北京医院血管外科科普号

治疗前 患者老年男性，突发右下肢青紫，凉麻疼痛2天，病人新冠阳性后进食查，平时有房颤的病史，吃着抗凝药。 治疗中 急诊超声检查确定是右下肢动脉栓塞，于是急诊行右股动脉切开取栓，取出血栓长度50厘米，手术中造影发现病人的动脉有狭窄，同时做了球囊扩张，让血流更加通畅 治疗后 治疗后即刻 手术后即刻发现右脚暖和了，病人不疼了，右脚皮肤颜色正常了，手术后食欲改善了，能够下地活动了。

腹主动脉瘤是指腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3，尤其是吸烟者，吸烟也显著增加动脉瘤破裂风险。 一、病因：    常见的病因有动脉粥样硬化，其他少见病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等。腹主动脉瘤的常见致病危险因素包括：吸烟、高血压、高龄、男性等。二、临床表现：     多数患者无明显症状。症状性腹主动脉瘤多提示需要手术治疗，其症状主要包括：1.疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，常预示瘤体濒临破裂。2.破裂：急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。3.其他严重并发症：瘤内偶可形成血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。三、手术指征：大多数腹主动脉瘤病人的瘤体会逐渐增大。通常，腹主动脉瘤直径<4cm时，年增长1~4mm;瘤体直径在4~5cm时，年增长4~5mm;瘤体直径>5cm时，年增长>5mm，瘤体破裂率达20%;瘤体直径>6cm时，年增长7~8mm，瘤体破裂率也增大至40%。吸烟者腹主动脉瘤的扩张速度增快16%。但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。破裂性腹主动脉瘤病死率高达90%。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。1. 瘤体的直径是决定是否手术的首要因素。欧美指南一般推荐腹主动脉瘤直径>5.5cm的男性或直径>5.0cm的女性病人考虑择期手术。我国人群腹主动脉直径小于欧美人群，推荐手术适应证为男性腹主动脉瘤直径>5.0cm，女性>4.5cm。2.瘤体的生长速度是决定是否手术的第二位因素。不论瘤体大小，如果AAA瘤体直径增长速度过快(每年增长>10mm)，也需要考虑尽早行手术治疗。3.有无症状是决定是否手术的第三位因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗。4.瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四位因素。四、治疗方法：腹主动脉瘤腔内修复术：是目前治疗腹主动脉瘤的首选方式，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危患者提供了治疗的机会。2.腹主动脉瘤切除人工血管置换术：对于全身状况良好、可以耐受手术的腹主动脉瘤病人，开放修复术是治疗的标准术式，近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂腔内手术的应用和推广。但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性腹主动脉瘤、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。

颈动脉狭窄多是由于动脉粥样硬化导致的颈动脉管腔狭窄，常见于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始段，有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。在缺血性脑卒中患者中，有近1/3的发生与颅外颈动脉病变有关。研究发现，在颈动脉狭窄程度＞75%的患者中，1年之内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年内发生脑卒中的可能性为30%～37%。一、病因动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的最主要原因，约90%的颈动脉狭窄由动脉粥样硬化所致。在我国多发性大动脉炎也是导致颅外段颈动脉狭窄/闭塞的常见原因，多见于青少年患者，尤其是青年女性。另外少见的原因包括肌纤维发育不良、颈动脉迂曲、动脉夹层、外伤、放射损伤等。二、临床表现：1.慢性脑缺血：可表现为耳鸣、眩晕、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状，单侧肢体麻木、无力，语言障碍，也有患者表现为精神状态异常、情绪异常等。2.眼部缺血症状：表现为黑矇、视物模糊、视力下降、偏盲、复视等。3.根据症状的持续时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成4种类型：短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能缺损（RIND）、进展性卒中、完全性卒中。TIA和RIND为可逆性，经积极治疗后预后较好。当患者出现TIA和RIND时应及时到医院就诊，以避免进展成不可逆性脑卒中。三、手术指征：1.绝对指征：有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄≥70%或者血管造影发现狭窄程度＞50%。2.相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄程度≥70%或血管造影检查发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄＜70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；有症状性颈动脉狭窄，无创检查提示颈动脉狭窄50%—69%。四、治疗方法：1.控制危险因素：主要包括戒烟，适量运动，控制体重，少饮酒，合理的降压、降脂、降血糖等。2.药物治疗：常用的药物主要为抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和沙格雷酯等。3.手术治疗：目前颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。对于高龄患者（＞70岁），与颈动脉支架植入术相比，采用CEA可能有更好的预后，尤其是当动脉解剖条件不利于开展血管腔内治疗时。4.血管腔内治疗：颈动脉支架植入术（CAS）属于微创手术，CAS和颈动脉内膜剥脱术（CEA）一样有效，CAS适应证与CEA基本一致，但CAS更适合以下情况：⑴外科手术显露困难的部位；⑵CEA术后再狭窄患者；⑶既往颈部手术史，放射性颈动脉狭窄等。

    外周动脉腔内介入治疗的发展日新月异，然而严重钙化病变依旧是血管开通的难题。高压扩张造成的血管损伤风险、减容器械在深层钙化中的应用局限，都使得更安全、更有效的钙化处理工具成为临床亟需。钙化治疗新武器Shockwave外周血管内冲击波导管，虽然刚刚在国内取得上市许可，然而其在国外已积累了大量临床应用经验，DisruptPADIIIRCT研究充分证实了Shockwave手术成功率高、血管并发症少、补救性支架植入率低、一期通畅率优于现有技术的特点，真实世界数据同样证实了其在重度钙化、长段病变、CTO病变等各类复杂情况下一致的安全性、有效性，为临床应用增添了信心。近日，北京医院血管外科团队使用Shockwave成功完成了一例股腘动脉钙化闭塞患者的治疗，为患者争取了保肢的希望。   患者为老年女性，右足破溃1年余，伴静息痛，口服抗血小板、镇痛等药物治疗，于当地医院创面换药治疗。1周前于外院行右足第5趾截趾术，术后症状未缓解来诊。既往2型糖尿病40余年，血糖控制不佳；高血压病史30余年，血压控制可；高脂血症病史20余年；6年前行右股动脉球囊扩张术。   专科查体：右足可见创面、表面可见脓苔、右足第5趾缺如（图1），右足皮温凉，双侧股动脉搏动好，右侧腘动脉、足背动脉及胫后动脉未触及搏动，左侧腘动脉可触及搏动，左侧足背动脉、胫后动脉未触及搏动。   术前CTA检查示：双下肢钙化明显，右下肢股浅动脉闭塞，胫前动脉远端未显影（图2）。ABI：右足背0.21、右胫后0.37。患者可明确诊断为下肢动脉硬化闭塞症（GLASSIII级），糖尿病足坏死（WIFI分级W3-I3-FI2）。    综合判断患者病情，本次手术拟采用Shockwave外周血管内冲击波导管行右股腘动脉球囊扩张，以期有效重塑钙化斑块、获得管腔、恢复血流，尽可能避免患者全足截肢。    手术步骤：经左股动脉穿刺，翻山，于右股动脉导入6F长鞘，造影可见：右下肢多发广泛钙化灶，右侧股浅动脉中远端、可见侧枝显影，远端腘动脉经侧枝汇入延迟显影；胫前动脉闭塞，胫后动脉、腓动脉远端未显影（视频1）。泥鳅导丝、Floppy导丝（ASAHIINTECC）配合单弯导管小心开通股浅动脉闭塞段，造影确认导管位于真腔。交换V-18导丝置于腘动脉P2段，沿导丝导入2.5mm–20cm普通PTA球囊先行扩张，以期严重钙化狭窄病变中，Shockwave血管内冲击波导管顺畅通过；过程中，PTA球囊扩张至爆破压，清晰可见收肌管段明显受压，无法扩开病变（视频2）。视频1、开通前造影视频2、2.5mm普通球囊预扩张    交换0.014in工作导丝，导入5.060mmShockwaveM5外周血管内冲击波导管，于股腘动脉闭塞段进行钙化斑块重塑，过程中可见收肌管普通球囊无法扩开的位置冲击波导管同样“腰征”明显，随着相当于50个大气压的冲击波不断作用，透视下可见导管“腰征”逐渐，血管顺应性恢复，血管腔完全恢复（视频3）。视频3、6atm下进行振波球囊扩张钙化病变复查造影可见股浅动脉管腔通畅，未见夹层等并发症，最后导入5mm–150mm药物球囊（图3）于病变部位扩张；最终造影可见股腘动脉管腔恢复，残余狭窄小于10%，血流速度满意，未见造影剂渗出（视频4）。术毕，患者疼痛症状明显缓解，后期可视伤口恢复情况，有望避免全足截肢。视频4、最后造影显示股腘动脉完全开通，血流速度满意    Shockwave血管内冲击波导管独特的钙化作用机制带来更明显的管腔获得，同时显著降低夹层发生率。既往RCT与真实世界研究均证实，Shockwave血管内冲击波导管在不同血管床、各类复杂病变中具有一致的治疗有效性、可靠的操作安全性。特别在重度钙化、闭塞性病变中，只要Shockwave能通过，即可通过冲击波重塑钙化斑块，能够最大限度的避免补救性支架植入、最大可能为患者保肢。作为一项新技术，也期待国内更多的临床应用数据积累，为中国患者钙化治疗之路探索有益经验。

门诊经常有患者问我，大夫，颈动脉长斑块了，怎么办？颈动脉斑块形成是血管老化的表现，斑块增大后会引起颈动脉狭窄，颈动脉狭窄是一种血管疾病，是指颈部大动脉血管（颈总动脉和颈内动脉）因血液中斑块聚集导致管腔变窄甚至闭塞。阻碍血流通过，使大脑失去正常的血液供应，从而引起脑卒中或短暂性脑缺血发作。颈动脉狭窄早期无典型症状，会突然发生头晕、暂时性失明、突然间麻木等症状，但很快就会消失，所以通常不会引起重视，而且常会进展为脑卒中，发病急，需要到急诊科进行抢救，有严重的生命危险。北京医院血管外科兰勇颈动脉狭窄的症状有哪些？颈动脉狭窄患者在早期大多无症状，偶尔有突然出现的头晕、头痛、四肢麻木、短暂性失明，舌头不听使唤无法讲话 等。这些症状大多很快就会消失，也不会引起患者的注意。颈动脉狭窄进展期的症状主要有三类：（1） TIA相关症状：患者可能出现短暂性单眼黑矇或视野缺失、失语、肢体麻木、活动笨拙，多在数分钟内缓解；（2） 缺血性脑卒中相关症状：患者可能出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷（3）可能出现思维模糊、体位性眩晕（指与身体姿势相关的眩晕）、双眼失明等。颈动脉狭窄程度如何分级？全脑血管造影（DSA）检查是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，根据DSA结果，将颈动脉狭窄程度按照NASCET法（北 美症状性颈动脉内膜剥脱试验法）分为4级：（1）轻度狭窄为动脉内径缩小99%颈动脉狭窄的检查方法超声超声检查是临床上筛选颈动脉狭窄首选检查方法，可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度。而且超声检查属 于无创检查，成本低、具有可重复性。缺点是对多段狭窄不能精确的量化，可能高估狭窄的程度。CTA检查CTA检查包括动脉CTA和CT灌注扫描检查。CTA可以提供主动脉弓、弓上血管开口、颈动脉的解剖和形态学信息，评估颈动脉的狭窄程度和部位。CT灌注可以获得脑内血流的灌注信息。颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的治疗原则是重建血管的管壁，恢复正常的血流通过率。其中包括移除血管狭窄处聚集的拥堵物 ——斑块，以及给狭窄的血管放置支架，恢复血管正常口径等。一般治疗主要从日常生活着手对疾病加以控制。生活管理（ 1 ）戒烟。（2）经常锻炼：每天至少运动30min，一周至少运动3~4天。（ 3 ）达到并保持理想体重。病因治疗控制血压、血糖、血脂，定期体检。遵医嘱复用降压药物，血压控制目标值：＜ 140/90 mmHg。对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，必须加强饮食管理。控制血糖目标值：非空腹血糖11.1 mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白应＜ 7%。通常建议患者服用他汀类药物进行降脂治疗。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议将低密度脂蛋白 水平控制在100 mg/mL 以下。营养支持（ 1 ）多吃蔬菜水果、含优质蛋白的食品。（ 2 ）限盐：过量的盐（钠）可能会导致血压升高。健康的成年人每天的钠摄入量应低于1500 mg。（ 3）限制胆固醇的摄入：尽量避免食用含饱和脂肪酸或反式脂肪酸的食物，例如油炸食品、动物性脂肪 （如猪油、牛油）等；选择含单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸的食物，例如橄榄油、鱼类、牛肉等。药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。抗血小板聚集药物患者根据医嘱口服其中一种或两种联用均可。阿司匹林和氯吡格雷联用可以增强抗血小板聚集，但应根据患者耐受能力酌情选择。他汀类药物可降低血脂水平，无禁忌的颈动脉狭窄患者应遵医嘱坚持服药。手术治疗：此外以下情况是相对适应证，也可考虑手术：1. 无症状颈动脉狭窄率70%；2. 有症状狭窄度范围是50%-69%；3. 无症状性狭窄度＜ 70% ，但狭窄病变处处于不稳定状态颈动脉狭窄是一种慢性疾病，如能及早诊断进行干预，一般预后较好。颈动脉狭窄一般不可自愈，早期可控制发病危险因素，注意饮食，加强锻炼。必要时应口服药物，或进行介入或手术干预。

下肢动脉硬化闭塞症是指动脉粥样硬化累及供应下肢的大、中型动脉，导致动脉狭窄或闭塞，肢体出现供血功能不足表现的慢性动脉疾病。多发生于50岁以上人群。随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，本病发病率有增高趋势。本病危害极大，由其引起的肢体慢性缺血，会导致骨质疏松、肌萎缩、皮肤坏死，严重者肢体坏死，常常需要截肢挽救生命，给患者的生活带来极大的痛苦。那么，如何尽早诊断并预防下肢动脉硬化闭塞症的发生呢？什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化在下肢的表现，斑块附着于动脉管壁，突起于动脉管腔，随着斑块不断扩大和继发血栓的形成，动脉逐渐变得狭窄，血液流速减慢，血流量减少。当狭窄到一定程度，甚至形成管腔闭塞时，可因供血不足导致下肢发凉、麻木，腿部肌肉痉挛，运动后甚至休息时下肢酸痛等症状，打个比方，动脉血管就像是人体的供水管道，长时间积攒下来的水垢堵塞了水管，影响了水流，这是一个道理。下肢动脉硬化闭塞症最大的危害就是引起肢体坏疽最终导致截肢，严重影响患者生活质量。下肢动脉硬化闭塞症的高危因素①吸烟是主要的危险因素之一。香烟燃烧产生的一氧化碳使血液中的氧气含量减少，并可以使血管内皮功能紊乱。香烟内的一些有害物质也可以通过血液进入血管壁，对血管内皮造成严重的损伤，时间一长，原本光滑平整的血管内皮就会变得“伤痕累累”，血液中的脂肪成分、血小板在受损部位沉积，就会形成斑块。在炎症反应加强及氧化的共同作用下，动脉管壁上的斑块逐渐增大，造成动脉管腔狭窄。②糖尿病、高脂血症、高血压这些基础疾病也会增加发病风险。③高同型半胱氨酸血症，是该病的一个重要独立危险因素。④血浆纤维蛋白原浓度、血液黏度和C反应蛋白水平增高同样增加患病风险。⑤除此之外，年龄越大，发病风险越高，男性患者多于女性患者，比例约为6:1。下肢动脉硬化闭塞症的临床表现下肢动脉硬化闭塞症的主要临床表现根据闭塞程度不同而变化，轻者可以无症状或症状轻微，主要包括患肢怕冷、肢端感觉异常、行走易疲劳等；严重一些的患者，可出现间歇性跛行，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性表现，是指行走过程中出现小腿疼痛，被迫停下休息一段时间后，疼痛缓解才可继续行走的症状；随着病变进展，还可能出现静息痛（即休息时疼痛），这标志着患者出现了严重的肢体缺血，需要进行积极有效的治疗；更严重者，患者动脉严重闭塞且侧支循环不佳，或并发动脉血栓形成。轻则皮肤破损渗液，重则出现难以愈合的溃疡或者大面积坏死，并发感染者可有全身中毒和肾功能受损的表现，同时会伴有剧痛，相当一部分患者最终面临截肢致残，甚至危及生命。下肢动脉硬化闭塞症对患者危害极大，需要引起中老年人群的高度警惕，尤其是糖尿病人群。有数据显示，轻度的下肢动脉硬化闭塞症患者，也就是“间歇性跛行”的患者，如果不积极治疗，5年内会有20%的人加重，成为重症下肢缺血，也就是出现静息痛、溃疡坏疽的重症患者。而重症患者的预后非常不好，如仍未得到良好的治疗，1年内，仅有一半的人会保全肢体，而25%的人会面临截肢；另外1/4的人会面临死亡。生活习惯干预和医疗干预目前，血管保护这一概念似乎在国内还没有大规模应用，但的确在心脑血管疾病的预防和治疗中占据着重要的地位，也势必成为今后的热点词汇。血管保护实际上是指控制心血管疾病的危险因素，延缓动脉粥样硬化的进展；对已有问题的尽可能稳定病变，稳定斑块;同时，预防破损斑块或不稳定斑块处的血栓形成。由此可见，这一概念包含两部分内容，一是生活习惯的改变，也就是健康生活方式的养成；二是相应的药物治疗。那么，在生活中我们如何才能及早预防下肢动脉硬化闭塞症的发生呢？首先要知道上面提到的危险因素，采取必要的措施。戒烟是首要的预防措施；对于有基础疾病的患者，应进行合理的治疗，将血压、血糖、血脂控制在正常范围内，减少对血管的损伤，这是对血管最好的保护；还有就是积极投身于健康的生活方式中，如低脂低盐饮食，多吃新鲜蔬菜；注意保暖，避免着凉等，同时，适量加强双下肢的活动，以加快血液流速，减缓动脉硬化的发生。对于已经发生的动脉硬化，其实也并不必恐惧，毕竟这是随着年龄增加而出现的问题。这时，我们需要做的是，稳定病变、稳定斑块，防止突发事件的发生，如急性血栓栓塞等。我们需要选用相应的药物进行干预和预防。药物干预主要包括抗血小板药物和他汀类药物。无禁忌症的下肢动脉硬化闭塞症患者均应进行抗血小板治疗。如果没有很好的通过第一防线——良好的“血管保护”，阻止下肢动脉硬化闭塞症的进展，也就是出现了严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛甚至溃疡坏疽，或者出现了急性血管事件，如急性血栓形成或栓塞，直接威胁肢体存活，则需要更积极的外科治疗。目前外科治疗不仅包括传统的治疗手段：血管旁路手术，也就是架桥手术，绕开原来的闭塞血管段，利用人工血管或者自体的静脉血管，在旁边重新铺设一条通路，保证血液供应；动脉内膜剥脱术，将血管内增生、阻塞管腔的斑块取出，彻底清理管腔，恢复血液供应；取栓手术，切开阻塞的血管，取出血栓，恢复血液供应。也包括微创腔内介入治疗手段。微创腔内介入治疗是近代血管外科发展的里程碑式的标志，将来一定会向着无创技术发展。因为腔内介入治疗的微创性，使得介入治疗成为了国内外公认的治疗下肢动脉硬化的首选方法。它具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，不仅可以治疗病变，也为一些高危患者，尤其是不能承受手术打击的患者，提供了得到医疗救治的机会。微创腔内介入治疗大体可以划分为两种策略：一是扩张策略；一是减容策略。扩张策略已经被大家所熟知，就是我们常说的球囊扩张和支架植入。球囊和支架似乎总是联系在一起，球囊是为了将狭窄或者闭塞的血管打通，但球囊撤出后，管腔也许能很好的维持，也可能重新塌陷，这时就需要支架支撑。当然，放置支架后并非一劳永逸，血管腔内还会产生新的斑块甚至血栓。为此，也发展出了药物球囊、药物支架以及可降解支架等。减容策略也许是今后的发展方向。其目的是将血管内的斑块清除，不是通过外科开刀的内膜剥脱术，而是通过微创的方法完成。目前临床上较为常用的技术包括激光斑块消融、斑块旋切技术、血栓抽吸技术等。高血压、高血糖、高血脂患者，长期吸烟、饮酒者，病史中有过脑中风或者心梗发作的中老年患者，尤其是糖尿病患者，更容易发生腿部动脉的狭窄和堵塞，这些高危人群应该高度警惕下肢动脉硬化闭塞症，应该积极地进行血管保护，积极预防动脉硬化斑块的发生、积极地稳定斑块的发展。一旦出现相关临床症状，更要积极地及时到医院就诊，做到早诊早治，避免悲剧的发生。

健康的下肢静脉中有单向开放瓣膜帮助血液回流心脏。当单向开放瓣膜功能受损时，血液就无法有效克服重力流出下肢，回流心脏。结果，血液会潴留下肢静脉中，导致如下症状：静脉曲张下肢沉重及疲劳感下肢肿胀站立或静坐时，下肢不适皮肤光泽、颜色改变及皮肤溃疡小腿抽筋、烦躁小腿皮肤瘙痒或烧灼感下肢疼痛、束缚感浅静脉返流性疾病是进行性的，如果不进行有效治疗，症状会进一步恶化。我们可能患上这种疾病吗？静脉返流性疾病与许多因素相关，包括：年龄性别静脉曲张家族史长期站立或坐位姿势工作肥胖多次妊娠通过超声检查，可以确定下肢静脉有无返流并确定个性化治疗方案。下肢静脉解剖知识 什么是静脉射频消融治疗射频消融治疗指在超声引导下，射频消融导管经皮肤穿刺口（约2毫米）导入病变静脉。导管将能量以热能方式传递至静脉壁。静脉壁随即收缩并闭塞。病变静脉闭塞后，下肢血液即改变路径，经其它健康静脉回流至心脏。由于仅需要局部麻醉，没有手术切口，治疗可以在门诊进行。在治疗结束后，仅需要局部包扎并穿着弹力袜。可以立即恢复下肢活动。通常情况下，1天后，即可恢复正常工作。与经典剥脱手术相比，其优势：缓解症状迅速不需要住院及卧床局部麻醉即可，避免了半身或全麻的风险仅需约1天恢复正常活动几乎没有手术瘢痕，没有局部瘀血或肿胀，美容效果显著其它操作点式曲张静脉剥脱术点式曲张静脉剥脱术是一种微创手术，可与射频消融治疗取长补短。射频消融手术创伤小，但主要用于治疗大隐静脉主干，如果仍有较大的曲张静脉残余、影响美观或局部疼痛，可以在局部麻醉下切除病变静脉，手术切口很小，疼痛轻微，不会留下瘢痕或仅有轻微瘢痕。

下肢静脉曲张进展到一定程度，可以发生静脉内血栓形成、无菌性炎症(静脉炎）、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。因此，早期采用手术治疗是防止上述后果的主要医学手段。静脉曲张手术曾经在过去很长时间被误认为是外科“普通小手术”，但是临床上遇到大量的手术并发症，令不少病人“望刀生寒”，拖延病情。近年来微创技术的出现和理念的更新，专业的血管外科医生不断涌现，术后并发症发生率才明显降低。即便是采用激光、射频、电凝、TRIVEX等微创手段，手术后的各种并发症仍可以发生。对于病人来讲，重要的是选择临床经验足、水平好、责任心强的医生，这样就不容易发生并发症，或者能够早期识别和处理并发症。那么静脉曲张手术后有哪些并发症呢？临床症状：下肢肿胀明显、皮肤发亮、小腿腓肠肌深压痛。（单侧多见）早期识别：如果皮肤有淤青或硬结，压痛或触痛是在皮肤表面的话，往往是术后的正常反应。用手捏双侧小腿肚子进行对比，如果一侧有深部压痛的话，到医院查D2聚体和深静脉B超予以证实。预后：早期发现预后良好。下肢静脉曲张手术不会直接导致深静脉血栓，但是手术导致的高凝状态和术后卧床时间过长都有可能诱发深静脉血栓。预防要点：选择微创手术、早期行走下地、选择经验丰富的专家缩短手术时间。临床症状：内踝或足背区域皮肤感觉迟钝或缺失。早期识别：用手指摸区域皮肤，感觉迟钝。预后：不影响功能。感觉恢复较慢，但无严重后果。隐神经支配皮肤感觉，在膝下开始逐渐和大隐静脉伴行，在踝部两者几乎粘连。有些病人为了处理此处病变静脉，而不得不牺牲部分神经。预防要点：有经验的医生会采用一系列的手术技巧来降低神经损伤的发生率。如选择性处理大隐静脉主干、踝部主干和神经分离、从下至上剥离静脉等。临床症状：大腿内侧长条索状硬块，表面皮肤颜色变深，有时有压痛。走路有牵拉感。早期识别：同上。B超可以证实。预后：好。一般在数周后逐渐消退。浅静脉炎往往发生在保留大隐静脉主干的激光、射频手术。预防要点：术后绷带压迫要保持紧度，包扎时间适当延长。或者选择取出大隐静脉主干的术式则可以彻底避免这个并发症。临床表现：高热、寒战、小腿大片皮肤发红、触痛，水肿早期识别：手指轻碰发红皮肤，感觉疼痛。血常规提示白细胞升高。预后：一般高热在1~2天后小腿。其他症状在两周左右消退。急性网状淋巴管炎又称“丹毒”，足癣和糖尿病是主要诱因。严重静脉曲张引起皮肤营养障碍，也可以造成淋巴回流受阻，导致炎症。主要致病菌为金黄色葡萄球菌和链球菌，所以治疗上青霉素很有效。预防要点：早期手术。选择微创手术。术前控制足癣、血糖等。保持皮肤清洁。临床表现：皮肤呈片状淤青（大腿内侧多见），可有疼痛。早期识别：同上预后：一般数天或数数周后消退，没有后遗症。皮下血肿往往是因为绷带包扎过松，病人肥胖等因素。手术较为常见，没有不良后果。预防要点：有经验的医生会在术中采用一定的止血技巧，术后绷带要有紧度。临床表现：拆除绷带后发现皮肤出现水泡。早期识别：皮肤有绷带过紧的勒痕。预后：一般消毒后包扎，一周后痊愈。一般发生于肥胖病人绷带过紧的情况。部分病人对消毒药水或辅料的过敏所造成。预防要点：术中止血彻底，避免绷带过紧。临床表现：大量出血、下肢皮肤温度变冷、颜色苍白。早期识别：足背动脉消失，出血鲜红呈喷射性。预后：如果不及时处理，后果严重。股动脉损伤是严重的医疗事故，医生缺乏血管专业知识和经验不足是主要原因。预防要点：选择血管外科专家做手术。临床表现：出血多、下肢肿胀。早期识别：术后即可出现严重下肢肿胀。B超可证实。预后：严重深静脉血栓。股静脉损伤属医疗事故。多发生于大隐静脉结扎位置过高，或误把股静脉当做大隐静脉做结扎。有经验的血管外科医生手术不会发生这种情况。预防要点：选择有经验的血管外科专家做手术。临床表现：术后数天后出现切口红肿疼痛，流脓。早期识别：同上。仅仅局部发红则往往是切口组织反应，逐步消退。预后：拆线引流，预后好。大部分静脉曲张手术属于无菌手术类别，无需使用预防性抗生素，术后感染率很低。出现皮肤营养障碍或溃疡的病人，则容易出现该部位切口感染。预防要点：切口避开营养障碍或溃疡区域，采用微创技术减少切口长度和数量。虽然静脉曲张手术可能存在上述并发症，但是对于专业的血管外科专家来讲，只要预防措施得当和处理及时，绝大部分都没有严重后果。相比之下，延误治疗则可能导致后果更严重的静脉血栓、溃疡、出血等后果。

摘要：在AT9中的20项建议中，最为重要的包括：对于无症状外周动脉疾病患者，或无症状的颈动脉狭窄患者，建议应用阿司匹林(75-100mg/d)（2B）作为一级预防措施；对于有症状的外周动脉疾病患者（无论是否接受干预治疗，外周动脉架桥手术或经皮腔内血管成形术），建议长期阿司匹林(75-100mg/d)，或氯吡格雷(75mg/d)，进行二级预防（1A）；建议不要联合应用华法林和阿司匹林治疗症状性外周动脉疾病患者（1B）；对于外周动脉经皮腔内血管成形术与支架置入术的患者，建议单一抗血小板治疗(2C）；对于严重的间歇性跛行患者，除运动疗法和戒烟外，建议西洛他唑(100mgbid)，联合基础二级预防治疗，阿司匹林(75-100mg/d），或氯吡格雷(75mg/d)（2C）；对于不能进行血运重建的重症肢体缺血，或静息痛患者，建议使用前列腺素类药物（2C）；对于急性血栓形成，或急性动脉栓塞肢患者，建议首选手术开通栓塞血管，而非动脉溶栓治疗（1B）。背景：ACCP在以往血栓栓塞性疾病的抗栓预防和治疗指南基础上，收集了新的循证医学证据，对指南进行了升级和修改，今年初出台了第九版指南，包括各个方面和领域。在本部分中，重点讨论外周动脉疾病（PAD）的抗栓治疗。PAD患者往往存在其他血管床的动脉硬化病变，其主要死亡原因是心梗或脑卒中。因此，这类患者抗栓治疗的主要目的是预防血管事件和死亡的发生，同时，提高患者跛行距离、生活质量、缓解静息痛，以及保存肢体等。PAD有着不同的分类方式，在本指南中，PAD可归纳为：无症状PAD，临床无肢体缺血表现，但上肢和下肢血压比值（ABI）测定，或者其他影像学检查显示存在下肢血管病变；症状性PAD，包括间歇性跛行和重症下肢缺血。外周动脉疾病直接导致肢体血液供应不足，表现为肢体运动能力和耐力的降低，也就是行走能力的降低，这时我们称之为间歇性跛行（IC）；慢性缺血持续加重，血液供应不足以维持静息状态，则会出现静息痛、溃疡甚至肢体坏疽，这时称之为重症下肢缺血（CLI），是一种威胁肢体存活的状态；而另一种直接威胁肢体存活的状态是急性的肢体缺血，动脉栓塞或者急性动脉血栓形成，称之为急性下肢缺血（ALI）。内容解读1、无症状PAD患者的一级预防无症状PAD患者的一级预防主要是为了防止心、脑血管事件的发生，延长患者的寿命。ABI值的测定，也就是肱动脉压/踝动脉压，是确立无症状PAD的重要依据。文献表明，ABI值0.9，是独立的心、脑血管事件危险因素，也使得弗拉明戈危险评分（Framinghamrisk score，评估血管事件发生的危险程度）翻翻。对于这类患者，指南指出，应给以每天75-100mg阿司匹林。对于存在中度危险以上血管事件发生的患者，更为适合长期服用。2、症状性PAD患者的二级预防和无症状PAD一样，症状性PAD患者的二级预防目的仍然是降低血管事件的发生。但这类患者的病情更重，血管事件发生的几率更高，预防的意义更大。证据表明，单一的阿司匹林即可很好的预防心、脑血管事件的发生；而且，Meta分析也并未显示出氯吡格雷的优势，但仍然可以作为预防手段之一，尤其是对消化道出血风险更高的患者。在是否需要进行双抗的问题上，文献表明尽管非致命性卒中的发生有所降低，但非致命性颅外出血的风险同时提高，双抗的意义和证据均显不足。指南同时涉及到了华法林联合阿司匹林的预防问题，从总体转归看，出血风险更多，而并没有增加收益。因此在指南中以上两方面内容均被列为不推荐项目。即在症状性PAD的二级预防中，不推荐应用双抗，或者华法林联合阿司匹林。3、间歇性跛行患者的抗栓治疗IC是症状性PAD的一类，首选的治疗策略仍然是二级预防的抗血小板药物治疗，配合相应的运动训练，以及戒烟治疗，运动能力和耐力往往就会有所提高。而对于仍然不能提高间歇性跛行距离的患者，证据表明西洛他唑100mg每日2次，比安慰剂可以明显的提高患者的生活质量以及最大跛行距离；然而，对于总体死亡率而言，西洛他唑的应用并没有使之受益。对于其他临床应用的药物，如己酮可可碱、肝素、前列腺素等等，文献中并没有证据支持可以提高IC患者的跛行距离。因此，在本节中，指南推荐对于接受二级预防的IC，如果运动训练和戒烟不能改善运动能力，可以加用西洛他唑。4、重症下肢缺血的抗栓治疗重症下肢缺血是威胁肢体存活的严重情况，这样一群患者往往需要积极的血管重建治疗。血管重建后的药物治疗在下面的章节中有相应的介绍。对于不能进行血管重建的患者，药物治疗方面，指南指出：应用前列腺素类药物，可以缓解静息痛、促进溃疡愈合；但这类药物的应用并不降低截肢率和死亡率。同时，此药的耐受性较差，约75%的患者有副反应，包括：头痛、恶心、呕吐、腹泻、潮红等等。这类患者的二级预防治疗同样是必不可少的。也就是说前列腺素的治疗是在积极的抗血小板治疗基础上的。5、症状性PAD的介入治疗对于重症下肢缺血需要血管重建治疗，对于难治性IC患者同样需要血管重建治疗。经皮腔内成型术（无论是否放置支架）是目前流行的治疗策略之一，而且随着腔内介入技术的进步，以及介入器材的进步，越来越多的患者接受这项治疗策略。指南中引用Cochrane分析，将临床实验证据综合分析，显示：介入治疗后（无论是否放置支架）阿司匹林联合潘生丁治疗与安慰剂相比可以有效的降低再堵塞率；而在比较抗血小板药物和抗凝药物间的差别时，未得到阳性结果。其中还有一项实验，纳入了179人，比较介入术后1周内分别应用静脉普通肝素和皮下那曲肝素，然后持续阿司匹林治疗，结果显示那曲肝素组降低了再狭窄和阻塞率(OR, 0.35; 95% CI,0.19-0.65)；但截肢率方面却无差别(OR, 1.0; 95% CI,0.20-5.10)。故此，指南建议PTA术后采用抗血小板治疗（阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d）一期的支架植入是否优于单纯PTA，目前仍有争议。最近的一项纳入了10个RCT实验研究的Meta分析显示，常规的支架植入在股腘动脉病变中，可以降低再狭窄的发生，但对目标血管的重建并非必要，而且总体转归并无提高。不过，事实上，支架的植入是非常普遍的现象。关于支架植入和单纯PTA术后的抗栓治疗，目前没有相关的RCT实验研究。因此，支架植入术后的抗栓治疗经验基本来自于心脏冠脉支架的植入研究，证据属于间接支持，力度在PAD中并不充分。而且，外周血管的直径远较冠脉直径更粗。因此，指南推荐一期支架植入术后给予单纯的抗血小板。而对于肢体缺血风险较高，且能良好控制出血并发症的患者可以选择双抗治疗，但在指南中并未作为建议项目列出。6、外周动脉架桥术后的抗栓治疗外周动脉架桥术是治疗症状性PAD的另一项有效措施。其基础治疗和症状性PAD并无区别。Cochrane分析显示（包含6个RCT研究数据）：阿司匹林+潘生丁和安慰剂相比，可以降低22/1000的血管堵塞；34/1000的截肢发生；可能降低非致命心梗的发生；不过，不能减低非致命脑梗的发生；同时增加了8/1000的大出血发生率。显示出阿司匹林和潘生丁的有效性。在其他的实验研究中，涉及到阿司匹林+/-潘生丁vs 低分子肝素、肝素、华法林、吲哚布芬、己酮可可碱、前列腺素类等药物。结果显示并不优越基础的抗血小板治疗。CASPAR实验是关于双抗和单一阿司匹林的比较（氯吡格雷+阿司匹林vs 安慰剂+阿司匹林），对于膝关节下架桥的患者，两者的截肢率、死亡率和出血风险方面均无明确差别。不过进一步的亚组分析却显示，对于人工血管材料的架桥，双抗优越单抗治疗。而对于自体静脉桥血管，两者无差异。这也是指南中推荐膝关节下人工血管架桥术后应用双抗治疗（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-100mg/d）的依据。7、急性动脉缺血的抗栓治疗急性下肢缺血是指通往下肢的血流的突然中断，除外伤外，常见的原因是血栓形成或栓子栓塞。其中80%的外周动脉栓塞来自心脏，栓子还可能来自主动脉、外周血管；甚至静脉系统（房缺、动脉导管未闭）；血栓形成通常是在动脉硬化的基础上发生的，往往存在丰富的侧枝，对肢体的威胁可能相对较小。因此，一旦诊断确立，即应开始给予全身的抗凝治疗。但事实上，目前没有相应的临床证据支持，更没有低分子肝素和普通肝素的比较。所以，尽管指南中推荐这一做法，级别并不高（2C）。快速的血流重建是缓解症状，保存肢体的重要措施，但临床上也没有相关的比较开通血液和单纯抗凝间比较研究，也许是基于伦理的问题。因此，和全身抗凝一样，也是2c级的推荐，建议积极的开通血流治疗。尽管导管溶栓治疗在急性下肢缺血中有很多潜在的优势，但Meta分析显示，直接导管溶栓的治疗效果和手术开通结果相当，然而，溶栓治疗30天内风险更高，包括卒中和大出血。同时患者接受评估的次数和总体费用也更多、更高。因此，在本指南中对于急性下肢缺血，推荐首选手术开通阻塞血管。对于选择了导管溶栓的患者，指南指出，以往的静脉溶栓途径已被目前的导管直接溶栓所取代。RCT研究表明，组织凝血酶元激活剂（rt-PA）的溶栓效果优于链激酶，降低了30天内的截肢率，出血并发症相当；但链激酶存在过敏反应问题。而和尿激酶相比，rt-PA在截肢率、肢体存活率和出血并发症方面基本相当。由此，指南推荐应用rt-PA或尿激酶。8、颈动脉狭窄的抗栓治疗颈动脉狭窄是外周动脉疾病的一种类型，它可以和CAD、PAD共存，文献报道男性发病率约为50岁以下0.2%，大于80岁则为7.5%。在卒中杂志上有针对颅外血管病变诊断和治疗指南。在本部分中，主要涉及到的内容包括无症状颈动脉狭窄的抗栓治疗、症状性颈动脉狭窄的抗栓治疗，以及颈动脉内膜剥脱术后的抗栓治疗策略。对于无症状颈动脉狭窄和无症状PAD一样，根据危险因素分层，进行一级预防治疗，以便良好控制血管事件发生。对于症状性颈动脉狭窄，则推荐进行二级预防，即长期应用抗血小板治疗，氯吡格雷，脑康平（Aggrenox，缓释双嘧达莫200mg加小剂量阿司匹林25mg），或单一阿司匹林，但前两者的效果优于单一阿司匹林。对于颈动脉内膜剥脱术后，治疗原则为二级预防。目前，没有太多的证据研究应该何时该给予抗栓治疗，维持多久？但和不抗板治疗相比，抗栓治疗有明显的优势；同时研究还显示，小剂量的阿司匹林和大剂量同样有效，而且出血并发症更低。附指南内容：2.1.对于无症状PAD患者，我们推荐阿司匹林75-00mg/d (Grade 2B)；3.1-3.4.对于症状性PAD，进行二级预防，推荐应用阿司匹林75-00mg/d或者氯吡格雷75mg/d。(均为Grade 1A)；我们不推荐阿司匹林和氯吡格雷联合应用(Grade 2B)；不推荐抗血小板和华法林联合应用(Grade 1B)；4.1-4.4.对于运动治疗和戒烟治疗无效的间歇性跛行患者，我们推荐西洛他唑联合基础的抗栓治疗（阿司匹林75-100 mg/d，或者氯吡格雷75mg/d (Grade 2C)；不推荐应用己酮可可碱、肝素、前列腺素药物(Grade 2C)；5.1.对于症状性PAD和重症下肢缺血，而不能进行血管重建的患者，我们推荐应用前列腺素类药物联合基础的抗血小板治疗（阿司匹林75-100 mg/d，或者氯吡格雷75mg/d (Grade 2C)；6.1-6.3.对于急性下肢缺血，我们推荐即刻的全身肝素抗凝治疗(Grade 2C)；我们推荐进行血流开通治疗（手术或动脉内溶栓治疗）(Grade2C)；我们推荐手术治疗优于动脉内溶栓治疗(Grade1B)；而在选择应用动脉内溶栓药物方面，推荐应用rt-PA，或者尿激酶(Grade2C)；7.1.对于PTA术后的患者，我们推荐长期阿司匹林75-100 mg/day，或者氯吡格雷75 mg/day (Grade1A)；对于一期植入支架的PAD患者，我们推荐单一抗血小板治疗（Grade2C）；8.1-8.4.对于外周血管架桥术后的患者，推荐长期应用阿司匹林75-100 mg/day，或者氯吡格雷75 mg/day（Grade 1A）；我们推荐单一抗血小板治疗，而非抗血小板联合华法林治疗(Grade 1B)；对于膝关节下架桥，推荐双抗治疗（阿司匹林75-100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d (Grade 2C)；对于其他患者，推荐单一抗血小板治疗 (Grade 2B)；9.1. 无症状颈动脉狭窄，推荐应用阿司匹林75-100mg/d (Grade2B)；9.2-9.3. 对于症状性颈动脉狭窄（包括颈动脉内膜剥脱术后），推荐长期抗血小板治疗，氯吡格雷75mg/d，脑康平25mg/200mg bid，或者阿司匹林75-100mg/d (Grade1A)；而且，氯吡格雷、脑康平优于阿司匹林 (Grade2B)。

现在有不少的老年人，尤其在长期吸烟，高脂肪饮食，又有高血压、冠心病的老年男性中，经常会有手脚发冷、发麻、疼痛、手指或脚趾溃疡，走路时因腿脚疼痛而要走走停停，脚不能着地等情况发生。这时大家一般会想到是腰椎间盘脱出症、老年性骨质疏松、老年人脑血管病、腰腿痛或是缺钙等疾病，而忽视另一种后果很严重的疾病——下肢动脉硬化闭塞症。下肢动脉硬化闭塞症与冠心病、脑梗死一样都是血管硬化性疾病，只是发生的部位不同。血管硬化一般是全身性的，冠心病、高血压、脑梗死的病人80%以上合并有下肢动脉硬化，80%的动脉硬化病人都合并有心脑疾病。下肢动脉硬化闭塞症在55～70岁人群中发病率高达17%，在老年男性中多见。患这种病的人一般会有走一段路以后小腿觉得乏力，肌肉疼痛，酸胀，稍微休息后，又可继续行走。手脚发冷、发麻、疼痛，疼痛夜间最重有时难以入睡，皮肤苍白，小腿、手指或脚趾溃疡坏死。长期的高血压、吸烟、高脂饮食、运动量少、长期精神紧张，这些都是发病的危险因素。该病早期症状不典型，容易和腰椎间盘脱出症、老年性骨质疏松、缺钙等疾病混淆，有此症状的病人一定不要自我诊治，应及时到专科医院就诊，如果不及时治疗可能会有截肢的悲剧，甚至危及生命。该病一般可以通过多普勒彩超、无创的下肢血流分析、CTA、核磁共振MRA、动脉造影等检查手段确诊。经确诊后患者一定要戒烟戒酒，积极治疗原发病（如高血压，高血脂，糖尿病），还要适量运动，低盐、低糖、高纤维素饮食。调整自己的情绪，避免长期的压抑紧张。在血管外科医生的指导下，应用降脂药物、降压药、血管扩张剂、抗血小板药物、抗凝药物治疗；根据疾病的病程决定是否需要动脉搭桥手术或在微创技术下行血管扩张及置放支架等治疗。要特别注意的是下肢和足部出现溃烂时严禁用油膏，可用双氧水，甲硝唑溶液，庆大霉素液冲洗病灶，晾干后纱布覆盖。已有下肢动脉硬化应禁止赤足行走，勿用热水烫脚，防止烫伤。每天换袜，穿鞋不要太紧，以免磨破脚。经常抬高患肢，按摩下肢，促进血液循环。总之，老年人一旦出现上述症状，应及时去专科医院检查，及时治疗。早期发现，早期治疗是治疗下肢动脉硬化闭塞症关键。