吴星火医生的科普号

1975年Hankinson等就首次报道了显微镜辅助下前路椎间盘切除减压融合术，目前在欧美国家已成为神经外科与脊柱外科的标准术式之一。显微镜下ACDF是目前治疗颈椎的金标准术式，其优势如下： 1.    创伤小，不损伤肌肉，术后恢复快，可以推广日间手术；2.    照明和操作视野更好，放大手术视野，更清晰，手术更安全，减低手术并发症；3.    术者无须长时间低头，保护医生颈椎，减低职业风险；4.    记录及教学功能，有利于传播及初学者学习     显微镜只是一种工具，手术者手术技巧才是第一位，决定手术之成败！！！

最新的2022AO脊柱上颈椎分类系统(AOSpineUCCS)UpdateonUpperCervicalInjuryClassifications:TheNewAOUpperCervicalSpineClassificationSystemTypeA是最稳定的损伤亚型，通常适合非手术治疗。IA型骨折包括穿透枕骨髁的骨折，不伴有相关的颅颈脱位。IIA型骨折包括1处或以上骨折，累及C1骨弓、侧块或横突，且横韧带完好。IIIA型骨折包括1个或多个C2齿、体、椎弓根或后弓骨折，不伴有韧带或椎间盘损伤。TypeB 包括韧带或张力带损伤，可能是稳定的或不稳定的，因此可以通过手术或非手术进行处理。IB型损伤是一种位于颅颈交界处的非移位性韧带损伤。IIB型骨折包括1种或多种骨折类型，如C1环爆裂型损伤伴横向韧带损伤导致侧块突出。IIIB型损伤是一种张力带损伤，通常由屈曲/牵张机制引起，通过椎间盘和后纵韧带的破坏导致明显的角度不稳定。TypeC损伤由解剖完整性分离所示的任意方向的椎体或关节旋转或平移损伤组成。这些损伤不稳定，通常需要手术稳定。IC型损伤包括颅颈交界处的任何病理性分离或移位IIC型损伤则表现为寰枢关节的病理性旋转或移位。IIIC型损伤C2椎体相对C3病理移位，并累及椎间盘。典型病例

Hangman骨折又称枢椎椎弓根骨折,创伤性枢椎滑脱，是上颈椎损伤的一种常见类型，约占颈椎外伤的4%-7%。Hangman骨折在临床上诊断不难，但在治疗方法意见不一，稳定型Hangman骨折一般采用保守治疗，不稳定型Hangman骨折多采用手术治疗。不稳定型Hangman骨折的手术疗效及安全性，不仅仅是手术医生、病人关心的问题；麻醉师此类患者也十分关注，希望能通过优化麻醉方案，减少或避免对脊髓的二次损伤。本文回顾性分析了我院37例采用经后路骨折切开复位内固定治疗不稳定型Hangman骨折的患者资料，分析其中所采用的两种不同麻醉方式；骨折类型按Levine-Edwards分型，Ⅱ型15例，ⅡA型18例，Ⅲ型4例，均为不稳定型Hangman骨折。麻醉方式：经口气管插管(OTI)OR经鼻气管插管(NTI)典型病例按照常用的Levine-Edwards分型，将Hangman骨折分为四型：Ⅰ、Ⅱ、ⅡA及Ⅲ型。其中，Ⅰ型为C2相对C3椎体移位＜3mm，且无成角，为稳定型骨折；Ⅱ、ⅡA及Ⅲ型为不稳定型骨折，C2相对C3椎体移位和成角，存在不稳定因素[12]。对于稳定型Hangman骨折，可以采用保守的治疗方法，如颅骨牵引、Halo-vest架固定，以及卧床颈围制动等[13,14]。近年来来，手术治疗也成为稳定型Hangman骨折的一种治疗选择，可考虑单纯C2椎弓根螺钉固定术，同样也取得了良好的临床疗效。对于不稳定型Hangman骨折推荐采用手术治疗。为了提高患者的麻醉安全性，必要选择合理的麻醉插管方式，规避损伤脊髓的风险，势在必行。我们认为NTI组对颈椎的保护性更好，经鼻气管插管全身麻醉是一种安全有效的麻醉方式，可以在临床上推广应用；该方法可以避免因麻醉操作导致脊髓损害加重事件的发生，可以更客观的评估手术治疗效果。

神经鞘瘤是脊柱最常见的硬膜内髓外肿瘤，常见位置包括硬膜内髓外部位(58%)，其次是硬膜外部位(27%)，哑铃状肿瘤同时具有硬膜外和硬膜内成分(15%)，很少发生在髓内(不到1%)。上颈椎神经鞘瘤比较罕见，累及颈1、2椎水平的椎管内肿瘤，属于良性肿瘤，通常无症状。它仅占神经鞘瘤病例的10%，多发生在40至50岁的患者。最常见症状是疼痛。颈椎管内神经鞘瘤始发症状多为颈肩疼痛，易被误诊为颈椎病而延误治疗。慢性进行性症状是最常见的表现特征。手术切除是其最主要的治疗手段。尽量完整地切除肿瘤和重建脊柱的稳定是手术应遵循的二个基本原则。

当下，我国老年人人口逐渐增多，社会快速步入老龄化。随着人口老龄化加剧，老年腰腿痛的患者不断增多，严重影响患者的生活质量和社会功能,并导致其他精神障碍,如抑郁、强迫等。临床上引起老年腰腿痛的常见两大原因是：腰椎管狭窄和骨质疏松性脊椎骨折。腰椎管狭窄症是中老年患者中常见、多发疾病，主要的临床症状表现为腰痛、神经根性疼痛和间歇性跛行，严重时甚至可影响患者的心理健康。对病程不长，或短期内腰腿疼痛明显的患者，可采用保守治疗。对于病程长、疼痛剧烈、保守治疗无效的患者，可考虑行手术治疗。脊柱微创手术能达到与传统开放性手术相同的治疗目的，同时能减轻手术所带来的医源性损伤。腰椎管狭窄的微创手术方式包括Mis-TLIF、椎间孔镜、显微镜和UBE（单侧双通道内镜技术）。其中， UBE 技术下的腰椎椎板间开窗椎管减压术能够在清晰放大的视野下利用常规手术器械达到按需减压的目的，实现了内镜下开放手术减压操作。UBE技术:为狭窄而生的一项新兴脊柱微创技术。 老年人很容易出现骨质疏松症，在骨质疏松性骨折中，发病率最高的是脊椎骨的压缩性骨折，50岁以上女性椎体骨折的患病率可达到15%，80岁以上则是36.6%。 脊椎椎体压缩性骨折的发生，大大的降低了人的生活质量，腰部会经常出现疼痛，特别是翻身的时候疼痛会更加明显，如果不及时治疗，脊柱的变形就会进一步加重。一般情况下，骨折的病人需要卧床2～3月，同时进行抗骨质疏松治疗，首选是二磷酸盐类的药物。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)，是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。通过在皮肤上做一个1cm的小切口，在患者骨折的椎体里注入“骨水泥”，就能有效缓解患者的疼痛，并恢复椎体高度；让患者术后即刻就可以下床活动。

近年来，随着现代建筑业及交通运输业的迅猛发展，颈椎损伤的发生率也随之明显上升。自1994年Goel等首次报寰枢椎椎弓根螺钉技术以来，该技术已成为治疗此类疾病最佳的复位、固定方法。但是，寰枢椎椎弓根螺钉内固定术损伤脊髓、椎动脉及神经根，引起灾难性并发症；此外，由于个体发育存在差异，进一步增加了该部位手术的风险，手术难度极大、风险极高；且手术疗效的好坏直接决定着患者的预后及功能。华中科技大学协和医院骨科自主研发寰枢椎椎弓根螺钉导向器辅助寰枢椎椎弓根双置入，在手术过程中，均在导向器辅助下顺利置入C1C2椎弓根螺钉，未发生椎弓根螺钉损伤脊髓及椎动脉等严重并发症；经过中长期随访，本组患者在术后4~6个月均获得骨性融合，平均融合时间为4.8个月。术后影像学随访显示内固定固定确实，未发生骨折复位丢失及颈椎失稳等并发症；因为短节段固定，患者颈椎活动均得以保留，未发生颈椎活动明显受限等情况；末次随访，患者颈部疼痛等症状基本消失，ASIA92评分均得到显著提高经验随访2014年1月至2016年6月，华中科技大学协和医院共收治27例寰枢椎骨折并脱位患者，所有患者均在3D打印寰枢椎螺钉导向器辅助下寰枢椎螺钉植入+骨折复位内固定术；统计患者平均手术时间，术中平均出血量，以及术后感染、内固定松动、断裂、退出等并发症；术后定期行X线和CT检查，观察患者骨折愈合情况。临床疗效按国际脊髓损伤神经分类标准（ASIA92）对患者的感觉运动功能进行评分。数据采集及虚拟手术在医院PACS系统获得数据寰枢椎骨折/脱位患者颈椎CT扫描数据基础上,使用数字可视化骨科3D设计打印工作平台，绘制寰枢椎螺钉并使用移动，旋转，分离，合并，镜像及叠加减功能，可以模拟真实手术步骤中复位，融合，减压等手术步骤等。 在虚拟空间中获得满意的骨折复位后，使用绘制工具或导入已有的植入物数字文件进行虚拟固定。模拟手术置钉，确定寰枢椎椎弓根螺钉置入长度深度及方向完成虚拟手。寰枢椎导向器制备及模拟手术骨折模型及导向器打印完毕后手动去除模型支撑，将二者进行匹配，使用寰枢椎骨折椎弓根钉手术器械进行模拟手术，确认置钉安全性，准确性及匹配性评估。术前使用低温等离子对导向器及骨折模型进行消毒便于术中导向使用。手术方法所有患者均采用全麻，麻醉成功俯卧位，行术中大重量颅骨牵引，行骨折复位并维持稳定性。常规后正中切口，暴露椎体后部，彻底剔除骨质表面的软组织，先后置入C1、C2导向模板，置入导向针，术中透视确认后，拧入椎弓根螺钉；制定完毕后，直接提拉椎体或利用预弯固定棒对寰枢椎提拉复位，锁定，固定；然后用磨钻打磨椎体表面骨皮质，植骨，放置引流管1根。随访结果本组27例患者中，21例行3D打印寰枢椎螺钉导向器辅助下寰枢椎螺钉植入+骨折复位内固定术。在手术过程中，均在导向器辅助下顺利置入C1C2椎弓根螺钉，未发生椎弓根螺钉损伤脊髓及椎动脉等严重并发症；平均手术时(168+54)min，术中平均出血量为(356+196)ml；术后未发生感染、内固定松动、断裂、退出等并发症 。 本组21患者中，17例均获得随访，其余4例失访；随访时间为6~36个月，平均为13.5个月；本组患者在术后4~6个月均获得骨性融合，平均融合时间为4.8个月。术后影像学随访显示内固定固定确实，未发生骨折复位丢失及颈椎失稳等并发症；因为短节段固定，患者颈椎活动均得以保留，未发生颈椎活动明显受限等情况；末次随访，患者颈部疼痛等症状基本消失，ASIA92评分均得到显著提高（见表1）。手术经验体会影响寰枢椎后路置钉的因素有：(1) 寰枢椎后方骨性解剖标志不像胸腰椎那么明显，徒手置钉常常很难确定准确的进钉点和进钉角度，即便是在透视下确定矢状面的角度，内倾角也会随着进钉点的偏移而变化；(2) 颈椎椎体在置钉过程中，因受压力、扭转力及周围软组织的潜力，在手术置钉过程中容易旋转和偏移，可导致术中置钉不准；（3）寰枢椎解剖变异，如椎动脉骑跨，术中易损伤，术前常规行CT检查了解椎动脉走形；（4）寰枢椎解剖结构原本已经很复杂，受创伤所致骨折脱位的影响，使原本以非常复杂的结构变得更加的混乱。术中安全、精准的置钉技术是手术能否成功的关键。因此，提供一种准确安全、操作简便的置钉方法，为手术保驾护航，有重要的临床应用价值及意义。近年来，数字骨科技术凭其可视化、精确性、实时定位等优势，在脊柱外科中得到广泛的应用。早期，通过3D打印技术制作寰枢椎骨折脱位1：1三维实体模型，可置管到了解骨折脱位情况及毗邻组织结构间的关系，体外模拟术中内植物置入位置、方向及角度；通过数据测量，可以获得术中椎弓根最佳进针点、进针方向及角度，利于术前置钉最佳的手术方案。此外，3D打印模型置管形象，可根据术中有限的暴露来预知整体的三维构象，提高置钉的准确性。随着增材制造技术与外科技术的飞速发展及多学科间的联合，3D打印导板辅助置钉技术应运而生。通过获得患者的CT资料，计算机三维建模及虚拟设计，采用3D打印技术可快速制作出辅助螺钉精确置入的导向模板，实现了术中外科手术精准螺钉，为寰枢椎后路内固定术提供新的思路。对于寰枢椎骨折患者，利用3D技术制备导板辅助螺钉及内固定材料准确植入，可以把手术时间缩短，减少术后并发症发生，提高手术的效果.。3D打印导向模遵循个性化定制的原则，可以显著降低术中椎动脉损伤、脊髓神经损伤的发生率。寰枢椎3D打印导向模板由基板余导向管构成，其目的是为了实现术中精准置钉，降低置钉相关并发生的发生； 3D基板必须与椎体表面的骨面有较高的匹配度，此外，导管的精度也会直接影响到置钉的准备性，差之毫厘，失之千里。本研究中，我们设计打印的寰枢椎椎弓根螺钉导向器基板与椎体表面高度压配，在整个操作过程中均能维持足够的稳定性，操作简单，安全性高，无严重并发症发生。参考文献1.叶哲伟, 吴星火, 刘融,等. 一种寰枢椎椎弓根螺钉导向器及其制备方法:, CN 104306061 A[P]. 2015.2.吴星火, 刘融, 唐超,等. 个性化寰枢椎椎弓根螺钉导向器的研制及早期疗效观察[J]. 中华创伤骨科杂志, 2017, 19(4):304-310.3.吴星火, 刘融, 陆林,等. 寰枢椎椎弓根螺钉3D导向器的研制及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2015(53):8648-8649.4.Ryken TC，Kim J，Owen BD，et a1．Engineering patient-specific drill templates and bioabsorbable cervical plates：a feasibility study[J]．J Neurosurg Spine，2009 10(2)：129．132．5. Lu S，Xu YQ，Chen GP，et a1．Efficacy and accuracy of a novel rapid prototyping drill template for cervical pedicle screw placement[J]．Comput Aided Surg，2011，16(5)：240-248．6. Ryken TC，Owen BD，Christensen GE，et a1．Image-based drill templates for cervical pedicle screw placement[J]．J Neurosurg Spine，2009，10(1)：21-26．7. Wu X, Liu R, Yu J, et al. Deviation analysis for C1/2 pedicle screw placement using a three-dimensional printed drilling guide[J]. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers Part H Journal of Engineering in Medicine, 2016, 231(6):954411916680382.8. 樊勇,杨超,杨红军,张扬,苏菲,白博,王飞,吴子祥,雷伟,裴国献,桑宏勋. 3D打印和术中导航技术在寰枢椎脱位术中的应用. 中华创伤骨科杂志，18(1):29-34.9. 袁振山,胡勇. 3D打印导向模板辅助置钉技术在寰枢椎后路内固定中应用的研究进展. 中华创伤杂志，2016,32(1):51-54.10.田 伟. 关于寰枢椎复合骨折的治疗. 中国脊柱脊髓杂志,2013,23(5): 388- 389.述 评脊柱外科微创化、数字化当下的现实需求和发展方向。为使手术更精准、安全，3D打印技术应运而生。寰枢椎椎弓根螺钉技术具有固定节段短，可操作性强，术中复位好，稳定可靠，融合率高，尽可能保留了颈椎的活动度等优点，提高了患者的生活质量，目前多数学者认为寰枢椎椎弓根螺钉系统是治疗寰枢椎骨折脱位的首选方案之一。个性化3D打印技术和颈椎内固定技术，两者相互渗透，相辅相成，为颈椎外科技术的发展与进步提供了强有力的动力。本技术设计制备出寰枢椎螺钉导向器，精准度高，操作简便，造价低廉;可以克服目前国内该技术领域瓶颈，大幅度提高手术精确性并降低手术风险，为寰枢椎手术保驾护航，具有重大的科研价值和临床使用前景。3D打印技术不能使差的外科医生变成好的外科医生，但可以使好的外科医生变得更优秀。华中科技大学协和医院 吴星火

游离齿突小骨是导致上颈椎失稳的常见原因之一，自1886 年游被正式命名以来，该病正日益得到临床医生的关注和重视。近年来，随着对该疾病认识地不断深入，以及CT、MRI等影像学诊断技术的普及和提高，该疾病的确诊率呈逐年增高的态势，且该病平均发病年龄也逐渐下降[1,2]。游离齿突小骨并寰枢关节脱位传统治疗方法大部分是经后路上颈椎多节段固定融合，甚至颈枕融合，疗效不满意。近些年来，随着颈椎椎弓根螺钉的应用及发展，短节段固定和融合治疗游离齿突小骨并寰枢关节脱位获得了满意的临床疗效。我科自2010年9月至2014年9月间，采用单纯经后路短节段内固定植骨融合或前路经口咽减压联合后路手术治疗成年型齿突游离小骨并枢关节脱位患者13例，汇报如下。一、临床资料与方法1、一般资料本组13例，男8例，女5例，年龄22～54岁，平均37.5岁。入院时的主诉为四肢感觉、运动功能障碍，病史6月~11年。11例患者由轻微外伤致病，出现颈部疼痛、一侧肢体麻木、无力；逐步出现四肢麻木、无力，并呈进行性加重；2例患者无明显外伤及诱因。所有患者均进行了颈椎正侧位、动力位X线片，颈椎CT+三维重建和MRI检查。术前X线均显示齿状突不连，颈椎失稳；侧位Ｘ 线片枢椎椎体前缘与寰椎前弓后缘间距大于５mm 表示寰枢椎不稳。CT示枢椎齿状突游离小骨、寰枢关节脱位；MRI示脊髓腹侧明显受压，其中6例脊髓信号有改变。术前JOA评分8-14分，平均(9.5±1.65)分。2、术前治疗所有患者均行颈椎动力位X线检查，了解寰枢关节能否自行复位；若不能自行复位者，入院后均常规行颅骨牵引2周，定期床边拍片复查，了解寰枢关节复位情况。若术前牵引可复位患者，我们采用单纯后路复位短节段植骨融合内固定术；若复位困难，或能复位但脊髓腹侧仍然存在软性压迫的患者，我们先行前路经口咽减压，再行后路短节段植骨融合内固定术。3、手术方法3.1 前路经口咽减压本组有4例患者行前后联合手术。所有患者均采用全麻。麻醉成功后，仰卧位，头皮及双上肢留置电极，以便术中神经电生理仪检查躯体感觉和运动诱发电位。常规消毒铺巾，取咽后壁正中切口，暴露C1前结界和C2椎体区域。切开粘膜后，自中线向下分离到椎体，充分显露寰枢椎前方结构；用高速磨钻将对脊髓腹侧构成压迫的齿突残端打磨薄，再咬除余下的骨质；然后将压迫脊髓的齿突残端周围增厚的韧带及瘢痕等软组织切除，暴露硬脊膜，进行彻底减压；减压完成后，寰枢椎获得初步复位，脊髓前方压迫完全解除。最后，缝合咽后壁基层和粘膜，闭合伤口。术后鼻饲1周。3.2 后路短节段植骨融合内固定术所有患者均采用全麻。麻醉成功后，俯卧位，头皮及双上肢留置电极，用于术中神经电生理监测。颈椎术中保持中立位，常规消毒铺巾，行后正中切口，行枕骨至C2棘突后正中切口，逐层切口皮肤及皮下组织各层，剥离并显露枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板及侧块。寰椎进针点为后结节中点旁20mm与后弓下缘以上2mm的交点处，用神经剥离子剥离寰椎后弓内侧壁和侧块周缘的软组织，用磨钻取出椎弓根进针点处的骨皮质，然后用手动丝锥开道，并仔细探测钉道四壁的完整性由最初的10mm长度钻入，每次增加5mm，逐渐加深，并用球形探子探查钉道四壁，确保置钉安全枢椎（C2）椎弓根的进钉点为下关节突根部中点，如同上述方法开口、开道，拧入螺钉。本组患者均采用C1-C2椎弓根螺钉固定术，术中在大重量颅骨牵引辅助下，通过螺钉撑开和提拉技术复位寰枢椎、固定；取自体髂骨植骨，置于寰椎后弓与枢椎棘突之间，负压引流，关闭伤口。4、术后处理术后常规给予抗生素、营养神经及脱水药物，颈围外固定三个月。患者术后定期复查，术后第三天复查颈椎正侧位X线，术后3、6、12个月行颈椎CT和MRI检查；并采用JOA评分评价手术疗效。二、结果1.临床效果本组病例平均手术时间3.5h (2-4.5h)，平均术后失血量为（275.4±69.5）ml。术后第二天拔去引流管，第三天即刻佩戴颈围开始下床活动。术中无椎动脉破裂、脊髓及神经根损伤等并发症发生。全部病例均获得随访，随访时间为1～5年，平均（2.5±1.1）年。术后患者的神经功能均得到明显的改善，末次随访，JOA评分为 （14.2±1.6）分，与术前相比，JOA评分得到显著改善（P<0.05）。随访期间，无一例患者出现神经症状加重的情况。 2例患者术后出现颈椎不适，但颈椎屈伸旋转功能无明显受限，对日常生活无明显影响。2.影响学表现本组13例患者共植入52枚椎弓根螺钉，影像学检查表明除5枚螺钉轻度穿破单侧椎弓骨皮质外，其余螺钉均位置良好，未造成术中椎动脉损伤及脊髓损伤损伤。术后影像学检查示本组患者均达到骨性融合，C1C2骨性愈合时间为3～9个月，平均 （4.5±1.6）个月。无内固定松动、断裂等并发症。术后CT检查是寰枢关节复位无丢失、椎管容积得到恢复；MRI检查是脊髓压迫得到完全解除。术后X线检查提示寰枢椎序列良好。典型病例：三、讨论游离齿突小骨是齿突畸形中最常见的一种类型，其临床表现不一，可以无任何临床症状，也可仅表现为颈痛、颈部活动受限，也有部分患者是出现脊髓受压的症状后来就诊，多数患者是因为颈椎外伤后出现寰枢关节不稳，导致神经症状加重来就诊[3,4]；所以本病极易漏诊。游离齿突小骨病因目前认为主要有以下两种，先天发育畸形和后天获得（外伤性），表现为C2齿状突基底部分离的有薄层完整骨皮质的小骨[5-7]。一、成年型游离齿突小骨疾病特征正常情况下，齿状突周围的结构组织能较好地维持寰枢关节的稳定性，满足日常生活的需要。但是，在病理情况下，如游离齿突小骨，寰枢关节失稳，脊髓损伤的发生是迟早的事。成年型游离齿突小骨患者一般病史较长，由于寰枢关节长期处于不稳及脱位状态，寰椎向前下移位加重，前方地韧带和肌肉在异常的位置上形成挛缩带，从而使向前下方脱位地寰椎相对稳定在脱位的位置上；此外，有于寰枢关节失稳，在反复无数次的脱位-复位过程中，在脊髓腹侧形成大量的疤痕组织，阻挡寰枢关节的复位；长此以往，就形成了难复性寰枢关节脱位并脊髓损伤。随着疾病的进展，脊髓受压逐步加重，椎管容积和脊髓适应代偿能力进一步降低，逐渐出现神经损害症状，轻微外伤就可导致灾难性的严重脊髓损伤，如瘫痪、猝死等[8-10]。二、成年游离齿突小骨影响学特征游离齿突小骨病情进展缓慢，病史长；患者临床表现多样，无特意性，诊断主要依赖于影像学检查。由于寰枢椎不稳，轻微外伤即可诱发或加重脊髓损伤而出现相应的临床症状。影像学检查是本病的重要诊断手术，普通X线平片是最常用地诊断手段之一，颈椎正侧位、张口位X线可以诊断大部分游离齿突小骨，颈椎动力位X线片可帮助我们了解颈椎的稳定性，为手术方案的选择提供帮助。游离齿突小骨患者寰枢关节之间是失稳的，单纯颈椎正侧位X线不能客观地评价寰枢关节的稳定性，颈椎动力位片可以很好地了解寰枢关节的稳定性。影像学研究表明，有些时候寰枢关节中立位影像学表现是稳定的，其实是不稳定的，与Ⅱ型齿状突骨折的情况类似[11,12]。本研究均加拍颈椎动力位Ｘ线，了解颈椎过曲过伸过程中寰枢椎脱位及脊髓受压情况，以及寰枢关节自行复位程度，为手术方案的选择提供参考。颈椎CT是临床上必不可少的诊疗手段，可以清楚地显示寰枢椎结构，了解齿突畸形的类型、寰枢关节脱位及其他伴随的颅底畸形[13]；此外，还能很好地显示异常的椎弓脉走行，为螺钉固定提供参考，减低不良并发症的发生。MRI可显示齿突畸形及寰枢椎脱位所致地脊髓受压情况、脊髓信号改变等，指导术中减压。尤为重要的是，齿突后方反应性增生的致压物在X线及CT上无法显示，而MRI则能清楚地显示这些不显像的病变组织，对临床手术指导有很大意义[14]。本组病例，我们术前行颈椎过伸位MRI，了解寰枢关节复位后脊髓受压情况，脊髓寰枢关节能自动复位，但脊髓腹侧的软性致压物仍不能解除，我们还是需行前路经口咽减压联合后路植骨融合内固定术。三、游离齿突小骨的外科治疗原则寰枢椎处于颅颈交界区，解剖结构复杂，是连接生命中枢的要塞；寰枢椎复合体是人体颈椎重要结构之一，无论是从解剖学还是从运动学方面来看，都是人体最复杂的关节，寰枢椎手术一直被认为是脊柱外科的一大挑战。游离齿突小骨的致病机制主要是寰枢关节脱位所致的脊髓损伤。游离齿突小骨的治疗原则：对无症状且无寰枢关节不稳患者，可选择保守治疗，定期进行随访观察。出现枕颈部疼痛、寰枢关节不稳以及持续神经损害症状是游离齿突的手术指征，应尽早施行稳定性手术，避免灾难性脊髓损伤的发生[15]。我们要明确的是，脊髓损伤并不是由于游离齿突所致，而是由齿突残端压迫脊髓造成的；故我们外科手术减压，主要是针对与齿突残端的减压。四、单纯后路短节段植骨融合内固定术游离齿突小骨并可复性寰枢关节脱位患者，单纯的后路手术，即可获得较好的复位和稳定，恢复椎管容积，临床疗效满意。游离齿突小骨伴寰枢关节不稳患者常用的后路手术方式有寰枢椎融合术和枕颈融合术[16]。由于枕颈融合术术后患者颈椎轴线旋转功能受到明显限制，一般认为该术式主要用于颈椎畸形严重或存在颈枕不稳的患者。后路短节段椎弓根螺钉内固定，可有效地实现术中寰枢椎复位，重建其稳定性，最终获取优良的融合率和满意的临床疗效，是治疗游离齿突小骨伴寰枢关节不稳的有效的治疗方法。本组病例全部采用寰椎椎弓根螺钉固定植骨融合，固定牢靠，融合节段较短，以最小的代价获得寰枢关节永久的稳定性，可使患者大大收益，在治疗的安全性和保留颈部活动功能都具有的重要意义植骨在获得颈椎稳定性方面起着决定性作用。椎弓根螺钉固定只是提供暂时的稳定性，为寰枢关节骨性愈合提供必要条件。在术中，我们采用新鲜去皮质自体髂骨移植，而不是人工骨和异体骨；这是本组病例均获得骨性愈合的重要保障。文献报道，采用异体骨不但减低植骨融合率，还容易导致感染发生[17]。本组病例骨性愈合时间平均为4.5个月，无断钉、断棒及内固定松动并发症发生。五、前路经口咽减压联合后路短节段植骨融合内固定术对于不可复性的游离齿突小骨伴寰枢关节脱位患者的治疗相对困难，包括单纯后路减压枕颈融合术、前路经口咽脊髓腹侧减压附加后路植骨融合内固定术和前路减压复位内固定术。Dai等[18]报道33例不可复性游离齿突小骨伴脊髓压迫的患者，该组病例均行枕颈融合术附加C1后弓切除减压，术后随访发现所有患者均获得骨性融合，临床疗效满意。该学者认为，单纯后路减压附加枕颈融合术是治疗不可复性游离齿突小骨伴脊髓损伤的有效治疗方法。其实，该方法只能间接减压，不能直接解除齿突残端对脊髓腹侧的压迫，且该术式破坏了枢椎后弓，颈枕融合后对颈椎活动度影响很大，并发症多，临床满意率不高。此外，尤其是对儿童患者，枕融合术更不适用，术后可能会发生下颈椎畸形[19]。实际上，单纯的后路手术，虽然后侧去骨减压可扩大椎管容积，减轻脊髓后方的压迫，但是并不能去除脊髓腹侧受压物，所以只能达到间接减压的效果；并且后方减压需切除枢椎后弓等骨性结构，对寰枢关节正常结构破坏较大；颈枕融合可导致患者术后颈枕功能严重丧失，如颈椎轴向旋转活动明显受限。鉴于此，越来越多国内外学者主张前路经口咽切除游离齿突小骨或部分枢椎椎体，并清除前方增生的瘢痕组织，以实现对脊髓直接减压的目的[20,21]。单纯的经口咽减压并不能纠正寰枢椎脱位，必须视病情结合前方或后方固定融合术。前路减压复位钢板固定融合术，创伤小，可最大限度地保留上颈椎的功能，恢复颈椎的胜利曲度。但是，该手术存在自身不足，伤口感染、脑脊液漏、神经损伤和内置物松动等并发症[23-24]；因此，大大地限制了此种手术方案在临床的应用。目前，对此类疾病，国内外学者国主张前路经口咽直接减压，联合后路植骨融合内固定术。颅骨牵引对寰枢关节的复位非常重要，本组病例均为游离齿突小骨并寰枢关节脱位，动态X线提示不能自行复位这，入院后均行颅骨牵引2～3周，并且术中辅助大重量颅骨牵引（最高达15kg），动态观察寰枢关节复位情况，若仍不能复位，则为难复性寰枢关节脱位。 若寰枢关节虽能复位，但脊髓腹侧仍然存在软性压迫的患者，应明确致压物性质、范围及程度，考虑经前路口咽减压。为了获得满意地减压和复位效果，获得较好地临床疗效，同时有效地降低手术风险及术后并发症，我们采用前路经口咽减压结合后路短节段植骨融合内固定术治疗游离齿突小骨并寰枢关节脱位，本组病例均获得满意疗效，JOA评分为 由术前的(9.5±1.65)分提升到术后的（14.2±1.6）分。六、小 结游离齿突小骨对寰枢关节稳定性影响较大，轻微外伤即可导致严重的脊髓损伤，对患者潜在的危害非常大，所以早期准确地诊断及有效地治疗和预防有重要的临床意义。寰枢椎无明显移位或经牵引治疗后自行复位患者, 可行后路短节段寰枢椎融合术, 该手术符合颈枕部生理功能, 术后对枕颈部活动影响较小，可有效地纠正寰枢椎畸形和不稳，解除脊髓压迫，重建寰枢椎的稳定性，是治疗成年性游离齿突伴寰枢关节脱位的有效治疗方法。对难复性脱位患者，或牵引复位后脊髓仍存在软性压迫患者，该术式并不适用；我们建议采用前路经口咽减压+后路复位固定附加植骨融合术。

目的： 探讨成年型齿突游离小骨继发寰枢关节脱位手术方式及其疗效。 方法： 回顾型分2010年9月至2014年9月间间收治的13例成年齿突游离小骨继发寰枢椎脱位患者，其中9例可复性脱位患者行单纯后路复位+寰枢椎短节段固定融合术，4例难复性脱位者行前路经口咽减压联合后路寰枢椎融合术，随访患者术后临床表现及影像学改变。 结果： 所有患者均获得随访，术后随访时间为随访时间为1～5年，平均（2.5±1.1）年；术后影像学检查示本组患者均达到骨性融合，愈合时间为3～9个月，平均 （4.5±1.6）个月；无内固定松动、断裂等并发症，2例患者术后出现颈椎不适，但颈椎屈伸旋转功能无明显受限，对日常生活无明显影响。术后患者的神经功能均得到明显的改善，末次随访，JOA评分由术前平均(9.5±1.65)分提高到（14.2±1.6）分（P<0.05< span="">）。 结论： 后路短节段寰枢椎融合术是治疗成年性游离齿突伴寰枢关节脱位的一种安全有效的治疗方法，可解除脊髓压迫，重建寰枢椎的稳定性，术后对枕颈部活动影响较小；难复性脱位患者，建议采用前路经口咽减压联合后路复位固定植骨融合术。

吴星火，杨操齿突游离小骨是齿状突与枢椎椎体分离的一种常见的上颈椎畸形。由于齿突与枢椎椎体间无骨性连接，寰枢关节长期处在失稳状态，使病人处于危险状态，高位颈髓长时间受压，可导致慢性颈髓损伤；在外伤情况下，发生寰枢椎急性脱位，可导致高位截瘫，甚至死亡。结合临床表现和影像学检查可对齿突游离小骨及寰枢椎脱位情况作出明确的诊断，并制定相应的治疗方案。一般认为，对无临床症状者可以临床随访，加强防护，防止意外发生；对于有颈椎关节不稳定且伴神经刺激症者，建议手术治疗，如后路寰枢椎固定融合术，枕颈融合术，前路经口游离齿突切除联合后路融合内固定等手术。2009年1月至2014年1月间收治12例儿童齿突游离小骨继发寰枢椎脱位患者，我科采用后路植骨融合内固定术或前路齿状突切除减压联合后路植骨融合内固定术，经随访均获得融合，临床效率满意，汇报如下： 1.资料与方法1.1 一般资料 本组病例男8例，女4例，年龄5-12岁，平均8.5岁。所有患者均出现颈枕部疼痛不适伴颈椎活动受限，其中7例伴脊髓压迫，出现不同程度的四肢麻木、肌力下降症状；病程为1-3年。根据JOA评分，术前评分为8-12分，平均为9.6分。1.2术前准备 所有患者入院后均常规行颈椎正侧位X线和三维CT及MRI检查。CT检查全面了解椎弓根的横径和倾斜角度，以及椎动脉的走行及其与椎弓根的关系，为椎弓根螺钉的选择和进钉方向提供依据；MRI检查评估脊髓受压情况。术前常规行颅骨牵引治疗，过伸位持续牵引1-2周，通过C型臂X线机透视复查，寰枢关节若能获得满意复位则确定行单纯后路短节段植骨融合椎弓根螺钉内固定术；若寰枢关节在牵引下不能复位（难复性脱位），或虽然在牵引状态下可获得复位，但周围齿突残端周围增生的韧带及瘢痕组织对脊髓压迫仍无法解除，则行前路经经口咽齿状突切除前方减压+后路植骨融合内固定术。1.3手术方法在全身麻醉下后路或前后路联合手术，术中持续颅骨牵引。手术区常规消毒铺巾，本组5病例为难复性脱位，先行前路手术经口咽齿状突切除前方减压，再行后路植骨融合内固定术。术前洁牙，常规口腔准备。患者麻醉成功后，仰卧位，维持颅骨牵引。通过开口器牵开上、下颌，暴露咽后壁。取咽后壁正中切口，暴露C1前结界和C2椎体区域。切开粘膜后，自中线向下分离到椎体，充分显露寰枢椎前方结构；用高速磨钻将对脊髓腹侧构成压迫的齿突残端打磨薄，再咬除余下的骨质；然后将压迫脊髓的齿突残端周围增厚的韧带及瘢痕等软组织切除，暴露硬脊膜，进行彻底减压；松解完成后，寰枢椎获得初步复位，脊髓前方压迫完全解除。最后，缝合咽后壁基层和粘膜，闭合伤口。术后鼻饲1周。后路融合术：行枕骨至C3棘突后正中切口，逐层切口皮肤及皮下组织各层，剥离并显露枕骨后下缘、寰椎后弓及枢椎椎板及侧块。寰椎进针点为后结节中点旁20mm与后弓下缘以上2mm的交点处，用神经剥离子剥离寰椎后弓内侧壁和侧块周缘的软组织，用磨钻取出椎弓根进针点处的骨皮质，然后用手动丝锥开道，并仔细探测钉道四壁的完整性由最初的12mm长度钻入，每次增加4mm，逐渐加深，并用球形探子探查钉道四壁，确保置钉安全枢椎（C2）椎弓根的进钉点为下关节突根部中点，如同上述方法开口、开道，拧入螺钉。有1例患者，前路经口咽齿状突切除减压术后出现枕颈失稳，所以该患者我们采用后路枕颈融合术。在牵引状态下复位后，用磨钻磨去寰椎后弓和枢椎椎板和棘突骨皮质，取自体髂骨或异体骨，置于寰椎后弓与枢椎棘突之间，覆盖明胶海绵，放置引流管，逐层缝合。1.4 术后处理术后常规给予抗炎、脱位、消肿及对症治疗，密切观察生命体征及四肢感觉和运动功能变化。术后两周伤口拆线。术后1、3、6、12个月行X线，必要时行CT检查，了解内固定位置及植骨融合情况；行MRI检查了解脊髓恢复情况。2. 结 果所有患者均平稳渡过围手术期，术中未出现椎动脉、脊髓、神经根损伤等并发症。所有患者均获得随访，术后随访时间为12-60个月，平均28个月；术后患者临床症状得到明显改善，除1例枕颈融合术患者术后颈椎屈伸和轴向旋转活动受限外，其余11例短节段融合固定患者术后颈部屈伸活动功能良好，轴向旋转稍受限；术后末次随访JOA评分为15-17分，平均16.2分。1例患者由于单纯植入异体骨，术后异体骨吸收，植骨融合失败，术后8月出现内固定折断及寰枢椎脱位。其余患者均在术后3-12个月获得植骨融合，平均6个月。2例经口咽减压患者术后出现口腔溃疡，经口腔护理1周后痊愈。术后出现无一例患者出现神经损伤，伤口感染，椎动脉损伤等并发症。典型病例一：单纯后路短节段植骨融合内固定（图1）；典型病例二：前路经口齿状突切除减压联合后路植骨枕颈融合术（图2）3. 讨 论齿状突是保持寰枢关节稳定的重要骨性联结结构，齿突游离小骨是位于C2椎体上方游离小骨，是齿状突与枢椎椎体分离的一种少见病变。颈椎齿状突畸形分为五型：Ⅰ型，游离齿状突骨，齿状突与枢椎不融合；Ⅱ，齿状突腰部缺如，齿状突尖端游离小骨，与基底部分离；Ⅲ型，齿状突基底部不发育，仅残存齿状突尖部；Ⅳ型，齿状突尖部缺如；Ⅴ型，整个齿状突缺如。各型齿状突畸形的临床表现大致相同，临床上可无症状，当受到感冒、轻度外伤等因素影响可出现症状，主要表现为颈部疼痛、斜颈、颈部活动受限等；严重者出现眩晕、步态不稳、四肢瘫痪、甚至死亡等。此病通常起病隐匿，病程较长，大部分患者的症状一般在成年后缓慢出现。齿突游离小骨，即Ⅰ型颈椎齿状突畸形，是临床上常见的上颈椎发育畸形。 目前学者一般认为，对于有症状的齿突游离小骨患者，无论有没有寰枢关节失稳的影像学证据，均应该行手术治疗[1-3]；但对于没有神经症状、也没有影像学失稳证据的患者是否该行手术治疗，目前还存在争议。Arvin等[4]认为没有症状且没有寰枢关节失稳的患者应该每年进行动态X线和MRI检查，坚持随访5年，且不能畸形任何接触性体育运动。Pail等[5]认为对年轻且没有症状的游离齿状突患者，如果其有寰枢关节影像学失稳的证据，就应该行行手术治疗。美国神经外科医师协会于2001年神经外科医师大会制订并倡议的齿突游离小骨的治疗原则为：1）没有临床症状且没有C1-2失稳的患者，应定期进行临床和影响学随访和观察；2）对于有症状且有C1-2失稳的患者，应该行后路融合固定术，如C1-2椎弓根螺钉固定融合术、枕颈融合术等；3）对于齿突游离小骨伴难复性寰枢关节脱位患者，建议行前路经口咽减压术。 文献报道，前路经口咽减压结合后路植骨融合内固定术治疗齿突游离小骨伴难复性寰枢关节脱位的一种合适的治疗方式[4,6]。前路经口咽减压+复位+钢板内固定术也可用于难复性脱位患者，但是并发症较多，如伤口感染、脑脊液漏、神经损伤、内固定松动等等[7-9]。寰枢关节是由寰椎、枢椎、寰椎横韧带、齿状突尖韧带及关节囊等构成的复合体，是连接头颅和脊柱的特殊结构。寰枢关节失稳可压迫脊髓、神经根和椎动脉等，出现相应的临床症状和体征，严重可致灾难性后果，甚至可危及生命。目前关于齿突游离小骨继发寰枢关节脱位的治疗，手术方式的选择上有后路寰枢椎融合固定、前路经口咽、前路经寰枢关节螺钉内固定和前路松解联合后路寰枢椎融合固定等[10-13]。但寰枢椎的解剖及功能比较复杂，寰枢椎椎弓根内外毗邻颈脊髓和椎动脉，加之部位深部有丰富的静脉丛，这些解剖特点为手术操作增加难度和风险。自1994年Abumi等[14]首次运动颈椎椎弓根螺钉以来，该项技术因其牢固的三维稳定性，受到大家广泛地接受和肯定。C1-2椎弓根螺钉固定术已成功应用于骨折、类风湿性关节炎、先天畸形和横韧带损伤所致的寰枢关节失稳的患者[15,16]。虽然颈椎椎弓根钉技术具有优越的生物理学性能，但其对术者置钉技术要求比较高，潜在的神经血管损伤的风险也比较大。术中安全准确地置钉是后路短阶段植骨融合内固定技术的关键，这就要求术者术前必须对椎弓根的大小、方向、有无变异及其与毗连的椎动脉的关系等问题进行仔细评估[17]。本组患者术前均行x线片、CT平扫与三维重建及MRI检查，对寰枢椎椎弓根的走行及局部走行特征进行系统地分析和评估，预估好进钉点位置、角度及螺钉的长度等；术中在显露寰枢后弓应骨膜下操作，软组织的剥离范围应限定在中线外20mm以内，术中应尽量减少对寰枢椎侧块之间静脉丛的剥离。本组12例儿童齿突游离小骨继发寰枢椎脱位患者，其中7例行单纯后路短节段植骨融合内固定术，5例行前路齿状突切除减压+后路植骨融合内固定术（4例C1-2融合，1例枕颈融合）。本组病例获得满意疗效，其原因可能包括以下几个方面：1）所有患者术前均行正规颅骨牵引复位，根据脱位能否复位确定相应的手术方案，因病而治；2）患者术前均行系统的影像学检查，详细地了解了局部的解剖关系，避免了椎动脉损伤等并发症的发生，提供了颈椎椎弓根螺钉植入的精准性；3）减压比较彻底，这是获得近期满意疗效的重要保障；4）尽可能采用短节段固定，最大限度地保留了颈椎的活动度；本组仅有1位患者因枕颈失稳而行枕颈融合术，在一定程度上影响了患者的上颈椎活动度。5）术后均行正规的康复治疗，定期随访观察。有些学者担心C1-2融合会影响患者术后的颈椎旋转活动即日常生活。研究表明，虽然C1-2融合术可能会导致颈椎旋转功能丢失高达50%，枕颈融合术影响更大；但是余下的颈椎节段可以代偿其功能；与潜在的可能发生的灾难性脊髓损伤相比，牺牲颈椎一点活动度以换来颈椎良好的稳定性，这是值得的[11]。本组12例患者，10例患者采用自体骨或自体骨结合异体骨植骨融合，均获得了良好的融合，而有2例采用单纯异体骨植骨融合，1例出现融合失败及内固定折断，CT显示异体骨已被吸收，提示单纯异体骨植骨易导致植骨融合失败。齿突游离小骨继发寰枢关节脱位是临床上常见的上颈椎发育畸形，后路植骨融合内固定术是的一种安全有效的治疗方法。对于难复性脱位患者可联合前路经口咽减压，患者可获得即刻稳定性，短节段固定对颈椎活动无明显影响，获得满意地临床效果，可使患者免于遭受潜在地灾难性脊髓损伤的风险。

脊椎感染是临床上一种常见病和多发病，容易导致较为严重的后果，常见的脊柱感染形式包括：椎体骨髓炎，椎间盘炎症，硬膜外脓肿等。治疗方式包括保守治疗和手术治疗。对所有获取的标本，均应进行厌氧，需氧，真菌，杆菌等培养以提高细菌培养检出率；因使用抗生素样本血培养、组织标本培养的阳性率低，无法有效地指导临床用药，进而影响疾病的治疗效果。近年来，研究证实在病原微生物高通量测序在脊柱感染病原体检测中具有较高的阳性率及敏感度，值得临床上推广应用。典型病例：程某某，男，53岁主诉：腰痛及双大腿前内侧疼痛、无力3月查血：WBC、T-spot、结核芯片（-）,ESR28,CRP＜3诊断：腰椎感染术前MRI、CT术后X光片＆高通量测序(HTS)结果：(金葡菌)高通量测序(high-throughputsequencing,HTS)