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儿童髋关节滑膜炎 儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节急性一过性滑膜炎（acute transiert synovitis of the hip），它是一种原因不明的无菌性滑膜炎症及关节积液【1】。发病机制 关节囊的内层,有一层很薄的组织,即滑膜：在正常情况下,滑膜能分泌很少量的图1液体,主要作用是使关节面在活动时更滑润,好像机器里加润滑油一样。当关节（）内部存在某种刺激物的时候,不论是细菌性,物理性或是化学性的刺激物,滑膜就会首先发生反应,引起充血和水肿,并且渗出液体,使关节囊膨胀,表现出关节肿胀。它是一种原因不明的无菌性滑膜炎症及关节积液，发病年龄以学龄前较多，发病前多有上呼吸道感染及剧烈活动史。图1 髋关节大体解剖情况临床症状 可见患肢跛行，患儿不愿站立行走，主诉髋或膝关节疼痛。骨盆向患侧倾斜，患肢假性变短在2厘米以内，腹股沟压痛，轻度肿胀，髋关节屈曲、内收、旋转等有抵抗，“4”字试验阳性。重者髋关节屈曲挛缩试验阳性，患肢置于外展外旋位。部分患儿表现为双侧下肢活动受限。辅助检查 目前多行髋关节X线检查，可见髋关节关节囊不同程度膨胀，但无骨质破坏；也可行B超检查，因为超声无辐射可以多次检查，同时可以看清关节腔积液量，可作为积液复查的检查手段；最为可靠的检测可行髋关节MRI检查（图2），该检查可以多层次看清滑膜情况，了解关节腔情况。图2 髋关节滑膜炎MRI诊断 结合查体及辅助检查一般不难诊断。鉴别诊断引起患儿下肢疼痛活动受限疾病还有髋关节感染（细菌性、病毒性、特异性感染等）、类风湿等结缔组织性疾病及儿童骨科少见的儿童无菌性股骨头坏死及股骨头骨骺滑脱等疾病。治疗 儿童髋关节滑膜炎为自限性疾病，一般情况患儿可卧床休息制动2-4周即可自愈，若不见好转可行牵引治疗，在期间可行理疗，热敷关节部位加快积液吸收。不建议行关节积液穿刺抽吸，可加重刺激的同时增加感染风险，是否行关节镜治疗各家见解不一。注：【1】实用小儿骨科学第二版， 潘少川 主译，人民卫生出版社，2005，57.

儿童股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺滑脱(SlippedCapitalFemoralEpiphysis，SCFE)是儿童常见的一种髋部疾病。发病率介于(1～10)/10万，其发病率与种族有关，多发生于10-14岁的儿童，男孩较女孩多发。尽管本病叫做股骨头骨骺滑脱，但其实股骨头骨骺仍位于髋臼内而且保持着正常的关系,而是股骨颈与股骨头骨骺的移位。（图1）。图1儿童股骨头骨骺滑脱示意图1.股骨头骨骺滑脱是咋回事呢？目前该病的病因还不完全清楚，主要右下面几种原因。1）内分泌因素：甲状腺功能低下、性腺功能低下（也叫肥胖生殖无能性症候群）、慢性肾功能不全等可能导致股骨头骺板“变厚”等内分泌系统疾患是发生SCFE的危险因素。（图2）。但是大多数患者尚缺乏激素改变的证据。2）机械因素：相对或确实的股骨颈后倾、股骨头骨骺骺板位于股骨颈方向的改变、青春期骺板、骨膜和软骨环的机械性生长的改变等引起的机械因素可能是产生慢性骨骺滑脱的。3）外伤：很多患儿都右外伤病史。4）遗传因素：部分患儿家属可有股骨头骨骺滑脱病史及髋关节疼痛病史，例如21三体综合征、性腺发育不良。（图2）。图2内分泌及遗传因素外观2.股骨头骨骺滑脱的病理是怎样的呢？因股骨近端骺板薄弱及儿童体重过重而引起的股骨头骨骺从股骨颈正常的位置移开所致。1）骨骺滑脱的前期阶段，影像学：骺板增宽，非真正的股骨头骨骺移位；2）骨骺滑脱的后期阶段，组织学：肥大细胞层和增值细胞层机质内的胶原纤维数量减少，大小各异，排列不规则，软骨细胞变性死亡。（图3）。图3股骨头骨骺变宽3.股骨头骨骺滑脱一般都有什么表现呢？绝大部分儿童表现为大腿根处疼痛，部分患儿没有大腿根局部疼痛，只是大腿远侧和膝关节疼痛，疼痛常是钝痛，可间断性、持续性，活动后加重。受累髋关节屈曲、外展、内旋受限。部分患儿疼痛可以持续几周或是几月，患者有阵痛性跛行，受累侧外旋疼痛增加。部分患儿表现腹股沟区疼痛，有时累积大腿和膝关节前内侧；有些是大腿下方和膝关节为主，表现为膝关节滑膜炎或者髋关节滑膜炎。（图4）。图4股骨头骨骺滑脱患儿可表现髋关节、膝关节不适4.股骨头骨骺滑脱怎样诊断呢？需要结合患儿临床表现、病史及一些辅助检查。常见的辅助检查有股骨头正位及侧位X线，髋关节CT，髋关节MRI，全身骨扫描等检查。（图5）图59岁男孩，双膝不适5月，发现右侧股骨头骨骺滑脱时X线、CT及MR5.股骨头骨骺滑脱怎样分型呢？传统的，根据病程、能否负重及滑脱/移位程度对SCFE分别有不同的分型。根据病程（BasedonOnsetofSymptoms）：急性：症状持续时间＜3周（稳定或不稳定）；慢性：症状持续时间＞3周（多为稳定）；慢性滑脱急性发作（Acuteonchronic）：症状持续1个月以上，轻微外伤致症状加重。根据能否负重（FunctionalClassification）：稳定型：可以负重；不稳定型：不能负重（即使拄拐亦不能）。但是，需要注意的是，对于滑脱是否稳定文献存在混淆：其一是如果拄拐可以负重应该属于稳定型，不稳定型疼痛等症状类似于骨折；其二是所有的不稳定滑脱均呈现急性症状，但并非所有“急性”滑脱都是不稳定的。根据滑脱/移位程度：按Southwick的测量方法，＜30°为轻度滑脱，30~60°为中度滑脱，＞60°为重度滑脱。6.股骨头骨骺滑脱，怎样鉴别呢？常见的Delbet1型股骨颈骨折是高能量导致的创伤，骺板等本身并无异常。Perthers病是股骨头高度及关节间隙变化的过程，没有头骺分离表现。（图6）。图6分别为股骨颈骨折（Delbet1型）、股骨头骨骺滑脱、Perthers病7.股骨头骨骺滑脱治疗方案？一旦确诊，越早越好，特别是对于不稳定型滑脱，因为很难预测进一步移位的风险。有效的治疗干预手段应达到以下目的：稳定头骺与股骨颈的位置关系；减小最终的头颈畸形：早期复位；稳定骺板以避免进一步滑脱；需要时二期行截骨矫形；减少或避免并发症：股骨头缺血坏死（AVN）、软骨溶解、骨性关节炎等；维持和改善关节功能。对于稳定型骨骺滑脱可行原位螺钉固定、C臂透视下经皮原位固定、骨移植骨骺融合术、原位截骨术、单髋人字石膏裤等治疗；对不稳定型股骨头骨骺滑脱，在X线上可见S-HⅠ型骨折，能持重者不属于此类。闭合复位后，空心螺钉固定。（图7）。对侧髋关节的预防性治疗，一直存在争议，大约20%的患者存在双侧同时受累，单侧发病的患者约有20%以后出现对侧发病。图79岁男孩，右侧股骨头骨骺滑脱，空心螺钉预防性对侧治疗。8.股骨头骨骺滑脱需要怎样预防吗？家长朋友需要时刻关注儿童的生长发育，注意营养搭配，避免挑食及偏食，肥胖儿童注意控制体重；适当的体育锻炼，促进体格发育；有内分泌方面疾病儿童进行专科治疗及定期复查，避免疾病加重。患儿有膝部、髋部不适后，休息及观察1-2周后，若无好转，建议小儿骨科专科就诊，尽早明确诊断，决定最佳治疗方案。注：部分图片来自网络。

儿童脚趾甲沟炎甲沟炎，也叫嵌甲，甲沟是指趾甲和旁边正常皮肤之间的沟（图1）。就是这个沟这里感染出现了炎症，表现红肿热痛，具有高发病率、高复发率等的特点。急性甲沟炎表现红肿、热痛，若不能及时处理，可发展成脓性趾头炎，甚至引起趾骨骨髓炎，也可变成慢性甲沟炎，经久不愈，是医生及患儿、家属眼中的难题。图1正常趾甲及甲沟炎外观1. 我们首先看一下趾甲的解剖我们的趾甲由甲板、甲床、周围组织组成。（图2）。图2趾甲解剖结构2.为啥高发于儿童呢？   甲沟炎多发生于女性患者、青少年以及有啃手指、脚趾习惯的儿童身上。常发生于大拇指、右手中指、食指、左手中指和脚大拇指。特别是有啃食手指习惯的儿童，加上儿童激素分泌旺盛，不注意个人卫生，细菌繁殖活跃；活动量大容易外伤，生长发育过快致鞋子不合脚，修剪趾甲方式不正确等（图3）因素是儿童高发甲沟炎的原因。图3儿童甲沟炎的常见原因3.儿童甲沟炎都有哪些表现呢？     嵌甲具有一般炎症反应的基本特征。早期甲沟炎周围组织无明显损害，仅表现为局部轻度肿胀，不伴炎性渗出，挤压患处时疼痛明显，此时趾甲可能侵入生长至甲周组织内；当疾病进一步发展，局部趾开始变形，局部甲沟组织破坏出现炎性渗出，初始为组织渗出物，当继发局部感染时，局部可呈现化脓性改变，细菌主要为金黄色葡萄球菌；甲沟炎反复发作形成慢性迁延，局部甲沟组织增生显著，形成肉芽肿并包裹患处指趾甲形成慢性嵌甲型甲沟炎。（图4）。图4不同时期甲沟炎外观表现4.甲沟炎怎么分期呢？Ⅰ期（炎症期）：患侧甲皱襞红肿，趾甲边缘有可能埋至红肿的皱襞中、无渗液，挤压甲周可有疼痛感。Ⅱ期（脓肿期）：持续加重的疼痛和脓液排出，开始时流出液为稀薄的血清样分泌物，随着感染的加重，分泌物变为脓性并有臭味。此时行走困难，不能穿鞋。Ⅲ期（肉芽形成期）：趾甲严重变形，甲板平面低，侧甲襞慢性炎症以及周围软组织增生，形成炎性肉芽肿，分开甲周组织不能显露侧甲缘，又可称为嵌甲性甲沟炎。此期如不及时治疗，可导致进一步阻塞引流通道，使炎症向深部扩散。Ⅳ期（慢性嵌甲型甲沟炎形成期）：反复多次拔甲，甲面积明显减少，两侧甲周有色素沉积，慢性嵌甲形成，或出现螯钳样趾甲。（图4）。5.发现甲沟炎后怎么治疗呢？   甲沟炎的治疗主要有保守治疗及手术治疗。早期可行局部涂抹碘伏，碘伏泡脚，棉花抬高甲板，口服抗感染药物，简单器械等处理，保持局部干燥、卫生，一般效果理想。（图5）。晚期需行手术治疗。图5早期甲沟炎的处理外观6.手术一般怎么处理呢？一般患有甲沟炎的孩子相对较大，可以局部麻醉下行拔甲处理。（图6）。图6趾甲拔出治疗甲沟炎7.儿童甲沟炎怎么预防呢？   防范于未然，减少甲沟炎复发及不得甲沟炎，我们需要做到：注意个人卫生；不咬趾甲、拔倒刺，不到非正规场所修脚；穿鞋大小要合适；少穿尖头高跟鞋；指甲不宜剪过短；切忌剪成圆弧形（图7）；避免感染，有微小损伤时候注意消毒处理，干净纱布包扎。图7正确修剪趾甲图例   发现孩子得了甲沟炎不要紧张，需要正规救治。注：部分图片来自网络。

儿童脊柱侧弯筛查“防患于未然”，如果能在病症发展到非常严重的地步之前就加以干预，是患者之幸。家庭、社会的未雨绸缪，不仅是孩子在文化、教育、运动等方面，更要着重于健康，立身为本，才有未来的一切可能。在一项专业调查中，其中青少年特发性脊柱侧弯最为常见，约占脊柱侧弯的70—80%，好发年龄为10—17岁。更为可怕的是，脊柱侧弯早期症状很不明显，一旦被察觉，脊柱往往已经弯曲的很明显了，错过早期保守治疗最佳时期，最终只能通过手术治疗。1.为什么要做脊柱侧弯筛查？脊柱侧弯是脊柱常见的畸形，脊柱畸形可以影响：①体态方面：后背不对称、双肩不等高、步态异常等；②呼吸功能方面：脊柱侧弯会压迫肺部，改变肺正常形态，导致呼吸困难，反复肺部感染等；③血循环功能方面：脊柱侧弯会导致心血管畸形、正常运动量下降等；④消化功能方面：由于脊柱侧弯可能压迫腹部胃肠道，影响消化，导致营养不良等；⑤神经功能方面：脊柱侧弯会影响脊髓和神经功能，导致下肢无力、麻木、疼痛、严重者可能瘫痪；⑥心理方面：因脊柱侧弯导致的外观改变引起青少年自卑、抑郁等。这些危害造成巨大的社会负担。如早期发现轻度侧弯，通过纠正坐、立、行不良姿势，有效的矫形体操及功能锻炼，90%以上可以获得控制。但如未能早期发现，致使侧弯发展至20-40°，则需佩戴支具治疗，每天佩戴时间18—22小时，直至骨骼成熟（一般需要数年）。由于佩戴时间长、不舒适及影响外观，患者常常难以接受。侧弯40°以上的病人，则可能需要通过手术治疗，一般治疗费用需10万左右，严重者甚至要数十万。这对于大部分的家庭无疑是巨额的负担。因此，脊柱侧弯不但是一个值得重视的医学和预防医学问题，而且也是个不容忽视的社会问题。2.脊柱侧弯容易在什么年龄阶段被发现？脊柱侧弯主要发生于人体的生长发育阶段，9-15岁的中小学生占患者比重的80%。这一时期是人一生中第二个生长高峰，脊柱生长得较快，原本轻微的脊柱侧弯此期加重也较快。因此，小学及初中阶段是发现和治疗脊柱侧弯的黄金时间，家长应对这个年龄段的青少年特别注意。3.脊柱侧弯有性别差异吗？先天性侧弯男孩比较多见，男女的比例约为4：1。而后天性侧弯，就是青少年特发性侧弯，女孩明显多于男孩，尤其是弯度超过30°的患者中，女孩占到90％以上。4.如何在家自我进行脊柱侧弯检测？主要的有Adam’s前屈测试方式（图1）。具体检测方法：①穿着：无上衣、无鞋袜。②姿势：站立位，双脚并拢，保持立正姿势，肘伸直，肩屈90°，肩最大程度前引，颈屈最大，慢慢弯曲，双手固定在两膝之间。③测试方法：父母站在孩子身后，双目平视背部，观察背部两侧是否等高。5.孩子脊柱侧弯不严重，多久复查呢？建议4岁以上儿童的家长每年能定期为孩子做脊柱侧弯筛查，家庭自我筛查方法较为便利，但只能作为辅助判断，确诊还需专业临床诊断。已经发现脊柱侧弯的孩子建议3个月至6个月复查一次。图1Adam’s前屈测试脊柱侧弯方式一般而言，年龄越小、cobb越小保守治疗的效果越明显，所以脊柱侧弯的早期筛查至关重要。Adam's测试不能够作为确诊脊柱侧弯的依据，只可作为筛查使用，如果有明显两侧不平衡，建议去医院进行影像学检查。武汉市第四医院开展了儿童先天性畸形筛查门诊（周一至周天全天），就畸形首次就诊，医院给与免费挂号等优惠政策。

儿童脊柱侧弯  “脊柱侧凸”来源于希腊词汇“crooked(侧弯的)”，我们也叫脊柱侧弯。脊柱侧凸是指一个或者数个椎体向正常垂线方向偏移，同时伴有椎体的旋转，形成脊柱在矢状面、冠状面、水平面的三维畸形。国际脊柱侧凸研究学会对脊柱侧凸定义如下：应用Cobb法（图1）测量站立正位X线片的脊柱侧方弯曲，如角度大于10°定义为脊柱侧凸。图1 Cobb法脊柱侧凸X线测量发生脊柱侧弯的原因很多，有先天性、特发性、神经肌肉性和功能性脊柱侧弯等，青少年脊柱侧弯通常在青春发育前期发病，青春发育期进展很快，男孩和女孩发病几率相等，但女孩的脊柱侧弯弧度容易加重。图2脊柱侧凸外观对脊柱本身而言，侧弯会引起脊柱本身和脊柱两侧的受力不平衡，影响儿童的身高发育和出现腰背疼痛的症状，有的可以在凹侧产生骨刺，压迫脊髓或神经，引起截瘫或椎管狭窄。脊柱侧弯影响主要表现在下面：1.体态方面：后背不对称、双肩不等高、步态异常等（图2）；2.呼吸功能方面：脊柱侧弯会压迫肺部，改变肺正常形态，导致呼吸困难，反复肺感染等；3.血循环功能方面：脊柱侧弯会导致心血管畸形、正常运动量下降等；4.消化功能方面：由于脊柱侧弯可能压迫腹部胃肠道，影响消化，导致营养不良等；5.神经功能方面：脊柱侧弯会影响脊髓和神经功能，导致下肢无力、麻木、严重者可能瘫痪；6.心理方面：因脊柱侧弯导致的外观改变引起青少年自卑、抑郁等。   脊柱侧弯的治疗关键是要早期发现、早期正确的治疗。脊柱侧弯诊断可以根据外观（图2），影像检查（X线、CT、MRI）（图3）。通过体格检查及一般的辅助检查就可以确诊脊柱侧凸。图3站立位脊柱全长X线片当发现孩子可能有脊柱侧弯时，不要过度担心，更不能够拖延时间，应立即前往专科医院小儿骨科门诊找专业小儿脊柱骨科医生进行咨询和检查。早期轻度的脊柱侧弯大多可通过保守治疗取得较好疗效。脊柱侧弯延误治疗将造成无法挽回的后果。

儿童发育性髋关节发育不良筛查发育性髋关节发育不良（DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH）是指髋臼和股骨近端畸形以及头臼相互关系异常的一系列疾病，包括髋臼发育不良、股骨头半脱位、股骨头全脱位三种形式（图1）。  DDH是早期骨性关节炎发病的主要致病因素，也是后期行人工髋关节置换的主要原因。图1. DDH的X线片表现研究表明，新生儿出现发育性髋脱位的几率是1/1000-3/1000，而出现发育不良的几率则高些，而早期DDH通过及时诊断和合理治疗可以获得髋关节功能的良好预后。武汉市第四医院小儿骨科开展DDH治疗及筛查至今，纵观发育性髋脱位的病理过程，我们深知早期筛查的重要性。我们开展了儿童先天性畸形筛查门诊（周一至周天全天），就畸形首次就诊，医院给与免费挂号等优惠政策。下面就DDH筛查做一些科普。01什么是髋关节筛查？髋关节筛查，指在婴幼儿生长发育过程中，新生儿医生、妇幼保健医生、影像科医生及小儿骨科医生，通过体格检查、超声和X片，评估及随访其髋关节生长发育情况，以便早期发现异常，进而可以早期干预。02我们为什么需要做髋关节筛查？它在筛查什么？髋关节对于人体十分重要，是下肢重要负重关节。其正常功能，让我们可以顺利地坐、蹲、盘腿、走路、跑步，维持我们正常体态。对髋关节发育的关注，能够早期避免髋关节疾病的进一步发展。对于小儿骨科而言，髋关节最重要的疾病，是DDH。我们做筛查，主要就是看孩子有无DDH。03什么是发育性髋关节发育不良？发育性髋关节发育不良（DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH）是指髋臼和股骨近端畸形以及头臼相互关系异常的一系列疾病，包括髋臼发育不良、股骨头半脱位、股骨头全脱位三种形式（图1）。 DDH是早期骨性关节炎发病的主要致病因素，也是后期行人工髋关节置换的主要原因。04所以DDH并不是先天畸形，可以这么说么？关于该疾病的命名，也是一直在发展。直至1992年，学界才将其命名确定为发育性髋关节发育不良（DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH），之前一直称为先天性髋脱位（congenitaldislocationofthehip，CDH）；这也是现在国内许多地方仍这么诊断的原因。相较于“先天性”，DDH指出生时“正常的髋关节”，随着生长发育，逐渐出现髋臼和股骨头位置异常。所以，准确地说，DDH并不是先天畸形。05那有属于先天畸形的髋脱位吗？有。当然，这类疾病我们也不称其为先天性髋脱位，而称为畸胎型髋脱位。这类髋脱位往往在胎儿期即出现，可能还合并其他畸形，如脊柱畸形、多指、马蹄畸形、多发关节挛缩等。这些患儿出生时髋关节就完全脱位，活动明显受限，并且无法手法复位。作为医生和家长，都要注意患儿有无合并其他疾病。06DDH的危险因素有哪些呢？目前对DDH的病因不是完全清楚。DDH的发生率也是可变的，并且取决于许多因素。髋关节脱位的发生率约为1‰，半脱位的发生率约为10‰，DDH总的发生率约为3‰。导致DDH的危险因素包括臀位、女性、第一胎、阳性家族病史、出生状态和孕期羊水不足。胎位、性别、种族和阳性家族史是最重要的危险因素。07DDH可以预防么？对于后天性因素导致的DDH，合适的襁褓方式，以及正确使用背带（图2），可以一定程度预防DDH的发生。但对于已经出现的DDH，仍需早发现且早正规治疗。图2正确背带08如果没有接受正规治疗，DDH患儿会变成什么样？DDH的脱位分为半脱位和全脱位。对于半脱位的患儿，如果不接受治疗或者晚期治疗，髋关节一直处于磨损的状态，可能早期就出现骨性关节炎（OA），30岁左右就需要行人工关节置换；而全脱位的患儿，可能因为在髋臼上方形成了假臼，磨损反而小了，骨性关节炎和人工关节置换的时间可能会推迟到50岁以后。绝大多数的髋关节功能障碍，与DDH相关。09应该关注孩子哪几个时间点的检查结果？   一是孕期根据产科医生要求按时产检，二是生后新生儿医生的临床体格检查结果，三是生后42天彩超医生的健康筛查结果。如果发现异常，应尽快小儿骨科就诊，行超声检查。第一次筛查不要晚于生后4-6周。10孩子出现什么情况，该警惕有无髋关节异常的可能性？部分家长来到门诊告诉我们“孩子双腿不一样长”、“腿上、屁股上的纹路不对称”、“有一条腿不怎么爱动”、“髋关节弹响”。DDH患儿可以有这些表现，但是需要明确的是有些表现也一样出现在正常的或者非DDH患儿身上。尤其是双腿纹不对称就出现20%于正常婴儿。可以通过弹进弹出实验的体格检查或者骨盆X线及髋关节超声进一步检查予以诊断。患儿行走时候出现鸭行步态或者患儿走路老是屁股后耸者走路。体格检查表现为臀纹不称、髋关节外展受限、单脚站立不稳等（图3）。但有时候髋关节滑膜炎等情况也会出现髋关节外展受限等情况。图3腿纹不对称      髋关节外展受限               膝盖两侧不等高11来医院就诊，会做什么检查？   除了常规的体格检查，评估髋关节的稳定性及复位脱位情况，还要做影像学检查。   国内外专家一致认为超声是DDH早期（0-6月）筛查首选影像方法，应尽早进行超声筛查，推荐不晚于出生后第六周检查。6月龄以上的患儿，股骨头骨化明显，则可以行X片检查诊断。12如何确诊？   结合临床查体及超声诊断结果，就可确诊。13初次筛查，超声提示正常，还需要继续定期筛查么？   对于绝大部分超声提示“GrafI型”的婴幼儿，可以诊断为正常髋关节。极少数婴幼儿需结合临床检查进行复查。14如何治疗？   不同年龄及不同程度治疗方式的选择。   6月龄以下患儿一般出生6周后筛查若发现发育不良，可以行吊带治疗。如果是脱位或者半脱位可试行吊带治疗，每周超声复查一次，如果试行一周复查复位可继续行吊带治疗；如果复位失败则需改用牵引后石膏治疗，后期行支具治疗；若闭合复位失败需行切开复位治疗。一般经过治疗后基本都能达到满意治疗效果（图4）。图4 Pavlik吊带治疗DDH患儿   6月龄到18月龄儿童发现DDH，考虑患儿体型较大， Pavlik吊带治疗具有一定局限性，可行人类位支具治疗。如果是髋关节脱位需行闭合复位石膏裤或者行切开复位石膏裤治疗，治疗一段时间更换石膏，后期行支具治疗，一般效果满意，需定期复查，后期可能出现股骨头坏死及残余畸形等并发症，需行截骨矫形治疗等。（图5）图5石膏裤治疗DDH患儿 DDH早期诊断单纯依靠临床表现或临床检查是不能准确诊断的，必须依靠相应的影像手段，比如X线、B超,必要时行造影、CT、MRI检查等。只有通过临床检查结合辅助检查才能很好的诊断DDH。发现DDH后，家属不用害怕，不要乱投医，积极小儿骨科专科就诊，做到早发现早治疗，定期专科复诊。

儿童颈肌炎儿童颈肌炎也叫急性斜颈、急性歪脖、寰枢椎旋转半脱位、落枕等。起因可以是自发性的、轻微外伤、上呼吸道感染后、严重的咽炎、中耳炎、头颈部手术后或者原因不明。一、临床表现头旋转向一侧，同时向另外一侧倾斜（图1）。患儿不能将头转过中线，任何转动头部的动作都会引起头部的疼痛，可以有一侧的胸锁乳突肌疼痛或者背部肌肉疼痛，神经学检查一般正常。图1 急性斜颈外观，头偏向一侧二、影像学检查寰枢椎之间有关节及较多韧带连接（图2），同时有很多的肌肉连接，结构比较复杂。图2 寰枢椎解剖结构示意图主要的影像检查有X线检查、CT检查、MRI检查。X线张口位及侧位可以看出寰枢椎两侧间隙不等、侧位可看出颈部生理曲度改变（如3）。图3 张口位及侧位X线表现CT横断面检查，很多好的显示寰枢椎之间的脱位情况及脱位示意图（图4）图4 寰枢椎脱位CT横断面情况MRI检测，可以看清楚韧带的损伤情况，一般较小患儿及不配合患儿较难完成该检查，检查前需要镇静处理。三、分型Fieldings和Hawkins根据影像学特点分成4型（图5）。Ⅰ型，最常见，寰椎绕齿状突的单侧向前旋转，旋转轴心在齿状突，横韧带保持完整。Ⅱ型，寰椎单侧的向前半脱位，旋转轴心在对策C1-C2关节突。寰齿间隙不超过5mm。III型，寰枢双侧关节突向前半脱位，伴有横韧带损伤。Ⅳ型，寰椎向后脱位，伴有齿状突的缺如或者发育不全。图5 Fieldings和Hawkins分型四、治疗首选牵引。特别是在早期，头颈部枕颌带牵引（图6）是合适的，可以同时热敷加快肌肉放松。大多数斜颈的儿童通过该牵引1周左右可以得到缓解。图6 枕颌带牵引示意图对于超过一周或者更久没有缓解的患儿，可以考虑颈托、石膏固定；对于陈旧性斜颈可以考虑手术治疗（图7）。图7 斜颈颈托、石膏图片，陈旧性斜颈术后X线片总的来讲，非手术治疗适用于新鲜的半脱位，起病1周内可有自行复位；如果不能复位可行牵引或者手法复位（不推荐，若非专业医师可有进一步加重病情的风险）；对于复发性或者陈旧性的脱位患儿可选择手术治疗。出现患儿颈肌炎后，建议专科就诊，尽早明确诊断，决定最佳治疗方案，千万不能自行纠正复位。注：部分图片来自网络。

儿童膝关节滑膜炎儿童膝关节滑膜炎又叫膝关节急性一过性滑膜炎（acute transiert synovitis of the knee），它是一种原因不明的无菌性滑膜炎症及关节积液。发病机制关节囊的内层,有一层很薄的组织,即滑膜：在正常情况下,滑膜能分泌很少量的液体,主要作用是使关节面在活动时更滑润,类似机器加润滑油一样。当膝关节（1）内部受到某种刺激的时候,可能是细菌性、物理性、无菌性或是化学性的刺激物,滑膜就会首先发生反应,引起充血和水肿,并且渗出液体,使关节囊膨胀,表现出关节肿胀。它是一种原因不明的无菌性滑膜炎症及关节积液，发病年龄以学龄前较多，发病前多有上呼吸道感染使、鼻炎、鼻窦炎、中耳炎等感染病史；外伤及剧烈活动史；很少见的患儿有结核、风湿、类风湿、强制性脊柱炎病史等。图1 膝关节大体解剖情况临床症状大多患儿可表现患肢跛行，患儿不愿站立行走，主诉髋或膝关节疼痛，膝关节肿胀，髋膝活动受限，部分患儿可表现为双侧下肢活动受限。辅助检查目前多行膝关节X线检查，可见膝关节关节囊不同程度膨胀，但无骨质破坏；也可行B超检查（图2），因为超声无辐射可以多次检查，同时可以看清关节腔积液量，可作为积液复查的检查手段。图2 膝关节滑膜炎超声检查最为可靠的检测可行膝关节MRI检查（图3），该检查可以多层次看清滑膜情况，了解关节腔情况，了解韧带、半月板等结构有无病损。对一些病情不好转或者治疗后加重的患儿需行生化、结核、类风湿、抗O、凝血、抗感染等检查。图3 膝关节滑膜炎MRI诊断结合查体及辅助检查一般不难诊断。鉴别诊断引起患儿下肢膝关节疼痛活动受限疾病还有髋关节感染（细菌性、病毒性、特异性感染等）、类风湿等结缔组织性疾病及儿童骨科少见的儿童无菌性股骨头坏死及膝关节附近肿物（图4）等疾病。图4 膝关节附近肿物X线治疗儿童膝关节滑膜炎为自限性疾病，一般情况患儿可卧床制动、休息2-4周即可自愈，若不见好转可行牵引治疗，在期间可行理疗，热敷关节部位可加快积液吸收，注意温度不能太高，避免皮肤烫伤。不建议行关节积液穿刺抽吸，可增加感染风险。

Legg-Calv-Perthes病，即儿童股骨头无菌性坏死、儿童股骨头骨骺缺血性坏死、扁平髋等，1910年由美国的Legg、法国的Calv、德国的Perthes医生同时报道，简称Perthes病。发病年龄以4-8岁多见，男女比例约为5:1，单侧多见。武汉市第四医院小儿骨科向江武汉市第四医院小儿骨科向江1. Perthes病的病因是什么？ Perthes 病是一种发病原因尚未明了的特发性股骨头缺血性坏死。与环境因素、骨骼系统发育状态、内分泌代谢系统、股骨头血供障碍、异常应力刺激、基因变异等因素有关。2. Perthes病的临床表现有哪些？主要为股骨头骨骺坏死；前期可无明显的临床症状，仅表现为活动后出现髋关节不适，随着疾病的发展，患儿逐渐出现髋关节活动受限、跛行等临床症状，类似于髋关节一过性滑膜炎（图1），临床上多见矮胖爱动的男孩。图1 患儿逐渐出现髋关节、膝关节活动受限、跛行、疼痛等症状3. Perthes病的诊断？对于Penhes病的诊断，临床主要依靠患儿临床表现及髋关节影像学检查结果。影像检查主要有骨盆X线及髋关节MRI检查（图2）。图2 7岁男孩 右侧股骨头坏死 骨盆正位、蛙式位平片及MRI表现4. Perthes病的治疗？目前治疗Perthes病的理念是包容，方法主要有保守治疗、手术治疗。保守治疗方式包括控制体重、卧床休息、外展位皮牵引、石膏固定、外展支具、行走支具等；手术治疗包含股骨截骨、骨盆截骨、联合截骨（图3）等。图3 5岁男孩Perhtes病(左侧、ca№rallⅣ型)手术前后x线所见(a：术前；h：术后第l天；c：术后4年6个月)5. Perthes病预后怎样？Perthes病为自限性疾病，修复愈合后，大多数患儿预后良好，病变股骨头可恢复正常形态，部分患儿可能导致不可逆、永久性股骨头畸形，成年后早发继发性骨关节炎。[1] Berlhaume MA,Perry DC,Dobson C,et aI．SkeIelal lmmaturity，roslraIsparing,and disparale hip morphologies as biomechanicaI causes for Legg??Calv??Perthes.disease[J],Clinical Anatomy.2016,29(6)：759—772．[2] 高石,赵旭飞,赵国强.股骨内翻截骨联合骨盆截骨术治疗儿童股骨头无菌性坏死的临床效果分析[J]. 浙江医学,2019,41(16).[3]Kim HK,Herring JA.Pathophysiology,classification,and national history of Perthes disease[J].Orthop Clic North Am,2011,42(3):285-295.[4] 部分图片来自网络。

在门急诊总会碰见一些外伤的孩子害怕疼痛不愿意配合，或者孩子太小因为恐惧不能配合，结果拍出的片子大多因为角度原因导致在诊断时漏诊或误诊，耽误孩子的治疗。下面就孩子拍片的常见体位做一些简短科普。武汉市第四医院小儿骨科向江 1.儿童多见的是上肢骨折，尤其是肘关节及前臂骨折；在骨折后患儿因为疼痛或对医生的恐惧，极度不配合，在行X线检查时候需要标准体位，不然因为拍片角度原因致漏诊或者误诊；前臂及肘关节拍片体位如下图（图1，图2）。图1 前臂及肘关节体位 前臂垫棉垫与肘关节等高，侧位时拇指树立朝天图2 避免漏诊 会拍摄可能骨折部位的两个关节2.在临床上多见的还有髋关节疾病，但在拍摄髋关节平片的时候，因为孩子闹腾、害怕等不配合导致拍摄的片子不够标准，最后大多出现误诊，尤其时儿童髋关节发育方面的疾患。较小儿童因为“生理性屈髋挛缩”，我们需要屈髋体位且髌骨朝天，较大儿童由于平躺时候，足外旋状态，需要行双足内旋15-20（图3，图4）。图3 卧位骨盆平片体位图4 标准骨盆正位 两侧髂前上嵴等高、两侧闭孔等大、尾骨尖到耻骨联合上缘距离为1-3cm有些病情需要看股骨头侧面形状、髋臼与股骨头包容的时候，需看蛙式位及假斜位（图5）。图5 蛙式位及斜位拍片体位图6 蛙式位拍片及假斜位拍片3.下肢矫形患在拍片时候，需要髌骨朝前（图7）体位；在行全长拍片的时候，避免长短腿出现一条腿蜷缩情况，建议垫高下肢致双侧髂前上嵴等高（图8）。图7 髌骨朝前体位图8 双侧髂前上嵴等高体位及片子 这些是儿童常见的拍片体位，希望孩子在拍片时候配合，这样可以得到标准片子，减少误诊及漏诊，减少拍片次数，减少辐射。参考[1]Seung-Jae Lim.Plain Radiography of the Hip: A Review of Radiographic Techniques and Image Features. Hip Pelvis ,2015, 27(3): 125-134.[2] By John C. Clohisy. A Systematic Approach to the Plain Radiographic Evaluation of the Young Adult Hip. J Bone Joint Surg Am, 2008,90（4）:47-66.[3]部分图片来自网络。