系统性红斑狼疮(SLE)患者妊娠可能会增加疾病活动或复发的几率,同时狼疮本身也会增加患者妊娠的风险。但是,在过去几十年中,由于治疗方案和免疫抑制剂的发展,在医务人员的努力下,狼疮患者的妊娠不良结局的发生率显著下降。所以,在产科医生、肾脏病科医生和患者的共同配合下和密切监测下,多数SLE育龄妇女能够获得妊娠机会并安全度过孕产期。狼疮性肾炎(LN)妊娠的风险SLE患者体内存在的多种抗体均与妊娠的不良结局相关,如妊娠高血压、早产、流产、内发育迟缓等。而妊娠期体内激素水平变化和自身抗体的增加以及内环境的改变,也与狼疮性肾炎的活动、复发甚至病情加重密切相关。如何选择合适的妊娠时机选择合适的妊娠时机对减少不良结局有重要的作用。一般认为,LN患者必须同时满足以下条件才可以考虑妊娠:没有重要脏器受累;病情稳定至少半年,最好1年以上;泼尼松的使用剂量小于10mg/d(最好为隔日10mg);血清肌酐正常;24小时尿蛋白小于0.5g;停用免疫抑制剂如霉酚酸酯、环磷酰胺、MTX、雷公藤等至少半年以上;性腺功能正常。妊娠期间的随诊内容及频率LN患者一旦确定妊娠后,需要接受肾脏病科、产科的随诊,密切配合、按时进行、随时调整,LN患者才能安全度过围生期。肾脏病科和产科的检查包括血常规、血糖、血清尿酸、电解质水平,肾功能包括肾小球滤过率、尿常规、24小时蛋白排泄定量,肝功能,免疫学指标包括如抗核抗体、抗dsDNA抗体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、免疫球蛋白定量和血清补体等。建议每月查血常规,每3个月进行全面检查。产科的检查包括常规产科检查、血压监测、胎心监测,宫高腹围、胎儿生长发育、胎儿血供等。在妊娠的前28周,应每4周进行孕检,自28周起每2周进行孕检。在妊娠的16周后应每月进行一次胎儿B超,在妊娠的28周后每2周进行1次脐带动脉血流多普勒检查。LN患者妊娠期药物治疗 在妊娠期间不能使用的药物有环磷酰胺、霉酚酸酯、ACEI、ARB。可以继续使用的药物有羟氯喹、小剂量泼尼松、硫唑嘌呤、他克莫司和环孢素A。对于有SLE轻度活动的妊娠患者,可以使用羟氯喹200-400mg/d治疗。对于接受激素或硫唑嘌呤治疗的狼疮性肾炎患者,为了防止SLE的活动或复发,在妊娠期间不能减少剂量。而对于妊娠期间出现狼疮性肾炎复发的患者,可以使用激素治疗,并且根据病情严重程度决定是否加用硫唑嘌呤(不能超过2mg/kg/d)。LN患者分娩时机和方式的选择对于整个妊娠期都病情平稳的患者,可以采取自然分娩的方式结束妊娠。但对于妊娠期间病情不稳定或出现产科并发症的患者,可以采用剖宫产。出现以下情况时,应该尽早终止妊娠:妊娠前3个月就出现明显的SLE病情活动;SLE病情严重,危及孕妇安全时,无论孕期大小都应终止妊娠;胎盘功能低下,危及胎儿健康,经治疗后无好转者;对于病情平稳患者,如果胎龄已满38周,胎儿已发育成熟,建议终止妊娠。LN患者的哺乳母乳喂养有利于婴儿的心理和健康发育,有利于产妇的恢复,病情稳定的LN患者可以进行母乳喂养,但需注意保持睡眠及休息,过劳可能会诱发狼疮活动。口服泼尼松、羟氯喹的患者都可以进行母乳喂养,服用阿司匹林、华法林或使用普通肝素进行抗血小板、抗凝治疗的患者也可以正常哺乳。如果泼尼松剂量超过20mg/天,应弃去服药4小时内的乳汁,并在服药4小时后再进行哺乳。但对于使用环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A和他克莫司的LN患者,不宜进行母乳喂养。总之,LN不是妊娠的禁忌,在各个相关学科医生的协作下,选择正确的妊娠时机、加强妊娠期间的管理与监护、选择合理的药物控制病情、选择合适的分娩时机和方式,多数LN患者可以完成妊娠而不出现明显并发症。本文系韩飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是糖皮质激素?糖皮质激素是治疗狼疮性肾炎的最常用药物,有抗炎及免疫抑制作用。用药剂量取决于患者的病情。早期症状轻微、无明显脏器损害的患者,小剂量糖皮质激素即可有利于控制病情;中度活动型狼疮肾炎患者则需要在糖皮质激素治疗基础上,需联合其他免疫制剂;而对于严重狼疮活动的患者,出现肾功能的严重受损、大量蛋白尿、水肿、高血压,甚至肾功能明显下降,为了迅速控制病情,可静脉滴注甲基强的松龙冲击治疗,待病情稳定后逐渐减量,以维持剂量(一般是每天1.5-2片)继续治疗,疗程至少3年。糖皮质激素能较快地减轻症状控制病情,但有可能导致患者肥胖、面部痤疮等容貌的改变,用药期间还有可能出现高血压、高血糖、易于感染、骨质疏松、消化道出血等副作用。因此在激素用药期间,患者需要注意避免感染,观察大便颜色又无发黑,定期监测血糖、血压、血脂,及时补充服用钙剂、骨化三醇预防骨质疏松,应用制酸剂、胃粘膜保护剂保护胃粘膜。医生会根据病情决定是否联用免疫抑制剂,在病情得到控制好转后,逐渐减少激素用量,随之副作用也会减轻。什么是“诱导治疗”?诱导治疗是活动期狼疮性肾炎患者经过强化治疗达到有效的、持续的临床反应的治疗。诱导治疗目的在于迅速控制病情,力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复)。诱导期疗程一般为3-6个月。目前临床上采取的常用方案为糖皮质激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、霉酚酸酯、钙调免疫抑制剂等。除了轻症的狼疮性肾炎,一般都需要使用糖皮质激素治疗。在诱导期,通常根据患者肾脏病理改变的轻重选用不同剂量的激素治疗,根据需要采用口服或静脉输注的形式。激素的减量需要在医生指导下使用,不可以自行减药或停药,超过2天以上不服用就可能引起激素撤减综合征,临床上表现为高热、胃肠紊乱、神志淡漠、萎靡等肾上腺皮质功能不全的症状,少数病人遇到严重应激情况下可发生谵妄甚至昏迷。所以切记药不能随意停。激素联合环磷酰胺、激素联合霉酚酸酯方案都是目前广泛使用的活动性狼疮性肾炎诱导缓解的治疗方案,而针对不同的年龄层次和不同的病情,药物选择也有所不同。不过无论何种方案,都需要检测肝肾功能、血常规、尿常规、C反应蛋白、血清补体、红细胞沉降率等,一般每月一次,尽早发现可能的副作用,同时检测对狼疮性肾炎活动的治疗效果。而那些年龄较小、有生育要求、轻度肝肾功能不全、经济情况尚可的患者一般首选霉酚酸酯,其疗效与环磷酰胺相仿,但肝肾毒性、骨髓抑制、闭经、脱发副作用的发生率较低。他克莫司或环孢素A联合激素治疗方案,在狼疮性肾炎当中的使用相对较晚,但在很多研究中被证明不仅能有效迅速控制狼疮性肾炎患者的低白蛋白血症,明显减少尿蛋白,对于减少激素用量、减轻激素毒副反应也有较好的作用。对于传统方案无效、难治性或复发的狼疮性肾炎患者,可以切换这些方案,但同样需要检测肝肾功能、血常规、尿常规、C反应蛋白、血清补体、红细胞沉降率等,一般每月一次。蛋白尿转阴能不能停药?尿蛋白转阴、治疗有效后,不可以立即停用激素、他克莫司、霉酚酸酯等免疫抑制剂,原因在于大多数狼疮性肾炎只是通过免疫抑制剂使疾病活动得到控制。如果贸然停用免疫抑制剂和激素或改用中药,狼疮性肾炎会复发,会再次出现浮肿、大量蛋白尿,血粒细胞减少、贫血等症状,为再次治疗带来困难。为维持疾病长期缓解,狼疮性肾炎需要在较长的一段时间内应用小剂量免疫抑制剂维持治疗,部分病人甚至需终身维持。本文系韩飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
系统性红斑狼疮可能会因病变侵犯的部位不同而出现不同的表现,比如有的病人可能出现长期发热,有的病人可能只是出现体重下降、乏力,出现蛋白尿,而有的病人可能只出现光敏感、口腔或鼻粘膜溃疡、脱发等,并不是每个狼疮病人都会出现下文提到的所有表现。皮肤改变蝶形红斑:这是指红斑发生在颜面两侧颧骨部,并在鼻梁部连接,因而形状貌似蝴蝶,称为蝶型红斑。红斑样丘疹:这是一种红色斑丘疹,皮疹高出皮肤,在狼疮的急性期可出现在颜面、上臂、大腿、手背、耳廓。起病时可以是小片状,其后可能融合成片。环形红斑:这是一种亚急性皮肤损害,红斑显示成环状或多形环状,可以在颜面,也可以在其他部位。盘状红斑:这是一种慢性皮肤损害,多发生在面部、手背部、足底等处,也可发生在全身皮肤,甚至可能发生在口唇、舌体。红斑的边缘可见色素沉着,中间形成扁平的瘢痕,类似盘状而得名。手指或脚趾腹部红斑:手指或脚趾腹部出现红斑,或手掌出现红斑,或指甲周出现红斑皮疹,指趾远端出现弧形红斑。其他的皮肤表现也可表现为过敏性皮炎或荨麻疹。或者出现皮肤紫癜、皮肤网状青斑、指端皮肤溃疡、坏疽。有的病人皮肤损害像冻疮,或者出现大疱性皮损。如出现脂膜炎伴皮下组织萎缩,皮肤表面凹陷。发热往往是中、低热度的发热,没有怕冷、发抖这样的感染性发热的表现。有时发热会持续很长时间,甚至几个月。所以一旦出现长期发热,即使没有其它表现,也要注意是不是有SLE的可能,特别是育龄期的女性病人。口腔溃疡由于粘膜病损,会出现口腔溃疡,尤其是比较严重的、反复发作的、没有疼痛感觉的口腔、鼻腔部位的溃疡,要引起重视。脱发系统性红斑狼疮会引起脱发。特别是非疤痕部位的脱发,如果原因不明,比如说不是某种药物引起,或精神紧张等原因引起的,也应该关注一下是不是SLE 所致。光过敏所谓光过敏,是指眼睛对强光、阳光敏感,出现怕见亮光的表现;或者在照晒太阳后出现皮肤红斑等SLE的皮肤表现。骨关节病变SLE侵犯到骨关节,会出现骨关节疼痛或者关节炎的表现,比如全身各个关节出现肿胀、发红、疼痛,活动不便,有少部分病人可能会出现关节畸形。 但是,在做X线检查拍片时,关节一般不会有狭窄或关节面侵蚀性破坏表现,这一点有别于类风湿关节炎。严重时,可能会出现股骨头坏死,病人常常表现为大腿根部或臀部疼痛,活动后更明显。以及骨梗死,病人往往会感觉患处骨痛比较明显。血液系统改变可能出现血液里白细胞减少、贫血或血小板减少,出现容易感染,无力、容易疲劳,以及牙龈出血、流鼻血、皮肤瘀斑等表现。雷诺氏症手指或脚趾麻木刺痛,皮肤苍白发紫,特别是在受到寒冷刺激后,比如浸冷水后,刺痛感或在皮肤苍白更加明显,称为雷诺氏症。但出现雷诺氏症并不一定就是SLE,高脂血症引起的肢体动脉硬化、糖尿病引起的肢体动脉硬化、尿毒症引起的小动脉钙化,都会引起肢端动脉狭窄或闭塞,出现类似雷诺氏症的表现。所以,重要的是需要进一步排查。肌肉病变SLE引起的肌肉改变也会出现肌肉无力或肌肉疼痛,血液检测肌酶会有改变。不过能引起肌肉疼痛的疾病还是挺多的,如果一直不大运动,突然跑几千米,可能会出现横纹肌溶解,出现肌肉疼痛。如果刚开始服用降脂药,个别病人会出现肌肉疼痛(如果是这种情况,应停服降脂药)。也有很多特殊的肌肉病变,需要综合全身情况及病史进行排查。消化系统病变可能会出现溃疡性结肠炎、腹腔积液等,出现慢性腹痛、腹胀、腹泻等症状,以及大便的性状改变。如果仅仅表现为消化系症状,容易被诊断为消化系统疾病,或者直到出现全身其它表现才会被关注是SLE。肝脏损害一旦出现肝酶(谷丙转氨酶、谷草转氨酶等)增高,大家都会在想:是不是得了肝炎? 事实是SLE也会出现肝酶增高。SLE的病人血液内存在很多抗自身组织的抗体,如果有针对肝脏组织的抗体,就会攻击自身的肝组织。一旦肝脏受损,就会出现肝脏肿大、肝区不适、甚至黄疸,肝酶增高,但需要排除药物性肝损害、脂肪肝、病毒性肝炎、酒精性肝病等其它病因引起的肝损害。肺损害可以出现咳嗽、胸痛、胸闷等表现,严重的会出现气急、痰里带血丝、甚至大咯血,往往需要做肺部CT等进一步检查。在免疫抑制治疗后的SLE病人中,特别需要注意跟肺部感染性疾病相鉴别,因为在免疫抑制剂治疗后病人抵抗力下降,特别容易发生细菌或者病毒引起的肺部感染。心血管病变可以出现胸闷、心前区疼痛、下肢浮肿、高血压等表现,严重的也会出现气急、不能平卧,咳粉红色痰,往往需要做心电图、心脏超声、心肌酶谱等进一步检查。神经系统损害出现用其他原因不能解释的中枢或外周神经系统表现,轻者可仅表现为头痛、性格改变、记忆力减退,以及肢体无力、感觉异常等;重者可表现为脑梗塞、脑出血、癫痫、截瘫、昏迷等。是威胁SLE病人生命的主要原因之一。肾脏损害肾脏损害是SLE最常见的重要脏器病变,会出现不同程度的蛋白尿、血尿、浮肿,甚至会出现尿量减少、血肌酐增高等肾功能下降表现,统称为狼疮性肾炎。狼疮性肾炎也是我国最常见的继发性肾小球疾病之一。为避免出现严重的多系统损害危及生命,在出现一些早期不太引人注意的症状,如皮肤表现、关节痛、口腔溃疡、蛋白尿、血尿时,就应积极检查。为避免狼疮性肾炎发展到终末期肾病(尿毒症),也应该在出现血尿、蛋白尿时就早期诊断,及时治疗。早期诊断、早期治疗,是挽救SLE病人生命,保护身体重要器官的关键!本文系韩飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
药物对疾病有治疗作用, 但或多或少也有一些副作用,可以损害人体的一些器官。肾脏对药物损害比其它器官更敏感,其原因有: 肾脏的血流供应量大, 血流可以把代谢产物和药物大量地带进肾脏内;肾脏具有浓缩尿液的功能,同时也使得肾脏内的药物浓度远远高于血中浓度;肾脏的血液滤过表面积大, 药物与滤过膜有较大的接触面积,容易产生肾损害。引起肾脏损害的药物有很多, 常见的药物有①抗生素,如氨基糖甙类、磺胺类、四环素类等;②化疗药物,如铂类,甲氨蝶呤等;③造影剂;④免疫抑制剂,如环孢素,他克莫司等;⑤非甾体类抗炎药,也就是常用的解热镇痛药,如泰诺、百服宁、散利痛等; ⑧中成药,如关木通,青木香等;⑨抗病毒药,如阿昔洛韦等。药物毒性可能与药物剂量有关,也可能与剂量无关,可以立即出现肾损害,也可以在长期用药后才出现肾毒性,但无论是哪种情况,在存在高危因素的情况下,药物引起的肾损害机会会大大增加。常见的高危因素有:①老年;②本身有肾脏疾病;③血容量不足,如大量出汗或腹泻导致脱水、休克、心衰、大出血、大手术后等;④ 电解质紊乱;⑤其它情况,如严重缺氧、肝功能不全等。因此,对这些人群需要谨慎使用上述具有肾脏损害可能的药物时,或者在使用上述具有肾脏损害可能的药物时要尽量避免或者纠正这些高危因素。为预防和减少药物肾毒性,首先要广泛宣传, 提高大众对药物引起肾脏损害的认识。人们在服药前应仔细阅读说明书, 了解其成分及含量,和副作用,及时咨询专业人员。同时医务工作者应有谨慎选择恰当药物,对高危人群要避免选择可能引起肾脏损伤的药物。若确因病情需要, 而需长时间应用者应定期检查尿常规、肾功能、水电解质。当然,虽然药物存在着毒副作用, 但也不要谈药色变, 只要合理用药, 掌握适应证和禁忌证, 避免长期或大剂量应用, 注意药物的相互作用, 加强用药期间的观察是可以避免或减轻这些药物的肾脏损伤的。
许多患者初到大医院就诊,往返于各个诊间、检查科室,初诊、复诊,花费了大量的精力、人力和物力,耽误了时间,也浪费了宝贵的医疗资源。患者应该学会怎样去看病和对待疾病,这样就可以提高看病的效率,节约时间、花费。这里提几条建议,供患者朋友参考。1、带齐资料:这个“资料”的含义很广,包括患者之前在其他医院的门诊病历、住院记录和出院小结、化验结果、影像学资料。很多患者不相信当地医院的检验结果,想在大医院重新做全面检查,其实,当地医院的初步检查结果对医生进一步进行诊断有极大提示作用,有助于迅速缩小考虑范围,可以有针对性地开具新的检查,缩短诊断时间,减少检查花费。2、如有病理报告,一定要带:许多肾脏疾病的确诊需要肾穿刺病理,单纯知道疾病名称是不够的,一份病理报告可以提供全面的肾脏病变信息,对于确定诊断和治疗方案有很大甚至是关键的作用。3、不要在互联网上盲目搜索关于病情的信息:搜索专业的疾病资料需要经过培训,要配合大量的临床实践作参考,而且互联网上的信息大多不是专业医生提供的。盲信、盲从可能给患者造成不必要的精神、心理负担,应该听从专业医生的建议。所谓“临床”,一定是在病人床边亲自看、听、触摸病人,全面了解病情,才能给出具体的治疗方案。4、服药的依从性对疗效至关重要:肾脏疾病许多是慢性病,需要长期治疗。有些用药较为特殊,不能擅自停药,擅自停药可能会引起严重的后果,比如服用激素的病人,骤然停药可能会引起病情反弹,甚至危及生命。所以,对药物如有任何疑问,应尽快向医生咨询,一定不能擅自停药,并且要按照医生的要求定期复诊。5、不要轻易尝试偏方、轻信不实宣传:很多人愿意尝试未经严格药物试验检测和证实的偏方、验方,轻信“中草药无副作用”的错误宣传。这不仅会延误疾病的治疗,而且还存在严重副作用的风险。殊不知,有些肾脏疾病就是不适当地使用药物包括中草药引起的。6、正确调整治病心态:和绝大多数内科疾病一样,现代医学水平对大多数肾脏疾病还难以做到根治,但通过恰当的治疗,规律的复诊,往往可以长期控制病情稳定。保持良好、乐观的心态对治疗非常重要!
患者朋友您好,我在手机上安装了好大夫的医生工作站,为的就是方便患者。如果您在治疗中有任何问题,可以留言咨询和网上看病,我会收到后尽快答复。另外,我如果有临时出差开会,也会在此发通知,请您留意,避免复诊时远道而来扑个空。扫描二维码后有3种方式便于疾病管理:一、治疗中有任何问题,可以网上向我咨询网上咨询流程如下(有两种方式):1.打开微信----点击下方“通讯录”----找到“好大夫”----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”:文字向我咨询,如果病情比较复杂,或担心网络咨询说不清楚的患者可以使用我的电话咨询服务:点击"打电话":电话向我咨询2.下载好大夫软件到手机,在首页搜索我的名字“韩飞浙一”----点击我的头像----点击“立即就诊”----点击“咨询”二、不方便到门诊复诊和就诊患者,可在网上看病网上看病流程如下:(有两种方式):1.打开微信----点击下方“通讯录”----找到“好大夫”----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”----点击“申请处方”----选择“图文问诊或电话问诊”----点击“立即就诊” ----填写病情信息----提交订单2.下载好大夫软件到手机,在首页搜索我的名字“韩飞浙一”----点击“我的头像”----点击“立即就诊”----点击“看病”----选择“图文问诊或电话问诊”----点击“立即就诊”----填写病情信息--提交订单三、接收通知,避免复诊时远道而来扑个空;认真看我发的患教通知,利于管理自己的病情。在很多情况下,门诊看病时间只不过几分钟,但挂号、候诊去医院的往返时间,可能会耽误一个上午或整天时间。对于复诊患者,减少交通和时间成本也很重要,希望我的这个服务给您带来更多的便利。如您不习惯这种方式,可照常门诊找我就诊,我的门诊时间是星期二上午和星期五下午。祝您健康!
一、 我们一天需要哪些营养?1. 三大营养素:蛋白质、碳水化合物、脂类;人体所需的营养素分为7大类:蛋白质、脂类、碳水化合物、维生素、矿物质、膳食纤维与水,其中蛋白质是建造人体最重要的物质基础,同时人
陈江华 韩飞 浙江医学2010,32(2):151-154据统计,全球因慢性肾功能衰竭进行透析的人数已由1990年的42.6万人增加至2000年106.5万人,预计到2010年将达到200余万人[1]。这一人数的增长造成透析费用迅速增长,对发达国家、发展中国家均成为严重的经济负担。慢性肾脏病起病隐匿,可引起肾功能缓慢损害至慢性肾功能衰竭,美国最近统计慢性肾脏病患病率达15.2%,我国尚缺乏全国流行病学调查结果,一些区域性调查发现慢性肾脏病患病率10.1%-13.5%【2-4】,患者知晓率仅7.13%,防治不容忽视。慢性肾脏病防治包括加强人群筛查,特别是高危人群筛查,早期发现,早期诊断和治疗,同时对患者进行终生监测、指导与治疗,延缓其肾功能损害进展,减少心血管及其它并发症发生,及时开始肾脏替代治疗等,由此产生了慢性肾脏病一体化治疗的理念。近年来这一理念已被广泛认识,但如何将其很好地结合到临床实践中并一贯之,仍有待提高。一、慢性肾脏病的病因治疗慢性肾脏病病因多样,在我国仍以肾小球肾炎为慢性肾功能衰竭的首位病因。肾小球肾炎免疫机制复杂,病理表现多样,临床诊断有其局限性,绝大多数患者均需进行肾脏穿刺病理检查以明确诊断。有三分之一左右的患者经过肾脏病理检查需改变临床推断的结论,肾脏病理检查也可发现多种肾脏疾病并存的情况,帮助确立以往未被发现的新疾病,并根据病理类型与严重程度较为准确地评价患者的预后。而且,不同病理类型与程度的肾小球肾炎的治疗反应也不同,临床上需要根据具体病理类型的病理表现及免疫反应机制选择适合的免疫抑制方案。长期以来,肾小球肾炎的治疗多以传统的免疫抑制药物如激素、环磷酰胺等经验治疗为主,而经典的免疫抑制方案明确有效的仅占少数类型肾病如微小病变肾病,更多的是疗效存在争议或疗效不确切仍在探索中的病理类型如IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病等,同时长期免疫抑制治疗伴随的副反应也是影响生存的重要因素。新型免疫抑制剂如他克莫司、骁悉、来氟米特等在特异性免疫抑制方面具有各自的优势,但在肾小球肾炎治疗中的价值尚缺乏确切证据。我院研究发现他克莫司治疗激素依赖的成人微小病变肾病的24周完全缓解率为90.9%,而传统的静脉环磷酰胺方案为76.9%,并且他克莫司可以显著快速诱导缓解【5】;对表现为肾病综合征的膜性肾病患者,他克莫司联合激素治疗的24周完全缓解率也高于静脉环磷酰胺联合激素治疗,并且诱导缓解更快【6】;对其他病理类型(局灶节段性肾小球硬化症、膜增生性肾炎)的激素抵抗的肾病综合征,他克莫司联合激素治疗也存在着类似的优势【7】。临床上,肾病综合征合并感染,特别是乙型病毒性肝炎的免疫抑制治疗也常存在争议。我院尝试了低剂量激素联合骁悉与标准剂量激素比较治疗合并乙肝表面抗原阳性阳性的特发性肾病综合征,发现两组缓解率(76.5%,78.9%)相近,但低剂量激素联合骁悉组乙肝病毒活动的比率为36.8%,显著低于标准剂量激素组(63.6%)【8】。当然,在临床实践中我们所遇到的慢性肾脏病患者大多数仅表现为少到中量的蛋白尿,对于这些患者免疫抑制治疗的疗效相比于风险是否值得,是否存在更好更安全的治疗方法也是经常面临的临床问题。鉴于ACEI/ARB类药物长期治疗的安全性与延缓肾衰进展的明确作用,我们对ACEI/ARB 相比于安慰剂以及其他降压药物治疗中量蛋白尿的IgA肾病进行了荟萃分析,结果显示ACEI/ARB治疗下患者发生终点事件(肌酐倍增,透析或移植)明显减少,约为对照组的29%左右【9】。由此可见,大剂量ACEI/ARB对轻中度蛋白尿可能存在较好的治疗效果,其可否成为替代免疫抑制治疗的优选方案需要进一步的临床研究以证实。二、延缓慢性肾脏病进展的综合措施除了病因治疗,延缓慢性肾功能衰竭进展的措施也是慢性肾脏病一体化治疗的重要方面。控制血压达标、ACEI/ARB类药物、他汀类药物已有多个大型临床验证结果支持。低蛋白饮食配合必需氨基酸虽缺乏大规模前瞻性临床证据支持,但由于其可改善体内蛋白合成,减少含氮代谢废物的产生,对减轻体内毒素蓄积与改善营养代谢具有积极意义,已被临床广泛认识与采纳。尽管上述治疗可以延缓慢性肾功能衰竭进展、减少合并症和总体死亡率,我国的大部分慢性肾脏病患者仍未充分获益,一方面因为患者就诊过晚,另一方面是由于缺乏系统、全面的随诊治疗:血压控制未达标,ACEI/ARB类药物使用不充分,部分患者还在使用具有肾脏毒性的药物等。因此,加强人群筛查、特别是高危人群筛查,以及加强对患者和各级医师的培训,提高对慢性肾脏病及其防治重要性的认识也是慢性肾脏病一体化治疗中至关重要的一环。三、慢性肾功能衰竭的肾脏替代治疗(一). 血液透析进入终末期后,及时开始肾脏替代治疗是唯一有效的方法。血液透析作为一种常规治疗手段已得到普及,但也面临着透析不充分、交叉感染、急慢性并发症等问题,特别是透析局限性所带来的慢性并发症,如动脉粥样硬化性心血管并发症、异位钙化、慢性炎症状态、营养不良、透析相关骨病等【10,11】,均威胁着患者的长期存活。我院调查显示维持性血透患者冠脉钙化的发生率高达73.8%,21.43%伴有二尖瓣瓣膜钙化【12,13】,颈动脉粥样斑块的发生率达51.1%,且合并粥样斑块的患者C反应蛋白、白介素6水平显著升高,营养不良发生率高【10】。如何改善慢性并发症,提高血透患者的长期存活率也是慢性肾脏病一体化治疗的重要内容。超纯透析液、高通量滤器及各种提高透析充分性的技术改进对上述慢性并发症的改善起了积极作用。我院自2003年起应用无死腔设计反渗水处理系统和热消毒碳酸氢盐透析液集中供给系统,实现了无菌无热源超纯透析。58例患者更换后的血清C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素6水平等均显著低于更换前,与国外类似研究一致【14】。高危尿毒症患者的透析方式选择也是临床难点之一。我们在临床研究中发现通过短期(1-2月)的每日透析治疗,16例高危尿毒症患者的心血管并发症明显改善,生活质量提高,血压控制良好,左室肥厚下降,促红细胞生成素使用减少,透析骨病改善【15,16】。这一经验为临床处理心血管状况不稳定,不能耐受常规每周三次透析治疗的慢性肾功能衰竭患者提供了借鉴。当然血液透析仍是一种非生理、有限的替代治疗,提高透析患者的生存率是一个系统工程,改进透析技术仅是其中的一个方面,其它如对患者定期全面综合评估、改良透析血管通路、并发症监控与内科治疗均是其重要内容。目前,通过改进透析技术与贯彻上述综合治疗,我院血液透析患者的1年存活率已达到94.97%,5年存活率达到82.54%,10年存活率也达63%。(二). 腹膜透析腹膜透析也是主要的肾脏替代治疗方式,由于其操作方便,成本小,受场地与人员限制小,重要性在我国已日渐增加。2006年中国社会保险学会医疗保险分会调查显示腹膜透析节约费用约2万元/年。而且由于腹膜透析具有对残肾功能影响小,可个体化调整方案等优势,在慢性肾脏病一体化治疗中具有重要意义,它可作为慢性肾功能衰竭患者递增透析的首选,我院在一项对维持血透改为维持腹透患者的调查中发现,血透改为腹透的患者其残余肾功能、营养状况较差,预后也明显差于一开始即维持腹透的患者,1年生存率仅65.6%【17】。腹膜透析也面临着感染、失超滤、腹膜硬化等问题。经过腹膜透析技术的改进,特别是双联系统的应用与患者教育评估体系的完善,腹透感染率已明显下降,我院腹膜炎发生率已降至61.6病人月一次,腹透患者的1年生存率达94.5%,5年生存率达70.6%。在透析充分性方面,ADMEX研究及我国香港的几个大型临床研究发现,增加腹膜透析的清除率并没有提高患者的生存率,每周KT/V 达到1.7即已足够[18]。因此对于腹透病人,我们需将更多的注意力放在患者的液体状态、炎症情况、心血管问题、营养问题等方面。其中,残余肾功能与上述几个问题均有密切联系,其有利于各种大小分子量溶质的清除,尤其是中分子及与蛋白结合溶质的清除,有利于控制容量负荷和血压,有利于稳定患者营养状况,可作为发生动脉粥样硬化的独立危险因素【19】,与C反应蛋白、左心室肥大等情况联系起来则可作为腹透患者病死率和慢性心血管风险的预测因子【20】。保护残余肾功能的措施包括控制血压、应用ACEI/ARB类药物、避免过度使用高渗透析液、避免使用肾毒性药物等。其中,对于蛋白的摄入上,虽然K/DOQI推荐腹透患者蛋白摄入量为1.2 g/kg.d,但对于尚有一定残余肾功能的患者,蛋白摄入宜达到既不发生营养不良,又最大限度的减轻肾脏高滤过的目的。Kanno研究认为维持性不卧床腹膜透析患者按0.8 g/kg.d标准摄取蛋白即可以很好的保护残肾功能【21】。我国的研究也显示低蛋白饮食加必需氨基酸可缓解维持腹透患者营养不良,并能保护患者残余肾功能【22】。(三)、肾脏移植肾脏移植是真正能够完全代替肾脏功能,“治愈”慢性肾功能衰竭的有效方法。但免疫抑制剂的应用使肾移植患者处于感染及肿瘤的高风险中,移植肾急性排斥反应【23】、药物肾毒性、复发性肾病或新生肾病等仍威胁着移植肾的远期生存。如何准确把握免疫抑制治疗的强度,诱导移植肾免疫耐受仍难以解决,这涉及到急性排斥反应的早期诊断与干预,免疫抑制药物合理应用与感染并发症防治等综合评估。目前,移植肾急性排斥反应的确诊与移植肾免疫耐受评估仍有赖于移植肾病理,但随着新型强效免疫抑制剂的使用,急性排斥反应的病理与临床表现也趋向于不典型。我院统计发现90例临床诊断急性排斥反应的患者,约20%缺乏典型病理改变:5例无明显异常病理改变,12例仅表现为肾小管周毛细血管C4d阳性,小球炎。而临床上无排斥表现的患者中,病理上亚临床排斥、临界改变的发生率达36.8%【24】。因此,开发分子病理诊断标志及开展程序性活检动态观察移植肾的免疫反应情况对于指导临床治疗具有重要意义。当然,移植肾活检有创伤性,不适合作为常规检测手段,无创性急性排斥反应预警方法,包括筛查术前致敏因素与监控术后血、尿等体液改变具有重要的临床价值。术前致敏因素以往主要包括HLA配型及相关抗体检查,我院从2005年开始术前HLA配型以来,HLA平均错配数从3.89下降为3.03,随访2年时移植肾存活率明显改善。近期研究发现非HLA因素与术后急性排斥反应的发生也密切相关。我院研究表明术前高可溶性CD30血清水平、抗血管内皮细胞抗体阳性可以预测术后发生移植肾急性排斥反应,并与难治性排斥类型相关【25,26】,肾脏移植受者免疫球蛋白Fcγ受体3b基因拷贝数多态性也与术后急性排斥反应的发生显著相关【27】,可能成为移植受者术前配型的新位点。在体液改变的监控上,基因组学、蛋白组学及代谢组学等高通量研究技术可以较为全面地分析体液成分改变,其成分谱变化可能较为特异地反映急性排斥反应时患者的基因、蛋白及代谢水平改变【28,29】。我们进一步对单因素筛选分析发现,尿液血管内皮生长因子、趋化因子fractalkine等水平与急性排斥反应具有较好的相关性,可用于急性排斥反应的监测与无创诊断【30-32】。同时,新型影像学技术不仅可从常规的器官形态角度评价移植肾改变,也可能实现移植肾功能评估。我院研究发现在血氧水平依赖磁共振成像下,急性排斥反应时移植肾具有特征性的氧合改变,并且其改变与排斥病理类型具有一定的相关性[33]。因此,从不同角度研究移植肾急性排斥反应时的病理、生化、形态与功能改变特点,从而构建移植肾急性排斥反应的预警体系,可以使我们较为准确地把握移植受者的免疫状态,合理应用免疫抑制剂,一方面减少了急性排斥反应的发生率,一方面避免了免疫抑制过度造成的感染、肿瘤等并发症【34】。经过上述研究的临床应用,目前我院已完成肾移植2660例,肾移植受者1年生存率达94.1%,5年生存率达85.3%,10年生存率达74.8%,慢性肾功能衰竭患者的远期生存得到了显著提高。尽管肾移植技术有了很大的发展,由于供体短缺,仅小部分慢性肾功能衰竭患者有机会接受肾移植。解决这一问题一方面有赖于亲属活体肾移植的开展,自2000年开始第一例亲属活体肾移植以来,我院已完成活体肾移植188例,近2年活体肾移植已占年总移植数的50%左右,截至目前人、肾存活率均100%。另一方面,扩展边缘供肾也是国际上讨论的热点。我院一项关于接受乙肝表面抗原阳性供肾的前瞻性对照研究发现具备抗乙肝表面抗体的受者接受乙肝表面抗原阳性供肾的预后与接受阴性供肾的患者预后无明显差别【35】。这一经验对于供肾条件的扩展具有积极意义。综上所述,慢性肾脏病的防治是一个系统工程,其措施不仅包括对新技术、新方法、新理念的推广应用,还需要通过流行病学调查去主动寻找早期肾病患者,对已就诊的患者进行长期的追踪管理与指导,及时调整治疗方案。在此基础上,建立一个能贯前期肾病治疗、透析、移植为一体的医疗模式已成为今后发展的趋势。腹膜透析、血液透析、肾脏移植作为主要的肾脏替代治疗手段,有各自的优势与局限,对于慢性肾功能衰竭患者,加强监测、及时开始肾脏替代治疗,同时根据患者的情况及时调整替代治疗方案,并尽早接受肾脏移植以改善患者生活质量,使其能最大限度的回归社会。参考文献:1.Lysaght 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