浙江大学医学院附属第一医院肾...科普号

贺博原创77：疫苗的那些事儿-5还纠结吗？今天继续说一下新冠病毒疫苗，对此，估计很多人的心态是这样：没有的时候天天盼着，终于盼来了，又开始纠结：——打？还是不打呢？这是一个大问题！你是不是也是这样纠结？放心，你并不孤单！美国有一个研究，调查民众对新冠疫苗的接受程度，结果是这样的：48.6%的民众认为正在上学的孩子需要接种疫苗，38.4%认为不可以给孩子接种疫苗，民主党人大部分认为疫苗可接受，而共和党人则更多的认为不可接受。在人种方面，亚洲人接受度最高，黑人接受度最低。而对于成人接种病毒的态度则是更多的人认为不接种病毒更好（占44.9%），而只有40%的人赞成接种疫苗。我国也做了类似的研究：在东、西、中部分别选取了一个省份，每个省份选取三个城市，总共招募了1800多名志愿者。分析了以下七个因素对于民众是否接受疫苗的影响：疫苗有效性；副作用；可及性；需要接种剂量；疫苗接种地点；疫苗保护持续时间；已接种疫苗的熟人比例。结果发现这七个因素都对是否接种疫苗有影响。越有效、副作用越小、免费的、接种剂量低、就近就可接种、保护作用时间长、接种的熟人比例越高，民众接种疫苗的可能性越大。其中，有效性、副作用和已经接种疫苗的熟人比例是非常重要的决定因素。当疫苗有效性从40%增加到85%时，疫苗接种率增加45.68%；当发生严重副作用的风险从50/1百万，降低至1/1百万时，疫苗接种率增加了43.18%；当接种疫苗的熟人比例从30%增加到90%时，疫苗接种率增加了12.38%。18问：接种新冠病毒疫苗后的保护率如何？根据目前已公布的数据显示，中国国药集团研发的新冠疫苗针对由新冠病毒感染引起的疾病（COVID-19）的保护效力为79.34%。而莫德纳（Moderna）和辉瑞/BioNTech的新型核酸疫苗有95%的保护率。不过国药集团的是灭活疫苗，中和抗体阳转率为99.52%，而后两种是新型mRNA疫苗，这一类型的疫苗相关的临床试验资料比较少。19问：新冠疫苗紧急接种后有哪些不良反应？根据公开发表的文章显示，我国首个登记临床的新冠病毒灭活疫苗，武汉生物制品研究所/国药集团研制的疫苗的I期临床试验中，参与者随机给了低剂量（2.5ug），中剂量（5ug）和高剂量（10ug），分别在0、28天、56天注射。II期临床试验中参与者注射了5ug的剂量，分别在0天、14天以及0天、21天注射。检测每次注射后七天的不良反应结果是这样的：I期试验中，低剂量组5/24人、中剂量组4/24人、高剂量组6/24人有不良反应。II期试验中，共21/168人出现不良反应，不良反应主要是：注射部位的疼痛以及轻度发热。发热可以自行缓解，没有出现严重的不良反应。而另一项腺病毒载体的疫苗的二期临床研究(随机双盲武汉单中心)结果显示：603名志愿者给了低剂量，或者高剂量，或者安慰剂。在接种14天后，低剂量组72%的受试者、高剂量组74%的受试者出现了不良反应，安慰机组也有37%人有不良反应，最常见的不良反应是：疲劳（低剂量组发生率为42%、高剂量组34%）、发热（低剂量组32%、高剂量组16%）和头痛（低剂量组29%、高剂量组28%）。接种后28天内无严重不良反应。20问：什么是疫苗信息化追溯体系？我国的《疫苗管理法》明确指出，国家实行疫苗全程电子追溯制度。国务院药品监督管理部门会同国务院卫生健康主管部门制定统一的疫苗追溯标准和规范，建立全国疫苗电子追溯协同平台，整合疫苗生产、流通和预防接种全过程追溯信息，实现疫苗可追溯。疫苗上市许可持有人应当建立疫苗电子追溯系统，与全国疫苗电子追溯协同平台相衔接，实现生产、流通和预防接种全过程最小包装单位疫苗可追溯、可核查。疾病预防控制机构、接种单位应当依法如实记录疫苗流通、预防接种等情况，并按照规定向全国疫苗电子追溯协同平台提供追溯信息。正因为如此，大家就不难理解，为什么我们在接种新冠病毒疫苗的时候要填写详细的个人信息了。21问：为什么慢性肾病患者接种疫苗需要慎重？我国慢性肾脏病患者患病率10.8%，也就意味着每10个人中有一个慢性肾脏病患者，受影响人群在1亿以上。至今还没有任何一种医疗措施，或者任何一种治疗药物能够像疫苗一样，以低廉的代价把某种疾病从地球上消灭，但是凡事皆有两面性，获益的同时，必定存在着风险，疫苗虽然很好，但对于慢性肾病患者，接种疫苗一定要慎重，尤其是在接种减毒活疫苗的时候。前面已经介绍过，减毒活疫苗来源于致病性的病毒或细菌，经处理后，毒性减弱，最终被改造成既具有复制生长和刺激免疫系统能力，同时又不会引起疾病的疫苗,优点是能更持久的刺激免疫反应，对健康成人而言是一种很好的疫苗类型。既然是活疫苗，还是有可能人体内复制生长，尤其是在免疫缺陷的病人，或正在用免疫抑制剂的患者，包括慢性肾病患者，减毒活疫苗的复制的风险更大，这会导致严重、甚至致命的不良反应。因此，减毒活疫苗不推荐慢性肾脏病患者使用。灭活疫苗，又被称为“死”疫苗，没有活性，不能复制，是指经过化学方法或物理的方法，将具有感染性的完整病原微生杀死，使其失去传染性，保留抗原性制成。所以，灭活疫苗因此在免疫缺陷病人、慢性肾病患者中也可以使用。总体来说，临床医师和慢性肾病患者对接种疫苗不积极，主要是对安全性和有效性有所顾虑。有效性方面，担心慢性肾病患者免疫力低下，接种疫苗的效能比正常人差，需要重复接种或者超过正常剂量接种，这样花费增加，副反应也可能会增多。安全性方面，疫苗接种是否会对肾脏产生不良影响？比如，曾经有肾移植受者接种流感疫苗后，发生急性排斥反应的报道。也曾有肾病综合征儿童患者，接种脑膜炎球菌C结合疫苗（MCCV）后，肾病综合征复发率明显增加。所以，有的时候，对于肾移植受者、肾病综合征、狼疮性肾炎等一些特殊的慢性肾病患者，是否接种疫苗的确是很纠结，需要肾脏科、预防保健科、器官移植科、风湿免疫科的医生综合评估，经过多学科讨论后决定。总之，一般情况下，对于大多数慢性肾病患者来说，接种疫苗的获益是大于风险的。贺博的相关原创文章链接：痛定思痛——痛风、高尿酸与肾脏病-5饮食痛定思痛——痛风、高尿酸与肾脏病-4药物痛定思痛——痛风、高尿酸与肾脏病-3诊断痛定思痛——痛风、高尿酸与肾脏病-2自控痛定思痛——痛风、高尿酸与肾脏病-1原由3问人生“肾”为何物？——肾脏的位置和大小新增浙大一院余杭院区每周五下午肾脏病专家门诊！如何做到“老当益壮”？——老人护肾要点早期发现——肾病防治的关键慢性肾病患者能打新冠疫苗吗？慢性肾病患者能打其他疫苗吗？疫苗的那些事儿-3新冠疫苗疫苗的那些事儿-1基础知识疫苗的那些事儿-2临床试验疫苗的那些事儿-4其他疫苗疫苗的那些事儿-5还纠结吗？“上火”那些事儿-1原因“上火”那些事儿-2分类“上火”那些事儿-3治疗“上火”那些事儿-4调养与食疗“上火”那些事儿-5进补后上火“上火”那些事儿-6“灭火”小窍门“上火”那些事儿-7平和之火中医/西医说“肾”，兼谈“肾虚”与“肾病”中医的“肾炎”与西医的“肾虚”肾炎、新月体肾炎、急进性肾炎与血尿问世间“肾”为何物？------肾脏是个啥东东？2问人生“肾”为何物？------肾脏有些什么功能？“一花一世界，一叶一菩提”——微观肾脏黄河之水天上来？------尿是如何产生的黄河之水天上来？2-尿的量变与质变“或多或少，若有若无”------说尿量如何查尿？——常见检查如何知道杀手来临？——肾病常用的检查如何知道杀手来临？2 ——肾病常见的症状腰痛就是肾脏有问题吗？能怀孕吗？——肾病男性篇能怀孕吗？——肾病女性篇如何察“颜”观“色”？肾脏的功能与GFR——基础知识血肾功能检查——结果解读水肿就一定是肾病吗？血尿，很可怕吗？泡沫尿——就是肾脏有病吗？蛋白尿——来源和意义我们不一样1——“蛋白尿”与“微量白蛋白尿”尿频？尿急？尿痛？？肾活检——获益与风险胡桃夹综合征——被压迫的结果“是药三分毒”——中药也不例外中药的煎服方法糖皮质激素使用方法和用后反应烟、酒、肾病及其他肾病须知——如何度假过节？说“糖”道“肾”——糖尿病肾病7-降糖（上）说“糖”道“肾”——糖尿病肾病7-降糖（中）说“糖”道“肾”——糖尿病肾病9-消肿说“糖”道“肾”——糖尿病肾病10-饮食（上）说“糖”道“肾”——糖尿病肾病10-饮食（中）说“糖”道“肾”——糖尿病肾病10-饮食（下）说“糖”道“肾”——糖尿病肾病11-透析与移植说“糖”道“肾”——糖尿病肾病12-过程说“糖”道“肾”——糖尿病肾病13-自我管理说“糖”道“肾”——糖尿病肾病14-中医治疗（上）说“糖”道“肾”——糖尿病肾病15-中医治疗（下）肾病患者如何防治感冒？膏方问答-2020年版肾病能吃膏方吗-2018版秋冬调理说膏方-2017版太可怕了！——尿里怎么会有上皮细胞？管型？？谈“狼”不必色变——狼疮性肾炎6-诊断谈“狼”不必色变——狼疮性肾炎7-治疗（上）患狼疮——该咋整？谈“狼”不必色变——狼疮性肾炎7-治疗（中）患狼疮——哪些药？谈“狼”不必色变——狼疮性肾炎7-治疗（下）患狼疮——怎么治？谈“狼”不必色变——狼疮性肾炎8-复发（上）谈“狼”不必色变——狼疮性肾炎8-复发（下）如此“综合”——肾病综合征（1）如此“综合”——肾病综合征（2）如此“综合”——肾病综合征（3）如此“综合”——肾病综合征（4）宁白衣满尘，愿天下无病；赞盛世强国，扬仁术济民。欢迎关注贺学林大夫好大夫网站：haoyadoctor.HaoDF.com扫描下面的二维码即可关注：

肾结石临床常见，据研究估计，19%的男性和9%的女性会在70岁前诊断出肾结石。虽然外科治疗技术的提高可以减少并发症、加快恢复时间，却无法预防肾结石的复发，10 年内复发率在 30%～50%，因此肾结石的预防尤为重要。 肾结石概述肾结石是在肾脏内形成的由矿物质和酸性盐所组成的小而坚硬的矿物质沉积物。通常当尿液浓缩，矿物质结晶析出时就容易形成结石。许多代谢、解剖和膳食因素都有可能促发结石。 结石种类包括：1. 含钙结石：大部分肾结石是含钙结石，通常是草酸钙的形式；2. 鸟粪结石：通常形成于对感染的应答反应，比如尿路感染；3. 尿酸结石：尿酸结石通常在不摄入足够液体、丢失大量液体、摄入高蛋白饮食以及痛风的人体内形成；4. 胱氨酸结石：通常形成于有遗传性疾病的患者中；5. 其它少见类型结石。 知道肾结石的种类有助于明确病因，并且为降低更多肾结石形成提供线索。有些病人的结石可能能自行排出，但切记不要丢弃，一定要带上它去医院，医生会对你的宝贝进行成分分析，小小的举动将会让你受益匪浅。 肾结石的预防1. 生活方式改变 （1）全天多饮水：对于有肾结石病史的人来说，通常推荐每天尿量应该在 2L 左右。医生可能要求你记录尿量以判断是否饮用了足够的水。如果患者居住在天气炎热干燥的环境里或者经常进行体育锻炼，就需要饮用更多的水以产生足够的尿液。如果你的尿液清亮，那么很可能饮水量就够了。 （2）少吃草酸含量丰富的食物：如果你易于形成草酸钙结石，那么医生可能会推荐你限制草酸含量丰富的食物的摄入。这些食物包括大黄、甜菜、黄秋葵、菠菜、瑞士甜菜、甜土豆、坚果、茶叶、巧克力和大豆制品。 （3）选择低盐和低动物蛋白的饮食：你应减少饮食中盐的摄入量，并且选择非动物蛋白来源的蛋白质，比如豆类。可以考虑使用食盐的替代品。 （4）可以继续食用含钙丰富的食物，但是谨慎使用钙补充剂：食物中的钙对罹患肾结石的风险没有影响。除非医生建议不要食用，否则可以继续食用含钙丰富的食物。在服用钙补充剂之前先征询医生的意见，因为钙补充剂与肾结石的风险增加有关，可以通过随餐服用来降低这种风险。 2. 药物治疗 如果尝试改变生活方式3-6个月后结石病仍活跃(以新结石形成，原结石增大或排出碎石为证据)或尿化学指标仍未得到充分改善，则需药物治疗。 初始药物治疗视当前代谢异常而异： （1）噻嗪类利尿剂，用于减少尿钙排泄； （2）别嘌醇用于尿液高尿酸的情况； （3）枸橼酸氢钾钠（代表药物：友来特）或碳酸钾用于尿液低枸橼酸盐的情况 。治疗目标是增加枸橼酸盐的尿排泄，因为枸橼酸盐可通过与钙形成难以解离但可溶的复合物，来减少可结合草酸盐或磷酸盐的钙，从而抑制钙结石形成。给予30-80毫克当量/天的枸橼酸钾或碳酸氢钾碱化血液，可增强枸橼酸盐的排泄。研究对比友来特治疗和不治疗或安慰剂治疗的试验，显示友来特可显著降低了结石复发率。 疗效监测通过反复采集24小时尿液来监测膳食或药物治疗的效果。治疗目标是逆转初始诊断性检查中发现的异常(例如，低尿量、高钙尿症、低枸橼酸盐尿症和高草酸尿症)。 监测的另一个组成部分是定期进行影像学检查。1年时应进行超声或CT检查，如果结果为阴性，之后根据持续性泌尿系统异常的严重程度每2-4年复查1次。

各位新老病友，由于目前的疫情高峰期，建议大家暂时不要来杭找我面诊，继续居家为主，必须的用药当地配，有问题或困难可以先通过网络联系我，如果必须来杭，尽量避免人多的交通工具，全程带口罩，来医院也严格带好口罩，谢谢配合。

蛋白尿我们常会描述为有大量泡沫的尿，因此给我们一个误区“泡沫尿”=“蛋白尿”。事实“泡沫尿”≠“蛋白尿”。其实就算是泡沫多也不能说蛋白就多。 泡沫尿的发生是因其尿中成分发生改变后导致气泡增多。泡沫尿的产生可能有以下因素： 一、体位因素，男性排尿因体位因素可因冲击导致泡沫产生； 二、糖尿病患者，尿中糖、酮体含量增加也可导致泡沫尿的产生； 三、泌尿系感染，尿中炎症因子、血液、白带等也会导致泡沫产生； 四、泌尿道产气菌的存在； 五、肝肾疾病，尿中蛋白质、胆红素增多。真的蛋白尿表现为泡沫细小不易消失，其他则表现为泡沫大小不一，很快消失。 其实明确是否是蛋白尿，做一个尿常规就可以帮我们明确。尿常规中尿蛋白检测是一种定性手段，即尿中蛋白含量大于150mg/d就提示尿蛋白阳性。为获得更准确的尿常规结果，尿常规标本的留取，通常推荐早起第一次小便。因其没有饮水、运动等因素的影响，且尿液浓度相对较浓更能反应问题。留取晨尿的中间部分，并应尽快送检，因时间过长可导致尿液冷却析出结晶影响结果准确性。当然，女性经期，或口服利福平、头孢等药物也会导致尿蛋白的假阳性，因注意规避。 尿常规对于尿蛋白是一种定性手段，而明确其丢失蛋白的严重程度，则需行24小时尿蛋白定量的检查。这是通过留取24小时尿液获得一天经肾脏丢失蛋白的含量，以此来评估病情的严重并指导临床治疗。轻度蛋白尿是指（＜0.5g/24H），中度尿蛋白含量为（0.5g-2.0g/24H），重度则为（＞2g/24H）。轻度蛋白尿见于发热、剧烈运动及精神紧张等情况，通常小于0.5g，排除影响因素后可消失，体位性蛋白尿则是因站立左肾静脉受压导致的尿蛋白尿阳性，其定量可达1.0g/24h。而重度蛋白尿常见于肾小球损害，例如急进性肾小球肾炎、IgA肾病等，需明确病因积极治疗。 另一个判断肾脏损害的敏感指标——尿蛋白/肌酐比值，可以提示早期肾损害，其正常值是小于30mg/g。部分糖尿病或高血压患者尿蛋白含量虽低于150mg/d，即尿蛋白阴性，但也不能排除其肾脏发生损害。尿蛋白/肌酐比值较为敏感，当其大于30时就提示存在糖尿病肾病、高血压肾损害。早期发现积极治疗，例如口服卡托普利、缬沙坦这一大类降压药等可以延缓其进一步损害。 因此，泡沫尿不等于蛋白尿，但非病理因素引起的毕竟少数，长期尿液不正常，尽早到专科医生评估，积极就诊，明确病因。

妊娠期间的随诊内容及频率LN患者一旦确定妊娠后，需要接受肾脏病科、产科的随诊，密切配合、按时进行、随时调整，LN患者才能安全度过围生期。肾脏病科和产科的检查包括血常规、血糖、血清尿酸、电解质水平，肾功能包括肾小球滤过率、尿常规、24小时蛋白排泄定量，肝功能，免疫学指标包括如抗核抗体、抗dsDNA抗体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、免疫球蛋白定量和血清补体等。建议每月查血常规，每3个月进行全面检查。产科的检查包括常规产科检查、血压监测、胎心监测，宫高腹围、胎儿生长发育、胎儿血供等。在妊娠的前28周，应每4周进行孕检，自28周起每2周进行孕检。在妊娠的16周后应每月进行一次胎儿B超，在妊娠的28周后每2周进行1次脐带动脉血流多普勒检查。LN患者妊娠期药物治疗 在妊娠期间不能使用的药物有环磷酰胺、霉酚酸酯、ACEI、ARB。可以继续使用的药物有羟氯喹、小剂量泼尼松、硫唑嘌呤、他克莫司和环孢素A。对于有SLE轻度活动的妊娠患者，可以使用羟氯喹200-400mg/d治疗。对于接受激素或硫唑嘌呤治疗的狼疮性肾炎患者，为了防止SLE的活动或复发，在妊娠期间不能减少剂量。而对于妊娠期间出现狼疮性肾炎复发的患者，可以使用激素治疗，并且根据病情严重程度决定是否加用硫唑嘌呤（不能超过2mg/kg/d）。LN患者分娩时机和方式的选择对于整个妊娠期都病情平稳的患者，可以采取自然分娩的方式结束妊娠。但对于妊娠期间病情不稳定或出现产科并发症的患者，可以采用剖宫产。出现以下情况时，应该尽早终止妊娠：妊娠前3个月就出现明显的SLE病情活动；SLE病情严重，危及孕妇安全时，无论孕期大小都应终止妊娠；胎盘功能低下，危及胎儿健康，经治疗后无好转者；对于病情平稳患者，如果胎龄已满38周，胎儿已发育成熟，建议终止妊娠。LN患者的哺乳母乳喂养有利于婴儿的心理和健康发育，有利于产妇的恢复，病情稳定的LN患者可以进行母乳喂养，但需注意保持睡眠及休息，过劳可能会诱发狼疮活动。口服泼尼松、羟氯喹的患者都可以进行母乳喂养，服用阿司匹林、华法林或使用普通肝素进行抗血小板、抗凝治疗的患者也可以正常哺乳。如果泼尼松剂量超过20mg/天，应弃去服药4小时内的乳汁，并在服药4小时后再进行哺乳。但对于使用环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A和他克莫司的LN患者，不宜进行母乳喂养。总之，LN不是妊娠的禁忌，在各个相关学科医生的协作下，选择正确的妊娠时机、加强妊娠期间的管理与监护、选择合理的药物控制病情、选择合适的分娩时机和方式，多数LN患者可以完成妊娠而不出现明显并发症。

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提前建立血管通路的必要性通常，对很大一部分慢性肾病朋友来说，当自己还没到尿毒症期需要马上做透析时，很难接受医生让他们提早建立血管通路的建议，这可能有几个方面原因，一是很多肾病朋友不能接受自己已经快要到终末期肾病，需要终身依靠透析的事实。二是觉得自己可以依靠药物继续控制肾病进展，而且认为自己以前也是靠药物控制有不错的效果。三是自己也是稀里糊涂，对自己疾病不了解，所以导致对医生的建议也是稀里糊涂不理解，就一直拖到不能再拖才接受透析治疗。事实上，在我国肾病知晓率低的一个主要原因是肾病起病比隐匿，很多病人，特别是年轻病人，当出现乏力胸闷气急等很严重病症时才检查发现是终末期肾病了，错过早发现早干预的机会！但是一旦确定是慢性肾病，特别是明确到了3~4时，应该接受医生建议及早建立血管通路，因为一旦进展到了3~4期，到终末期肾病也是一个时间问题了，也就是接受血液透析是必须的，除非你事先决定接受腹膜透析，提前建立血管通路有几个好处。一是当不可避免进入终末期肾病时，随时可以接受血液透析，当然这里的血管通路是指建立自体血管的动静脉内瘘。二是慢性肾病当收到创伤感染出血或其他原因打击时可在短时间内肾功能急剧恶化，当需要急诊透析室时，可以避免紧急的中心静脉插管。三是人体血管资源有限，另可能保护中心静脉，因为透析导管插管是许多中性静脉病变的原因。所以大家应该完转变观念，透析首选自己血管内瘘，次选择移植血管内瘘，万不得已在考虑中心静脉置管作为长期通路。因为现在的医疗水平，尿毒症透析患者的寿命已经比较接近正常寿命了，所以考虑长期透析通路时必须要有长远的打算。

痛风是尿酸盐沉积性炎性疾病，是遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍。临床表现为高尿酸血症、急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，甚至关节畸形、功能障碍等症状。其发病的根本原因是血尿酸高。 无症状高尿酸血症是指血液中尿酸浓度高出正常范围的一种机体状态，是一种嘌呤代谢紊乱症状，是痛风的前兆表现。既往认为高嘌呤食物的摄入与高尿酸血症及痛风密切相关。故限制嘌呤摄入是痛风患者饮食调养的关键。痛风及高尿酸血症患者的健康教育与饮食指导，直接影响患者的诊疗与康复。 那么，究竟哪些食物属于高嘌呤食物？高嘌呤食物都会引起痛风吗？除了高嘌呤食物之外，还有哪些食物是痛风及高尿酸血症患者需要避免食用的呢？又有哪些食物适合痛风患者食用呢？接下来我们就讲讲痛风和高尿酸血症患者饮食需要注意哪些。 1 首先介绍痛风及高尿酸血症需避免食用的食物 1 高嘌呤食物 常见的高嘌呤食物包括海鲜、肉汤、动物内脏等。海鲜包括贝类、虾蟹、沙丁鱼、鱿鱼、白鲳鱼、鲑鱼、凤尾鱼、带鱼、秋刀鱼、甲鱼等。动物内脏包括各种动物的肝、腰子或腰花、脑、胗子、小肠、大肠等。肉汤包括：各种肉汤、鱼汤、火锅汤等。这些高嘌呤食物的摄入不仅与血尿酸水平升高相关，而且研究证实还与反复的痛风发作相关。因此痛风及高尿酸血症患者因尽量避免使用这些食物。 ▲痛风患者避免食用海鲜：贝类 2 酒精类饮料 包括啤酒及烈性酒。啤酒摄入与高尿酸血症相关。有研究提示，痛风风险与酒的种类相关：啤酒引起痛风的风险最高，烈性酒也与痛风相关，但葡萄酒与痛风的关系不明确。痛风不仅与饮酒相关而且还与饮酒量相关，饮酒量越大、风险越高。也有人甚至认为酒精是导致痛风的最主要原因。所以，不管是高尿酸血症还是痛风患者都应避免饮用啤酒及烈性酒。至于葡萄酒也不建议多喝，适量饮用即可。 ▲避免饮用啤酒及烈性酒 3 含糖饮料 包括各种含糖软饮料。过去人们对含糖软饮料的印象仅在于它可能会导致肥胖或骨质疏松，但是最近也有研究显示含糖软饮料的摄入还可提高高尿酸血症风险。果糖可加速嘌呤核苷酸降解和嘌呤合成，从而使血尿酸水平升高。研究证实，果糖摄入量＞ 200 g/d 时则能空腹血尿酸水平升高 6% ~ 24%。高尿酸血症及痛风患者应尽量避免过多食用含糖软饮料，也需限制一些含糖高的甜品的摄入。 ▲避免过多食用含糖饮料 2 接下来介绍对高尿酸及痛风患者有益的食物 1 蔬菜和一些水果 新鲜蔬菜水果食用多的人尿酸水平更低。果汁摄入会有升高血尿酸的风险，因为果汁富含果糖（如苹果汁和橘子汁），所以过量饮用果汁同样会提高痛风发病风险。有研究显示食用樱桃可以降低痛风发作的风险，食用樱桃制品也有类似作用，提示樱桃可能有益于痛风患者。高尿酸血症患者多食用蔬菜及水果可以降低痛风发生，对于痛风患者则可以减少痛风发作的风险。 ▲樱桃可能有益于痛风患者 2 咖啡 有调查显示饮用咖啡（＞ 237 ml/d）可以降低痛风的风险，推测可能是咖啡因通过竞争性地抑制黄嘌呤氧化酶而最终降低尿酸生成的。咖啡能降低尿酸生成也在多项其他研究中得到了证实。所以适量饮用咖啡对高尿酸血症及痛风患者有一定益处。此外，我们中国人有饮茶习惯，但是目前研究显示茶与血尿酸水平无相关性。 ▲适量饮用咖啡有一定益处 3 奶制品 奶制品食用量高的人的痛风发病率低。但全脂奶因脂肪含量较高，可能会提高痛风风险。有研究表明，脱脂或低脂牛奶和酸奶也会降低痛风的发病风险，但全脂奶制品没有此益处。人们也发现口服维生素 C可以降低痛风的发生率，并与剂量呈正相关关系。所以建议高尿酸血症及痛风患者应多食用低脂及脱脂奶制品。 总而言之，饮食控制对痛风及高尿酸血症患者非常重要，建议应避免进食动物内脏、肉汤、含糖饮料和酒，限制肉、海鲜和甜点的摄入，鼓励多食蔬菜、樱桃和低脂或脱脂奶，可适量饮用咖啡。当然除了控制饮食，痛风及高尿酸血症患者还应注意控制体重，保持健康的生活方式，多运动，多饮水，保持＞ 2 000 ml/d 的尿量。

摘要：肾病综合征是指以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的临床综合征，多种病因可引起肾病综合征。原发性肾病综合征为免疫介导性炎症疾病，近来被认定为足细胞病。由于病理类型多样，发病机制不同，需要根据不同病理类型优化免疫抑制治疗方案。以下就原发性肾病综合征免疫抑制治疗的指南及进展作介绍。Abstract: Nephrotic syndrome is a clinical syndrome characterized by presence of massive proteinuria, hypoalbuminemia, edema and hypercholesterolemia. Nephrotic syndrome can be caused by multiple causes. Primary nephrotic syndrome（PNS）, an immune-mediated inflammatory disease, has recently been identified as podocyte disease. Due to the various pathologic types, different pathogenesis, it is necessary to adopt optimized immunosuppressive therapy according to different pathological types. The following guidelines and developments on immunosuppressive therapy for PNS were introduced.一、肾病综合征相关定义肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是指以大量蛋白尿（成人>3.5g/d，儿童>40mg/m2h或>1.0g/m2d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白成人<30g/l，儿童<25g/l）、水肿和高脂血症为特征的临床综合征，其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断NS的必备条件。多种病因可引起NS，包括继发性、遗传性及原发性，本章节讨论的仅限于原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）。 在NS的治疗过程中需要掌握以下几个重要定义：1.缓解：成人尿蛋白≤0.2g/d且血白蛋白>35g/l；儿童1周内至少3次尿蛋白<4mg/m2h且血白蛋白>35g/l被视为完全缓解。成人尿蛋白在0.21-3.4g/d之间伴/不伴尿蛋白水平较基线下降≥50%；儿童水肿消失，血白蛋白>35g/l，尿蛋白量维持>4mg/m2h或>100mg/m2d被视为部分缓解。2.激素抵抗：成人强的松1mg/kgd治疗16周（儿童强的松60mg/m2d治疗8周）后NS仍然持续存在。3.复发：成人完全缓解>1月后出现尿蛋白>3.5g/d；儿童治疗缓解之后1周内有3天尿蛋白定性>3+或尿蛋白>40mg/m2/h。4.频繁复发：初发6月内复发次数≥2，或者1年内复发次数≥4。5.激素依赖（激素减量或者停药时复发）：成人治疗撤药期间连续2次复发或激素停药后2周内连续2次复发；儿童在激素隔日使用或停药2周内连续2次复发。二、不同病理类型的原发性肾病综合征的免疫抑制治疗PNS为免疫介导性炎症疾病，肾脏病理表现多样，常分为微小病变肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及膜增生性肾小球肾炎等，不同病理分型临床表现不同，免疫发病机制也有差异，治疗反应也差异较大，治疗上需要采用不同的免疫抑制治疗方案。2012年Kidney disease improving global outcomes(KDIGO)发布的肾小球肾炎临床实践指南为PNS的免疫抑制治疗提供重要依据。本章节就PNS免疫抑制治疗指南及研究进展进行阐述。1. 微小病变肾病微小病变肾病（minimal change disease, MCD）是PNS常见的一种病理类型。在儿童肾病综合征中约占70-90% , 成人占10-25 %。MCD病因及发病机制尚不清楚，有研究已发现与Th1/Th2的失衡、Th17/Treg免疫失衡等免疫异常有关，近来发现MCD存在肾小球足细胞异常分泌Angiopoietin-like-4及CD80等重要的足细胞损伤机制。MCD病理学特征为光镜下肾小球基本正常，免疫荧光阴性，电镜下脏层上皮细胞足突融合。MCD患者激素治疗缓解率高，但容易复发。KDIGO指南推荐糖皮质激素为MCD的初始治疗方案，常用剂量为泼尼松1mg/kg·d（儿童2 mg/kg·d )。儿童足量激素治疗4-6周后，改为隔日1.5 mg/kg·d持续2-5个月，随后逐渐减量至停用。成人完全缓解后维持至少4周，6个月内缓慢减量至停用，未达到完全缓解的患者，建议起始足量激素不超过16周。对于使用糖皮质激素有相对禁忌或不能耐受大剂量激素副作用的患者，建议使用环磷酰胺（cyclophosphamide, CPM）或钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor, CNI）。目前糖皮质激素治疗MCD存在的主要困惑是复发率高及激素广泛的毒副作用。有临床研究发现，儿童MCD患者约75%出现复发，约50%患者发生频繁复发或激素依赖，需要接受多疗程激素方案。此外，许多儿童及成人患者不能耐受激素的众多副作用（如骨质疏松症、感染、心理异常，生长发育迟缓，糖尿病，肥胖，消化道出血等）。为减少激素副作用，有研究提出初始治疗采用环孢素A(cyclosporine, CsA) 联合泼尼松0.5mg/kg·d。我们完成的中国多中心随机对照研究，创新性地采用短期糖皮质激素（使用10天）后他克莫司(Tacrolimus, TAC)单药方案治疗初始的成人MCD，临床缓解率及复发率与传统激素方案相似，药物副作用显著减少，TAC有望替代激素成为MCD的初始方案。2.局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）也是PNS的主要病理类型，多发于中青年，黑人患病率远高于白人。FSGS病因及发病机制尚不清楚，有研究认为足细胞蛋白编码基因的突变、循环因子益处表达等都可能是FSGS的发生的重要机制。FSGS的病理学特征为肾小球局灶（部分肾小球）节段（部分毛细血管襻）发生硬化性病变，电镜见广泛的足突消失、足突与肾小球基底膜可程分离现象。既往系列研究显示约有50%患者应用激素治疗有效，但起效相比MCD患者延迟，部分患者出现激素抵抗，疗效不佳的患者易出现肾功能慢性进展。KDIGO指南推荐表现为NS的FSGS初始方案为足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg·d），激素的疗效与剂量、疗程有密切相关，大部分对激素敏感的患者在6个月内达到缓解。尽管随激素疗程延长可提高FSGS临床缓解率，但文献报道30-50%患者出现激素治疗抵抗。为减少激素副作用，提高疗效，可考虑初始治疗使用CNI类药物联合激素的方案，对于肥胖、糖尿病等不适合使用激素的患者，可以首选CNI为主的治疗方案。3. 膜性肾病特发性膜性肾病( idiopathic membranousnephropathy，IMN) 是PNS的常见类型之一，多发于中老年人，近年来我国的发病率呈升高趋势。IMN的病理学特征为光镜下见肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫复合物沿毛细血管壁或基底膜弥漫颗粒样沉积，电镜可见沿上皮下免疫复合物沉积。近年研究发现血清或肾组织磷脂酶A2抗体阳性更有助于IMN的确诊。IMN的病因及发病机制尚未完全阐明，中国学者研究发现长期空气污染暴露增加IMN风险的相关证据。近年研究发现，磷脂酶A2抗体能识别足细胞相关抗原，进一步激活补体，导致足细胞损伤。IMN存在肾功能逐渐恶化和自然缓解两种不同趋势，但仍有约30-40%患者在5-15年内进展为终末期肾病。KDIGO指南不建议对所有的IMN患者起病时即给予免疫抑制剂治疗，也不推荐单用糖皮质激素治疗，而建议根据发病年龄、尿蛋白水平、肾功能、病理改变严重程度以及并发症等临床危险分层决定是否需要采用免疫抑制治疗。KDIGO指南建议免疫抑制的初始治疗为激素联合烷化剂（包括CPM或苯丁酸氮芥），推荐经典的Ponticelli的意大利方案：6个月甲基泼尼松龙和苯丁酸氮芥周期性治疗（1，3，5月甲强龙1g静脉冲击3天，接着口服泼尼松龙0.4mg/kg·d 27天，2，4，6月口服苯丁酸氮芥0.2mg/kg·d）。后续研究认为CPM与苯丁酸氮芥相比治疗IMN更有优势。KDIGO指南同时建议CNI作为IMN治疗的替代方案，用于未选择烷化剂方案或对烷化剂有禁忌症的患者。CNI方案可选择CsA3.5-5.0mg /kg·d，联合泼尼松0.15 mg/kg·d治疗共6月。近年已有众多的研究发现TAC联合激素或TAC单药方案治疗IMN有疗效优势，具体方案采用TAC（0.05-0.1mg /kg·d）联合激素，也可以选择TAC单药治疗6-12个月。此外，KDIGO指南建议吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF)、促肾上腺皮质激素及利妥昔单抗（rituximab，RTX）可作为难治性IMN的补救方案。近年越来越多的研究均证实RTX方案治疗难治性IMN有较好的前景。4. 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis, MsPGN）约占PNS的5%-10%，多发于中青年。MsPGN的病理学特征为肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多，根据系膜细胞增生，系膜基质增生的程度分轻、中及重度系膜增生性肾小球肾炎，由于患者病理轻重差异、治疗反应和预后差异较大。表现为NS的MsPGN的免疫抑制治疗暂无相关大规模的循证医学研究证据及指南。对于病理表现为轻度系膜增生性肾小球肾炎的患者，治疗方案参照MCD患者，常规激素治疗方案（泼尼松1mg/kg·d）可以获效。对于病理表现为中、重度系膜增生性肾小球肾炎的NS患者，一般主张采用糖皮质激素联合其它免疫抑制剂的方案。目前已有激素联合CPM、MMF、TAC治疗的相关报道，尚缺少大样本临床研究结果。5.膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis, MPGN），又名系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillary glomerulonephritis），是PNS少见的病理类型。多发于青少年，常伴高血压、血清补体C3降低、进行性肾功能损害。MPGN病因及发病机制尚不清楚，根据MPGN免疫病理表现，推测可能为免疫复合物沉积，激活补体，使细胞因子、趋化因子等活化，导致炎症反应。MPGN的病理学特征为光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管襻呈“双轨征”，肾小球可呈分叶状改变。根据免疫病理表现，MPGN传统被为三种类型，但目前被新的免疫病理学分类方法所取代。大多数MPGN患者预后最差，10年内约半数病人发展为终末期肾病。MPGN尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也缺乏大规模的循证医学研究的证据。KDIGO指南建议对于成人或儿童特发性MPGN患者，伴有NS或进行性肾功能减退者，可尝试接受口服CPM或MMF联合小剂量激素治疗6个月。有研究认为长期隔日强的松CPM治疗在有一定疗效。另有TAC联合激素及RTX成功治疗MPGN的个案报道。一项中国的研究发现，MMF联合激素能有效诱导激素抵抗的MPGN的部分缓解，并部分改善肾功能。综合有限的文献资料，对于表现为肾病综合征或肾功能减退的MPGN，可尝试应用MMF、CNI或RTX联合低剂量激素方案。三、难治性肾病综合征的免疫抑制优化方案难治性肾病综合征（refractory nephritic syndrome, RNS）目前尚无统一的定义，大多数肾脏病学者认为RNS主要包括激素抵抗、激素依赖（或频发复发）、多种免疫抑制药物抵抗或依赖的肾病综合征。既往国内外的临床实践表明，糖皮质激素、烷化剂、CsA等传统免疫抑制药物尚不能理想地解决所有这些难治问题。RNS的治疗目标：①优化免疫抑制治疗方案、提高激素抵抗或多种免疫抑制药物治疗抵抗的肾病综合征的临床缓解率，长期保护肾功能；②减少糖皮质激素用量及疗程，有效解决激素及免疫抑制药物治疗的复发问题。③避免或减少免疫抑制治疗的副作用，避免致残、致死事件，提高生活质量。1. 反复复发及药物依赖儿童或成人激素依赖（steroid-dependentnephrotic syndrome，SDNS）或反复复发的MCD重复糖皮质激素疗程后仍很难避免激素依赖及反复复发，大部分患者不能耐受重复疗程或长期糖皮质激素治疗带来的众多副作用。为减少复发及激素剂量，KDIGO指南建议CPM、CNI、MMF、左旋咪唑等均可作为糖皮质激素的增敏药物可以减少SDNS的复发，但细胞毒药物的毒副作用和CNI的肾毒性仍令人担忧，且停药后的复发率仍较高，有时出现多种药物依赖的现象。反复复发的FSGS患者目前尚无明确的最佳治疗方案，KDIGO临床实践指南建议复发的FSGS参照MCD的处理方案。越来越多的资料表明，RTX用于多种药物依赖或反复复发的难治性病例疗效显著。因此，KDIGO指南指出RTX的适应症为最佳激素和免疫抑制方案治疗后仍频繁复发患儿和/或对其他免疫抑制剂治疗有明显不良反应的患儿。初次复发的IMN，建议使用与初始诱导相同的治疗方案。反复复发的IMN可考虑尝试RTX方案。2. 激素或免疫抑制药物抵抗儿童或成人激素抵抗的PNS（steroid-resistantnephrotic syndrome，SSNS）应用细胞毒药物治疗疗效不确切，既往被多项研究证明及KDIGO指南推荐的有效药物是CNI。近年研究发现CNI(CsA及TAC)的降低尿蛋白作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于CNI稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。CsA能显著提高激素抵抗的NS患者的临床缓解率，但CsA停药后复发率高，同时CsA长期使用的慢性肾毒性值得关注。TAC已被证明比CsA有更强的免疫抑制作用，从肾移植及肝移植的初步经验看，TAC较CsA具备更小肾毒性的优势。现有文献及我们的临床应用发现，TAC突出的临床优势在于能显著提高激素或多种免疫抑制药物治疗抵抗MCD或FSGS的临床缓解率，并能快速起效及升高血清白蛋白水平。印度的一项多中心、开放、平行的RCT研究比较TAC与CsA治疗SSNS的疗效及安全性，TAC方案缓解率为85.7%，且TAC方案在复发率及副作用发生率方面均优于CsA方案。我们也观察了TAC治疗激素及CPM均抵抗的NS患者，缓解率为82.3%。其它免疫抑制剂治疗SSNS的相关研究不多。西罗莫司在激素抵抗FSGS中的治疗仅有个案报道，MMF治疗SSNS目前尚缺少有效性的有力证据。RTX目前可作为救援疗法用于治疗激素或多种免疫抑制药物抵抗的NS。对于部分多种药物抵抗的NS也有研究尝试多靶点治疗方案，以提高临床缓解率。对糖皮质激素联合烷化剂初始治疗抵抗的IMN患者建议使用CNI 类方案，对CNI类药物初始治疗抵抗者建议使用糖皮质激素联合烷化剂。四、肾病综合征免疫抑制治疗的展望当前PNS治疗上仍存在许多困惑：发病机制及治疗靶点并不十分明确，传统的激素及免疫抑制治疗方案治疗PNS复发率高、并出现治疗抵抗及药物相关副作用。肾脏病学者将首先着眼于PNS发病机制的深入研究。随着分子生物学研究水平的提高，围绕足细胞损伤是PNS的关键机制，进一步探索足细胞损伤的分子机制及准确治疗靶点。同时通过发现不同病理类型相关的特异性生物标志物及不同免疫抑制药物的作用靶点，指导PNS精准治疗，减少免疫抑制药物的浪费。其次，临床医生需要致力于更多的高质量的临床研究。一方面在重视传统免疫抑制药物优化组合基础上，重点探索新型免疫抑制药物的优化组合，尤其需要拓展生物制剂（如RTX、依库丽单抗、硼替咪唑等）的临床应用，不断积累循证医学证据。另一方面，由于PNS免疫抑制治疗疗程长，潜在副作用大，需要严格权衡免疫抑制治疗的利弊，根据PNS患者的不同病情个体化地选择药物，强调个体化治疗是未来PNS免疫抑制治疗的努力方向。参考文献1.王海燕．原发性肾小球疾病，肾脏病学，人民卫生出版社，第3版，940-1053页．2.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephrits Work Group. 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常言道，“病来如山倒，病去如抽丝”，指是急症，来去匆匆。可如果一旦与慢病打上交道，恐怕这辈子都要与之抗衡。有这样一种病，“老少咸宜”，病因未名，无法根治，其激素治疗的方式所带来的副作用，时常令人痛苦不堪——女孩子腿上长紫纹，小孩子变成小胖墩儿，老年人骨质疏松，甚至诱发精神疾病或致残。但若消极看待，将会最终导致脏器衰竭甚至殒命。肾病综合征，他们是这样的。一项临床治疗的新方案正在打破这种“僵局”。不久前，世界顶级肾脏病学杂志JASN上发表了一篇浙江大学医学院附属第一医院(下称浙大一院)肾脏病中心的最新研究成果，并作为封面导读进行推介，文章内容挑战了用激素治疗肾病综合征的传统方案。肾病综合征患者，他们也是这样的。“该研究颠覆了自上世纪50年代起国际上治疗肾病综合征经典的激素治疗方式，为广大肾病综合征患者带来福音。”浙大一院肾脏病中心主任陈江华说。该研究提出：他克莫司(一种免疫制剂，早期用于器官移植抗排异)与糖皮质激素，在治疗微小病变型肾病综合征的治疗效果及复发率无明显差异，但副反应较少。据介绍，研究中收集了2011年9月28日至2013年10月10日之间，来自我国8家肾病中心的119位初发成人微小病变型肾病综合征患者的分组治疗数据。项目牵头人、浙大一院肾脏病中心副主任李夏玉解释说：“该研究在成人微小病变肾病的治疗上首次采用单用他克莫司治疗的方法，与传统的激素治疗方法相比，疗效相当，但副作用发生次数更少，为肾病综合征治疗提供了新思路，让这类患者长期高水平生存。”肾病综合征是个“隐匿杀手”，简单说是因肾脏病变，导致血里的蛋白从尿里漏出，低蛋白血症进而引起了水肿等症状。但这类疾病，因早期症状不痛不痒，许多病人对此类疾病的知晓率又低，一旦拖久了要么演变为尿毒症，要么人就没了。据了解，在成人当中，微小病变型肾病综合征(MCNS)占所有肾病综合征的10%至25%，而肾病综合征占整个慢性肾病的比例为20%至30%。在浙江，慢性肾病发病率高于全国水平，每100个人当中，就有11.4个人有慢性肾病。目前，对全球来说，治疗成人微小病变型肾病综合征，糖皮质激素依旧是经典的首要治疗方法。然而，糖皮质激素的应用常常伴随着许多副反应，如骨质疏松、感染、精神病、高血压、糖尿病、胃肠道出血、肥胖等，严重影响了患者的生活质量。李夏玉副主任告诉记者，在病人当中，就有一位来自金华的20出头的小伙子，还在读大学的他被诊断出了肾病综合征，在当地医院用了激素治疗才2个多月，就引起骨质疏松并导致股骨头坏死，只能坐在轮椅上生活。“如果一开始就采取他克莫司治疗方式，这样的悲剧就不会发生。”相对而言，王女士就是一个幸运儿。3年前，外经贸专业的王女士正在读大四，忙于四处投简历，赶面试。可一天早晨醒来，王女士发现自己脸、眼睛、双手、双脚浮肿异常，且一天比一天重。到医院检查后，被诊断为肾病综合征，病理叫微小病变肾病。最终，李夏玉副主任推荐她短期静脉激素注射后单用他克莫司治疗的方案，经过几个月规范治疗，王女士的肾病综合征完全缓解，容貌也完全恢复原状，并顺利通过面试，找到了理想的工作。“但是，肾病综合征的治疗是一个长期过程，即使缓解后还有可能复发，患者必须有足够的耐心和疾病做伴，切不可随意停药调药。”李夏玉说。目前，这种新的治疗方案正在全国范围内进行推广。记者了解到，全国已经有160家医疗单位拿到了这项治疗方案的应用证明。“我们希望在接下来在更新国际肾病综合征治疗指南中，将此项创新方式列入其中，而这种可能性将非常大。”浙大一院肾脏病中心主任陈江华说。