曾辉医生的科普号

PET/CT与CTsim图像融合靶区勾画1例（男/68岁）胰尾癌/晚期胰腺癌-肝脏多发转移、骨、腹膜后淋巴结转移等-免疫治疗+同步放化疗-TOMO放疗胰腺癌是目前所有肿瘤中生存率最低的肿瘤。根据中国癌症统计数据显示，2015年胰腺癌在中国呈快速上升趋势，发病率位列第9位，死亡率位列第6位。2018年美国流行病学统计，胰腺癌是美国第2位最常见的消化系统恶性肿瘤和第4位癌症相关死因。根据美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库(SEER)2007~2013年的统计数据显示，胰腺癌就诊时局限性、区域性和远处转移性病变分别占9%、29%和52%，相应的5年生存率分别是32%、12%和3%，5年总生存(OS)只有8%。外科手术切除作为主要的治疗手段，但在诊断时只有20%~25%的胰腺肿瘤可以手术切除，5年OS约为20%，中位生存期(MST)12~20月;而局部晚期非转移性胰腺癌采用非手术治疗的患者中位生存期只有6~10月。常规放化疗手段对胰腺癌的控制不佳，50%患者出现局部肿瘤进展，并且治疗相关的疼痛或梗阻等也常常影响患者的生活质量。尸检发现30%的患者死于局部肿瘤进展。胰腺癌预后差除了局部肿瘤控制不佳的原因外，主要原因还有早期肝、腹膜转移和缺乏有效的全身治疗。基于新药和新的治疗方案试图改善生存状况，但作用依然有限。TOMO(螺旋断层放疗)是一种精准放疗技术，具有治疗精度高，剂量分布适形性好，对正常组织保护佳的优势。结合靶中靶或靶区内同步加量(SIB)放疗剂量模式，可同时满足提高肿瘤剂量而不增加周围正常组织损伤，较常规放疗具有更好的适形性和聚焦性，通过图像引导和自适应放疗可提高治疗的准确性TOMO的剂量学优势有利于开展高剂量少分次或放射外科剂量模式，能在充分保证不增加周围胃肠道损害的前提下，增加靶区剂量，提高肿瘤局部控制率，为进一步改善患者生存提供可能。胰腺癌诊疗规范（2011年版）-中国卫生部胰腺癌-放疗视角热疗与放射生物学/热疗与放疗热疗与化疗胰腺癌的局部治疗-放射治疗胰腺癌放化疗：卡培他滨与吉西他滨的选择PET／CT在放射治疗计划（RTP）中的应用PET/CT扫描时间/时机曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训放疗和免疫治疗可能是理想搭档柳某某（XQ），男，68岁（出生时间：1954-09-08）放疗前pet（2023-04-15）：PET/CT与CTsim图像融合靶区勾画我们的治疗方案：TOMO放疗+深部热疗+节拍化疗（卡培他滨0.5BIDW1~5暨放疗日）+免疫治疗（PD-1/替雷利珠单抗）+抗血管生成治疗（BEV）

1例（男/69岁）右肺鳞癌（cT2bN3M0,IIIB）同步放化疗-来自-洪湖-TOMO放疗曾某某（XW），男，69岁（出生时间：1954-02-27），洪湖人湖北省临床重点学科建设单位-武汉市第六医院肿瘤科晚期肺鳞癌的治疗热疗与放射生物学/热疗与放疗PET／CT在放射治疗计划（RTP）中的应用PET/CT扫描时间/时机1例广泛期小细胞肺癌化疗后同步放化疗+（HP-PCI/海马保护预防性全脑放疗）TOMO超分割放疗曾辉医生按：病人及家属不愿意取材活检（纤支镜），结合临床考虑肺鳞癌，治疗方案：TOMO放疗+同步化疗（白紫+奈达铂）+抗血管生成治疗（恩度泵注）+深部热疗→同步放化疗结束一月后评估，拟：化疗+免疫治疗（PD-1）4~6程后→免疫治疗维持治疗前PET（2023-04-25）：

1例（男/84岁）晚期周围性肺癌（最大径12cm）-iSABR/SRS+节拍化疗+深部热疗冯某某（CY），男，84岁（出生时间：1938-09-24）立体定向中央放射消融（SCART）-iSABR-S

软脑膜转移脑膜转移/癌性脑膜炎/脑膜癌病的综合治疗-鞘注药物区域治疗+海马保护全中枢TOMO放疗+全身系统治疗1例宫颈腺癌（42岁）软脑膜、腹膜等M-iSABR+全中枢轴放疗+全腹全盆腔放疗-TOMO-北京返回柔脑膜病（LM）姑息性放疗目前已经行了6例实体肿瘤脑膜转移鞘注，配合全脑放疗和局部同步推量。因脑膜转移实体瘤都经多线治疗，体能不是太好（PS评分），若行全中枢轴放疗因为骨髓抑制较重可能实际效果还不如局部放疗。治疗病种：宫颈腺癌，三阴乳腺癌，肺腺癌，黑色素瘤等；鞘注药物：塞替派，阿糖胞苷，甲氨蝶呤，贝伐单抗，吉西他滨等。总体感觉：鞘注配合全脑放疗（覆盖硬膜囊）疗效确切，副反应轻，依从性好。一言以蔽之，性价比最高，值得推荐。大家有这样的病人不需要去外省了，找武汉六院曾辉医生。2023-06-16於汉口软脑膜转移癌(LeptomeningealMetastasis，LM)相关症状软脑膜转移在实体瘤的发病率为5%~8%，在血液系统恶性肿瘤中高达5%~15%。LM症状可涉及整个神经系统，常表现为颅神经和脊神经功能障碍、颅内压升高、脑膜刺激征和弥漫性小脑功能障碍。病程从几天到几周不等。多发性颅神经症状是LM典型特征，最常受累颅神经为V、VI、VII、亚，分别可致三叉神经痛、复视、面瘫和听力障碍，其中三叉神经痛约占20%。后组颅神经损伤可致吞咽困难、构音障碍和声音嘶哑。LM亦可影响脊髓神经根，进而导致神经根病或马尾综合征。此外，近20%患者出现弥漫性小脑功能障碍(步态不稳、头晕、平衡障碍)。1.转移机制软脑膜转移(LeptomeningealMetastasis，LM)又称癌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎(实体瘤)、白血病性脑膜炎(白血病)或淋巴瘤性脑膜炎(淋巴瘤)，是肿瘤的严重并发症。发生LM时，恶性肿瘤细胞可浸润软脑膜和蛛网膜，并脱落至脑脊液。瘤细胞通过以下途径进人脑脊液:D直接播散:瘤细胞从毗邻蛛网膜下腔、脑室表面或脉络从的脑或脊髓实质转移瘤延伸，并直接播散入脑脊液。2血行扩散:瘤细胞通过血行扩散入脑脊液，通过动脉循环进入脉络丛，然后进入脑室;也可通过软脑膜静脉进入脑脊液。3瘤细胞可沿颅神经或周围神经生长，并进入蛛网膜下腔，即所谓的离心扩散。2.临床表现脑膜转移最常见的症状为头痛、脑膜刺激征和癫痛发作。累及颅神经可致复视上睑下垂、面部疼痛或麻木、面瘫、耳鸣、听力丧失、眩晕、构音障碍和吞咽困难等，引起梗阻性或交通性/非梗阻性脑积水时出现颅内压增高症状，包括头痛(在躺下和醒来起身时重为明显)、步态改变、认知迟缓、尿失禁、视力下降、视乳头水肿、恶心、呕吐、水平复视(颅底外展神经受压迫所致)和嗜睡。脊髓和传出神经根受瘤细胞浸润和神经根可引起运动或感觉症状，包括弛缓性无力、感觉减退、感觉异常和神经根疼痛。3.诊断和鉴别诊断腰椎穿刺脑脊液检查是确诊脑膜转移的金标准。应在头颅CT或MRI检查排除占位病变后进行。抽取脑脊液应大于10mL，且应及时送检(曾辉医生按：30分钟内送检处理，不要超过90分钟)。检查内容:测量颅内压(LM＞20cmHl,0);细胞学或脑脊液流式细胞术检测肿瘤细胞，后者敏感性更高，在淋巴瘤中，可采用脑脊液聚合酶链反应(PCR)寻找克隆性重排免疫球蛋白基因;细菌和真菌培养(包括不常见的微生物，如隐球菌);肿瘤标志物:例如B-葡萄糖醒酸酶、CEA、AFP、B-人绒毛膜促性腺激素(B-HCG)、CA15-3和VEGF等;蛋白质/葡萄糖检测:蛋白质含量升高(＞45mg/dL)、葡萄糖含量降低(＜50~60mg/dL)。脑和脊髓的钇增强MRI是诊断脑膜转移标准成像方式。LM最常见MRI表现包括沿脑沟、小脑叶、颅神经和脊神经根的软脑膜局灶性或弥漫性强化，脊髓线性或结节状强化，腰神经根增厚。如MRI是禁忌证，则可使用增强脑CT和CT脊髓造影。CT脊髓造影虽具侵袭性，但评估脊髓与MRI具有相似敏感度。LM需与各种颅内感染性疾病所致脑膜炎(细菌性、真菌性、结核性脑膜炎)、蛛网膜下腔亚急性出血、急性或亚急性梗死及静脉密血栓等鉴别。4.治疗LM治疗目标包括改善患者神经功能、提高生活质量、防止神经功能继续恶化和延长生存期。LM治疗包括放疗、鞘内化疗及全身治疗、手术，治疗上须采用整合医学原则，推荐“多学科整合诊疗(MDTtoHIM)+参加临床研究”。对临床怀疑脑膜转移者，均推荐行脑脊液细胞学检测。放疗为脑膜转移瘤重要的局部治疗手段，但需配合全身性化疗[大剂量氨甲蝶吟(HD-MTX)或大剂量阿糖胞(HDAC)门或局部化疗(腰穿鞘内给药或脑室内给药)、分子靶向治疗、激素治疗和免疫治疗等。外科手术主要为化疗用Ommaya储液囊置入术和治疗脑积水的脑室-腹腔分流术

1例（男/69岁）原发性肝癌＆门静脉血栓＆下腔静脉血栓＆右肾上腺转移-iSCART-急诊放疗雷某某（MG），男，69岁（出生时间：1953-11-17）乙肝病史多年（该视频转载自好看视频网站）2015复旦中山医院参加腹盆部肿瘤放射综合治疗培训-曾辉立体定向中央放射消融（SCART）-iSABR-SRS-SABR-SBRT-TOMO放疗曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议AnnSurg：预防性抗病毒治疗可减少HBV相关肝癌患者术后HBV再激活率肝脏胆管细胞癌（男，89岁）IV期1例放疗为主的综合治疗报告并文献复习肝细胞癌合并门静脉癌栓/门脉血栓-多学科诊治中国专家共识(2016年）高级别EBM证据助力肝癌放疗，IGRT引领精准治疗-2022原发性肝癌（PHC）外放射治疗/放疗（EBRT）的历史沿革——放疗敏感肿瘤肝癌热疗与放射生物学/热疗与放疗下腔静脉癌栓的放疗肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓的放射治疗原发性肝癌梗阻性黄疸放疗前必须处理＆介入治疗是控制肝内病灶的基本手段入院病程（2023-07-14/W4）第一上机治疗：（该视频转载自好看视频网站）放疗靶区及剂量：1.门静脉血栓CTV:Dt36Gy/3F2.下腔静脉血栓CTV:Dt15Gy/3F3.右肾上腺转移灶内收GTV:Dt60Gy/3F放疗靶区：

1例（4岁）右侧睾丸旁横纹肌肉瘤（RMS）IRSII期-健侧睾丸保护-来自-丹江口-TOMO放疗(Rhabdomyosarcoma,RMS)曾辉医生按：有的东西没有指南，自己思考，放疗无非就是：局部与区域，淋巴引流范围就是区域，放疗剂量还是要看放疗届的主流观点。“大而不损，小而不漏”，放疗目的是希望有最好的局部控制率及最低的不良反应。王某某（JY），男，4岁（出生时间：2019-06-28），丹江口人曾辉医生按：术中见睾丸与阴囊皮肤紧密粘连，无法游离，无论如何手术安全边界不够（哪怕病理报告手术切缘为阴性），必须补充术后放疗。故任何手术病人的术后治疗必须重视术前全面的分期检查及手术标准化及术后病理的描述。睾丸旁阴囊内睾丸旁的RMS常起源于精索远端区域,常表现为一侧阴囊内无痛性的肿块,在患儿就诊前可能已经长得很大。肿瘤可侵犯睾丸或睾丸周围组织,也可经淋巴道转移至主动脉旁淋巴结,或沿精索转移到肾门腹膜后区淋巴结。IRS-I和IRS-I中26%的患儿就诊时已有腹膜后淋巴结转移,16%有同侧腹股沟淋巴结转移,对侧淋巴结转移少见。IRS-I有相同结论。薄层CT对检出腹腔和盆腔的阳性淋巴结有帮助。IRS建议＜10岁的GroupI的患儿,如未行腹膜后淋巴结清扫的,以后应至少每3个月做一次CT检查;＞10岁的患儿有必要做腹膜后淋巴结探查。不过,欧洲的学者似乎更相信淋巴造影。治疗主要是手术及术后的放化疗,手术主要为单侧睾丸切除术加精索高位结扎,术后化疗可用VAC方案。如果术前曾作了经阴囊的穿刺活检术,手术时应切除同侧阴囊。有人对术后是否有必要放疗持有疑义，我们则建议术后对区域淋巴结行放疗（曾辉医生按：放疗靶区参照睾丸精原细胞瘤，放疗剂量不能照搬）。放疗时应避免对健侧睾丸的损伤,必要时可手术将健侧睾丸移至大腿内侧,待放疗结束后再放回原位。睾丸旁RMS的患儿综合治疗后5年生存率＞80%。放疗1.放疗指征:RMS胚胎型IRS-I期不做放疗，II~IV期则须放疗。腺泡型易有局部复发，故I期也做放疗。2.放疗剂量:常规分割放疗与超分割放疗无区别。为减少晚期损伤，放疗需采用多分次照射，单次剂量不超过180cGy。建议采用三维适形或调强放疗技术。RMS原发和转移瘤灶的推荐放疗剂量。决定放疗量的总原则为:1.最低放疗量为4000cGy。2.年龄较大的患儿剂量应达4500cGy。3.肿瘤＞5cm,放疗剂量增加至5000~5500cGy4.大范围照射如全腹照射,每日量应降低到150cGy，5.对I、II期患儿,放疗与化疗同时进行,而III期、IV期为了评估化疗疗效及减轻损害，应将放疗延迟到第6周才进行,但对侵及头颅部的应尽可能早故疗,否则会影响到生存率。3.放疗时机:手术已经完全切除瘤灶者，可于术后1周内放疗;伴颅底侵犯的患儿，有明显压迫症状，需要紧急放疗者，可于化疗前先放疗。肿瘤较大无法手术者，建议放疗时间在原发瘤灶化疗第13周，转移瘤灶可延迟到化疗第25周。在有条件的情况下，可以考虑采用质子放疗，能更高的保护靶区周围的正常组织和器官。4.放疗靶区：曾辉医生按：没有教科书写怎么布野，按淋巴引流规律参考精原细胞瘤布野；但放疗剂量不能参考，因为放疗敏感性不一样。I期和IA~B期腹股沟隐睾精原细胞瘤照射野应包括腹主动脉旁和盆腔巴结。I期和IA~B期盆腔隐睾精原细胞瘤照射野包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结，并扩大至原发肿瘤瘤床或残存的原发肿瘤，即“曲棍球棍(hockeystick)”野或“狗腿”野。照射剂量同睾丸精原细胞瘤，但残存原发肿瘤应局部补量。五、模拟定位和照射技术在X线模拟机下定位或CT定位:仰卧位，双手放体侧，体位固定或舒适静卧位，X线透视下根据骨性标记确定放疗范围或CT扫描定位后逐层勾画靶区，CT扫描时可静脉注射血管增强对比剂，层厚5mm扫描，扫描范围自隔顶至睾丸以下，包全腹盆腔，如果只需照射腹膜后区域，扫描范围下界可提升至L,下缘。1.放疗范围确定X线透视下根据骨性标记确定放疗范围或CT扫描图像上传至计划系统进行靶区及正常器官勾画，靶区勾画可以逐层勾画，也可在重建DRR图上直接勾画治疗范围，如果逐层勾画为CTV，可外放边界0.5cm为PTV。正常器官勾画包括心脏、肺、胃肠道、肝、双肾及狗腿野DL)照射时的健侧睾丸等，正常器官分别限量。DL野照射时注意铅罩保护健侧睾丸。(1)I期没有盆腔及阴囊手术史腹主动脉旁照射野(PA)是标准射野，上界位于T下缘，如果心脏照射较多也可将上界下移至T下缘，两侧在体中线各旁开4~5cm，包全腰椎横突，下界至L.缘，见图10-3-3。如果既往有盆腔或阴囊手术史(腹股沟气修补术或睾丸固定术)，由于改变了正常睾丸的淋巴引流途径，因此需要照射同侧骼血管区，腹股沟淋巴引流区，以及手术癫痕，即狗腿野”(DL)，见图10-3-4图10-3-3腹主动脉旁(PA)照射野，前后对穿照射，上界位于To或T下缘，两侧在体中线各旁开4~5m，下界至L,下缘。左为传统常规放疗野界，右为CT勾画的照射范围，蓝色为CTV，绿色为PTV横纹肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma,RMS)放疗常规儿童横纹肌肉瘤（RMS）-放疗视角间变型胚胎性横纹肌肉瘤1例（7岁8月男孩）报告并文献复习-来自湖北宜昌儿童膀胱腺泡样横纹肌肉瘤1例（男，4岁半）报告并文献复习-来自湖北崇阳左下肢梭形细胞横纹肌肉瘤1例报告并文献复习-来自-湖南衡阳左侧精索胚胎型横纹肌肉瘤/(RMS)1例（II期低危，男，7岁11月）-TOMO放疗-来自-河南儿童及青少年横纹肌肉瘤（RMS)诊疗规范-2019膀胱/前列腺横纹肌肉瘤（RMS）专家共识1例（男/6岁）左侧睾丸旁胚胎性横纹肌肉瘤（IV期高危）（健侧睾丸移位）/生育功能保护-TOMO放疗当时腹腔淋巴结也没有做活检，IRS分期考虑II期术前睾丸移位：放疗靶区及计划：

1例（男/82岁）右肺腺癌多线靶向治疗后进展/PD-顽固性双侧大量胸腔积液/胸水/恶性胸水/癌性胸水肖某某（XC），男，82岁（出生时间：1940-08-05），无烟酒等不良嗜好，退休中学数学教师，孝感人曾辉博士谈-恶性胸腔/腹腔积液（浆膜腔）治疗热疗与化疗PET／CT在放射治疗计划（RTP）中的应用贝伐珠单抗（BEV）的用法用量恩度(ENDOSTAR)用法与用量TAS-102/曲氟尿苷替匹嘧啶片(FTD/TPI)/苏远-氟尿嘧啶类培美曲塞在非小细胞肺癌（NSCLC）中的应用及研究进展恶性胸腔积液（MPE）诊断与治疗专家共识-2014塞替派注射液（ThiotepaInjection）说明书1例（51岁）宫颈鳞癌综合治疗后进展顽固性双侧胸腔积液＆SVCS＆带状疱疹-iSABR/TOMO放疗入院首程：stageI:左侧胸腔抽水，引流干净后（约1500ml）；贝伐500mg+塞替派10mg灌注后，深部热疗（2023-07-12；48h~72h一次/热耐受故，10次为一疗程）胸腔药物灌注前床旁X线片（2023-07-12/W2）:注射药物：深部热疗：stageII:2023-07-14（周五）：右侧胸水处理，胸水引流干净后，胸腔灌注药物：恩度180mg/12支+塞替派1支/10mg→深部热疗shageIII2023-07-17（W1）双侧胸腔各灌注顺铂40mg（总共80mg）拔管，之后胸部隔日热疗（一共做10次）

良性前列腺增生症(benignprostatichyperplasia,BPH)利用自主神经反射小剂量照射脑垂体的间接放射治疗/放疗-(4~5次·2周)曾辉医生按：治疗良性前列腺增生（BPH）性价比最高的方法非放疗莫属。无痛无创无辐射，费用低，疗效确切持久，2周内解决问题，乃老年男性朋友的福音是也。成年男子前列腺的大小是4cm3cm2cmOR3.5cm2.5cm2.5cm大小左右。只要不超过4cm一般都算是正常，一般男性朋友在超过40岁之后，前列腺都会发生生理性的增大，男性根据不同的身高以及体型，前列腺的大小和体积，有一定的生理性变异。前列腺形似栗子,由纤维组织、腺体、肌肉组成,成人前列腺重量约20g。前列腺位于膀胱颈和尿生殖隔之间,前列腺底上接膀胱颈,前列腺尖的两侧有前列腺提肌绕过。前列腺体的前面有耻骨前列腺韧带,连接前列腺鞘与耻骨盆面;后面借直肠膀胱隔与直肠壶腹相邻。直肠指检时,向前可扪及前列腺。1例（男/74岁）胆道肿瘤-iSABR/iSCART+良性前列腺增生（BPH）脑垂体照射（№1）1例（78岁）转移性前列腺腺泡细胞癌＆良性前列腺增生（№2）＆小腿肌间静脉血栓（№8）-TOMO放疗良性病放射治疗常规锥形束CT（CBCT）快速模式在前列腺癌放射治疗中的应用研究-20182016年在北医三院放疗科参加-前列腺癌多学科诊疗培训班-曾辉朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症(LCH)疼痛性退行性骨关节疾病的放疗-TOMO放疗1例（女/74岁）类风湿性关节炎/RA-全淋巴结照射/TNI+肺癌脑转移-TOMO放疗甲亢突眼（Graves眼病/GD）/（男/45岁）-TOMO放疗鼻腔鼻窦CD5+DLBCL+滑膜炎（移植前预处理+术后辅助放疗）1例报告并文献复习色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)/腱鞘巨细胞瘤(TGCT)-的术后放疗强直性脊柱炎诊治穿潜水衣放疗/顽固性瘙痒症(皮肤痒疹/慢性湿疹/神经性皮炎)放疗/放射治疗-全皮肤放疗-TOMO放疗重症肌无力(myatheniagravis,MG)的放射治疗-全淋巴结照射（TNI）-TOMO放疗狼疮性肾病/系统性红斑狼疮(SLE)的放射治疗-全淋巴结照射（TNI）-TOMO放疗腮腺炎＆带状疱疹的放疗-TOMO放疗颈淋巴结炎（含结核结节）的放射治疗血栓性静脉炎（thrombophlobitis）的放射治疗-TOMO放疗1例（男/6岁)T淋巴母细胞淋巴瘤（CNS3)＆腺样体肥大(№2)＆真菌性肺炎(№1)-TOMO1例（男/10岁）T淋巴母淋巴瘤＆腺样体肥大（№1）＆肺炎-PET/MR与CTsim融合-TOMO1例（女/59岁）瘢痕疙瘩/疤痕瘤/瘢痕瘤术后辅助放疗+肝脏血管瘤根治性放疗-TOMO放疗胰瘘/胰性胸、腹水的放射治疗/放疗1例（女/77岁）嗜酸性淋巴肉芽肿/ELG-来自随州-TOMO放疗1例（男/72岁）晚期前列腺癌＆直肠出血（内痔/痔疮，单次6Gy）-TOMO放疗三叉神经痛/trigeminalneuralgia/TN-SABR/SRS-TOMO放疗帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）-SABR/SRS-TOMO放疗听神经瘤的放射治疗-1例(14岁少女)并文献复习-来自-重庆璧山颈静脉球体瘤-TOMO放疗垂体瘤-放疗视角（垂体瘤术后复发1例并文献复习1例（男/87岁）重症新冠肺炎-TOM放疗-全肺放疗（单次）+深部热疗(每周2~3次)曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训良性前列腺增生症(benignprostatichyperplasia,BPH)是老年男性的常见病。随着人民生活水平的提高和平均寿命的延长BPH的发病率上升较快,已成为泌尿外科常见疾病之一及研究重点。Berry等总结5组来自不同国家的尸检报告,共1075例,发现随着年龄增长,组织学前列腺增生症的发病率逐渐增加,40岁以下的组织学良性前列腺增生症的发病率＜10%，41~50岁年龄组为20%,51~60岁年龄组为40%，61~70岁年龄组约为70%，71~80岁年龄组约80%,80岁以上年龄组约为90%，而90岁时发病率几乎为100%，结果显示组织学良性前列腺增生症的发病率与年龄密切相关,指示年龄因素是组织学前列腺增生症发生的决定因素。[病因]良性前列腺增生的病因是多种因素的影响，迄今为止并不完全清楚。百年来,全球医学界一致公认:老龄和功能性睾丸是良性前列腺增生症发病的基础,该病不发生在年轻人,也不发生在青少年时切除睾丸者。前列腺增生症多发生在50岁以上的老年男性，老龄是引起良性前列腺增生症的一个重要因素,而功能性睾丸的存在是必要条件。前列腺生长对雄激素有高度依赖性,睾酮对前列腺生长、发育、分化和功能的完整有着重要作用,它与生长因子对干细胞有刺激作用,干细胞在刺激下分化成成分泌细胞或维持增殖同时雄激素也抑制了细胞凋亡,因此在良性前列腺增生时切除睾丸可能解除梗阻症状雌激素在良性前列腺增生过程中并不阻断雄激素诱发的前列腺细胞生长,而是与雄激素产生协同作用，尤其是17-雌二醇能协同DHT-受体复合物直接或间接地刺激前列腺基质部分,诱发前列腺增生。此外良性前列腺增生症的发生与长期慢性前列腺炎、长期应用雌激素和前列腺药物、吸烟、饮酒、肥胖以及家族遗传有关。[发病机制]良性前列腺增生症可能是一组多病因的疾病,其发病机制也是复杂的。目前,主要有雄激素致病学说、雌激素致病学说、生长因子学说、基质增生理论、干细胞学说、细胞的增殖与凋亡以及神经内分泌调节。年龄及其相伴随的因素可能在发病中占主导地位,细胞增殖与凋亡、基质-上皮相互作用、基质细胞干细胞和神经内分泌细胞参与发病过程。[病理]良性前列腺增生是基质和上皮的增生。病理上McNeal把良性前列腺增生症的发生分成三个阶段:①基质中结节形成;②前列腺移行区的普遍性增生为主;③结节性增生。70岁以上的良性前列腺增生症以前列腺移行区的普遍增生为主,80岁以上的前列腺增生症是结节自体增生为主。组织学已证实良性前列腺增生症的特点是在尿道周围的前列腺组织内上皮细胞和间质细胞的增生。增生的前列腺突入膀胱或尿道内,压迫膀胱颈部或尿道,造成尿道横切面积减少和尿道延长加之前列腺组织和前列腺包膜的张力增加内压力和阻力升高,逐渐引起膀胱出口的机械性和动力性梗阻。当前列腺增生引起膀胱出口梗阻时，膀胱的储尿、排尿功能相应受到影响。膀胱反射性地通过应激-代偿-失代偿的过程，以克服出口梗阻，同时逼尿肌开始增生。当膀胱出现高度应激时，患者出现尿急和紧迫性尿失禁。在待查期,患者的症状开始发展,排尿困难就是因为膀胱改变压力以克服膀胱出口梗阻。排尿中断、尿线分叉、尿后淋漓均由于逼尿肌强力收缩造成。当膀胱壁出现变化时,三角区肌肉和输尿管间嘴增生,加大了输尿管腔内的阻力,产生狭窄,从而引起双侧肾输尿管积水。同时逼尿肌也出现不同程度的增生,在膀胱壁上形成小梁,进一步发展形成憩室,使剩余尿增多。表明膀胱失代偿,可出现充盈性尿失禁。当逼尿肌失代偿时,可出现尿留、感染、结石和肾功能衰竭。[临床表现]良性前列腺增生的临床表现,是随着下尿路梗阻所引起的病理改变的进展而逐渐出现的。梗阻早期因膀胱具有代偿功能,其临床症状可不明显,往往是在健康体检中做直肠指诊时才发现前列腺体积增大,Culp称之为前列腺增生的静止期。随着下尿路梗阻的进一步加重,及由此所引起的病理过程的进展,其各种临床症状才逐渐明显起来。良性前列腺增生临床症状的表现与组织学所发现的增生程度不成正比关系。45岁男性出现良性前列腺增生综合征占23%,而60~85岁时占78%。在BPH的自然病程的研究中发现良性前列腺增生随年龄的增加而症状加重,但并非所有病例都呈进行性加重，部分症状可以无变化或减轻。前列腺增生在临床上主要表现有三组症状,即膀胱刺激症状、梗阻症状和梗阻的并发症。1.膀胱刺激症状(1)尿频:排尿次数增多,是良性前列腺增生症的早期最常见的症状。良性前列腺增生症的尿频是由于逼尿肌失代偿,膀胱不能完全排空，膀胱的有效容量减少使其相应的排尿时间缩短。开始时为夜尿次数增多,每次尿量不多。随之白天也出现尿频。原来没有夜尿的病人，出现夜尿1~2次，表示有早期梗阻;当夜尿次数在3次以上时,表示膀胱出口梗阻已达到一定程度。在膀胱出口梗阻时,约有50%~80%的病人还有尿急或急迫性尿失禁,若伴有膀胱结石或感染,则尿频更加明显，且伴有尿痛。(2)尿失禁:由于膀胱出口梗阻加重,尿频次数不断增多，一般均是由于逼尿肌不稳定,或肾产生尿液的正常节律的改变所致;夜间迷走神经兴奋,逼尿肌张力降低导致残余尿的增加,使膀胱内压增高至超过尿道阻力时,出现充盈性尿失禁。2.梗阻症状(1)排尿困难:随着病程的进展出现梗阻症状,继而出现排尿困难,排尿费力,尿线变细,尿流无力,终末滴沥,排尿时间延长。(2)急性尿猪留:为良性前列腺增生的常见症状之一，Kanazawa和Craigen报道急性尿猪留的发生率占良性前列腺增生症病人的30%~40%,国内报道约占65.1%,另有报道在确诊为良性前列腺增生之后,5年内有4%~50%的病人有发生急性尿猪留的可能过度疲劳、饮酒气候突变、房事或上呼吸道感染等为导致急性尿猪留的常见诱因。3.梗阻并发症(1)血尿:前列腺腺体表面黏膜上扩张的毛细血管及小血管,由于受到增生腺体的牵拉,尤其在膀胱强力收缩排尿时,可出现破裂;或增生腺体压迫前列腺静脉丛,使膀胱充血,导致镜下或肉眼血尿。前列腺增生并发血尿者约为20%左右，国内报道一组212例前列腺增生并发血尿者约为15.1%。(2)泌尿系感染:前列腺增生引起下尿路梗阻时,易导致泌尿系感染,尤其在有残余尿时,诱发感染的机会更多。(3)腹压增高引起的症状:由于长期依靠增加腹压来排尿,久之能促使痔疮、脱肛、便血和疵等发生或加重。(4)膀胱结石:当前列腺增生出现下尿路梗阻时,膀胱结石的发生率为10%。(5)上尿路扩张:肾功能受损。良性前列腺增生症患者治疗前后的疗效分析,需要有量化标准。目前把美国泌尿协会测定委员会所制订的症状评估法作为世界性公认的评估方法,用以对良性前列腺增生症患者的病情做出评估。国际前列腺症状评分(I-PSS)方法，是由患者根据有关泌尿系统症状的7个调查问题做出回答而给予评分每1个问题都有5个答案来表示患者症状的严重程度,答案以0~5的计分法计算，总得分可为0~35分(无症状以至严重症状)。对每位就诊的良性前列腺增生症患者治疗前后都要进行IPSS评分及排尿情况对生活质量影响的评分,以便对疗效做出客观评定。表1国际前列腺症状评分表(I-PSS)表2排尿情况对生活质量的影响1.症状多发生于50岁以上的老年男性,往往有长期慢性前列腺炎病史。主要为下尿路梗阻表现:尿频、尿急、夜尿增多、进行性排尿困难和尿潞留。据统计约85%的病人有尿频,80%有排尿困难,尿后滴沥者有65%,尿失禁约有40%。2.体格检查(1)查体:应进行详细的体格检查,注意心肺功能。而且注意耻骨上有无充盈的膀胱、球海绵体肌反射、下肢的运动和感觉功能。(2直肠指诊:良性前列腺增生时,前列腺体可以在长度或宽度上增大,或二者均增大,表面光滑,边缘清楚,质地中等有弹性,中央沟变浅或消失。Rous等在1985年提出了直肠指诊前列腺大小分度和估重标准，I度腺体大小达到正常的2倍,估重2025g;I度腺体为正常的2~3倍,中央沟可能消失估重为25~50g;亚度腺体为正常的34倍,指诊刚能触及前列腺底部,中央沟消失，估重50~75g;V度腺体超过正常的4倍,指诊已不能触及腺体底部，一侧或两侧侧沟消失,估重为75g以上。直肠指诊对前列腺大小的估计不够准确，不能触到凸人膀胱的部分,指诊前列腺大小正常不能排除良性前列腺增生症。3.辅检(1)尿液检查:尿液分析用来判断患者有无血尿、蛋白尿或脓尿、尿糖。可通过尿沉渣或试纸检查来进行。(2)肾功能检查:肾功能必须检查，一般测定血清肌酐,是发现良性前列腺增生症是否引起肾功能损害的有效办法。(3)PSA测定:前列腺特异性抗原检查是鉴别前列腺癌的重要方法之一。PSA4.0ng/ml时应作进一步检查，以排除前列腺癌。(4)残余尿量测定:病人排尿后,插入导尿管,收集膀胱内尿液，测定其容量即为残余尿量。正常不大于5ml。前列腺增生时残尿量增加。(5)超声波检查:经腹部B超扫描可以清楚显示良性前列腺增生,尤其是凸入膀胱的部分。检查时膀胱需要充盈。由于检查方法及仪器类型不同,超声测值有所不同。一般前列腺正常横径约3.5~4.5cm,前后径约1.5~25cm,上下径约3cm。良性前列腺增生症以前后径增大为主。当前列腺径线增大,断面左右对称,包膜反射连续,完整光滑内部为较细的均匀光点，膀胱颈口和后尿道显示不清时,为良性前列腺增生症的特征.三维超声可显示前列腺尿道被增生前列腺组织压迫的部位和程度。B超检查还可以测定排尿后膀胱容量,计算出残余尿量。由于残余尿有明显的个体差异,需反复测定以提高准确性。(6)尿流率检查:最大尿流率和平均尿流率均明显减少,而排尿时间明显延长。正常老年人尿流速度平均为每秒20ml以上，前列腺增生病人可减至每秒10ml左右。(7)膀胱镜检查:插人膀胱镜后,测定残余尿量增多。膀胱壁逼尿肌束增生形成小梁、憩室;有时可见膀胱结石，膀胱颈部突出隆起,尿道口变形。(8)CT、MR检查:可发现前列腺增生的腺体部分,能将其与正常腺体区分开。用于诊断和与前列腺癌鉴别。9)活组织检查:经会阴或直肠行前列腺细针穿刺进行活组织检查,可见不同程度的增生。主要用于前列腺癌的鉴别。[鉴别诊断]良性前列腺增生症的症状是非特异性的,并同其他疾病的症状重叠。1.神经源性膀胱可引起排尿困难、尿猪留或泌尿系感染等,与前列腺增生症状相似。但神经源性膀胱病人常有明显的神经系统损害的病史和体征,如下肢感觉和运动障碍、便秘、大便失禁、会阴感觉减退或消失,肛门括约肌松弛,直肠指诊前列腺并不大。尿2.膀胱颈挛缩有下尿路梗阻症状,直肠指诊前列腺增大不明显。一般认为膀胱挛缩继发于慢性炎症，膀胱颈部平滑肌被结缔组织所代替,在排尿时,膀胱颈口不能有效地开放所致。但患者年龄较轻，一般50岁以前发病。膀胱镜检查可见膀胱颈部后唇拾高,三角区与膀胱颈的距离缩短,尿道口变形。3.尿道狭窄有排尿困难、尿流变细或尿猪留等症状。有尿道损伤、尿道感染史;直肠指诊前列腺不增大且明显向上移位。膀胱尿路造影或膀胱镜检查能显示狭窄。但这些检查仅在疑有尿道狭窄时才做,因此,有时手术后才能诊断狭窄。良性前列腺增生症非手术治疗中尿道狭窄最可能被漏诊。4.前列腺癌前列腺增大可出现与增生相似的症状。直肠指诊前列腺部位质地坚硬、无弹性的结节,单用直肠指诊不能准确鉴别良性前列腺增生症与前列腺癌,甚至于在怀疑前列腺癌时也仅有4%~50%活检诊断为前列腺癌。超声检查前列腺增大,包膜反射不连续、界线不清,有相当一部分患者前列腺腺体周围有低回声病灶区。前列腺活组织检查可发现癌细胞。血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、PSA可增高。PSA是一种高度特异但非高度敏感的确定已有前列腺癌的指标，对于非手术治疗的患者，如PSA＞10mg/L应作为行前列腺活检的指征。5.苗勒管囊肿可出现尿频、尿线变细而无力,大的囊肿可引起急性尿猪留。直肠指诊在前列腺底部正中可扪及囊肿;超声检查、CT和MR均能显示囊肿特征。[治疗]良性前列腺增生症的治疗方法很多,大致可分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗药物治疗被普遍认为是良性前列腺增生症的第一线治疗方法，但药物治疗只能适用于部分病人,而且疗效也不尽如人意。(1)雄激素抑制治疗:包括促黄体释放激素类似物、雄激素受体拮抗剂、芳香酶抑制剂和5a-还原酶抑制剂和抗雌激素治疗。以上药物中,除5a-还原酶抑制剂保列治在长期使用时有一定疗效及不良反应较少外，其他药物均有严重不良反应或效果不明显,现临床上很少使用。(2)a-受体拮抗剂:适用于有良性前列腺增生症状但不需接受手术、等待手术或不宜手术的良性前列腺增生症患者的一线药物，尤其适用于前列腺＜30g且有症状者;当前列腺增生患者残余尿＞200ml或有严重合并症者a-受体拮抗剂效果不佳。(3)植物类药物:目前良性前列腺增生症的植物药物治疗在欧洲最为活跃。在德国多达90%的前列腺增生患者采用植物治疗,但是由于多数植物药物的作用机制尚未清楚，要使其成为治疗BPH的一线药物还需一定时间。2.手术治疗1个世纪以来,手术作为良性前列腺增生症的惟一治疗方法,尽管效果较好,死亡率不高,但仍给患者带来了不同的损害。根据美国对尿道电切除术后的长期随访,发现有20%~25%的患者长期效果不理想。术后仍有尿路症状。随访10年以上者,约有15%~20%的患者再次手术;术后发生尿失禁有2%~4%;阳痿5%一10%;逆向射精者达70%~75%。术中输血可能引起严重感染,而且手术还受到老年人心肺功能等合并症的限制,据报道良性前列腺增生症患者能接受手术的人数仅占全部前列腺增生患者的10%~20%。3.良性前列腺增生症的间接放射治疗近年来随着科学技术的飞速发展和高新技术在临床的不断应用,诸如前列腺支架、微波、射频、组织内消融、激光等微创治疗方法越来越多的应用于临床治疗良性前列腺增生症。[放射治疗]Langer早在20世纪20年代阐明自主神经系统在间接放射治疗中所起的作用。自主神经系统一个重要的中心是视丘下部,用射线照射视丘下部遂成为这类治疗的重心。前列腺做为雄激素依赖器官,它的生长发育、解剖结构及功能与雄激素的水平密切相关，雄激素是导致良性前列腺增生症的最重要的因素。正常情况下,下丘脑分泌黄体生成素释放激素(LHRH),作用于垂体前叶,使其产生黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)。LH刺激睾丸间质细胞(Leydingcell)分泌雄性激素睾酮(T)。在前列腺细胞内,睾酮在5a-还原酶的作用下转变为双氢睾酮(DHT),因此睾酮是血清中主要的生理雄性激素。雄性激素对下丘脑和垂体前叶的负反馈作用,以调节LHRH和LH的释放使雄性激素稳定在一个合适的水平;抑制或阻断这个调节系统的任何一步都将降低血清睾酮水平,继之引起前列腺缩小。Tan等曾报道头部接受放射治疗的患者其血清激素水平下降;王迎选等对此进行了深入细致的研究,观察猪下丘脑接受不同剂量照射后神经内分泌的改变，即下丘脑-垂体-睾丸轴的放射反应,研究结果表明下丘脑在接受5Gy、10Gy、15Gy和20Gy的单次照射后，动物睾丸酮水平降低，表现出GnRH神经细胞功能抑制。GnRH的减少导致垂体LH分泌降低,随之血清睾丸酮水平下降，前列腺体积缩小。因此对良性前列腺增生症患者小剂量照射垂体区后,可以使血清睾丸配水平下降,前列腺体积缩小,梗阻症状缓解达到治疗目的。国内傅保成于1989年首报道采用微量射线照射垂体区的方法治疗良性前列腺增生症,取得了较好的治疗效果国内傅保成于1989年首先报道采用微量射线照射垂体区的方法治疗良性前列腺增生症，取得了较好的治疗效果。1.照射野设计有以下几种(1)体表投影法:无模拟定位机时，可用体表标记定位。以外眦与外耳孔连线中后1/3交界处向上1.5~2cm为治疗中心点，4cmX4cm大小，下界与颅底线平行,平行对穿照射。划出此野后,最好在一般透视机下校对。(2)模拟定位机:以垂体窝前后床突连线的中点为放射野中心，设放射野大小为4cmX4cm,下界与颅底线平行,平行对穿照射。1989年傅保成、周觉初等报告采用微量60CoY线垂体区照射102例病人，剂量4.8~5.2Gy/[4次·(7~14)d]。治疗后排尿困难症状缓解率为93.1%,91.9%的患者直肠指诊前列腺体积缩小工度以上,83.3%的患者超声检查前列腺缩小。1994年于顺江等垂体小剂量放射治疗116例良性前列腺增生症患者，总剂量4.8Gy/(4次·2周)，近期排尿困难总改善率为65.5%(76/116),尿频改善率为64.5%(64/99)，远期总改善率为42%,前列腺体积减小32%(17/54),残余尿减少53%(17/32)。1997年王雪宜等采用直线加速器10MVX射线外照射良性前列腺增生症患者的脑垂体区，总剂量4~6Gy,1.0~1.5Gy/次,2次/周，共4次。近期有效率为72.5%、治疗后1、2、3年的有效率分别为63.8%、60.6%和18.9%。照射后尿流率明显增加(P＜0.05)14例血清相关激素测定结果显示,照射后睾酮值显著升高(P＜0.01)。1998年房彤报道23例良性前列腺增生症患者采用60Co或直线加速器照射垂体区,照射剂量4.8一6.0Gy/4一5次,隔日照射。临床症状改善率为78.3%,前列腺体积缩小率52.2%,治疗后残余尿减少率为44.4%1998年房彤报道23例良性前列腺增生症患者采用°Co60或直线加速器照射垂体区照射剂量4.8~6.0Gy/4~5,隔日照射临床症状改善率为78.3%,前列腺体积缩小率52.2%,治疗后残余尿减少率为44.4%。良性前列腺增生症的放射治疗具有疗效高、见效快、疗程短、无损伤、简便、安全及无副作用等特点,对年老体弱不能承受手术或有手术禁忌证以及对药物治疗不能耐受的良性前列腺增生症患者尤为适用。良性前列腺增生症小剂量间接放射治疗由于病例数较少,临床应用时间短，其疗效还需要进一步研究与观察。

曾辉博士-宫颈癌文章-2023-SCI（曾辉医生在宫颈癌方面的临床实践与转化性研究）miR-133benhancesantitumorimmunityincervicalcancerthroughta