董玉雷医生的科普号

什么是腰椎管狭窄症？ 人体的脊柱是身体的“大梁”，分为颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎，其中活动度最大的是颈椎和腰椎，因此，随着年龄的增大，积劳成疾，颈椎病和腰椎病困扰着人们。腰椎是由5节椎骨构成，椎骨后方有1个骨性管道，称之为“椎管”，椎管的前方每两节椎骨之间的软性缓冲垫称之为椎间盘，椎管的后方为黄韧带和小关节。随着年龄的增大，椎间盘含水量下降，可能会逐渐地突出，椎管后方的黄韧带会逐渐增厚，椎骨之间的“小关节”也会增生，最终导致椎管狭窄，压迫里面的神经，产生下肢无力、疼痛、麻木等症状，我们称之为腰椎管狭窄症。典型的腰椎管狭窄症会导致间隙性跛行，也就是行走一段距离后出现双下肢沉重、无力、发凉、酸痛，需要弯腰或者蹲下才能减轻。还有部分患者因为压迫神经出现严重的过电样疼痛。 腰椎管狭窄症如何治疗？ 腰椎管狭窄症是一种退变性疾病，因此，具体的治疗方法要结合患者的年龄、病程的长短、疼痛的程度、狭窄的程度综合决定。对于发病时间较短、影像学狭窄不重的，首选保守治疗。即卧床休息，口服消炎止痛药物，理疗、贴膏药等方式。通过减轻局部的炎症和水肿，来达到缓解症状的目的。如果保守治疗3个月无效，下肢疼痛麻木，影响活动，影像学提示严重的椎管狭窄，则只能采取手术治疗的方法。 腰椎管狭窄的手术是怎么做的？ 腰椎管狭窄的手术全名叫做“后路腰椎管减压、内固定、植骨融合术”。手术一般采用全麻，患者采用俯卧位，腰部正中切口，根据手术节段来决定切口的长度。手术可以分为三大部分：减压，即切除增生的骨质、韧带、椎间盘，彻底松解神经；内固定，即植入椎弓根螺钉，将相邻的两节椎骨固定成一个整体；融合，即在两节椎骨之间植入自体或者异体的骨粒，3个月或者半年后两节椎骨就会长成一个整体。 腰椎手术的风险有哪些？ 手术可以分为一般风险和手术操作相关风险。 虽然经历上百年的发展，手术整体安全性已经明显提高，但手术作为一个有创操作，仍然对患者的身体素质提出了挑战，尤其是老年人。例如诱发心脑血管意外，心绞痛、心梗、心衰、脑出血、脑梗、血栓、肺栓塞、肺部感染等，严重时甚至危及生命。为此，我们在术前要进行身体素质的评估，术中及术后要进行一系列生命体征的监护、对于身体条件较差的患者，术后可能还要进入ICU病房加强监护和治疗，通过一系列的手段预防这些意外的发生。 手术操作相关风险主要是指在手术操作的过程中，可能存在着损伤周围重要的组织器官的风险。在对腰椎管进行减压的过程中，要切除增生的骨质和韧带以及椎间盘，在这个过程中要对粘连的神经进行松解，因此存在着神经牵拉、刺激和损伤的可能性。为此，主刀医师会根据丰富的临床经验、仔细操作，尽量避免神经的损伤。但是神经的牵拉刺激再所难免，因此部分患者术后可能仍然存在着麻木、疼痛等不适，需要使用药物恢复一段时间才可以缓解。部分患者神经表面的硬膜和增生的骨质韧带存在粘连，会导致硬膜撕裂和脑脊液漏。出现脑脊液漏可以通过对硬膜进行修补、延长拔管时间，多数不会影响病情的恢复，但术后感染的风险相对增加，甚至导致中枢系统感染和脑膜炎，严重时危及生命。 腰椎伤口愈合的时间一般为两周。愈合的速度因人而异，一般糖尿病、肥胖、老年患者愈合能力相对较差。伤口愈合不佳的主要的表现是渗液、红肿、发烧。轻者需要延长换药时间，应用抗生素治疗。严重时需要再次手术清创。预防伤口感染的方法包括多进食高蛋白食物、控制血糖、每2-3天换药观察伤口情况。如果体内其它部位有感染灶，例如扁桃体炎、牙龈炎、泌尿系感染，要及时就医和处理，避免细菌经血液播散至腰椎局部，引起迟发性感染。 腰椎的内固定钉子是何种材质，使用寿命如何，植入体内有何风险？ 腰椎的钉子称之为椎弓根螺钉，材质为钛合金，与人体相容性良好，一般无需取出，可终身放置体内。植入螺钉的过程需要主刀医师根据解剖结构和个人经验精确放置。老年患者骨质增生，可能存在解剖变异等因素，因此存在螺钉放置位置欠佳的风险。例如术后出现下肢剧烈疼痛或无力，经CT扫描确认螺钉位置欠佳，可能需要二次手术调整螺钉位置。椎弓根螺钉在早期提供稳定支撑力，可以让患者早期下地促进恢复。但是在术后半年内，植骨融合尚未完成时，需要避免弯腰、佩戴护具，防止螺钉出现断裂。 腰椎固定融合了以后会不会影响活动？ 腰椎包括5节，如果对腰椎进行了固定融合，势必会影响腰椎的活动度，固定的节段越长，影响就会越大。一般来说，腰椎固定了以后，多数可以通过髋关节及相邻节段进行代偿，基本不会影响日常生活。但是在术后早期，要避免腰部的受力，避免久坐和弯腰，放置内固定出现松动和移位。 术后会不会出现复发？ 一般手术节段因为已经固定融合，不再受力，一般同手术节段复发率极低。但是相邻的节段可能出现继续退变，严重时需要再次手术治疗，再次手术时需要延长手术固定的节段。 手术出血多不多？需不需要输血？ 在手术的过程中，出血再所难免，一般来说，腰部无大血管，因此大出血的几率极低。但是骨面和椎管内静脉丛会有少量出血，术中可能采用自体血回输等技术手段，尽量减少输血的几率。 手术成功率有多高？ 手术最主要的目的是解除神经的压迫，缓解神经压迫造成的下肢疼痛、麻木、无力等症状。一般术后下肢疼痛可以明显减轻，但下肢麻木、无力、腰痛等症状需要一段时间的恢复。部分患者由于神经压迫时间太长，导致永久性症状残留。总体而言，手术有效率超过90%，但手术效果因人而异。 除了手术，还有没有别的治疗方案？ 如果不手术，可以选择保守治疗，但多数手术的患者均是保守治疗无效的。如果再继续保守治疗，可能症状无缓解或加重，神经功能进一步受损，生活质量进一步下降。 术后饮食有什么注意事项？ 术后当日回病房6小时以后可以少量饮水。术后第1天以流食为主。术后第2天排气以后可以逐渐过渡至正常饮食。避免油腻及刺激性食物，术后3天以后适当增加蛋白的摄入，促进伤口的愈合和身体的恢复。 术后康复的注意事项有哪些？ 术后一般需卧床两天。卧床过程中，要积极进行踝关节的活动，促进下肢血液回流。练习直腿抬高，减少神经根的粘连。一般术后3天拔除引流管后，主管医生会协助进行坐起和下地活动，术后3月内都要严格按照主管医师示范的方式进行起床下地活动。下地活动后要佩戴支具，避免弯腰及深蹲。每天根据体力，散步3-4次，每次10-20分钟。减少坐立的时间。 手术费用大概是多少？ 根据手术节段的不同，使用内固定材料的不同而花费不同，一般来说，总费用在5万-10万之间，医保报销后自费约2万-5万。

很多老年人，岁数大了，走路越来越费劲，主要表现在走一阵两腿没劲，需要坐下来歇一会，才能继续行走。 可能有些人觉得人老了就应该这样，其实不然，这很可能是得病了！ 这种症状医学上有一个专有名词，叫做间歇性跛行。也就是说，刚开始走是正常的，但是走一段，就走不动了，需要休息后才能继续行走。 引起这种症状主要有两种疾病，分别是腰椎管狭窄和下肢动脉硬化。 腰椎管狭窄主要是由于腰椎骨质增生导致椎管内的神经受压迫，这些神经是支配双腿神经的，所以会出现两条腿没有力气的症状。这种病需要到骨科、脊柱外科就诊，一般需要做腰椎CT或者磁共振等检查，治疗方式保守治疗以药物为主，严重的需要手术治疗，手术主要是腰椎管减压内固定腰椎融合术，是比较成熟经典的手术方式，效果良好，能够明显改善症状，费用在3-5万元左右。 下肢动脉硬化导致下肢缺血也会引起间歇性跛行，这个疾病属于血管外科，一般需要做下肢血管CTA或者造影明确诊断，治疗上保守治疗可以选择有扩血管作用的药物，手术治疗主要是介入放支架，打通血管。也有开刀手术，剥除斑块，解除血管梗阻。 本文系董玉雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

北京协和医院骨科 董玉雷女孩到了青春期，开始变得亭亭玉立，正是爱美的年纪，对未来充满了憧憬。可有这样一种疾病，最容易发生在青春期的女孩身上，它就是青少年特发性脊柱侧弯(adolescentidiopathicscoliosis,AIS）。特发性脊柱侧弯，顾名思义，是一种病因不清的一种脊柱侧弯。发病率高达2-5%。患这种疾病的女孩，在10岁以前可能是完全正常的孩子，蹦蹦跳跳，活泼可爱。轻度的侧弯男女比例类似，但是严重的超过40度的侧弯，女孩发病率是男孩的10倍，因此，青少年特发性脊柱侧弯是女孩的噩梦。有很多家长以为，是不是孩子的学习任务太重，书包太沉，坐姿不端正，从而导致出现的侧弯？是不是随着孩子长大了，侧弯就会自动变直了？知识的缺乏导致青少年特发性脊柱侧弯的治疗仍然很不正规。一．青少年特发性脊柱侧弯会如何发展？了解一种疾病，必需要知道它的自然史，也就是说，不做任何治疗，得了青少年特发性脊柱侧弯将来会变成什么样？根据国际上多年的随访研究，医学家们发现，脊柱侧弯出现越早，就越容易加重。也就是说，同样是20度的的侧弯，10岁的孩子和16岁的孩子相比，10岁的孩子更容易加重。孩子的生长发育潜力可以通过身高，骨龄来进行评估，女孩可以通过是否月经来潮进行评估。如果女孩尚未月经来潮，就发现了脊柱侧弯，要高度警惕侧弯可能在接下来的生长发育高峰期加重，一定要定期复查。那么，是不是所有的侧弯都会越来越严重呢，答案是否定的。对于月经来潮已经两年以上，接近目标身高的女生，小于30度的侧弯，进展的风险并不大，只需要定期复查到成年即可。二．青少年特发性脊柱侧弯会对身体造成哪些不良影响？青少年特发性脊柱侧弯是一种三维畸形，也就是说，椎体往往有旋转畸形，这时候就会出现剃刀背，腰线不对称。女孩刚刚到了爱美的年纪，这种外观的畸形，对她们的心理往往是沉重的打击，感觉对未来丧失了信心。随着侧弯的加重，严重的侧弯，还会导致胸廓畸形，肺活量下降，肺动脉高压，严重时影响预期寿命。三．青少年特发性脊柱侧弯目前有哪些科学有效的治疗方法？由于青少年特发性脊柱侧弯病因不清，因此，目前缺乏早期的治疗措施。但这并不意味着就不管不顾。首先，对于首次就诊，侧弯角度小于25度的患者，我们需要严密观察侧弯是否有进展，一般需要半年拍摄全脊柱正侧位X线一次，评估侧弯是否加重。如果有进展和加重，可能就需要升级治疗措施。如果侧弯角度超过25度，就建议订做专业的支具，这种支具材质类似于塑料，通过对侧弯凸侧及骨盆施加相应的外力，从而达到矫正侧弯，防止侧弯进展的目的。支具佩戴需要坚持不懈，很多朋友就是因为难以坚持佩戴而放弃。如果佩戴支具侧弯仍然加重，侧弯角度超过40度以上，可能就需要手术治疗。四．青少年特发性脊柱侧弯手术的原理是什么？风险大不大？脊柱侧弯的病理是脊柱的内在扭转力导致脊柱出现旋转和弯曲。手术的主要原理是在偏离躯干中线的椎体上植入椎弓根螺钉，每个螺钉上面有个凹槽，通过两根钛合金棒将所有螺钉串起来，这样脊柱就会变直。但是由于脊柱仍然存在着弯曲的力量，只是通过螺钉暂时将脊柱矫正，这时还需要将手术区域的骨皮质打磨毛糙，就像松土一样，制作植骨床，将自体的棘突骨混合其它植骨材料（一般是骨库里的同种异体植骨材料）进行融合，将来手术区域的脊柱就完全愈合成一体，好处是侧弯就再也无法回弹了，当然也有弊端，就是手术区域的脊柱就长成一体了。五．青少年特发性脊柱侧弯手术风险点都在哪里，风险大不大？脊柱侧弯手术术中有三个主要的风险点。第一，植入椎弓根螺钉。由于侧弯手术需要植入十几枚甚至二十几枚椎弓根螺钉，每一枚螺钉的植入精度要求很高。再加上脊柱侧弯存在旋转畸形，并且很多椎弓根螺钉发育不良，如果螺钉植入偏内，可能误入椎管损伤神经，如果螺钉偏外，起不到把持作用，无法承受矫形力量，另外，偏外可能损伤主动脉等大血管。第二，截骨。一般来说，特发性脊柱侧弯不需要复杂的截骨就可以进行良好的矫正。但是如果侧弯角度超过60度，年龄超过16岁时，侧弯可能相对僵硬，这时候就需要对脊柱进行截骨。常见的截骨包括小关节截骨、Ponte截骨、PSO截骨，一般来说，前两种就足够。这样对脊髓干扰相对减少，将风险降到最低。第三。矫形。矫形的过程中，脊髓会受到牵拉。如果超出脊髓的承受能力，可能会出现瘫痪，因此术中矫形时，一般需要脊髓监护，如果脊髓监护的信号出现变化，就要适当降低矫正的比例，这也是为什么矫形不是越多越好，还要考虑安全性。术后的主要风险是伤口感染，内固定断裂。一般来说，伤口感染率大约1%，内固定断裂的比例相对也比较低。一旦出现，需要二次手术处理。我们统计了北京协和医院骨科 1816例青少年特发性脊柱侧弯患者，平均随访8.5年，共有51例患者接受了二次手术，比例大约为 2.8%. 最常见的二次手术原因是内固定位置欠佳和断裂，其次是伤口感染或愈合不良。（RevisionSurgeryAfterSpinalFusioninAdolescentIdiopathicScoliosis，GlobalSpineJournal2022）六．脊柱侧弯术后需要休息多长时间才可以上学和恢复体育活动？   脊柱侧弯手术属于脊柱大手术，一般术后需要卧床3天，3天后逐渐下床活动，一般建议全休一个月为佳。由于脊柱融合需要时间，一般建议免体半年。术后半年内可以散步，术后3月后可以慢跑，半年后可以逐渐恢复游泳、跑步等运动，但是由于每个孩子的手术方案不同，具体的运动康复还需要主刀医师的医嘱和指导。七。脊柱侧弯的手术方案成熟吗？螺钉要不要取出？脊柱侧弯矫形手术已经经历了半个世纪的历史。椎弓根螺钉的使用大大提高了矫形的比例。目前比较柔韧的特发性脊柱侧弯矫形率可以达到70-80%。手术的方案在国际上来说，已经相对成熟。根据长期随访发现，有一部分侧弯患者取出了内固定后再次出现侧弯加重的情况，所以，目前一般不建议常规取出内固定，除非出现了感染、内固定断裂、内固定摩擦皮肤导致疼痛等。内固定材料为钛合金和钴铬钼合金，没有铁磁性，不影响核磁共振检查。

脊柱是人体的“大梁”，健康的脊柱具有良好的支撑性、柔韧性、运动性，从而保证咱们的身体可以挺拔的站立，然而，脊柱侧弯却像一个幽灵，困扰着儿童和青少年这些祖国的未来，让家长为其揪心困扰，今天，将为大家揭开脊柱侧弯的神秘面纱。一、脊柱侧弯的病因好好的孩子为什么得了脊柱侧弯呢？是不是缺乏营养？是不是坐姿不正？答案是否定的。脊柱侧弯是一大类疾病的统称，它的病因也是多种多样的，就好像“发热咳嗽”这个症状一样，肺炎、感冒、支气管哮喘、肺癌都有可能引起咳嗽，所以脊柱侧弯也是一样，找到病因是关键。常见的脊柱侧弯有以下几种：1.特发性脊柱侧弯。多见于青春期的孩子，这类侧弯目前病因并不明确，可能和基因、代谢有关，女孩在月经来潮期间尤其要注意筛查。2.先天性脊柱侧弯。这类侧弯一般是基因遗传导致的。如果有半椎体畸形，也即是某个椎体仅发育了一半，导致脊柱不平衡，应该尽早手术切除这个畸形的椎体，防止身体进一步倾斜。3.神经肌肉型脊柱侧弯。这类侧弯可能患有小儿麻痹、脑瘫、脊髓空洞等神经系统疾病，也就是肌肉力量不足不平衡，无法支撑脊柱，从而出现侧弯。4.神经纤维瘤性脊柱侧弯。如果孩子身上有咖啡色的胎记，又出现了脊柱侧弯，那么需要警惕是此类侧弯。5.综合征性脊柱侧弯。如果孩子身高特别高，四肢细长，关节特别柔韧松弛，又出现了脊柱侧弯，需要警惕是马凡综合征。二、脊柱侧弯的危害脊柱侧弯会引起后背不平、肩膀倾斜、躯干倾斜，影响孩子的心理健康和人格塑造。甚至影响将来的就业、婚姻。脊柱侧弯加重后，还可能导致肺活量下降，运动功能损害。脊柱里面走行的脊髓，如果受到压迫，会出现双下肢无力，严重时出现瘫痪。三、脊柱侧弯的治疗原则1.首先要明确诊断，是哪一类的脊柱侧弯，只有知道了侧弯的类型，才会了解他的自然史，也就是不做任何干预，到底会不会加重，加重的速度如何？2.如果可以去除病因（畸形的半椎体），那么应该尽早手术。3.定期拍片复查是最重要的治疗！并不是说定期拍片，不做任何干预，就没有用处了，相反，定期拍片是为了更好的了解孩子侧弯的特点，是不是在继续加重，还是保持不变。4.支具治疗在部分病例中有效，但是总体有效率并不高。5.如果侧弯进展较快，支具无效，需要手术治疗。四、脊柱侧弯手术的方式1.非融合手术。如果孩子身高较矮，年龄小于10岁，这时候可以考虑非融合手术。最常用的就是生长棒技术。在体内植入金属棒，随着脊柱的生长，定期撑开延长，相当于体内的支具，已经在全世界被证实是非常有效的治疗方式。缺点是需要每年到医院做一次小的撑开手术。2.融合手术。对于青春期的孩子，如果身高已经较高，这时候建议直接做融合手术。通过椎弓根螺钉进行矫正，然后将畸形的脊柱融合，也就是长成一体。缺点是融合部分的脊柱丧失了活动度，因此，融合节段的选择也是大有学问。融合节段太长，脊柱活动度下降太多，融合节段太短，侧弯矫正不足甚至还会加重。五、脊柱侧弯手术的风险脊柱侧弯手术是比较大的手术，目前国内开展的医院都是顶级三甲医院。家长最担心的风险就是神经损伤。一般来说，脊柱侧弯度数较大、侧弯僵硬需要截骨时这种概率较大，这也是为什么建议要早治疗的原因。目前随着技术的进步和脊髓监测的使用，神经损伤的风险已经讲到很低的水平。总之，脊柱侧弯是一类可防可控可治疗的疾病，要早发现早治疗，最大程度的降低脊柱侧弯对孩子的损害，经过科学的治疗，绝大多数的孩子都可以健康快乐的成长，走上社会，贡献自己的一份力量。

目前，微创应该是老百姓最耳熟能详的名词之一。在脊柱外科，目前最具代表性的微创技术为孔镜技术，很多颈椎病及腰椎疾病的患者，迫切希望能够采用微创手术，希望创伤小，痛苦小，恢复快。这是患者的心声，也是医生的使命。但是，目前，微创手术还不能够完全取代开放手术，主要有以下几个原因。 1. 微创的主要理念是通过通道、小切口、内镜等技术，达到切除突出的椎间盘，完成神经减压的目的。对于年轻患者、致压物较小、狭窄节段较少的患者比较适用。但是对于脊柱退变严重、严重骨质增生、腰椎不稳、滑脱等，微创的能力就相对不足，存在着减压不彻底、容易复发、损伤神经等风险，这就是因小失大。并且，一旦复发，二次手术难度明显增大，神经粘连重，手术效果变差。 2. 中老年人很多合并脊柱侧弯、滑脱等，并不一定适合做微创手术，因为椎间盘钙化、黄韧带严重肥厚、关节突增生内聚，必须彻底切除减压、才能达到满意的临床疗效。微创的小切口难以完成这些操作，即使采用最新的UBE技术，也难以达到开放手术的减压范围，并且花费的手术时间更长。 3. 经典的颈椎前路手术、后路单开门手术、腰椎减压固定融合手术，已经经过全世界几千万病例的验证，短期及长期效果经得起临床验证，目前大量的微创手术，长期效果缺乏充分的验证和报道。仍需要进一步的临床验证。 4. 目前，微创手术在各级别医院广泛开展，其实微创手术医生必须具有充分的开放手术经验，对医生的要求更高，但现实往往并不是如此，很多小医院为了吸引患者，打着微创的噱头，适应症选择不当，可能导致手术效果不佳，还需要进行二次手术。 总之，微创是趋势，但是目前仍然不能取代传统的开放手术。目前在三甲医院，开放手术仍然是脊柱外科的主流，对于年轻患者，更倾向于选择微创手术，因为年轻患者脊柱退变轻，保留脊柱活动度比较重要。对于中老年脊柱严重退变的患者，开放手术效果确切，仍然是比较好的选择。当然，我们希望随着技术的进步，微创手术能够治疗的疾病越来越多。

为什么久坐伤腰？ 腰痛，已经成为门诊最常见的疾病之一，根据美国的统计，腰痛的就诊人数仅次于感冒。很多人可能有疑问，为什么现在生活好了，干活少了，腰痛的人反而越来越多了呢？ 一个最主要的问题就是久坐 现在年轻上班族，不管是金融还是互联网，“996”加班成为常态，常常要对着电脑坐一整天。久而久之，腰肌劳损、腰椎间盘突出就会出现。 久坐为什么伤腰？ 下面的X光分别显示了站立位、挺直坐位和放松坐位的脊柱曲线，我们可以看到，坐位时的腰椎前凸会明显减小，而我们的椎间盘在腰前凸减小时承受的压力就会数倍增加，久而久之，就会导致腰椎间盘突出。 预防伤腰，从避免久坐开始 建议坐位时尽量挺直腰板，腰部可以放一个靠枕，制定系列闹钟，每45分钟提醒自己站起来，伸伸懒腰，放松一下腰部。另外，建议每周进行两次的运动，包括跑步、游泳等，预防腰肌劳损，远离腰背痛！