ACG 2015:糖尿病+高血压会导致肝癌风险增加4倍! 作者:MedSci来源:MedSci发布时间:2015-10-25Tags: ACG2015糖尿病肝癌一项回顾性研究表明,糖尿病和高血压是肝细胞癌的独立危险因子,就算患者有没有肝硬化或是导致肝硬化的高危因素。那么这个结果是不是就以为着需要对没有肝硬化的糖尿病和高血压患者进行肝细胞癌的筛查呢?这样做性价比会高吗?先前也有研究表明糖尿病会增加肝细胞癌风险,其他代谢相关疾病如高血压高血脂同样会导致其风险增加。该回顾性研究纳入了2008-2012年间17446名肝细胞癌患者。排除混杂因素如肝硬化、HBV感染、酒精性肝损伤、脂肪肝等最终队列包括7473名患者。按1:3根绝年龄、性别等匹配了22110名对照组。研究结果显示糖尿病会增加肝细胞癌风险 (OR, 1.353),增加高血压风险 (OR, 1.229) ,增加丙肝风险 (OR, 2.102)。相反,高血脂却可以对肝细胞癌起保护作用(OR, 0.885)。对于糖尿病的治疗如胰岛素,会增加肝细胞癌风险 (OR, 1.640),但是二甲双胍却起保护作用 (OR, 0.706)。当患者有糖尿病+高血压+丙肝时,其发生肝细胞癌风险增加4倍(OR, 4.580),当然只有糖尿病+高血压,该风险也是非常高(OR, 3.399)。加入高脂血症则风险为2倍左右:糖尿病+高脂血症+丙肝(OR, 2.319),糖尿病+高脂血症 (OR, 2.395)。该项回顾性研究的参与者相对较年轻,年龄在16-64岁,因此可能会对低估了一些因素的作用。并且该研究并没有分析肥胖对肝细胞癌的影响,众所周知肥胖也是很关键的因素之一。原始出处:American College of Gastroenterology (ACG) 2015 Annual Meeting: Abstract 1. Presented October 19, 2015.Medscape:Diabetes, Hypertension Raise Risk for Liver Cancer
BMC Cancer:胆石症会大大增加肝胆管癌风险 作者:Mechront 译来源:MedSci发布时间:2015-11-4 分享到: 0Tags: 结石胆管癌胆总管目前肝内胆管癌 (ICC) 病因并不明确,大部分认可肝内胆管结石会增加ICC风险,那么肝外胆道结石呢?目前众说纷纭,结论并不一致。研究者进行了荟萃分析,探究胆总管结石和胆囊结石与ICC风险间关系。 研究者检索了PubMed, Embase, Web of Science等数据库,关于胆总管结石和胆囊结石与ICC风险间关系的队列和病例对照研究。 最终该研究纳入了7篇病例对照研究,涉及123,771名参与者,其中4763 (3.85 %)为ICC患者,119,008 名为非癌症对照组患者。研究数据显示,预先存在的胆管结石(胆总管结石或胆总管结石伴肝内胆管结石)会增加ICC风险(OR17.64, 95%CI 11.14-27.95)。单独存在的胆总管结石也会大大增加ICC风险(OR11.79, 95%CI4.17-33.35)。胆囊结石会小幅度的增加ICC风险 (OR 2.00, 95 % CI 1.16-3.42),不过研究间异质性很大(I (2)=78.5 %)。 研究结果表明,胆管结石包括胆总管结石,是肝内胆管癌的重要的危险因素,临床上应该对胆石症患者提高警惕,进行必要的监测。原始出处:Cai H, Kong WT,et al.Cholelithiasis and the risk of intrahepatic cholangiocarcinoma: a meta-analysis of observational studies.BMC Cancer. 2015 Nov 2;15:831.
盘点奇葩部位的异位妊娠 作者:MedSci来源:MedSci发布时间:2015-8-24分享到: 1Tags: 异位妊娠宫外孕罕见数日前,上海交通大学附属仁济医院南院妇产科成功诊治一名罕见的脾脏妊娠患者。 患者女,25岁,两次剖宫产史,因“停经2月-,阴道不规则出血14天”,无法确诊,慕名转诊至仁济医院南院妇产科就诊。 患者入院后血HCG进行性升高,经过缜密的检查,终于在行腹部CT时,发现其脾门旁见一6厘米大小可疑妊娠样肿块。经B超主任再次B超检查,发现脾门处有一妊娠团块,内见一近3月大小的存活胎儿,当即确诊为脾门部位腹腔妊娠。 术中,腹腔镜探查发现,妊娠囊较大,与脾静脉紧密相连,考虑到手术复杂性,最后决定行开腹腹腔妊娠物切除和脾切除术。术中发现胎儿位于脾门处并已成形。手术直至第二天凌晨顺利完成,术中出血少。术后恢复良好。 脾脏妊娠在临床中极为罕见,常因误诊而造成孕妇死亡。此次该罕见病例的及时确诊,充分体现了仁济医院及其妇产科团队过硬的临床实力。 异位妊娠的概念并不陌生,即大家所说的宫外孕。常因输卵管炎及其周围炎,输卵管功能异常等原因,致输卵管管纤毛受损,运动异常,影响受精卵着床所致。最常见的异位妊娠部位是输卵管妊娠(壶腹部),其次为卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。卵巢妊娠:发病率为1:7000—1:50000,诊断标准:1.双侧输卵管正常;2.胚泡位于卵巢组织内;3.卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连;4.胚泡壁上有卵巢组织。临床特征为无明显停经史,腹痛明显。病理学特征为卵巢组织中可见胚胎或绒毛,同侧输卵管正常。卵巢妊娠的病因可能与宫腔环境不良,盆腔炎症及子宫内膜异位症密切相关,治疗以手术为主。 腹腔妊娠:指妊娠位于输卵管,卵巢及阔韧带意外的腹腔内,发病率为1:15000,母体死亡率为5%,胎儿存活率仅为1%。 1.肝脏妊娠:据悉,在全球,有记载的肝脏妊娠约为十余例,国内较早的记录是2004年浦东公利医院收治的一例肝脏妊娠。患者因急性腹痛入院,B超示肝脏表面一拳头大小包块。术中吸出渗血约1500ml。术中见胎儿已成型,可分辨性别。2.肠系膜异位妊娠:2011年河南某医院成功救治一位肠系膜妊娠,出血性休克的病人。患者系人流术后10天,突发下腹剧烈疼痛,头晕入院。入院时生命体征不平稳,休克体征明显。紧急剖腹探查,见肠系膜积血呈暗红色,腹膜后巨大血肿,当时出血已超3000ml,经积极抢救,输血3000ml,结扎肠系膜血管,清除绒毛样组织后成功救治。主任医师指出该患者的异位妊娠部位极其特殊、罕见,位于右上腹部肠系膜根部,绒毛穿透肠系膜后又种植到腹主动脉旁,且病灶小,极其隐匿,如果不是因为侵蚀血管发生大出血,很难被发现。属于极度疑难、罕见病例,术前确诊困难,手术难度大,能抢救回来实属不易。 阔韧带妊娠:指妊娠在阔韧带两叶之间生长发育,即腹膜后发育。极少见。阔韧带妊娠时,胎盘发育常欠佳,以致胎儿生长迟缓,但也有胎儿发育正常者。到妊娠足月时,患者常出现假临产,以致胎儿死亡。术前诊断比较困难,腹部X线摄片有帮助。治疗原则是剖腹取胎。可按腹腔妊娠时的原则处理胎盘,将胎盘留在原处,待以后再次手术。如果胎儿死亡已有一段时间,血管床已堵塞,则可手术时同时取出胎盘。 宫颈妊娠:指受精卵着床和发育在宫颈管内,极罕见,发病率为1:18000。诊断标准:1.妇科检查发现膨大的宫颈上方为正常大小的子宫;2.妊娠物完全在宫颈管内;3.分段诊刮,宫腔内未发现任何妊娠产物。据新闻报道,2011年7月武汉协和医院救治一名宫颈妊娠7月的产妇,剖腹取出一重1.4公斤女婴。磁共振显示胎盘粘连,植入可能,手术时出血约3500ml,予切除全子宫。宫颈妊娠易误诊为难免流产。 特殊部位的异位妊娠常诊断较为困难,易漏诊,误诊。且发病较凶险,抢救不仅要及时,还需要各科医师协同合作。为降低生命危险,尽早诊治,需要育龄期女性重视停经后腹痛,出血等异常情况,确诊妊娠时更要定期检查,确定宫内宫外妊娠。遵从医生的指导,定期复查,术后定期随访。
胰岛细胞瘤属于胰腺内分泌肿瘤,发生率较低,在正常人群中的发病率为4/100000,起源于胰腺的胰岛细胞,主要分泌胰岛素,然而随着免疫组织化学方法的应用,实际上许多肿瘤是呈混合性的,来源于胰岛的不同细胞,分泌多种激素,但以其中某一种为主,其他激素因量少或无显著活性而不引起临床症状,临床上最常见的就是以起源于胰岛的b细胞为主的肿瘤,约占胰腺内分泌肿瘤的70%-80%,主要表现为胰岛素分泌过多而发生低血糖症状。胰岛细胞瘤可发生于任何年龄,以中青年多见,男性多于女性,由Whipple在20世纪30年代首先描述了胰岛细胞瘤的典型症状,也就是 Whipple三联征: ①自发性周期性发作性低血糖症状,多于空腹或劳动后发作;②发作时血糖低于2. 8 mmol/L;③口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解,目前仍作为诊断胰岛细胞瘤的临床标准。根据典型的低血糖反复发作表现,Whipple三联征,发作时测血清胰岛素水平较低,且与血糖比值>0.3,诊断为胰岛细胞瘤并不难,但具体的临床表现多种多样,临床表现非特异性,最初多误诊为颅脑神经系统疾病,甚至精神病,得不到及时有效的诊治,低血糖症状发作越来越频繁,机体长期处于严重低血糖状态,可造成中枢神经系统不可逆的损害。所以早诊断、早治疗非常重要,但胰岛细胞瘤瘤体往往较小,定位诊断较困难,同时定位诊断也是手术切除的关键所在,因此术前对胰岛细胞瘤的定位诊断十分重要。胰岛细胞瘤的定位诊断主要依靠影像学检查,过去认为胰岛细胞瘤多位于胰腺的体尾部,实际胰头、体、尾三部的发生率基本相等,而且肿瘤的大小和功能不一定呈正比关系[1]。B超以其无创、廉价、方便、可重复操作性等优点,可发现直径大于1cm的肿瘤,作为胰岛细胞瘤的常规检查,但B超敏感性低,特别是肿瘤瘤体较小,加之患者多肥胖,更加降低了肿瘤的检出率。近年随着术中超声(IntraoperativeUltrasonography, IOUS)的应用,肿瘤检出率定位有了很大地提高,有经验的外科医师术中扪诊和联合应用术中B超, 可检出位置较深的直径小于0.5cm的微小肿瘤,不仅可寻找和定位肿瘤, 排除或发现多发性肿瘤, 而且可显示肿瘤与胰管、胆管、门静脉和肠系膜上静脉之间的关系,有利于选择切除肿瘤的入路,减少术中出血和胆胰管损伤,预防术后严重的胆胰漏,术中超声的临床应用价值越来越大,对于那些术前影像学检查仍不能定位诊断,但胰岛细胞瘤定性诊断明确的患者,显得更为重要。CT和MRI对胰岛细胞瘤发现阳性率较高,国内大宗病例统计显示B 超、CT 和MRI的阳性率分别为33. 5 % , 45. 8 % , 59. 5 %[2] 。利用CT的薄层(2mm)扫描和对比剂强化分期扫描可明显增加肿瘤的检出率,有明显的增强效应,表现为均匀或环状强化,为胰岛细胞瘤较为特征的表现。MRI检查示应用其不同的序列联合动态增强扫描同样可利于肿瘤的定位诊断。上述方法均为无创性检查,在临床上应得到充分的应用和发挥,使肿瘤得到最佳的定位诊断。侵入性检查方法有选择性动脉造影(DSA)、经皮肝穿刺门静脉置管分段取血测定胰岛素(PTPC)、选择性动脉钙刺激静脉采血测胰岛素(ASVS) 等,它们的定位诊断阳性率较非侵入性检查明显提高,但因其操作的复杂性和有创性,临床上广泛应用受到限制。Hashimoto等[ 3 ]等认为对胰岛细胞瘤过多的术前定位检查并不必要,只要临床表现典型,诊断明确,可直接行手术探查联合术中超声对肿瘤做出定位诊断同时手术切除,但是我们认为术前应尽量争取准确定位, 以避免手术的盲目性,加之随着目前影像学技术的不断提高,选用合理的检查方式,或者联合应用相互补充印证,对胰岛细胞瘤的术前定位并非相当大的难度,盲切已逐渐废弃[4-5]。治疗胰岛细胞瘤唯一有效的方法就是手术彻底切除肿瘤,解除激素的过度分泌而缓解症状,对于无功能的胰岛细胞瘤主要是切除肿瘤后,缓解肿瘤对周围器官的压迫以及本身可能发生的出血、感染等而引起的症状,更重要的是防止了肿瘤的进一步恶变和转移。具体的手术方式根据肿瘤的位置、大小以及与周围组织器官的关系而选择不同的手术方式。胰岛细胞瘤多具有完整的包膜,于正常的胰腺组织界限清除,绝大部分肿瘤可局部完整切除,然后封闭胰腺创面,切除前后宜均行术中超声检查,特别是肿瘤深在于胰腺组织内者,进一步明确肿瘤位置,最好超声扫描除肿瘤位置外的整个胰腺,探查有无其他遗漏肿瘤,同时确定肿瘤与主胰管等结构的关系,避免手术损伤主胰管而术后发生严重的胰漏。于手术前、肿瘤切除前、肿瘤切除后每15-30分钟检测血糖至血糖上升,同时切除肿瘤后立即送快速冰冻切片病理证实为胰腺内分泌肿瘤,并且完整切除,方可关腹。本组其中有一例患者切除肿瘤后血糖持续不升,超声反复扫探胰腺未发现肿瘤残留,遂给予输注少量葡萄糖,测血糖上升,然后再每15-30分钟测血糖,至1.5小时,血糖水平不下降,方结束手术,术后检测血糖未再发生低血糖。这里需要提出的是术中快速冰冻病理一般仅能判断是否为胰腺内分泌肿瘤,术后石蜡病理及免疫组织化学检查进一步明确肿瘤的具体性质,切除的胰岛细胞瘤绝大多数呈多种神经内分泌标记物表达,其中一例患者呈8种标记物表达,单纯insulin阳性表达的仅2例,也就是说临床上单纯的胰岛素瘤并不多见,更常见的是以胰岛素分泌为主的多种激素表达的胰岛细胞瘤,所以临床仍然表现为典型的低血糖反应。 对于位于胰腺尾部的肿瘤可行肿瘤在内的胰腺尾端切除,然后封闭胰腺断端,但是位于此处的肿瘤往往于与脾脏脾脏血管毗邻甚至粘连,手术中注意保护,特别是体积较大的无功能或恶性胰岛细胞瘤是,经常需要联合脾切除,本组患者有5例联合脾切除。位于胰头钩突部的胰岛细胞瘤,处理最为棘手,因为此处结构复杂,血运丰富,手术易损伤主胰管、胆管以及十二指肠以及周围血管等,而且此处损伤了主胰管一般不能自行愈合,所以手术过程中充分应用术中超声,避免损伤上述结构,必要时行保留十二指肠的胰头切除甚至Whipple手术。一部分肿瘤位于胰腺近颈部,或者胰腺本身较纤细,加之肿瘤深在时,完整切除肿瘤后,胰腺组织大部分缺失,超声证实主胰管明显损伤,甚至完全离断,此时可将胰头短端封闭,注意寻找胰管并确切结扎,胰腺尾侧断端与空肠行胰肠Roux-en-Y吻合,尽可能保留大部分胰腺组织,维持胰腺的内外分泌功能。胰岛细胞瘤手术切除后最常见的并发症是胰漏,本组病例有18例发生胰漏,发生率达28%,其中1例持续胰漏达半年之久,考虑术中可能损伤较大的胰管甚至主胰管。发生胰漏的原因除了手术损伤胰管外,还有可能就是胰腺断端处理时过度结缝扎,导致胰腺组织坏死,脱落甚至感染,而产生胰漏。一般轻度的胰漏经过充分引流并适当抑酸抑制胰酶分泌治疗后,多短期内愈合,对于不能愈合或者引流不畅的患者,则形成胰腺假性囊肿或脓肿,则在超声引导下穿刺置管引流,甚至需要再次手术。为了预防胰漏,手术切除肿瘤过程中,边切除周边均仔细结扎小胰管、血管,然后用无创伤针线仔细封闭创面,重要的是胰腺创面放置有效的引流管,而且引流管不易过早拔除,至每日引流量少或消失,引流液淀粉酶<1500u< span="">,腹部超声证实腹腔内胰腺周围无积液后方能拔除,同时术后应用抑酸、抑制胰酶分泌药物及抗生素预防感染。手术完整切除胰岛细胞瘤后,血糖迅速上升,而且相当部分患者短时间内会有血糖明显反跳性升高现象,本组病例达85.9%,近日一例患者术后第一日空腹血糖高达29mmol/L,经低糖用药并应用适量胰岛素,术后第15日逐渐降至正常水平。这可能是由于胰岛细胞瘤长期分泌大量的胰岛素,对常胰岛b细胞的胰岛素分泌产生抑制作用,当肿瘤切除后,胰岛细胞短时间内仍处于低分泌水平状态,在高血糖的持续刺激下,通过机体的自身调节功能,b细胞逐渐恢复正常分泌功能,从而维持机体组织细胞对糖的正常代谢和利用。而且术后血糖的恢复时间与术前病程的长短呈正相关性。术后长时间的持续高血糖状态不利于患者的恢复,而且增加并发症的发生,所以术后高血糖时应用适当的胰岛素至血糖恢复正常是必要的。胰岛细胞瘤完整切除预后良好,复发率低,有文献报道术后复发,主要是由多发性胰岛细胞瘤的手术遗漏、手术切除不彻底以及异位的胰岛细胞瘤等所致,所以术前定位诊断准确,手术中联合术中超声仔细探查,完整而彻底的切除肿瘤是治疗胰岛细胞瘤的关键[6]。
胆石症是肝胆外科最常见的疾病之一,临床上患者最关心的几个问题,和大家分享。1. 胆囊结石,开还是不开?年轻患者,结石不大,无症状,可暂不手术,注意饮食,定期随访复查;有右上腹痛不适的症状,尤其是反复发作的病人,原则上均建议手术;高龄患者,基础疾病多的,即使无症状,条件允许也建议尽早手术,因为一旦急性发作风险很大;体检发现有胆囊萎缩等怀疑有恶变风险的,尽早手术。2. 什么时候手术比较合适?一般建议不痛的时候开,急性发作的等炎症控制后 1-2 月再开比较合适,因为这时胆囊没有炎症水肿,手术简单,恢复快,并发症少。保守治疗无效的须急诊手术,但风险要大很多。3. 微创,还是开放?我只想说,一个是高清放大多倍的视野下精细操作,一个是深邃的小切口里用手去掏,毋庸置疑,腹腔镜胆囊切除术已经是几十年国际上的金标准。当然,在腹腔镜下手术有困难的还是需要开放手术作为补充,那时切口也一定不会很小。要信医生,不要信隔壁村上的大妈。4. 胆囊切除手术怎么做,微创能开干净么?一起看图。只说明一点,胆囊切除的过程,微创和开放手术完全一样。区别在于微创的腹壁穿刺口小,我们会把胆囊放在取物袋里取出,有时因为结石过多过大,或胆囊水肿,我们会把标本剪碎方便取出,但胆囊切除的时候确定是完整的,不是一块一块切除,也不会有残留。5. 我可以保胆么?保胆取石术怎么做?B 超或核磁共振等影像学检查明确单发或少发结石,术中必须胆道镜或胆囊镜明确没有残余结石或泥沙,否则,结石复发是保胆术后最大的痛。6. 胆管结石和胆囊结石有什么区别?继续看图,生长位置不一样,有些病因也不一样。部分胆管结石是胆囊结石经胆囊管掉入胆管的,称继发性胆管结石,而原发性胆管结石复发率较高。胆总管结石可能造成胆管梗阻,影响肝功能等,原则上都建议手术治疗。7. 为什么胆管结石手术要放引流管?因为胆管是肝脏分泌的胆汁进入肠道的唯一通路,所以胆管结石无法像胆囊结石那样可以简单切除。当胆管切开取石再缝合后,愈合的时候因为切口收缩可能会造成胆道狭窄,所以我们常规在胆管内留置一根 T 形管,防止狭窄和胆漏。目前 T 管一般要留置 2-3 月,造影没有狭窄或结石残留后方可拔除。8.胆囊切除会对我的生活造成什么影响?胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁,所以胆囊切除后的短期内需低脂饮食,一般 2-3 月后胆管会代偿性扩张起到部分胆囊的作用,那时可基本正常饮食,对生活没有影响。所以胆囊切除术后复查发现胆管轻度扩张都属正常,不必担心。