刁永鹏医生的科普号

一、什么是颈动脉狭窄？    颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是大脑的主要供血血管之一，颈动脉系统在颅外段包扩颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。颈动脉狭窄多是由于动脉粥样硬化导致的颈动脉管腔狭窄，多见于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段，有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。二、颈动脉狭窄有什么危害？颈动脉狭窄和缺血性脑卒中关系非常密切，脑卒中目前已成为继心肌梗死和恶性肿瘤的第三大致死性疾病，也是致残的主要原因。在缺血性脑卒中患者中，有近1/3的发生与颅外颈动脉病变有关。研究发现，在颈动脉狭窄程度＞75%的患者中，1年之内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年内发生脑卒中的可能性为30%～37%。三、哪些原因能够造成颈动脉狭窄？   1.动脉粥样硬化：是颈动脉狭窄的最主要原因，约90%的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致，而且动脉粥样硬化是全身性疾病。因此，颅外血管病变的患者同时也面临着其他血管事件的风险，如：缺血性心脏病、外周血管病。   2.在我国，多发性大动脉炎也是导致颅外段颈动脉狭窄/闭塞的常见原因，多见于青少年患者，尤其是青年女性。   3. 另外少见的原因包括：肌纤维发育不良、颈动脉迂曲、动脉夹层、外伤、放射损伤等。四、颈动脉狭窄有哪些临床表现？    大多数颈动脉狭窄可无明确的临床症状，临床表现主要与栓子或斑块脱落导致远端功能区障碍有关，和狭窄程度无直接关系，但狭窄程度越重，血栓脱落机会越多。溃疡性斑块同样容易导致临床症状。常见的临床症状如下：   1. 慢性脑缺血：可表现为耳鸣、眩晕、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状，单侧肢体麻木、无力，语言障碍，也有患者表现为精神状态异常、情绪异常等。   2. 眼部缺血症状：表现为黑矇、视物模糊、视力下降、偏盲、复视等。   3. 根据症状的持续时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成以下4种类型：   (1) 短暂性脑缺血发作（TIA）：指突然发生的局灶性神经功能障碍，症状持续时间多不超过24小时，发作后不遗留神经系统功能缺损。   (2)可逆性神经功能缺损（RIND）：类似脑卒中的神经功能障碍较轻，多在3周内完全恢复。   (3)进展性卒中：指脑卒中症状逐渐发展、恶化。   (4)完全性卒中：突然出现卒中症状，快速进展恶化，症状持续存在。    TIA和RIND为可逆性，经积极治疗后预后较好。因此，当患者出现TIA和RIND时应及时到医院就诊，以避免进展成不可逆性脑卒中。五、怀疑颈动脉狭窄应该做什么检查？   1.彩色多普勒超声检查：是诊断颈动脉狭窄的首选的无创检查手段，具有较高的敏感性和准确性，可直接测量颈动脉直径，血流情况，了解斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。当患者怀疑颈动脉狭窄时通常可以先进行彩色多普勒超声检查来筛查。    2. 经颅多普勒超声（TCD）：同样是一项无创检查手段，除了解颈动脉颅外段情况外，对评价颈内动脉颅内段具有直接的意义。对术前评估非常有价值，也可作为术中检测血流变化、以及评估术后血流改善情况的重要依据。   3.CT血管造影（CTA）：是诊断和评估颈动脉狭窄的重要无创辅助检查。可以清晰的显示狭窄程度、斑块位置、评估斑块是否存在溃疡。同时可以显示颈动脉分叉的位置，周围的毗邻关系。也可显示颅内循环的情况，交通支代偿的情况，在一定程度上可替代DSA。临床上CTA主要用于明确诊断和为选择治疗策略提供参考信息。   4.磁共振血管造影（MRA）：同样是诊断颈动脉狭窄的重要无创影像学方法之一。多用于患者对碘造影剂过敏，或者存在严重肾功能不全，无法使用碘造影剂时。   5.数字减影血管造影（DSA）：属于有创检查，是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。但目前很少单纯用于诊断，通常是在准备行颈动脉支架植入前的确诊方式，同时评估颅内循环情况，以及术后血流恢复情况。在其他影像学检查间存在矛盾，或诊断不明确时，仍需进行血管造影检查。一、     哪些人群需要进行颈动脉狭窄的筛查？1.       合并动脉粥样硬化的高危因素人群：包括年龄＞40岁、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等。2.       颈动脉狭窄高危人群：包括TIA和RIND患者、缺血性脑卒中患者、冠心病患者、下肢动脉粥样硬化闭塞症患者、体检发现颈动脉杂音者。 六、发现颈动脉狭窄应该如何治疗？    颈动脉狭窄的治疗关键在于预防缺血性脑卒中的发生，根据颈动脉狭窄程度的不同，颈动脉斑块的大小和性质不同，临床表现和体征，其治疗策略包括：控制危险因素、药物治疗、手术治疗和介入治疗。需要明确的是，并不是所有发现颈动脉斑块或狭窄的患者都需要进行手术治疗。   1. 控制危险因素：主要包括戒烟，适量运动，控制体重，少饮酒，合理的降压、降脂、降血糖等。   2.药物治疗：   (1)适用于所有颈动脉狭窄患者，同时也适用于手术后或支架后的患者；   (2)狭窄程度<50%的症状性颈动脉狭窄患者；   (3)狭窄程度<70%的无症状性颈动脉狭窄患者；   (4)病人情况差，不允许手术或拒绝手术。    常用的药物主要为抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和沙格雷酯等。   3.手术治疗：    从1953年DeBakey成功地为一位反复短暂性脑缺血发作患者进行了颈动脉内膜剥脱术（CEA）以来，该术式走过60多年的历史，目前CEA已经被多项大型临床随机对照研究证明是治疗颈动脉狭窄安全、有效的手段，可以有效地预防脑卒中的发生，目前仍被当成衡量其它干预手段的“金标准”。其适应证包括：   (1)症状性颈动脉狭窄，狭窄程度>50%，且估计围手术期卒中或死亡率＜6%；   (2)无症状颈动脉狭窄，狭窄程度>70%以上，且估计围手术期卒中或死亡率＜3%；   (3)在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，建议首选CEA；   (4)2周之内的TIA或卒中，在没有禁忌证的情况下，建议早期行血管重建。   4.介入治疗   颈动脉支架植入术（CAS）最早由Marks医师于1994年报道。CAS不仅和颈动脉内膜剥脱术（CEA）一样有效，而且属于微创手术。随着介入器材的不断改进和术中脑保护装置的应用，CAS的手术安全性不断提高，并发症率不断降低，一系列的大规模临床随机对照研究也证实了CAS的非劣效性。对于一些不适宜行CEA手术的患者，CAS已经成为首选术式。CAS适应证与CEA基本一致，但CAS更适合以下情况：   (1) 外科手术显露困难的部位；   (2)CEA术后再狭窄患者；   (3)既往颈部手术史，放射性颈动脉狭窄；   (4)对于血管造影提示颈动脉狭窄≥60％、多普勒超声提示≥70％的无症状患者，可考虑行预防性CAS。

在医院的手术室外，我们常常听到家属焦急的等待声和手术器械的冰冷碰撞声。手术，对于许多人来说，是希望与恐惧交织的时刻。然而，在这背后，隐藏着一个不为大众熟知的风险——围手术期脑卒中。这是一种在手术期间或手术后30天内发生的脑血管事件，可能给患者带来毁灭性的打击。一、什么是围手术期脑卒中？围手术期脑卒中定义为任何在手术中或手术后30天内发生的，带有运动、感觉或认知功能障碍并持续至少24小时的栓塞性、血栓性或出血性脑血管事件。与非围手术期脑血管事件一样，大多数围手术期脑卒中是缺血性而非出血性的。二、为何要重视围手术期脑卒中？众多研究一致认为，高龄、肾脏疾病和既往短暂性脑缺血发作/脑卒中是围手术期脑卒中的关键风险因素。其他已确定为独立预测因素的风险因素还包括：六个月内的心肌梗死、房颤、高血压、慢性阻塞性肺病、当前吸烟、女性和糖尿病。多种风险因素的共存也会大幅增加围手术期脑卒中的风险。三、预防策略：从术前到术后1.术前评估：医生需要对患者进行全面的术前评估，特别是对那些有脑卒中风险因素的患者。这包括年龄、肾脏疾病、以及既往的脑卒中或短暂性脑缺血发作史。同时，手术时间与先前脑卒中的相对时间、整体的心血管风险和计划的手术类型都需要被额外关注。在最新的2021科学声明中，建议临床医生使用基于网络的美国外科医师协会手术风险计算器（ACS-SRC）来识别围手术期脑卒中风险较高的患者。2.颈动脉狭窄患者的特别关注：对于颈动脉重度狭窄（>70%），或过去6个月内存在脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者，指南推荐在择期手术前，预先通过颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）进行颈动脉血运重建可能有较大获益。3.房颤患者也需特别重视：房颤患者由于心房快速而不规律的电活动，血液在心房内淤滞，容易形成血栓，因此具有较高的血栓栓塞风险，这些血栓可能随血流进入大脑，引发脑卒中。对于这部分患者，术前需要仔细评估和调整抗凝治疗方案，以降低围手术期脑卒中和出血的风险。2023年我国的最新指南建议房颤患者采用CHA2DS2‑VASc‑60评分进行脑卒中风险评估，并据此调整抗凝治疗的强度。4.围术期的药物管理：他汀类药物、β-阻滞剂和抗血栓药物的应用方案应基于现有指南进行个性化调整。应注意，除之前接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者外，建议术前7-10天起停用阿司匹林。对于血栓栓塞高风险的患者、以及正在服用维生素K拮抗剂的机械心脏瓣膜患者，应在围术期使用低分子量肝素（LMWH）或静脉肝素进行替代治疗。5.术中管理的优化：维持稳定的血压和血红蛋白水平至关重要，建议维持术中平均动脉压>70mmHg、血红蛋白浓度≥8~9g/dL。此外，术中的目标导向治疗，如适当的输液和血管活性药物使用，也有助于优化患者的血流动力学。7.术后监测：手术后的密切监测对于及时发现脑卒中至关重要。任何异常的神经学症状都应引起重视，并迅速进行影像学检查。8.及时治疗：对于确诊的脑卒中患者，应尽早开始治疗，包括静脉溶栓和机械性栓塞取出，以最大限度地减少脑损伤。四、结语围手术期脑卒中是一场需要我们共同警惕的“隐形风暴”。通过术前的细致评估、术中的严格管理和术后的密切监测，我们可以显著降低这一风险。作为患者，了解这些信息有助于我们更好地与医生沟通，共同制定最佳的治疗计划。作为医疗专业人员，我们有责任不断提高我们的技能和知识，以保护每一位患者的生命安全。在这场与时间赛跑的战斗中，让我们携手并进，共同预防围手术期脑卒中，守护患者的健康与未来。五、参考文献：1.BeneschC,GlanceLG,DerdeynCP,etal.Perioperativeneurologicalevaluationandmanagementtolowertheriskofacutestrokeinpatientsundergoingnoncardiac,nonneurologicalsurgery:ascientificstatementfromtheamericanheartassociation/americanstrokeassociation[J].Circulation,2021,143(19):e923–e946.2.中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会.心房颤动诊断和治疗中国指南.中华心血管病杂志，2023，51(06):572-618.

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3，尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。 一、病因：    常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。二、临床表现：     多数患者无明显症状。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1.疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂：急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。3.其他严重并发症：瘤内偶可形成血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。三、手术指征：大多数腹主动脉瘤病人的瘤体会逐渐增大。通常，腹主动脉瘤直径<4cm时，年增长1~4mm;瘤体直径在4~5cm时，年增长4~5mm;瘤体直径>5cm时，年增长>5mm，瘤体破裂率达20%;瘤体直径>6cm时，年增长7~8mm，瘤体破裂率也增大至40%。吸烟者腹主动脉瘤的扩张速度增快16%。但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。破裂性腹主动脉瘤病死率高达90%。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。1. 瘤体的直径是决定是否手术的首要因素。欧美指南一般推荐腹主动脉瘤直径>5.5cm的男性或直径>5.0cm的女性病人考虑择期手术。我国人群腹主动脉直径小于欧美人群，推荐手术适应证为男性腹主动脉瘤直径>5.0cm，女性>4.5cm。2.瘤体的生长速度是决定是否手术的第二位因素。不论瘤体大小，如果AAA瘤体直径增长速度过快(每年增长>10mm)，也需要考虑尽早行手术治疗。3.有无症状是决定是否手术的第三位因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗。4.瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四位因素。四、治疗方法：腹主动脉瘤腔内修复术：是目前治疗腹主动脉瘤的首选方式，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危患者提供了治疗的机会。2.腹主动脉瘤切除人工血管置换术：对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放修复术是治疗的标准术式，近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂腔内手术的应用和推广。但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性腹主动脉瘤、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。

锁骨下动脉狭窄（subclavianarterystenosis,SAS）指的是锁骨下动脉起始部位的狭窄闭塞，可能伴有椎动脉-极低动脉供血不足和上肢缺血症状。一般可导致两种状态，其一为锁骨下动脉盗血现象（subclavianstealphenomenon，SSP）和锁骨下动脉盗血综合征（subclavianstealsyndrome，SSS）。如果锁骨下动脉病变位于椎动脉、乳内动脉起始处的近心段，为保证上肢的血液供应，椎动脉和其他分支的血流方向会出现逆行，进入患者锁骨下动脉的远心段，如果仅为血液反流，则称之为SSP。如果进一步发展导致椎-基动脉缺血或者乳内动脉缺血（作为冠状动脉重建流入道时），则称之为SSS。一、病因    动脉粥样硬化是锁骨下动脉狭窄最常见的原因；其他原因包括：多发性大动脉炎、锁骨下动脉胸廓出口处存在压迫、先天性畸形等二、临床表现    大多数锁骨下动脉狭窄的患者无明显症状。如果出现症状，主要有以下表现：（1）同侧肢体缺血：表现为患侧上肢感凉，疼痛、运动后加重，感觉异常或麻木，脉弱，血压低于健侧20mmHg以上。（2）椎基底动脉缺血：表现为眩晕、视力下降、复视、口周麻木、耳鸣、构音不清、共济失调和面瘫等。（3）对于采用乳内动脉做冠状动脉搭桥的患者，可表现为心绞痛、急性心肌梗死等。三、辅助检查    与头颈部狭窄性病变一样，SSS的辅助检查主要包括：CTA、MRA、DSA、TCD、超声多普勒等。其中CTA是首选的无创检查手段，TCD和超声多普勒检查可以用于确定椎动脉血流方向。DSA属有创检查，可明确病变的部位、范围以及动态观察锁骨下动脉盗血现象（视频1）。视频1、左侧锁骨下动脉闭塞，经右侧锁骨下动脉造影可见左侧椎动脉血液倒流至左侧锁骨下动脉四、诊断   锁骨下动脉狭窄的诊断主要依靠详实的病史、体格检查以及准确的辅助检查：（1）上肢无力、间歇性跛行、后循环症状等；（2）双上肢血压不等、锁骨上窝血管杂音、脉弱或者无脉等；（3）辅助检查明确提示锁骨下动脉病变。五、治疗方法   SSS的治疗主要有：药物治疗、腔内治疗以及锁骨下动脉重建术。对于无症状的锁骨下动脉狭窄，无需积极的外科干预治疗，主要以药物治疗为主。（1）药物治疗：对动脉粥样硬化导致的锁骨下动脉狭窄，主要以二级预防为主，防止发生心脑血管事件。控制高血压、改善血脂、控制血糖、戒烟、抗血小板治疗等。（2）血管腔内治疗：属微创手术，经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，进行球囊扩张重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等，是目前锁骨下动脉窃血综合征的首选治疗方法。（3）锁骨下动脉外科重建术：颈动脉-锁骨下动脉解剖旁路术，腋动脉-腋动脉旁路术，同侧锁骨下动脉至颈总动脉转位术，升主动脉至锁骨下动脉旁路术等。

颈动脉狭窄多是由于动脉粥样硬化导致的颈动脉管腔狭窄，常见于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段，有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。在缺血性脑卒中患者中，有近1/3的发生与颅外颈动脉病变有关。研究发现，在颈动脉狭窄程度＞75%的患者中，1年之内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年内发生脑卒中的可能性为30%～37%。一、病因动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最主要原因，约90%的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致。在我国多发性大动脉炎也是导致颅外段颈动脉狭窄/闭塞的常见原因，多见于青少年患者，尤其是青年女性。另外少见的原因包括肌纤维发育不良、颈动脉迂曲、动脉夹层、外伤、放射损伤等。二、临床表现：1.慢性脑缺血：可表现为耳鸣、眩晕、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状，单侧肢体麻木、无力，语言障碍，也有患者表现为精神状态异常、情绪异常等。2.眼部缺血症状：表现为黑矇、视物模糊、视力下降、偏盲、复视等。3.根据症状的持续时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成4种类型：短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺损（RIND）、进展性卒中、完全性卒中。TIA和RIND为可逆性，经积极治疗后预后较好。当患者出现TIA和RIND时应及时到医院就诊，以避免进展成不可逆性脑卒中。三、手术指征：1.绝对指征：有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄≥70%或者血管造影发现狭窄程度＞50%。2.相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄程度≥70%或血管造影检查发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；有症状性颈动脉狭窄，无创检查提示颈动脉狭窄50%—69%。四、治疗方法：1.控制危险因素：主要包括戒烟，适量运动，控制体重，少饮酒，合理的降压、降脂、降血糖等。2.药物治疗：常用的药物主要为抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和沙格雷酯等。3.手术治疗：目前颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。对于高龄患者（＞70岁），与颈动脉支架植入术相比，采用CEA可能有更好的预后，尤其是当动脉解剖条件不利于开展血管腔内治疗时。4.血管腔内治疗：颈动脉支架植入术（CAS）属于微创手术，CAS和颈动脉内膜剥脱术（CEA）一样有效，CAS适应证与CEA基本一致，但CAS更适合以下情况：⑴外科手术显露困难的部位；⑵CEA术后再狭窄患者；⑶既往颈部手术史，放射性颈动脉狭窄等。

深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉（多见于下肢）内异常凝固形成血栓，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。一、病因和发病机制：二、临床表现：1.肢体疼痛：多为胀痛、疼痛性痉挛、紧张感，卧床或抬高患肢可缓解。可有深静脉走行区压痛和小腿腓肠肌挤压痛。2.肢体肿胀：肢体可凹陷性肿胀是DVT常见症状，常为单侧肢体肿胀，可伴有皮肤张力增高，卧床或抬高患肢可部分缓解。3.浅静脉曲张及皮温皮色变化：由于深静脉血液回流受阻，浅静脉系统可出现静脉怒张，患肢皮肤可呈紫红色，皮温升高。4.肺栓塞：深静脉血栓脱落后可顺血流到达肺动脉，导致肺动脉栓塞，部分可致心跳呼吸骤停，危及生命，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。可表现为“呼吸困难、胸痛、咯血”的肺栓塞三联征。三、治疗方法：1.一般治疗：包括抬高患肢、口服消肿药物、穿弹力袜等，目前认为在正规抗凝前提下早期下床活动并不增加致死性肺栓塞的发生几率，且有利于疾病恢复。2.抗凝治疗：是最基本的治疗措施。对确诊及高度疑诊者，如无禁忌证，应即刻开始抗凝治疗。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药等。3.溶栓治疗：急性近段性DVT，发病时间2周内，一般情况良好，可行导管接触溶栓（CDT）治疗。4.吸栓或手术取栓：一般不必手术取栓。股青肿、股白肿，症状严重的髂股静脉血栓和下腔静脉血栓，症状不超过7天，一般状况良好，可行微创导管吸栓，或者手术取栓。视频1、吸栓导管体外工作状态5.下腔静脉滤器置入：急性DVT不建议常规放置滤器。如有抗凝禁忌证或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞，髂静脉下腔静脉血栓，近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器。

    外周动脉腔内介入治疗的发展日新月异，然而严重钙化病变依旧是血管开通的难题。高压扩张造成的血管损伤风险、减容器械在深层钙化中的应用局限，都使得更安全、更有效的钙化处理工具成为临床亟需。钙化治疗新武器Shockwave外周血管内冲击波导管，虽然刚刚在国内取得上市许可，然而其在国外已积累了大量临床应用经验，DisruptPADIIIRCT研究充分证实了Shockwave手术成功率高、血管并发症少、补救性支架植入率低、一期通畅率优于现有技术的特点，真实世界数据同样证实了其在重度钙化、长段病变、CTO病变等各类复杂情况下一致的安全性、有效性，为临床应用增添了信心。近日，北京医院血管外科团队使用Shockwave成功完成了一例股腘动脉钙化闭塞患者的治疗，为患者争取了保肢的希望。   患者为老年女性，右足破溃1年余，伴静息痛，口服抗血小板、镇痛等药物治疗，于当地医院创面换药治疗。1周前于外院行右足第5趾截趾术，术后症状未缓解来诊。既往2型糖尿病40余年，血糖控制不佳；高血压病史30余年，血压控制可；高脂血症病史20余年；6年前行右股动脉球囊扩张术。   专科查体：右足可见创面、表面可见脓苔、右足第5趾缺如（图1），右足皮温凉，双侧股动脉搏动好，右侧腘动脉、足背动脉及胫后动脉未触及搏动，左侧腘动脉可触及搏动，左侧足背动脉、胫后动脉未触及搏动。   术前CTA检查示：双下肢钙化明显，右下肢股浅动脉闭塞，胫前动脉远端未显影（图2）。ABI：右足背0.21、右胫后0.37。患者可明确诊断为下肢动脉硬化闭塞症（GLASSIII级），糖尿病足坏死（WIFI分级W3-I3-FI2）。    综合判断患者病情，本次手术拟采用Shockwave外周血管内冲击波导管行右股腘动脉球囊扩张，以期有效重塑钙化斑块、获得管腔、恢复血流，尽可能避免患者全足截肢。    手术步骤：经左股动脉穿刺，翻山，于右股动脉导入6F长鞘，造影可见：右下肢多发广泛钙化灶，右侧股浅动脉中远端、可见侧枝显影，远端腘动脉经侧枝汇入延迟显影；胫前动脉闭塞，胫后动脉、腓动脉远端未显影（视频1）。泥鳅导丝、Floppy导丝（ASAHIINTECC）配合单弯导管小心开通股浅动脉闭塞段，造影确认导管位于真腔。交换V-18导丝置于腘动脉P2段，沿导丝导入2.5mm–20cm普通PTA球囊先行扩张，以期严重钙化狭窄病变中，Shockwave血管内冲击波导管顺畅通过；过程中，PTA球囊扩张至爆破压，清晰可见收肌管段明显受压，无法扩开病变（视频2）。视频1、开通前造影视频2、2.5mm普通球囊预扩张    交换0.014in工作导丝，导入5.060mmShockwaveM5外周血管内冲击波导管，于股腘动脉闭塞段进行钙化斑块重塑，过程中可见收肌管普通球囊无法扩开的位置冲击波导管同样“腰征”明显，随着相当于50个大气压的冲击波不断作用，透视下可见导管“腰征”逐渐，血管顺应性恢复，血管腔完全恢复（视频3）。视频3、6atm下进行振波球囊扩张钙化病变复查造影可见股浅动脉管腔通畅，未见夹层等并发症，最后导入5mm–150mm药物球囊（图3）于病变部位扩张；最终造影可见股腘动脉管腔恢复，残余狭窄小于10%，血流速度满意，未见造影剂渗出（视频4）。术毕，患者疼痛症状明显缓解，后期可视伤口恢复情况，有望避免全足截肢。视频4、最后造影显示股腘动脉完全开通，血流速度满意    Shockwave血管内冲击波导管独特的钙化作用机制带来更明显的管腔获得，同时显著降低夹层发生率。既往RCT与真实世界研究均证实，Shockwave血管内冲击波导管在不同血管床、各类复杂病变中具有一致的治疗有效性、可靠的操作安全性。特别在重度钙化、闭塞性病变中，只要Shockwave能通过，即可通过冲击波重塑钙化斑块，能够最大限度的避免补救性支架植入、最大可能为患者保肢。作为一项新技术，也期待国内更多的临床应用数据积累，为中国患者钙化治疗之路探索有益经验。

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指动脉粥样硬化累及供应下肢的大、中型动脉，导致其狭窄或闭塞，肢体出现供血不足表现的慢性动脉疾病。受累血管包括肾下腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉及其下级分支。进而导致肢体慢性缺血。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，我国ASO的发病率逐年提高，已成为引起致残的重要原因之一。一、病因：动脉粥样硬化是ASO的主要病因。流行病学调查显示高龄、男性、吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、血液黏滞性增高等是ASO的重要危险因素。二、临床表现：Ⅰ期（轻微症状期）：可有患肢发冷、软弱、困倦，肢端麻木、蚁走感、针刺感等。Ⅱ期（间歇性跛行期）：是ASO的特征性表现，小腿行走时出现疼痛，被迫停下休息一段时间可再继续行走。Ⅲ期（静息痛期）：动脉硬化进一步发展，动脉不能满足静息时下肢血供，因组织缺血缺氧性神经炎引起持续性疼痛，即静息痛。静息痛是肢体趋于坏死的前兆，夜间及平卧时容易发生。Ⅳ期（溃疡坏疽期）：出现肢端溃疡，趾端或受压部位易发生，严重者发生肢体缺血坏死。间歇性跛行缺血性溃疡和缺血性坏疽三、治疗方法：1.一般治疗：包括控制血压、血糖、血脂，严格戒烟等，加强锻炼、促进侧支循环形成。注意足部护理，避免皮肤损伤、烫伤等。2.药物治疗：主要用于早、中期患者，或作为手术及介入治疗的辅助。常用药物包括：抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等；扩血管药物，如前列地尔、贝前列素钠等。3.外科治疗：目的是重建动脉血流通道，改善肢体血供。外科干预指征包括：严重影响生活的间歇性跛行，静息痛，肢端溃疡或坏疽。⑴血管腔内治疗：具有创伤小、恢复快的特点，是目前首选的治疗方式。目前常用的技术有药物球囊扩张、支架植入、激光斑块消蚀、斑块旋切、血栓抽吸、振波球囊扩张等。病例1、股浅动脉斑块旋切+药物球囊扩张病例2、双侧髂动脉支架植入术病例3、主动脉血栓导致股腘动脉栓塞，动脉内吸栓+球囊扩张⑵开放手术：主要包括各种下肢动脉旁路手术、股动脉成形术、股动脉内膜剥脱术；对于已经出现肢体缺血坏死者，需行截肢/趾手术。病例4、右股动脉-左股动脉搭桥、右股动脉-腘动脉搭桥病例5、左股动脉支架植入术后再闭塞，行股-腘动脉全程内膜剥脱术，避免支架植入