中，对少量MDS患者进行了急性髓系白血病化疗和阿扎胞苷治疗的直接比较，结果表明阿扎胞苷在生存方面具有优势，但没有达到统计学意义，因入组患者数量太少，因此还无法得出明确的结论。  鉴于相对高危MDS药物治疗生存期较短，而造血干细胞移植是可能根治本病的重要方法，因此年龄上至70岁的相对高危MDS患者在诊断时和病程中都需要评估是否适合进行造血干细胞移植。与清髓性预处理比较，减低剂量预处理的造血干细胞移植复发率较高，因此对于年龄<55岁、无合并症的患者应该进行清髓性预处理方案。  相对高危MDS患者存在骨髓恶性克隆增殖突出和骨髓造血衰竭的双重矛盾，其中医辨病属于“髓毒劳”范畴。由毒邪内蕴，伤及骨髓精血，损及肾脾肝等脏气，引起精气血阴阳不足而成。患者存在正虚邪实、虚实夹杂的复杂病机，即精气血阴阳亏虚、邪毒内盛为主要特征，甚至到疾病转化为急性白血病期，邪盛正微，毒邪炽盛，正不胜邪，患者表现为血癌证候，以热毒内炽、伤阴动血为主，预后多不良。  针对相对高危MDS患者正虚邪实、虚实夹杂的病理机制，我们在治疗方面应充分发挥中医药扶持正气、填精益髓（补益精气血阴阳）、解毒抗癌的优势，增强患者免疫功能和骨髓造血功能，配合清热解毒、化瘀解毒、抗癌解毒等药物和现代医学治疗，以抑制骨髓恶性克隆增殖。  我们对采用补血方联合造血刺激（中药组）治疗至少6个月的13例相对高危MDS患者的生存期、血液学反应、治疗期间脱离输血依赖的比例进行了回顾性分析，并与同期采用常规方案（化疗组）至少3个疗程的17例相对高危MDS患者资料进行比较。结果表明，化疗组的患者平均年龄明显低于中药组（60.6岁 对 68.9岁），疾病危险度（R-IPSS高危组+极高危组比例）更低（76.5% 对84.6%）。中药组中位生存期为12个月，化疗组中位生存期为19个月，两组中位生存期比较无显著性差异；中药组总有效率为53.8%，化疗组总有效率为52.9%，两组总有效率为比较无显著性差异。中药组脱离红细胞输血率为44.4%，脱离血小板输血率为50%，化疗组脱离红细胞输血率为21.4%，脱离红细胞输血率率为20%，两组脱离红细胞输血率和脱离血小板输血率比较无显著性差异，可见补血方联合造血刺激与常规方案治疗相对高危MDS的疗效相近，可作为相对高危MDS的可行性治疗方案。  有报道应用青黄散联合健脾益肾汤治疗原始细胞增多亚型（MDS-RAEB）患者33例，完全缓解+部分缓解为15.2%，血液学改善为36.4%，总有效率为为52.5%，这与我们应用补血方联合造血刺激治疗的结果相一致。说明中医药治疗相对高危MDS有较好的疗效，值得深入研究。  总之，中医药治疗MDS宜联合现代医学治疗，以突出特色，优势互补，才能收到理想效果。

今天写这篇短文是基于骨髓增生异常综合征（MDS，为英文首字母缩写，下同）患者“朝秦暮楚”，在较短的时间内频繁更换门诊主治医生和治疗方案，导致临床疗效更为低下。那么，为什么要提高MDS患者治疗依从性？如何提高？我结合临床实践谈谈自己的认识。一、MDS是难治性血液疾病我们知道，MDS是一类高度异质性疾病，疾病谱系从“相对良性造血衰竭”跨越到“绝对恶性血液肿瘤”这样很大的范围，患者的发病机制、临床表现、实验室检查、疾病性质和危险程度、治疗目标和治疗方法存在巨大差异。1982年FAB（法美英三国国家首字母缩写）协作组提出以形态学为基础的分型，将MDS分为难治性贫血、伴环形铁粒幼红细胞增多性难治性贫血、原始细胞过多性难治性贫血、转化型原始细胞过多性难治性贫血、慢性粒单核细胞白血病5型。目前后两型已经分别划归为急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征/骨髓增值性肿瘤范畴，而前三型仍然保留在MDS范畴中。从FAB协作组对MDS的分型名称就可以看出，本病是一类非常难治性的疾病，临床疗效低下。目前除造血干细胞移植外，MDS尚不能被根治或治愈。虽然国内外有多种治疗MDS的药物如短效或长效促红细胞生成素、来那度胺、地西他滨、阿扎胞苷、罗特西普等,但这些药物的疗效甚为低下。研究显示，单独应用促红细胞生成素，或促红细胞生成素联合升白药物粒细胞集落刺激因子治疗，仅40%相对低危（骨髓原始细胞<5%,或IPSS低危组和中危1组，或IPSS-R积分≤3.5分）MDS患者获得治疗反应，即治疗前血红蛋白（Hb）<110g/L者治疗后增加≥15g/L，或与治疗前8周相比治疗后8周减少输注红细胞≥4单位。而且研究表明，对于输血需求低（每月<2单位红细胞）和血清促红细胞生成素水平低（<500mU/mL）的患者有74%的机会对促红细胞生成素产生治疗反应，而其他输血需求高和血清促红细胞生成素水平高的患者仅有7%的机会获得治疗反应，介于二者之间的患者（输血需求低和促红细胞生成素水平高，或者输血需求高和促红细胞生成素水平低）有23%的机会对对促红细胞生成素有治疗反应。一项针对相对低危、输血依赖5q缺失MDS患者的II期临床实验，应用来那度胺10mg/d，28天为一个周期，或10mg/d应用21天，28天为一个周期，入组148名患者，99名患者（67%）不再依赖输血，完全细胞遗传学反应率45%。这些患者与其他MDS研究组5q缺失的患者联合统计（168例），脱离输血的中位时间为2.2年（0.1-4.4年），大约有1/3脱离输血的患者在治疗3年后仍维持脱离输血，而其他患者最终复发，再次出现贫血和/或输血依赖，同时再次出现5q缺失。对于相对高危MDS患者，阿扎胞苷和地西他滨等去甲基化药物仅能取得20%-30%的完全缓解和部分缓解，且研究表明仅有阿扎胞苷治疗能获得延长生存期的优势（阿扎胞苷组中位生存期为24.5个月，常规治疗组为15个月），而地西他滨没有延长生存期的优势。总之，无论是相对低危MDS，还是相对高危MDS，上述药物治疗的疗效都非常有限，因此在临床实践中，我们往往会联合应用药物,包括中西医结合治疗以提高疗效或减轻毒副作用，但即便是这样，MDS的疗效仍然不高，期待将来有更高疗效药物问世，以已解决这一难题。二、MDS的药物疗效获得甚为缓慢MDS的治疗除造血干细胞移植能在短时间内获得疗效外，其他药物治疗的疗效要缓慢得多，即使出现了疗效也大多是不完全的疗效，用“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”诗句来形容非常贴切。一项研究评估了促红细胞生成素在相对低危MDS患者中的有效性，这些患者无或中度输血依赖（≤4单位红细胞/8周），主要终点是第24周的红细胞反应。结果表明，促红细胞生成素治疗组的红细胞反应率为31.8%，安慰剂为4.4%（P<0.001）；在RRC审查后，红细胞反应率分别为45.9%和4.4%（P<0.001）。另一项临床试验研究了达依泊汀α（一种长效促红细胞生成素）治疗相对低危MDS患者贫血的疗效。入选低输血需求和血清促红细胞生成素<500mU/mL的MDS患者147例，按2:1的比例随机分别接受达依泊汀α500ug每3周一次或安慰剂治疗，疗程为24周，然后再接受48周开放标签达依泊汀α治疗。结果显示：在第5-24周，与安慰剂相比，达依泊汀α组的输血发生率显著降低（36.1%对59.2%，P=0.008），红细胞反应率显著增加（14.7%对0%，P=0.016）。在48周的开放标签期内，81%患者的剂量频率从每3周一次增加到每2周一次；剂量频率增加与较高的红细胞反应率（34.7%）有关。总之，在相对低危MDS患者中，24周的达依泊汀治疗显著减少了输血并增加了红细胞反应率。对于相对高危MDS的治疗，常用的药物包括阿扎胞苷和地西他滨。一项3期开放标签试验中，358名患者被随机分配接受阿扎胞苷或常规治疗（包括最佳支持治疗、低剂量阿糖胞苷、强化疗），主要终点是总生存率。结果：中位随访21.1个月后，阿扎胞苷组中位总生存期为24.5个月，而常规治疗组为15.0个月（P=0.0001）。该研究表明，与常规治疗相比，阿扎胞苷治疗可提高相对高危MDS患者的生存期。该研究中阿扎胞苷的中位疗程数为9个周期（IQR4-15），每周期的中位时间为28天。可见相对高危MDS生存期的延长需要较长时间的阿扎胞苷治疗。一般来讲，应用短效或长效促红细胞生成素治疗相对低危MDS贫血，至少应在6-8周后判断无治疗反应；来那度胺治疗5q缺失的MDS，需要3-6月后判断无治疗反应；应用阿扎胞苷、地西他滨治疗相对高危MDS,前者需要6疗程，后者需要4疗程后判断无治疗反应。总之，MDS药物治疗的疗效获得甚为缓慢，这就要求患者应遵从医嘱，有足够的耐心静等疗效的到来。三、患者依从性是治疗的基石疾病的治疗需要医患双方的共同努力和密切配合，MDS的治疗也不例外，而且更为甚之。一方面医生需要对MDS有较为深入的研究，具备丰富的治疗经验，对患者的病情了如指掌，能够给予患者恰如其分的治疗，对治疗的效果作精准判断，以便及时高效调整治疗方案。另一方面，患者需要践行“我的疾病我做主”的理念，主动了解MDS疾病基本知识，具备相应的康复调养能力，积极与医生沟通自己的病情和治疗方案，系统记录病情变化、治疗方法、检验检查结果，遵从医嘱落实治疗和康养措施，做一名真真正正的内行患者。这样，医生的诊治与帮扶，通过调动患者能动因素，才能转化为内在的行动和执行力，以达成治疗目标！医患双方配合以患者依从性为前提，这一点在MDS诊治中尤为重要。由于MDS是一类慢性难治性血液疾病，除造血干细胞移植治疗外，药物治疗的效果通常不高且缓缓来迟，即使获得了疗效也大多是不全面的疗效，即完全缓解（骨髓和血常规基本正常）的患者比例低下，绝大部分患者的疗效仅仅是部分缓解、骨髓缓解、一系或多系血细胞数量提高而已。获得治疗反应（即至少达到血液学改善）的患者又往往面临疾病复发、进展、耐药等问题。这就要求患者具备高度的依从性，对治疗有足够的耐心，对疗效有充分的预期，密切配合医生落实诊疗计划和康养措施，而不是在短期内见不到疗效就频繁地更换医生和治疗方案。总之，MDS的治疗需要医患双方的耐心坚守，风雨之后方见晴天！

一 贫血是一种全球面临的公共卫生问题 从字面上讲，贫血就是血液贫乏、不足。在医学中，贫血是指外周血单位容积中血红蛋白的浓度、红细胞数目低于同年龄组、同性别和同地区的正常标准。我国血液病学家认为，在我国海平面地区，成年男性 Hb＜120 g/L ，成年女性（非妊娠）Hb＜110 g/L ，孕妇Hb＜100 g/L 就是贫血。 贫血本身并不是独立的疾病，而是临床常见的症状之一。贫血可涉及内科、外科、妇产科、儿科等多门学科，WHO把贫血列为全球性公共卫生问题。据WHO统计：全球约有30亿人不同程度贫血，每年因患贫血引致各类疾病而死亡的人数上千万。中国患贫血的人口概率高于西方国家，在患贫血的人群中，女性明显高于男性，老人和儿童高于中青年。 据统计，约有 30％－40％的婴幼儿患有贫血，主要是由于母体贫血造成，致使新生儿从母体中吸收的生血物质的补给不足，体格及智力发育受到严重影响，产生厌食、挑食、对各种感染抵抗力减退等。妇女的贫血发病率为64.4％，女性的例假、怀孕时自身及胎儿对生血物质的双重需求、分娩出血都是直接原因。过去贫血的主要原因是营养不良，近年来因减肥而造成营养失调，形成了严重贫血的又一人群。另外老年人贫血，尤其是系统疾病或慢性病贫血尤其值得关注，由于贫血严重影响患者的体能、精神状态和生活质量，因此可以说“再穷也不能穷教育，再贫也不能贫血”二 教你自我识别贫血 通过“察颜观色”可以初步判断是否存在贫血及其严重程度，但受人种肤色、季节气候、生理环境等影响干扰，应用时必须注意这些因素的影响。 1面部颜色光泽和粘膜色彩 面部颜色光泽和粘膜色彩可反映贫血及贫血程度，是识别贫血的第一“窗口”。一般以观察面部皮肤、指甲、手掌、口腔粘膜、舌头、眼睑结膜等最为可靠。贫血患者表现为面色苍白或萎黄、手掌、口唇、舌头、指甲颜色苍白无血色。若是由于红细胞被破坏引起的溶血性贫血，还有的表现：眼睛巩膜发黄、皮肤发黄、小便茶色或酱油样、腰酸背痛。 2贫血患者的自我感觉 缺血缺氧表现最为常见，主要有疲劳无力、头晕眼花、精神不振，稍微活动后呼吸急促，心慌气短等，部分患者有心绞痛发作，严重者出现心脏功能不全。其他缺血缺氧表现：包括头痛、耳鸣、晕厥、失眠、注意力不集中维生素B12缺乏出现：四肢麻木、感觉异常、走路不稳定失血性贫血有出血表现：呕血、咳血、便血、月经多，鼻血、牙齿出血，尿血。3 自我判断贫血原因 贫血的原因判断最为关键，按贫血产生的原因分为红细胞生成减少，红细胞破坏过多，血液丢失三大类。血液丢失包括各种急性和慢性失血，如月经过多、大便黑色、呕血、咳血、鼻血、牙齿出血，尿血。 自幼发病、家族史、溶血表现、胆结石有利于判断遗传性溶血性贫血如地贫、蚕豆病。 后天获得如感染、免疫异常、药物等诱发和加重者多属于非遗传性溶血性贫血营养不良、偏食、胃肠道肝脏疾病常常引起营养不良性贫血；骨髓生成障碍或骨髓被肿瘤侵犯再生障碍性贫血、骨髓病性贫血等。 其他系统疾病如肝、肾、内分泌、风湿性疾病、感染、肿瘤亦可引起贫血，常常属于综合因素引起。 如果您或您的家属、朋友有这些表现或不舒服的症状，可建议到血液专科门诊咨询就诊，进行必要的检查，以便得到及时合理的治疗。三 教你自己看贫血的血常规和相关检查结果 除了上面提到的根据临床表现识别贫血外，各类贫血在血常规检查和红细胞指数，以及其他相关检查方面也存在差别，这些可以帮助我们分析贫血类型，判断贫血原因。1 贫血类型：主要依据平均红细胞体积（MCV）分为大细胞贫血、正细胞贫血。大细胞贫血：MCV大于100fl，见于巨幼细胞贫血、肝病贫血、甲状腺减退贫血、少数再障等。医生会让你继续这些方面的检查，如叶酸、维生素B12测定、肝炎、甲状腺功能等，以顺藤摸瓜，找出造成贫血的潜在原因。 小细胞贫血：MCV小于80fl，见于缺铁性贫血、慢性病贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞贫血，医生会让你继续检查铁指标如铁蛋白、地中海贫血三项、甚至骨髓。正常细胞贫血：包括大部分溶血性贫血、再障、肾性贫血、急性失血性贫血、系统疾病贫血等。进行相关检查。2 红细胞代偿能力：网织红细胞计数3 外周血涂片：除可直接观察红细胞形态外，还可发现白细胞和血小板质和量的异常，发现有价值的信息。4 骨髓涂片+活检：增生程度、各系列比例；异常细胞；寄生虫等，骨髓检查对身体基本无伤害，因骨髓可再生。5 其它理化检查：肝肾功能、钡餐、内镜、免疫学、病理等。四 中医是怎样认识和治疗对贫血的？1贫血和血虚 中医学中没有贫血的说法，但从贫血患者临床所呈现的证候，则相似于中医“血虚”、“阴血亏虚”、“血劳”、“髓劳”、“虚劳亡血”等疾病。而“虚劳”是脏腑亏损、元气虚弱所致多种慢性疾病的总称。中医学中的血虚一方面包括血液量的不足，亦即贫血；另一方面还包括血液的如营养和滋荣功能减退。如面色苍白或萎黄无华、精神不振、身倦无力、心悸气短、眩晕、头痛耳鸣、晕厥、失眠、手足麻木、两目干涩、唇舌爪甲色淡无华、脉见细象等。 中医的血液与西医血液的概念是一致的，但他还包括功能概念，即营养和滋荣功能。2血液的生成 血液主要来源于脾胃消化吸收的饮食水谷精微，“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”长期营养不良、脾胃功能减退可出现贫血血虚。 骨髓是造血的主要器官，由肾的精气化为骨髓，“肾主藏精而化血”，“血之源头在于肾，……精气充足，百脉和畅” “骨髓坚固，气血皆从” 肝储藏血液，能够营养滋润筋脉，肝血虚引起血液滋养功能减退，如眼睛干涩、眼蒙看不清东西、指甲失荣无华、眩晕耳鸣、手脚麻木、四肢屈伸不灵活等。心脏能够推动血液在血脉中循环流行，中医说“心主血”3 血虚的成因 血虚之形成不外乎内因和外因两个方面。 感染外邪或毒物，破坏造血器官功能，或引起血细胞生成障碍，破坏过多，这与现代医学所说的细菌、原虫、病毒感染，毒素发生溶血，骨髓衰竭相雷同。在内因上，或为情志精神失调，或饮食不当，或失血过多，或先天禀赋不足，或病后房劳过甚，或为妊娠失调，而引起造血之机受阻；或消化之机紊乱，水谷不化，精微不成，发生血虚之疾。可见在内因方面与现代医学所说的“缺乏造血原料或造血器官功能障碍，或慢性失血而成贫血”基本上是一致的。 血为有形之物，气属无形之用。有形的物质血液的产生必须依赖于无形之气的化生。中医说“气能生血”。血之运行有赖于气，故有“气为血之帅，气行则血行，血为气之母，血至气亦至”的理论。而气也必须有血为依附，才能发挥其生化、运动的作用。二者互相依赖，又互相促进，保持相对平衡。如果气血失和，就会致病。《内经》说：“是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。”因此，血虚患者一般均有气虚，这在诊断和治疗上都具有很重要的意义。如补血时应用健脾补气药，止血时也补气固摄血液止血。补气时也稍微加一些补血药如阿胶。五 贫血的中西医结合防治 1病因防护 原则：营养丰富，全面均衡；尽多天然，尽少加工；少食多餐，易于消化；因人因病，因时制宜。避免接触有毒物理、化学和生物因素；加强劳动防护；在专科医生指导下用药；婚前体检、优生优育等。具体的针对性方法有： 平时应多吃含铁丰富的食物，如动物肝脏猪肝、动物血、瘦肉、蛋黄、海带、发菜、紫菜、木耳、香茹、大枣、红糖、黑木耳、芝麻酱、绿色蔬菜等。要注意饮食的合理配合，如餐后适当吃些水果，水果中含有丰富的维生素C和果酸，能促进铁的吸收。而餐后不要饮用浓茶，则因铁与茶中的鞣酸结合生成沉淀，影响铁的吸收。其次 牛奶及一些中和胃酸的药物会阻碍铁质的吸收 所以尽量不要和含铁的食物一起食用 另外，用铁锅烹调食物，对预防贫血大有益处。 叶酸和维生素B12也是造血必不可少的物质。新鲜的绿色蔬菜、水果、瓜类、豆类及肉食中，含有丰富的叶酸；肉类及肝、肾、心等内脏中，含有丰富的维生素B12， 但经高温烹调后，可使50％以上的叶酸和10—30％的维生素B12遭到破坏。因此， 生活中既要注意饮食多样化，又要讲究烹饪技术，尽量避免过度蒸煮食物。要保护好“造血工厂”骨髓。化学因素有机磷农药，染发剂,化工原料、各种装修材料；苯、有机砷、抗肿瘤药物、某些抗生素（如氯霉素、链霉素）、磺胺类药物、抗癫痫疾病药物、抗风湿药（如保太松、消炎痛）等；物理性因素如X线、γ射线、中子等，均可损害骨髓，是造血的大敌。因此，应严格执行防护措施，遵守操作规程，在接触有害物质的生产工人中 应加强劳动保护，尤其不可滥用对造血功能有害的药物，还应避免不必要的X光照射。失血也是导致贫血的重要原因，因此，对各种失血性疾病，如钩虫病、痔疮、功能性子宫出血等，应积极进行治疗。积极防治寄生虫病尤其是钩虫病。对月经过多或经产妇以及妊娠期妇女应当使用铁强化食品或补充铁。对婴儿和早产儿应及时添加辅食、强化食品，合理喂养积极治疗胃肠道疾病、肝肾疾病、肿瘤、内分泌疾病、慢性感染性、风湿性疾病等。本文系代喜平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、缺铁性贫血的基本情况缺铁性贫血是因体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。是由于铁摄入量不足、吸收量减少、需要量增加、铁利用障碍或丢失过多所致。形态学表现为小细胞低色素性贫血，特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁。缺铁性贫血是临床上最常见的贫血，普遍存在于世界各地。全球约有7亿人口患有此病，尤其多见于生育年龄的妇女和婴幼儿。钩虫病流行区特别多见，程度也较重。临床症状包括贫血的症状如头晕、乏力、活动后心悸、气短及耳鸣、纳差等，缺铁的症状如儿童发育迟缓、注意力不集中、学习成绩下降及异嗜癖等，以及造成缺铁的基础疾病的症状。2、缺铁性贫血的养生保健原则和方法对病因明确的缺铁性贫血，积极治疗引起缺铁的原因和原发疾病，并采用铁剂及中药治疗，适当应用含铁丰富的食物，可取得满意疗效。（1）病因预防和治疗引起缺铁性贫血的原因主要有：①营养因素；②慢性失血；③吸收障碍。缺铁性贫血大多是可以预防和治疗的，应在易发生这类贫血的特殊人群中重视开展卫生宣教和采取预防措施。包括：①改进婴儿的哺乳方法，及时增加适当的辅助食品如蛋黄、青菜、肉类和肝等含铁较多的食品。对生长发育期的儿童加强饮食营养，适当补充含铁丰富的食物，改正不良的偏食习惯。②在妇女妊娠后期及哺乳期间可每日口服硫酸亚铁0.2或0.3g，世界卫生组织曾提出在孕妇及婴儿的食品中加入药物性铁以预防缺铁性贫血，是一个颇见成效的良方。③目前由于我国人口老龄化，减肥人群增多，缺铁性贫血在这些人群中的患病率大大增加，应引起高度关注。对老年人缺铁性贫血尤其要排除肿瘤、慢性炎症、感染等因素。要教育减肥人群采用正确合理的减肥方法，以免引起营养不良性缺铁性贫血。④在钩虫病流行地区进行大规模的寄生虫病防治工作，及时处理消化性溃疡、消化道肿瘤、慢性出血灶等。⑤一旦患有缺铁性贫血，要积极寻找引起缺铁的原因和原发疾病，并进行相应的病因治疗，这样才能从根本上治愈本病。对于胃肠道肿瘤和长期腹泻引起的缺铁性贫血尤其如此。（2）休息和运动由于存在不同程度的贫血，患者常常不能耐受正常甚至剧烈的劳动和体育锻炼，容易出现头晕、目眩、恶心、心慌、气短等缺氧症状，对健康十分不利。但这并不是说，贫血患者绝对不能进行任何形式的体育运动和劳动，只能卧床休息了，应根据患者贫血的程度、年龄、体质和心肺代偿功能来决定患者的日常活动量，分别采用卧床休息、适当活动和运动等方式。对于轻度贫血的年轻患者，鼓励参加一些运动量不大的体育锻炼项目，如短距离的慢跑、散步、快走、做广播操、练鹤翔桩气功、打太极拳等，时间以1小时为宜，以不产生上述缺氧症状为度，若感到疲劳、头晕、心慌等不适则停止活动；对中度贫血的年轻患者和轻度贫血的老年患者，以休息为主，运动和劳动应量力而行，如有可能可从事轻度的家务劳动如烹调、洗碗、洗衣、拖地等，因为适度的体育活动和劳动对缺铁性贫血的康复还是有一定益处的，可以增强体质，改善食欲，促进胃肠道对营养的吸收。严重贫血的患者应休息1至2星期，必要时卧床静养，待贫血症状好转后可起床活动，恢复期应注意适当休息与活动结合，逐渐增加活动量。另外所有贫血患者要保证充足的睡眠，避免熬夜、重体力劳动等，以免加重心肺负担，影响胃肠道功能和营养物质的吸收，利于身体健康的恢复。（3）氧疗和输血一般来讲，缺铁性贫血大部分属于慢性轻、中度贫血范围，血红蛋白高于60g/L,通过病因治疗和补铁治疗2周后贫血多能逐渐改善，没有必要进行氧疗和输血。采用氧疗和输血的对象是少数患有严重的缺铁性贫血，或老年患者，或有心、肺等基础疾病，患者对缺血缺氧的代偿功能不足。对于这类患者输注浓缩红细胞要区别对待，年轻患者输血后血红蛋白达到60g/L为宜；老年患者或有心、肺等基础疾病者输血后应使血红蛋白达到80g/L以上为宜。可同时采取氧疗以纠正缺氧状态，提高生活质量，待病情明显好转时再进行适当的活动和锻炼。氧疗的直接作用是提高动脉氧分压，贫血引起者常规给氧只能部分地改善。判断给氧的确切指征是动脉氧分压。氧分压在60mmHg(8kPa)以下需给氧。通常氧分压在60mmHg(8kPa)以上时血氧饱和度多在90％以上，大多不需给氧。贫血患者氧疗的方法主要是鼻导管或鼻塞给氧。氧流量成人1～3L/min，婴幼儿0.5～1L/min，吸入氧浓度可达30～40％左右。特别需要指出的是在氧疗时要结合贫血的纠正，单纯氧疗对贫血的纠正无大的意义。长时间氧疗应防止氧中毒，吸入氧浓度不要超过50～60％。（4）饮食调养饮食调理对缺铁性贫血非常重要，且能取得良好疗效。通常动物血含铁量最高，吸收率也最高，动物肝如猪肝等含量和吸收率次之，蛋黄含铁量亦较高，但吸收率较低，其它含铁较高的食物依次有芝麻、芥菜、芹菜、紫菜、木耳、海带等。水果中以杏、桃、李、葡萄干、红枣、樱桃等含铁较多。对于缺铁性贫血的患者要多食用动物血、动物肝脏、瘦肉类、蛋、乌贼、海蜇、虾米等动物性食品，以及芝麻、海带、黑木耳、紫菜、香菇、黄豆、黑豆、腐竹、红腐乳、芹菜、荠菜、红枣、葵花子、核桃仁等植物性食品。研究表明维生素C、肉类、果糖、氨基酸、脂肪可增加铁的吸收，而茶、咖啡、牛乳、植物酸、麦麸等可抑制铁的吸收，所以膳食应注意食物合理搭配。特别是B族维生素和维生素C，如新鲜绿叶蔬菜和水果（如苹果、番茄、椰花菜、马铃薯、包心菜等）可促进肠道内铁的吸收。必要时可口服维生素C片以促进铁的吸收。提倡使用铁锅炒菜。应注意缺铁性贫血病人餐后不宜多饮茶和咖啡，尤其不要长期饮浓茶，因茶和咖啡含有鞣酸，与铁结合后影响铁的吸收。日常烹饪可应用下列补血膳食和食疗方。①猪肝菠菜粥。猪肝、粳米各100克，菠菜150克。将猪肝切片，菠菜洗净去根切段，粳米加水熬成薄粥，然后放入猪肝和菠菜，加少许葱花、姜片及盐调味，至猪肝熟即可。可作早晚餐服食或点心。功效：补肝养血。适应证：贫血调理或冬季养生调理。②鸡蛋猪腰粥。鸡蛋1个，猪腰1只，糯米60克。猪腰去筋膜切片，鸡蛋打碎加入调料拌匀，糯米煮粥，将成时加入鸡蛋、猪腰稍煮即可。可作早晚餐或点心服食。功效：补肾健脾。适应证：贫血属于脾肾亏虚者。③猪血菠菜粥。猪血100克，鲜菠菜适量，粳米100克。将猪血切成小块放沸水中稍煮，捞出，菠菜放入沸水中，略烫一下，捞出后切细，粳米加水煮粥，待粥成时放入猪血、菠菜，调味即可。作早晚餐服食，可常食。功效：补肝养血,润肠通便。适应症：贫血属于肝肾亏虚、肠燥便秘。④赤豆粥。糯米100克，赤豆50克，红枣10枚。三物洗净，共放锅中加清水适量煮粥。每日早晚食用，或作点心服食。功效：健脾益胃、清热解毒、利水、消肿、通乳。适应证：脾胃虚弱型贫血、水肿、产后乳汁不足。（5）药物调养可以使用中成药进行调理，也可结合将药养和食养结合起来进行调养。常用的中成药如下：①小温中丸。每次1.5～3克，每日3次。功效：健脾养血，清热化湿。适应证：脾劳黄病。 ②伐木丸。每次1.5克，每日3次。功效：燥湿运脾，泻肝消积。适应症：肝强脾弱，疳积，皮肤黄肿如土，心腹胀满，肢倦无力，能食而不消化。③归脾丸。每次8～l0丸，每日3次。功效：益气健脾，养血安神。适应症：心脾两虚证见气短心悸，失眠多梦，头昏头晕，肢倦乏力，食欲不振，崩漏便血。④八珍颗粒。每次1袋，每日3次。功效：气血双补。适应症：用于气血两虚引起的面色萎黄、头晕目眩、四肢乏力、食欲不振、手足冰凉。⑤复方皂矾丸。一次7～9丸，一日3次，饭后即服。功效：温肾健髓，益气养阴，止血生血。适应症：放疗、化疗引起的骨髓损伤、缺铁性贫血属于脾肾亏虚者。忌茶水。常用的药物食疗方有：①黄芪鸡汁粥。母鸡1只，黄芪15克，粳米100克。将母鸡剖洗干净，煎浓鸡汁，将黄芪煎汁，每次以粳米100克加入鸡汁和药汁煮粥。早晚趁热食用。功效：益气血，填精髓，补气升阳，固表止汗。适应症：久病体虚，气血双亏，营养不良的贫血患者。②桂圆鹌鹑蛋。桂圆肉12克，鹌鹑蛋4个，红糖15克。将鹌鹑蛋打碎，和桂圆肉、红糖放置碗中和匀，加水60～100毫升放在饭上蒸熟。每日早晨1次，可常食。功效：补益气血、安神益智，丰肌泽肤。适应症：血劳、失眠、心悸、神经衰弱、记忆力减退。有内热者和孕妇不宜食用。③花生红枣汤。连衣花生200克，红枣30～50克。红枣、花生同放锅中加水适量煮至花生烂熟即可。吃红枣、花生，喝汤。功效：健脾生血。适应症：脾虚血弱之贫血。有内热者不宜食用。④参杞狗肉汤。狗肉1000克，党参20克，枸杞子10克，菟丝子10克，砂仁5克，牛膝15克。上物除狗肉外，入砂锅加水煎煮30分钟后，倒出药汁。将狗肉切成小块，加酱油、糖、黄酒、葱、姜、味精等调料，腌渍入味，放入锅中，加药汁及适量清水，煮沸后，文火慢慢煨至狗肉烂熟即可食用。佐餐食用。功效：益气滋阴，温阳补血。适应症：脾虚肾阴阳两虚之贫血。有阴虚火旺者不宜食用。⑤神仙鸭。鸭1只，人参3克，龙眼肉20克，莲子50，克，大枣50枚。将鸭子去毛、内脏，剁去脚，洗净沥干。人参切片，莲子用水胀后去表皮、去心，大枣去核，龙眼肉洗净。用盐5克、酱油50毫升、料酒30毫升混匀后搽在鸭表面和腹内。将人参、龙眼、莲子、大枣混合后，填入鸭腹，放在砂锅中，上笼用武火蒸至鸭熟即可。佐餐食用。功效：健脾益气。适应症：病后体虚贫血及年老体虚的贫血。

人体正常的血小板参考值为100～300×10e9/L，当血小板数量大于400×10e9/L时，称为血小板增多症，临床主要见于下列情况。一、原发性血小板增多症。本病是由于骨髓过度增生引起的血小板增多。特征为骨髓巨核细胞过度增生，外周血中血小板持续明显增多，且有功能异常，临床有自发出血倾向及或有血栓形成，病人常有脾大。约有20％的病人，尤其年轻患者无症状。1/3的病人有头痛、头昏、视觉模糊、手掌及足底灼痛感，末梢麻木。80％病人有出血及血栓形成。出血以胃肠道出血常见，也可有鼻、齿龈出血、血尿、呼吸道出血、皮肤、粘膜瘀斑。30％患者有动脉或静脉血栓形成。静脉以脾、肠系膜及下肢静脉为血栓好发部位。下肢血管栓塞后，可表现肢体麻感、疼痛、甚至坏疽。也有表现红斑性肢痛病、间歇性跛行。肠系膜血管血栓形成可致呕吐、腹痛。肺、肾、肾上腺或脑内如发生栓塞可引起相应临床症状，可成为致死的原因。脾大见于80％以上的病例，一般为轻到中度肿大，少数病人有肝肿大。血小板计数多在600×10e9／L以上，白细胞计数可正常或增高，因失血少数病人可致贫血。骨髓以巨核细胞增生为主。半数患者JAK2基因检测阳性。二、其他骨髓增生性疾病包括慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化等，可伴有血小板增多。慢性粒细胞白血病患者白细胞增多和脾大较为明显,外周血和骨髓以中晚幼粒细胞、杆状核粒细胞增多为主，Ph1染色体阳性，或BCR-ABL阳性。真性红细胞增多症以红细胞、血红蛋白增多为主，红细胞大多在7～10X10e12/L,血红蛋白在180～240g/L。除上述原发性血小板增多症的症状外，真性红细胞增多症还主要表现为皮肤粘膜紫红，肝脾肿大常见，部分患者血压升高，80%以上患者JAK2基因检测阳性。原发性骨髓纤维化常有脾大和贫血，外周血有幼粒-幼红细胞和泪滴状红细胞，骨髓常干抽，骨髓活检有纤维化表现，约超过半数患者JAK2基因检测阳性。三、反应性（继发性）血小板增多症反应性血小板增多症血小板数一般不超过600×10e9/L，个别患者偶可超过1000×10e9/L，血小板功能基本正常，通常不伴有血栓形成和脾大，原发病控制或病因去除后血小板可恢复正常。1、急慢性炎症性疾病：急性炎症恢复期、风湿热、类风湿性关节炎、结节性动脉周围炎、溃疡性结肠炎、局限性结肠炎、结核、结节病、慢性肺脓肿、骨髓炎等。2、血液疾病：缺铁性贫血、溶血性贫血、急性或慢性失血。3、血小板减少症的恢复期（反弹性血小板增多）：如化疗骨髓抑制期之后血细胞恢复期、巨幼细胞贫血治疗后、酒精中毒纠正后。4、脾切除后：半数脾切除后一周内即有血小板增多，一般两个月恢复正常。5、恶性肿瘤：部分实体肿瘤、淋巴瘤等可伴有血小板增多。6其他：包括外伤、手术后、分娩、运动后、应用肾上腺素后。因此，如果出现血小板增多，要综合病史、查体和有关检查结果分析，方能明确原因和原发病。

本文依据中西医学对骨髓增生异常综合征(MDS，英文缩写，下同)发病机制、辨证方法、治疗现状等认识，结合作者长期临床实践和研究，阐述了MDS中医治疗遣方用药的个人见解，希冀对MDS患者和家属应用中医药治疗有所了解和帮助，对同道开拓中医治疗MDS思路以提升疗效有所裨益。一、MDS现代医学简介MDS是老年常见血液疾病，主要表现为无效造血、难治性血液细胞减少、高风险进展为急性髓系白血病（AML）等。SEER数据表明：MDS年发病率为4.5/10万，且随年龄增加呈骤然上升趋势,65-69岁以上人群的年发病率大于10/10万；MDS的中位发病年龄为77岁；MDS患者5年相对生存率为36.9%，而且随年龄增长逐渐降低，尤其在年龄＞65岁MDS患者中更为明显。目前绝大多数医生根据IPSS-R预后积分系统，将MDS分为相对低危组和相对高危组，并依据分组进行治疗。随着基因突变在MDS预后价值的重视，以及二代测序技术的发展，新近出现了IPSS-M预后积分系统对MDS进行分组，以指导治疗。按照MDS危险度分组，相对低危MDS治疗目标主要是提升血细胞数量，减少输血依赖，提高生活质量；相对高危MDS治疗目标主要是延长生存期，甚至治愈。但是，现代医学治疗除异基因造血干细胞移植外，其他治疗方法或药物无论是对相对低危组MDS，还是对相对高危组MDS，其临床疗效都非常低下，存在巨大未被满足的需求。二、对MDS中医病证及辩证方法认识MDS主要表现为贫血（占85%）、出血（占30%）、非感染发热（占10%-15%）、脾肝肿大（占5%-20%），分别归属于中医虚劳、血证、内伤发热、癥积等范畴，这些病症不属于单个或某几个脏腑病变范畴，而是属于全身性精气血津液病症范围，因此应采用精气血津液阴阳辨证方法进行治疗。关于血液病的中医病机，《仁斋直指方》概括得较为完美，曰“血之为病，其妄行则吐衄，其衰涸则虚劳”。关于虚劳本证的病机，《黄帝内经》做了高度概括，曰“精气夺则虚”。后世《医宗金鉴》对虚劳本证的病机概括最为全面系统和精辟，谓“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也”。至于虚劳出血病机，《诸病源候论》云“此内伤损于脏也，今劳伤之人，血虚气逆，故衄，皆由伤损极虚所致也”。有关虚劳发热的病机，《诸病源候论》也做了重要论述，如云“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”；“劳伤而血气虚，使阴阳失和，互有胜弱故也，阳胜则热，阴胜则寒，阴阳相乘，故发寒热”；“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，小劳则生热，热因劳而生”。结合上述认识，我们认为MDS的形成是由于机体精气、气血、阴阳亏虚，遭受外感、饮食、药物等毒邪，损伤骨髓精血，从而导致正虚邪实的病理变化。在相对低危MDS组具体有精气血虚、毒瘀内蕴，精气阴虚、毒瘀内蕴，精气阳虚、毒瘀内蕴三种主要证候表现；相对高危MDS组具体有毒瘀内蕴、精气血虚，毒瘀内蕴、精气阴虚两种主要证候种表现。总之，MDS的核心病因病机为：毒瘀内蕴为害，精气亏虚为本，气血亏虚为标，阴阳亏虚为变。这一核心病因病机认识使我们临床遣方用药的重要理论基础。三、MDS遣方用药经验1.MDS组方理念按照病证结合、以病统证原则，首先要辨病MDS。因现代医学有明确具体的MDS诊断标准，故可利用以辨病。在辨病基础上按照R-IPSS或IPSS-M进行疾病分组，一般讲相对低危MDS按虚劳辨病、精气血阴阳辨证论治，治疗应扶正补虚为主，补益精气血阴阳；而相对高危MDS以髓毒劳辨病、精气血阴阳毒蕴辨证，总属正虚毒蕴，治疗应扶正祛邪，补益精气血阴阳、解毒化瘀。再扶正方面，重视骨髓精血之补益，因精血为气血之本源，阴阳之变由。在祛邪方面，应遵从《黄帝内经》“大毒治病，十去其六”原则，一方面要顾及MDS患者骨髓细胞发育异常、无效造血、骨髓衰竭，另一方面要充分考虑患者年龄相关的生理性虚衰，所谓“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”依据MDS正虚邪实、虚多邪少之病机，临床应采用复方组方理念，《黄帝内经》所谓“甚者独行，兼者并行”，以顾及全身性精气血阴阳虚衰和毒瘀之邪气。在药物剂量上应采用重剂原则，所谓“治下焦如权，非重不沉”，这里的下焦脏腑主要是肾、肝、脾，以及最里之五体体骨髓。2.补益次第和补益精气血阴阳在具体补益次第上，补精药＞补血药＞补阴药＞补气药＞补阳药，药性上平补药＞凉补药＞温补药＞热补药，归经次第上归肾药＞归肝药＞归脾药。关于补气药，要遵从辨证原则，选择清补气药如西洋参、太子参，或平补气药人参、党参、山药，或温补气药黄芪、白术；如果兼夹血虚或阴虚，可分别选用党参、人参、黄芪补气养血，或西洋参、山药、太子参益气养阴。关于补血药，首选要考虑补血力量的强弱，按次第排列依次为熟地、当归、阿胶、制首乌＞白芍、川芎＞龙眼肉；对于需要补血力量强，或需兼顾阴虚，或需行气之用，则应分别采用血中之血药熟地黄、制首乌，或血中之阴药白芍、阿胶，或血中之气药川芎等；对于兼夹精气亏虚，或兼夹阴虚，或兼夹阳虚，则应分别选用熟地黄，或白芍、阿胶，或熟地黄、龙眼肉。补阴药可分为平补阴药黄精、枸杞子，清补阴药旱莲草、鳖甲、女贞子、天冬，以及凉补阴药旱莲草、龟板，分别适用于阴虚、阴虚兼热、阴虚血热证候，此外部分补阴药还兼有补益精气之功效如黄精、枸杞子，有的兼具补气之功效如黄精，或兼有补血之功效如枸杞、桑葚、龟板，分别适用于血虚兼精气亏虚、血气亏虚、血虚兼阴虚证候。补阳药也分为平补阳气药如菟丝子，温补阳气药如紫河车、鹿角胶、巴戟天、锁阳、肉苁蓉，热补阳气药如仙灵脾、仙茅、补骨脂，应按照患者阳气亏虚的轻重选用，补阳药很多都还有补益精气作用如鹿角胶、紫河车、肉苁蓉、锁阳，适合于阳虚兼有精气亏虚证；有的兼有补阴作用，适合于阴阳两虚证，有的具有补气作用，适合于阳气亏虚证如紫河车。除上述补益药物外，临床中应重视食补的重要性，主要是采用动物大骨如猪骨、牛骨、羊骨熬汤饮用，分别适应于精气血亏虚、精气血阴虚、精气血阳虚患者；在药物使用上也可用动物胶类烊化兑服，如龟板胶、紫河车/阿胶、鹿角胶，也分别适应于精气血亏虚、精气血阴虚、精气血阳虚患者。3.关于解毒抗癌药物的应用。由于MDS存在邪毒内蕴的病机，尤其是相对高危MDS和转化为急性白血病的MDS患者，因此还要根据辩证结果，应用中药以解毒抗癌。常选用冬凌草、白花蛇舌草、重楼、半枝莲、玄参、山慈菇等清热解毒抗癌，或莪术、姜黄、乳香活血化瘀抗癌，或蟾皮、守宫、全蝎攻毒抗癌，也可选用中成药复方黄黛片、六神丸、西黄丸清热解毒抗癌。另外，MDS的治疗应效不更方，稳中求进。若无效更方，重在药量改变，不在药味上做过多改变，不能频繁换药物，这一点患者和医生均应知晓。总之，本文从正虚毒蕴辨病，精气血阴阳辩证，探讨了MDS治疗应整体扶正，重视补益精血；应用复方、重剂，切中核心病机，药到病所；注重补益精气血阴阳、药物归经之次第；强调MDSD治疗应效不更方、稳中求进，无效更方，重在药量。

骨髓增生异常综合征（英文名称myelodysplastic syndromes, MDS）是多发生于老年人的常见血液疾病，其特点是：（1）骨髓造血细胞发育、成熟障碍，也就是病态和无效造血，引起造血功能衰竭，导致红细胞、白细胞和血小板减少，临床出现贫血、发热和出血。（2）骨髓恶性肿瘤细胞增殖，高风险向急性白血病转化。由于本病的概念较为抽象，晦涩难懂；临床分型繁多，每位患者的自然病程和预后存在很大差异；治疗的措施、方法和用药也非常个体化。因此患者常常存在诸多认识上的误区，现阐述如下。误区一：MDS就是白血病前期，最终都会转化为急性白血病早在1949年，Hamilton-Paterson就提出了白血病前期性贫血的概念。意思是说，有少数白血病患者，之前就存在一个较长的贫血时期或阶段。至于白血病前期，是指在白血病出现之前，患者存在一段时间难以确定性质的血液学异常，因此说，白血病前期是在白血病发生后作出的回顾性诊断。MDS中有相当一部分患者，特别是RCMD型、RAEB型的患者，随着病情的发展可转化为急性白血病，这些患者可以称为白血病前期。此外，一些骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症也有少数会转化为急性白血病。MDS总的发展方向有3种类型：①约1/3的病人会发展为急性白血病，部分病人2年内就进入急性白血病阶段，而有些病人5-10年后，甚至更久才发展为急性白血病，多数患者会逐步发展为骨髓造血功能衰竭，并向急性白血病转化②长期处于MDS状态，而不发展为白血病；③少数病人经治疗后临床症状好转或消失，血象、骨髓象基本恢复正常或明显改善。可见MDS并不全是白血病前期，只有那些病情进展转化为急性白血病的部分病人才能称为白血病前期。也不是所有的MDS患者都会发展演化为急性白血病，特别是一些低危患者，如难治性贫血（RA）、难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）、MDS伴单纯5q-等类型，转化为急性白血病的几率很低，甚至长期处于MDS阶段，而很少或根本不发展为白血病。2.误区二：为什么每个患者的治疗方法和措施都不同？临床工作中，很多患者都存在这样的疑问：我们的诊断都是MDS，为什么治疗方法和措施不同呢？这个问题可以从以下几个方面阐述。①首先要明确MDS代表了一组或一类性质不同的骨髓造血细胞发育异常的疾病，并非单一的疾病，不同类型的MDS治疗方法必然不同。MDS骨髓造血细胞发育异常包括红细胞、中性粒细胞及其前体细胞、巨核细胞等，涉及到多种染色体、致病基因、分子学异常，临床中根据外周血象、骨髓形态等可分为多种亚型，目前广泛采用的是WHO分型，包括难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD），难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS），难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD），难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-1），难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-2），MDS-未分类（MDS-U），MDS伴单纯5q-。 ②MDS患者自然病程和预后差异性很大，因此治疗中要考虑这些因素。目前MDS比较常用的预后系统有国际预后积分系统（IPSS）和WHO分型预后积分系统（WPSS）。IPSS积分系统把疾病分为低危组、中危-1组、中危-2组、高危组。WPSS把疾病分为极低危组、低危组、中危组、高危组、极高危组。一般来讲，目前的MDS治疗要根据危险度分组决定治疗方案和策略。相对低危组MDS患者治疗包括支持治疗（成分血输注、造血因子治疗）、免疫调节剂、去甲基化治疗，一般不推荐化疗及造血干细胞移植。相对高危组患者需要高强度治疗，包括去甲基化、化疗和造血干细胞移植，但高强度治疗有较高的治疗相关并发症和病死率，不适合所有患者。③MDS是一种年龄跨度较大的疾病。在我国和亚洲，发病年龄有年轻化倾向。临床中有少数儿童和青少年MDS，部分成年人MDS，但大多数还是为老年人患病。因此，在制定治疗方案和措施时，除根据MDS患者的预后积分外，还要结合患者年龄、体能状况、合并症和伴随疾病、治疗意愿和依从性等进行综合评定，选择个体化的治疗方案，以适合每一位患者，防止治疗的过度和不及。3.误区三：MDS无特异性治疗方法，是不治之症。虽然目前该病属于难治性血液疾病，但随着发病机理认识的深入，新药物的开发，以及临床研究的进展，MDS的疗效已经较既往有很大进步和提高，很多患者获得了治愈的机会，部分患者能够长期生存，无论是生存期或生活质量都有明显的提高。沙利度胺、雷利度胺和去甲基化药物（地西他滨、阿扎胞苷）治疗是公认的有效治疗骨髓增生异常综合征的新兴药物。雷利度胺对MDS伴单纯5q-病人有独特疗效；去甲基化药物地西他滨、阿扎胞苷可有效延长骨髓增生异常综合征患者转化为急性髓细胞白血病的时间、延长总生存期，并可显著改善患者的生活质量；支持治疗可以通过输血、细胞生长因子治疗解除患者血细胞减少引起的贫血、出血、感染等症状；低强度治疗通过采用免疫抑制剂，刺激正常的残存造血干细胞并改善病态造血克隆的造血效率。这些措施和方法大大提高了MDS的治疗效果。我们在临床中结合上述分层治疗，积极介入中药治疗，以“髓毒劳”辨病，治疗以补肾健脾，养血生血，兼顾解毒抗癌。在此基础上辩证治疗，分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、热毒内结三型，分别施以温补脾肾、滋补肝肾、清热解毒等治疗方法，常收到满意疗效。特别是我们应用地西他滨+亚砷酸或复方黄黛片为主的治疗，对高危患者尤为显效。总之，MDS的药物治疗虽然起效较慢，但只要我们树立长期坚持治疗的理念，绝大多数患者都能获得不错的效果。在现时代，那种“MDS是不治之症”的概念已经过去。

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes,简称MDS）是现代医学的名称，是一类骨髓造血细胞发育异常，成熟障碍，以及血细胞恶性增生，最终转化为急性白血病的常见血液疾病。本病往往引起患者白细胞、红细胞和血小板减少，临床出现发热、贫血、出血和急性白血病转化。MDS属于中医“髓毒劳”范畴，“髓”指病变部位在骨髓；“毒”指病因为毒邪，包括外感、内伤诸种导致MDS发病的致病因素；“劳”是指病情表现为虚损劳伤，呈现一派精气血、脏腑、阴阳亏虚的症状。那么，中医药是如何分层治疗MDS的呢？一、中医治疗MDS的理论基础中医认为，“脾主运化水谷精微，为气血生化之源”，通俗的讲，就是说脾具有消化、分解食物，吸收其中的营养精华，从而转化为全身气血的功能。“肾主贮藏精气，肾精化血，寓有元阳、元阴”，通俗的讲，就是肾中储藏有来源于父母的先天精华物质和来源于后天饮食的精微物质，这些精华、精微物质可以生成血液，肾脏是全身、脏腑阴阳的发源地。一旦邪毒（包括外感毒邪、饮食之毒、接触毒物、内生毒邪）伤及脾肾，损伤骨髓，就会引起全身精气、气血、阴阳的亏虚，另一方面，邪毒过度炽盛，还会引起血液恶性癌变。由此可见，MDS主要表现为全身精气血阴阳亏虚的“虚劳”，以及血液恶性转化的“血癌”两个方面。中医治疗本病，就要从健脾补肾，益气养血，填精益髓，调和阴阳，解毒抗癌入手，恢复脾主运化，生化气血；肾主藏精，精气化血；阴平阳秘，气血调和；邪毒已祛，正气安宁的状态，此中医治疗MDS之道也。二、中医治疗MDS的切入点和优势我们知道，MDS患病主要是老年人，且大多数（约三分之二）MDS患者属于相对低危组病人，这些患者起病隐袭，病变缓慢，病程较长，白血病转化率较低，现代医学治疗主要通过输血支持、免疫调节和造血刺激为主，以提升血细胞、提高生活质量为目标。这类相对低危组患者是中医药介入治疗的主体和优势，中医扶持正气、培元固本、益气养血、调节阴阳具有较好疗效；较长的病程给中医药治疗提供了充分发挥疗效的时间；血源紧缺（血荒）、长期依赖输血引起的血色病、造血刺激因子价格不菲引起的经济压力等也为中医治疗提供了巨大的空间；更为重要的是，中药治疗引起疾病白血病转化的可能性较小。在相对高危组患者，中医除应用上述治疗方法外，特别在清热解毒、化瘀解毒、抗癌解毒等方面，可辅助现代医学去甲基化治疗、化疗、骨髓移植等，互为补充，增强疗效。三、中医分层治疗MDS，兼谈个人经验1.相对低危组MDS，轻度或中度贫血且不依赖输血，可单纯中医治疗。个人经验：补血为主，兼顾补气，以当归补血汤+四物汤+二至丸加减。2.相对低危组MDS，重度贫血或依赖输血，可在输血的基础上，应用较大剂量EPO、雄性激素刺激红系造血，积极介入中医治疗。个人经验：重用益气补血药物，兼顾补肾填精，以大剂黄芪、紫河车+八珍汤+二至丸+动物胶类加减。3.相对低危组MDS，若中性粒细胞小于0.5x109/L，血小板小于20x109/L，或有出血倾向，可在粒细胞刺激因子、血小板生长因子，或输注血小板的基础上，积极介入中医治疗。个人经验：根据辩证，重用地榆、茜草、仙鹤草、鸡血藤、虎杖、黄芪、黄精、肿节风、板蓝根、水牛角。成药如升血小板胶囊、血康胶囊、归脾丸、知柏地黄丸、地榆升白片、再造生血片。4.相对高危组MDS，根据患者年龄、体能状况、并发症、治疗意愿，在支持治疗、或去甲基化治疗、或化疗、或骨髓移植等基础上，积极介入扶正补虚，解毒抗癌治疗。个人经验：重点在去甲基化治疗或化疗恢复期，或去甲基化、化疗间歇期介入，以补肾填精、健脾生血、解毒抗癌为原则。根据辩证，选用砷剂+十全大补汤+左归丸，或砷剂+十全大补汤+右归丸。中成药可选用益血生、再造生血片等。