武汉市第六医院肿瘤科科普号

1例（男，22岁）急性淋巴细胞白血病（T-ALL）高危伴SIL/TAL1融合基因阳性-来自-恩施向某某（YM），男，22岁（出生时间：1999-11-17），平面设计师，恩施人TAL-1基因位于1号染色体短臂1p32。在急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）中，25%的患者该基因5‘端发生丢失（约100kb),与SIL基因5‘端相融合，形成SIL-TAL-1融合基因。我们用筑巢式逆转录／多聚酶链反应（nestedRT/PCR)方法检测SIL-TAL-1融合基因转录本。在17例T-ALL中4例检测到该融合mRNA，并证明该转录本由SIL基因第1外显子与TAL-1基因第3外显子拼接而成。对该法的敏感度测定显示，可从106个正常细胞中检测出1个肿瘤细胞，并在2例缓解期标本中检测到微量残留白血病（MRD）。此外，对3例有融合转录本患者的DNA进行PCR检测发现，其TAL-1基因5‘端丢失的位点相同，均为Taldl重组。可见，TAL-1基因的改变是T-ALL一个有用的克隆标志，为其诊断和残留白血病检测提供了十分重要的依据。放疗计划展示：放疗计划：：HFRTTMI+HP-CSI:8Gy/2F(BED=12Gy)脾脏，双侧颈部锁骨上，双腋窝，双侧腹股沟：DT12Gy(BED=20Gy)

喉癌的主要治疗手段：手术与放疗https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9391497701一、综合治疗原则喉既是呼吸管道，又是发音器官。喉癌的最佳治疗需考虑肿瘤生物学特性、患者意愿及多学科诊疗原则等因素，以最大限度地消除肿瘤，更好地保存喉的功能和提高患者的生活质量为治疗目的。外科手术和放疗一直是治疗喉癌的两种主要方法，对于Ⅰ、Ⅱ期喉癌，两种方法都可达到满意的肿瘤治愈率。但手术切除对喉发音功能影响较大，因此放疗成为早期喉癌的首选治疗方案，而手术可作为放疗失败后的补救手段。然而，大部分患者就诊时已经是Ⅲ、Ⅳ期病变，手术、放疗和（或）联合同步化疗为标准治疗手段。近年来分子生物学的发展，靶向药物与放化疗的综合治疗在器官功能保留和提高患者生活质量方面也取得了一定的疗效。为了在控制肿瘤的同时最大限度地保全患者的生理功能和生活质量，在治疗前应全面评估患者的一般状况、肿瘤部位、TNM分期、病理类型，权衡各种治疗手段的利弊，同时还应综合考虑患者的个人意愿、依从性、治疗支出（时间和费用）等，最终选择适合该患者的治疗手段。（一）声带原位癌声带原位癌未行治疗者，有60％会转为浸润性病变。治疗手段包括内镜下手术切除、激光治疗和放疗，临床通常首选内镜下切除术。（二）声门区癌和声门下区癌1．早期病变（T1-2N0）首选根治性放疗、若放疗后肿瘤残留或复发，可予挽救性手术，而且挽救性手术的成功率也很高。2．可手术切除的局部晚期喉癌（任何TN1-3M0和T3-4N0M0）治疗选择：①手术+放疗；②同步放化疗＋手术（如有残留）；③诱导化疗+放疗联合或不联合同步化疗；④术后辅助治疗的原则是病理检查提示有淋巴结包膜外侵犯或切缘阳性的病例，推荐采用同步放化疗（铂类单药），其他病例（如T3-4N+，脉管神经侵犯）应以单纯放疗为首选。3．局部晚期不可手术切除的病例推荐同步放化疗（Ⅰ类证据），或诱导化疗＋放疗联合或不联合同步化疗。对不适合行上述治疗的病例可用放疗联合西妥昔单抗（Ⅰ类证据）。“不可切除”是指解剖学上无法切除全部肿瘤，或即使术后放疗／放化疗也不能获得肯定的局部控制者。最典型的不可切除情况为肿瘤侵犯颈椎、臂丛、咀嚼肌群、皮肤。二、诱导化疗在喉癌中的应用诱导化疗在喉癌中的应用很多，它可以缩小肿瘤体积，从而增加手术完全切除的概率，消除潜在的远处转移灶和提高保喉率。诱导化疗中最常用的有TPF方案。TAX323和TAX324临床试验已经证实TPF方案较PF方案提高了局部晚期头颈部鳞癌的总生存率和无进展生存。Pointreau等研究显示，TPF方案组患者的3年保喉率显著高于PF方案组（70.3％对比57.5％，P=0.03）。尽管如此，诱导化疗在喉癌中的作用仍需更多的临床证据。Budach等荟萃分析比较了局部晚期头颈部鳞癌诱导化疗联合同期放化疗与同步放化疗，结果显示加人诱导化疗并没有明显地提高总生存率和无进展生存。另外，法国一项随机Ⅱ期研究纳入116例Ⅲ～Ⅳ期喉癌或下咽癌患者，给予3个周期多西他赛＋顺铂＋5-Fu诱导化疗后将患者随机分为2组，分别接受放疗同步顺铂或放疗同步西妥昔单抗治疗。结果显示，TPF诱导化疗后无论是进行同步放化疗还是放疗同步，西妥昔单抗完成治疗均较困难，两组放疗期间Ⅲ～Ⅳ级急性黏膜毒性反应达43％，同步放化疗组肾毒性反应达15.5％，血液学毒性反应达14％。有57％的患者需要调整方案剂量，而两组保喉率、局部控制率相似。虽然TPF方案较PF方案取得了更好的疗效，但是其毒副作用不可小觑，提示在临床应用中不仅需要考虑诱导化疗的疗效，更应对毒副作用予以足够重视，并予良好控制。尽管如此，诱导化疗对于部分患者仍然是比较好的治疗选择，如初诊临床症状比较明显、局部复发和转移风险比较高的患者（大T4或N2-3），应尽可能地提高保喉率。临床上对诱导化疗后反应好（完全缓解或部分缓解）的病例推荐同步放化疗（铂类）或放疗同步西妥昔单抗，争取器官保留机会；而对诱导化疗反应差的病例可考虑手术及术后放疗或同步放化疗。三、靶向治疗在喉癌中的应用表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）在头颈部鳞癌中表达率高达95％以上，与肿瘤侵袭性、远处转移和放疗／化疗抵抗增加有关，是公认的不良预后因素。研究表明，EGFR单克隆抗体—西妥昔单抗联合放疗，可显著增加放疗的敏感性。长期随访结果还显示，西妥昔单抗联合放疗可使5年总生存率较单纯放疗提高9％（P=0.018），中位生存期延长近20个月，除痤疮样皮疹及少数过敏反应外，未发生其他严重不良反应，且发生2级或以上皮疹的患者预后较1级的患者好。Bonner等研究显示，在局部晚期喉癌和下咽癌中，西妥昔单抗联合放疗的保喉率高于单纯放疗。Magrini等的Ⅱ期临床研究比较了同步放化疗与放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈部鳞癌，结果显示放疗联合西妥昔单抗增加了急性毒性反应，降低了治疗耐受性，两组生存相似。而RTOG0522研究则回答了局部晚期头颈部鳞癌同期放化疗加西妥昔单抗是否能获益的问题，结果显示两组生存无明显差别，但西妥昔单抗组的皮肤黏膜毒性反应明显高于同期放化疗组，综合以上研究结果，对于局部晚期头颈部鳞癌包括喉癌，放疗联合西妥昔单抗仍需谨慎选择。而在复发或转移头颈部鳞癌中，已有日期EXTREME研究证实，与铂类／5-Fu相比，西妥昔单抗联合铂类／5-Fu，可显著提高复发和（或）转移性头颈部鳞癌包括喉癌患者一线治疗的总生存率。四.复发和（或）转移喉癌的治疗对于可切除的复发喉癌，应行根治性手术。对于不可切除的复发喉癌，如果以往没有接受过放疗，应进行根治性放疗，对于比较年轻（年龄＜70岁）及行为状态良好（PS评分为0或1）的患者应考虑放疗同步联合化疗（铂类）或靶向药物（如西妥昔单抗）治疗。对于不适合局部治疗（手术或放疗）的复发及转移喉癌，姑息性化疗联合靶向治疗（Ⅰ类证据）是主要手段，治疗目的在于延长生存和维持生活质量。一线化疗推荐铂类／5-Fu联合西妥普单抗、铂类／紫杉类联合西妥昔单抗、铂类联合5-Fu／紫杉类。对于不适合局部治疗（手术或放疗）的复发及转移喉癌，姑息性化疗联合／不联合靶向治疗是主要手段，治疗的目的是延长生存和维持生活质量。

先手术再放疗的优势在于可根据术中发现及病理诊断准确判断子宫肌层浸润深度，子宫外扩散范围、淋巴结转移部位及数目，这样便于制订术后放疗范围。对于有复发高危因素的子宫内膜癌术后患者，进行术后放疗可以减少复发的风险。主要的术后病理高危因素包括：高分级肿瘤、子宫深肌层浸润、肿瘤累及宫颈间质或周围其他解剖结构，以及有区域淋巴结转移。对于中危的子宫内膜癌建议辅助近距离放疗以减少阴道复发，年龄＜60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌Ⅰ期者建议近距离放疗以减少阴道复发，或者不行辅助治疗，未做淋巴结分期者可考虑序贯全身化疗，Ⅰ期患者有高危因素（年龄＞60岁，淋巴管问隙侵犯，肿瘤直径＞2cm，子宫下段或宫颈表面腺体浸润），在阴道顶端愈合后尽早开始放疗（最好＜12周），G2、G3者有高危因素应该采用盆腔放疗。对于高危的子宫内膜癌Ⅱ期者，建议近距离放疗，以减少阴道复发或者不行辅助治疗；如行放疗，局部加量；未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗，越来越多的证据表明放疗和化疗结合可提高生存。手术方式影响Ⅱ期患者手术后放疗的选择。Ⅰ期筋膜外子宫切除G1者建议阴道近距离放疗和（或）盆腔放疗，G2、G3者加盆腔放疗；Ⅱ期广泛子宫切除术者切缘阴性、淋巴结阴性者可观察或者阴道近距离放疗；Ⅱ期广泛子宫切除术者切缘阳性和（或）淋巴结阳性者应按照期处理。Ⅲ期者无需考虑肿瘤分级，应该术后放疗，对于高危的子宫内膜癌Ⅲ期者，建议近距离外照射加化疗。如无髂总及腹主动脉旁淋巴结转移，术后放疗一般采用盆腔野放疗，每次1.8～2Gy，总量45～54Gy／4～6周；如有髂总及腹主动脉旁淋巴结转移，可采用延伸野照射全盆腔＋腹主动脉淋巴引流区，每次1.8～2Gy，总量40～54Gy／4～6周；若患者术后有阴道切缘残留，则需补充阴道腔内放疗20～30Gy／3～4次。三维适形放疗及调强放疗在子宫内膜的术后放疗中应用日益广泛，而且能提供更理想的计划靶区，减少邻近正常器官及组织如小肠、直肠、膀胱、骨髓等受照的体积，避免严重毒副作用，尤其在延伸野放疗中较常规放疗的优势更加明显。阎某某（GX），女，68岁（出生时间：1954-10-12）https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=9388747883放疗计划展示：考虑病人经济苦难，没有条件随访，我们的放疗机器先进，经过与病人充分沟通后，病人做了腹膜后照射（盆腔延伸野）

朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症（Langerhens’cellhistiocytosis，LCH）是属于组织细胞疾病中的一型。基于组织细胞的新分类，目前将组织细胞疾病也分为巨噬细胞疾病及朗格罕细胞疾病两大类，再按细胞增生行为分为良性（反应性）和恶性两种类型。LCH是一组病因未明的少见疾病。1868年德国病理学家PaulLangerhens最早在上皮组织中描述了郎格罕细胞（langer—hanscell，LC），但未被重视，后来才以他的名字命名此细胞。1953年Lichtenstein将以LC增生为主的三种独立的疾病，即莱特勒—西韦病（Letter-Sivedisease，LS）、汉-许-克病（Hand-Shuller-Christiansyndrome，HSC）及单发或多发嗜酸性肉芽肿（eosinophilicgranuloma，EG）统一命名为组织细胞增多症X（histiocytosis，HX），X系指其病因未明。HX这一名称曾沿用30余年，后随着电子显微镜及免疫学技术的广泛应用，发现HX中的组织细胞实为与正常LC无法区分的LC.1985年国际组织细胞学会推荐美国明尼苏达研究组的建议，以LCH替代HX。【病理】LCH病变可累及任何器官和部位，但最多见于骨，尤其是颅骨，其次为皮肤，肝、脾和淋巴结，下丘脑、垂体也是易受累器官，偶尔波及胃肠道。病理上除LC明显增生外，病变区域尚有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、血管及纤维组织增生，形成肉芽肿。有时可见伴中心坏死的嗜酸性囊肿。病程晚期增生现象消失，代之以黄色瘤形成的纤维化，前者即在组织内出现空泡，似泡沫细胞。有作者将上述病理过程分为增殖期，肉芽肿期，黄脂期及纤维化期。临床病情急，进展快的病例，病理上以组织细胞增生为主，可伴出血、坏死，原有组织细胞结构常遭破坏；起病慢，病情轻的病例，病理上除组织细胞增生外，可见多核巨细胞和泡沫细胞。进展慢的病例，病理上以嗜酸细胞增生为主和伴纤维化。【临床表现】LCH呈散发，以儿童居多，男女比例约为1.5：1。LCH随着年龄增长，发病逐渐下降，而男性患者比例明显上升。临床病变以骨、皮肤、软组织最多见，其次为肝、脾、淋巴结及肺，再次为下丘脑—垂体及中枢神经系统。1．骨骼病变以扁骨为主，也可侵及长骨。病变呈孤立或多发，也可与其他器官同时受累。无任何症状者居多，也可有局部疼痛。眼眶病变，可引起眼球突出，出现本病的特殊性临床表现。颌骨，脊柱均可受侵。2．皮肤，软组织的损害以湿疹样皮炎最常见，其次为类似脂溢性皮炎的皮损、丘疹或结节。软组织受累时，局部出现肿块，易发生于头、颈部。3．肝、脾、淋巴结肿大较为常见，肿大程度不一。4．肺部病变可以局限，但更多为全身病变的一部分。5．尿崩症及神经系统损害神经系统受损通常局限于下丘脑—垂体，约1／4可并发尿崩症，并往往有多脏器累及和受损，而且常伴有发育障碍。中枢神经系统损害有几种形式，包括硬脑膜下侵犯，局部斑块形成，脑实质的损害；发生的部位在丘脑和小脑半球，其次是额、题叶。【诊断】主要依靠骨髓和活组织病理诊断。X线对骨损害的范围做出判断。其他CT，MR等必要时皆要使用。【分期】本病分类方法很多，其预后又大不相同，故做出诊断后进行分型、分期对指导治疗及评估预后还是有意义的。传统上将LCH分为LS、HSC及EG。LS主要见于婴儿，常急性起病，伴发热，呈多器官受侵，皮肤、肺、淋巴结、肝、脾易累及，溶骨病变相对较少，继发感染频率较高，病情重，常在6个月内死亡，有人称之为“婴儿型恶性组织细胞瘤”或称“恶性或进行性LCH”。HSC以幼儿居多，常隐匿起病，骨骼损害者多，典型症状有突眼、颅骨缺损及尿崩三联症，疾病进行缓慢，少数能痊愈，病死率低于LS，但可留后遗症，如尿崩、发育障碍等。EG多见于年长儿及成人，起病缓慢，单发于骨的EG最多见，也可为多发性骨损害，大多临床呈良性过程，少数病例临床表现介于LS和HSC之间或EG转变为HSC或LS，称为中间型。小部分病人的病变始终局限于骨以外的某一器官，称为单器官型。另外少数病例表现特殊，难以归入某一型，称为难分型。目前，一些作者将LCH分为两大类。P一类完全以良性表现为特征，病灶为单发，仅需最低限度的治疗即可有良好的效果。）另一类则完全表现为进行性恶化的特征，发病年龄＜2岁，常伴身体其他脏器的多系统、多部位的病灶，并有功能障碍，预后极差。中间一类则较难定义。因此这是一个一直未被接受和应用的分类系统，主要因为对预后因素的判断结果常不一致。一个满意合理的分类系统，应反映病变的程度、年龄因素、侵犯的部位、数目和类型，以及病情的严重程度。目前有两种较合理的分期方法：Greenberger等综合几家作者意见及自己观察的病例，订出如下的分类方案：另一类分期方法为以三个最影响预后的因素即年龄、器官累及数、器官有无功能损害做评分依据。1．年龄：小于2岁的1分，2岁和2岁以上的0分；2．器官累及数：小于4个为0分，4个及4个以上为1分；3．肺、肝、造血系统等器官功能受损的为1分，未受损的为0分。然后统计总分，将总分0、1、2、3分别定为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。越小病情越轻，预后越好。【治疗】许多LCH患者病情呈缓慢进展的过程，有的可自行缓解。因此在选择治疗方法时，应在疾病状况与治疗危险之间权衡利弊得失，并尽量避免毒性作用的发生。治疗方法包括：手术治疗、化疗、免疫治疗及放射治疗。这里只介绍放射治疗。1．LCH治疗原则（1）局部病灶无器官功能障碍，无症状，无骨或软组织侵犯，可采用切除、刮除术或穿刺活检，获得细胞学诊断及治疗作用，也可进行随访观察。（2）局部病灶无器官功能障碍，病灶发生于骨、软组织或皮肤，有疼痛或局部功能受限；病灶位于非重要的骨或软组织，可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治疗。承重的骨，邻近眼、耳、和脊髓部的病灶，可行局部放疗。皮肤病灶可用氮芥湿敷或放疗。（3）多病灶而无器官功能障碍，无症状者，可随访（完全无症状的极少见）。（4）多病灶而有器官障碍，症状可有发热、体重减轻、生长停滞、骨或软组织的局部症状等，可在开始时使用大剂量激素冲击治疗；如失败，可用单或多化疗药联合治疗。（5）多病灶，伴肝、脾和造血系统功能障碍，立即用序贯法治疗；如失败，在生命危机状态，可行骨髓移植。2．放疗指征不同资料表明，孤立的骨病灶行刮除术后局部完全治愈率达70％～90%，手术后立即放疗，并未提高疗效，因而对无临床症状和无放疗指征的病例，应持保留态度。（1）局部手术后单灶性复发；（2）由于部位等原因行刮除术较困难或易引起并发症，如眼眶周围、筛窦、关节、颅底、椎体等处；（3）病灶邻近重要器官，如脊髓、大脑半，球、视神经等，需要一个快速、有效的治疗方法时，可采用放疗；（4）病变范围大，仅行活检，如呈重骨；（5）止痛：放疗对缓解骨病变引起的疼痛有良好效果。对椎体病变，部分或全部被压缩引起局部疼痛，可行放射治疗。有些作者认为，放疗对部分压缩或溶骨破坏有良好效果，对完全压缩，若无症状则不需放疗；（6）乳突病变对放疗效差，一般刮除术后放疗；（7）皮肤、外阴、口腔等表浅病灶，可用电子线或深、浅部X线治疗；（8）全身性病变，在使用化疗效果很好的病例，如骨和齿银等处病变仍有进展时，可配合放疗。注意：没有症状的骨的病变，X线片显示有硬化边缘，常可自然吸收，因此不是放疗的适应证。3．放疗方法对骨的病变，照射野应包括病变周围正常组织1～2cm范围。若病变在干骺部控制率的关系不十分清楚，一般主张用低剂量，高剂量不能增高疗效，反而可能引起不良的并发症。国外文献报告组织量从6Gy到35Gy，皆可获得良好效果。我国程广源报告病灶组织量12～24Gy，每次1～2Gy，每周2～3次，疗效很好。一般主张剂量在20~30Gy，2~3周。较高的剂量用于较大的病变。照射时应注意对周围敏感器官如眼、甲状腺、生殖器官的保护。尿崩症患者，照射野要充分覆盖下丘脑和垂体，约5cm×5cm至7cm×7cm照射野。Greenberger等报道21例患者，剂量在3.45～16Gy，有4例获得完全反应，另4例部分反应。Minehan等报道＞15Gy剂量的反应率为3／5，＜15Gy的反应率为7／23。4．放疗评价（1）骨病变对放疗效果好，约87％病变好转。单发的骨LCH生存率为100％，无脏器障碍的多灶LCH生存率为82％～96％。（2）尿崩症总放疗有效率约为28％。尿崩症症状发生在1周内开始治疗效果较好。长期尿崩症，行放疗有利于防止局部病灶进展和神经内分泌功能进一步损害。（3）对脑内的局部病灶，放疗有良好的效果。（4）对全身广泛病灶，有作者主张行半身放疗，除肺内病灶外，亦可得到良好效果。

特发性血小板减少性紫癜脾脏肿大的放射治疗-脾脏放疗的放疗剂量及分割模式特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征。根据临床表现，发病年龄，血小板减少的持续时间和治疗效果，可将其分为急性和慢性两型。慢性ITP多发于20～50岁之间，女性发病率较男性高2～3倍，绝大多数ITP患者缺乏前置症状和病因。本病起病隐袭，症状多变，有些病例除发现血小板减少外，可无明显症状和体征。多数病例的临床表现为皮肤瘀点和瘀斑急性ITP是儿童中较多见的出血性疾病，无性别差异，发病年龄以2～5岁为多见，成人少见。通常在冬春季节病毒感染高峰期发病较多。【病因与发病机制】急性ITP的病因未明，一般发病前一周期常有急性上呼吸道感染或其他诱发因素。常有不明原因的病毒感染，水痘、风疹、麻疹病毒感染等。慢性ITP起因隐袭，多数患者病因不清。ITP的发病机制尚未完全阐明，近几十年来对ITP血小板相关抗体的研究证实本病是一组与自体免疫有关的疾病。由于患者血清中存在着免疫性抗体，使血小板存活期缩短，故血小板破坏增加，血小板减少。在部分患者，巨核细胞也可能受到抗体影响而发生量和质的变化。【临床表现】慢性ITP一般起病缓慢或隐袭，表现为皮肤与黏膜出血。出血症状相对较轻，常呈持续性或反复性发作。持续性发作时血小板减少，反复发作者可持续数周期或数月。皮肤可有紫癜及瘀斑，可发生于任何部位，但四肢远侧端多见。黏膜出血程度不一，以鼻及牙龈出血和月经过多为多见，口腔及黏膜出血次之，血尿及胃肠道出血也可见到。女性多表现月经过多。本病在搔抓皮肤或外伤后，可发生皮肤瘀斑，但关节和视网膜出血少见。出血症状一般与血小板计数相关。当外周血小板计数＜20×109／L，可并发严重的出血症状。在老年患者（＞60岁）当外周血小板计数相同条件下，其出血严重程度明显高于年轻ITP患者。急性ITP起病急骤，可有发热、畏寒通常为全身性皮肤黏膜出血。起病时先在肢体出现瘀斑，尤以下肢为多见，瘀斑大小不一，分布不均，病情严重者部分瘀斑可以融合成片或形成血泡。瘀斑也可以发生中心坏死性改变。口腔黏膜可发生血泡和出血。少数患儿可有胃肠道和泌尿道出血。据统计，急性ITP并发颅内出血者约见3％～4％，其中因颅内出血死亡者约占1％。【实验室检查】1．血小板计数慢性ITP常在（30～80）×109／L，一般较急性ITP为高，典型的急性ITP常见血小板中度至重度减少，一般可低至10×109／L，甚至有低至4×109／L者，血小板寿命显著缩短，严重者仅数小时。由于血小板减少，故出血时间延长，血块收缩不佳，束臂实验阳性，除大量出血外，一般无明显贫血及白细胞减少。2．血小板形态及功能外周血小板的形态可有改变。如体积增大、形态特殊、颗粒减少、染色过深等。周围血中巨大血小板为一些较幼稚的血小板。它反映骨髓制造血小板情况。有的患者血小板功能异常，表现为血小板聚集功能减低。临床上有的患者血小板计数并不很低，但出血严重，可能为此原因。3．骨髓检查骨髓中巨核细胞明显增多，但胞质中颗粒减少，嗜碱性较强，产生血小板的巨核细胞明显减少或缺乏，胞质中出现空泡、变性。4．血小板抗体慢性ITP患者血小板凝集素可能阳性，但也可能假阳性。用抗球蛋白消耗实验或酶标法测定血小板表面免疫球蛋白，发现血小板表面免疫球蛋白（PAIg）可达正常的100倍，缓解时降至正常。PAIg（包括PAIgG，PAIgM）PAC3的测定已成为诊断ITP的一项重要检查方法。【诊断与鉴别诊断】1．诊断本病应以血小板寿命缩短为主要诊断指标，但由于目前尚缺乏简单易行的检测方法，不宜在临床上广泛应用，故临床上仍以本病的出血症状、血小板减少、出血时间延长、体检脾脏不肿大、骨髓巨核细胞增多、成熟障碍、抗血小板抗体增高，并排除继发性血小板减少为本病主要诊断标准。1986年中华血液学会及全国血栓与止血学术会议对本病的诊断标准为：（1）多次化验检查血小板减少；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍：（4）具备下列五项中任何一项者：①泼尼松治疗有效：②脾切除治疗有效；③血小板相关IgG增高：④血小板C3增多：⑤血小板寿命测定缩短。由于血小板减少症的病因增多，慢性ITP应该与有关疾病鉴别。2．鉴别诊断慢性ITP需与其他原因引起的慢性血小板减少相鉴别，后者一般有原发病或明显的致病因素，并有其相应的临床和检验特点。（1）生成障碍性血小板减少症：无巨核细胞性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、药物引起的巨核细胞生成障碍、维生素B12或叶酸缺乏引起的恶性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿后期，在这些患者中，血小板减少，巨核细胞减少，少数虽可增多，但血小板寿命正常。（2）微血管病：使血小板破坏加快，导致血小板减少，见于各种原因引起的小血管炎、海绵状血管瘤及人工瓣膜综合征等。在这些疾病中，血小板减少，红细胞破坏所致贫血。（3）脾功能亢进：使血小板在脾脏内阻留和破坏增多，引起血小板减少，除有牌大及血小板减少外，尚有白细胞减少及贫血，且有脾功能亢进的原发病。（4）Evans综合征：这是ITP伴免疫性溶血性贫血的一种综合征，可以是原发性或继发性，临廖上除有血小板减少所引起的出血症状外尚有黄疸、贫血等，抗球蛋白试验常阳性，抗核因子阳性率也相当高。【治疗】1．一般支持疗法对急性出血严重的患者，应注意休息，防止各种创伤及颅内出血。患本病的妊娠妇女，自然流产率增加1倍，具有早产及胎盘早期脱离等并发症。另外可用一般止血药如卡巴克络，立止血等。出血严重时可输入新鲜血，采血后6h内输入为宜，可保持80％～90％血小板活力。2．肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素为治疗ITP的主要药物，目前已知对急性ITP有较好疗效，同时认为与患者年龄及性别无关，而与治疗是否及时有关。多数人认为治疗越是，完全缓解率越高。根据临床经验，急性ITP大多可自然缓解，泼尼松治疗ITP已有30多年历史，对于泼尼松依赖者仍需要其他疗法如脾脏切除、免疫抑制剂等以取得临床好转，泼尼松治疗ITP虽为首选药物，然而其疗效并不一致，其机制未明。3．脾切除脾切除治疗ITP自1916年始，至今已达近一个世纪，目前仍认为是治疗本病较有效的方法之一。脾脏切除的适应证以临床病情为依据，一般为慢性ITP经皮质激素治疗6个月以上无效者。据临床统计，脾切除后获得明垦疗效者为70％～90％，血小板恢复正常，有些病情较严重的病例，脾脏切除后临床表现并未获得满意效果。在脾脏切除治疗无效者，原因之一与副脾存在有关。Akawari在100例切脾者发现18例有副脾，由于种种原因，即使术中认真寻找，也不一定能发现全部副牌。除了外科进行脾脏切除外还可以进行脾动脉栓塞，即在X线透视指导下，通过动脉插管将人工栓子（如明胶海绵）注入脾动脉分支中，造成部分脾梗死，实为一种内科部分脾切除。4．其他免疫押制疗法慢性ITP经糖皮质激素和脾切除后，疗效仍不佳者，或不宜糖皮质激素治疗且不适于脾切除的患者，可考虑免疫抑制剂治疗。用于慢性ITP治疗的免疫抑制剂有长春新碱、硫唑嘌呤和环磷酰胺。5．放射治疗研究证明，脾脏是产生抗血小板抗体的主要器官，又是破坏血小板的主要场所，切除脾脏可以减少抗体产生和血小板破坏，这也是脾切除治疗ITP的理论依据。我们推测牌区放射治疗的作用机制可能是通过放疗削弱脾脏功能进而使血小板抗体减少并减轻了脾脏对血小板的破坏作用。从此角度来看，脾放疗可称为“非手术性牌切除”。放疗前，脾脏定位分三种：（1）模拟CT定位，是合理设计照射野保护左肾功能的重要步骤。（2）B超投影，画出脾脏大小及左肾范丽。（3）临床叩诊。设计照射野覆盖全牌，尽量减少在照射野内脾、肾的重叠。照射方式：（1）单一前野垂直照射，用60Coγ线或6MV—X线，以体厚中平面计算剂量。（2）前后两野交替垂直照射。（3）前后侧三野交叉照射，侧野应避开脊髓及左肾脏。照射剂量：照射初期剂量0.5～1Gy／次，隔日1次，2.3次后如无不适反应，可将剂量调整至1～1.5Gy／次，每周3次，总剂量控制在15～20Gy。在放疗过程中，每次放疗前均要重新叩脾大小，如脾脏较前有所消退，应缩小照射范围。每周定期检测血常规，肝、肾功能，尤其对血小板计数要格外注意观察，必要时每1～2d检测1次，当脾脏破坏血小板的亢进作用被放疗所抑制时，血小板的计数即可增加。当血常规报告中血小板计数上升接近正常时，即可停止放疗。疗效标准：①完全缓解：血小板＞100×109／L，持续1年以上，无需其他治疗。②显效：血小板＞60×109／L，持续6个月以上，无需其他治疗。③有效：血小板＞60×109／L，持续3～6个月。④无效：血小板＜60×109／L，协同服用泼尼松30mg／d以下，依然无效。治疗结果：综合目前国内现有报道，空军总医院56例，总剂量15～20Gy，总有效率71.4％；华西医科大学第一附属医院40例，总剂量6～10Gy，总有效率80％，河南省人民医院24例，总剂量8～12Gy，总有效率87.5％。照射结束后1个月内，多数患者血小板计数上升，出血倾向明显改善。部分病例血小板回升较晚，1～2个月后才有改善。毒副作用：偶有脾区隐痛不适，轻度消化道反应，无肝肾功能及血象、骨髓象异常。脾脏放疗的剂量大小与疗效之间的关系尚需进一步探讨笔者认为15Gy可视为有效剂量。如放疗剂量不足，脾功能抑制不完全可影响疗效，针对不同个体灵活掌握放疗剂量及疗程尤有必要。我们认为牌区照射是治疗ITP的有效方法，既达到治疗目的，同时保留了脾脏免疫功能，脾照射与部分牌栓塞均作为非手术或介入方式起到削弱脾脏的疗效，但它不伴有栓塞后的发热和疼痛，使治疗易于接受。适合于对激素有抵抗或依赖者，年老体弱者及切脾有禁忌或拒绝切脾的患者。【预防】慢性ITP常呈间歇性发作，各种感染可加重血小板的破坏，使外周血小板的计数进一步降低，出血症状加剧，慢性ITP患者应预防感染。【病程与预后】本病常呈持续性或反复发作。在后一种情况下可有间歇缓解。缓解期长短不一，可为1个月、数月或数年，少数患者自发性缓解后不再复发，故本病患者病程不一，儿童ITP大多为急性型（65％～90％）通常在3周内可以好转，病程短的数天，长的可达半年。临床上认为病程超过半年以上仍不能恢复者，应考虑为慢性型，少数ITP在自然恢复后，因某些感染性疾病而诱使本病复发。本病病死率为1％，多数因颅内出血面死亡。

https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=9384703455https://station.haodf.com/nprocess/pc/articlepublish/articleDetail?articleId=93846929941例（男/37岁）T-ALL放疗（mTBI）后移植后睾丸白血病（TL）/睾白（野外复发）“睾丸白血病早期可以无任何表现,仅在睾丸活组织检查中发现。明显的睾丸白血病病人呈无痛性肿大,局部变硬,可以呈结节状,阴囊皮肤色泽改变,多呈棕黑色或青黑色,透光试验阴性。睾丸白血病有哪些症状?睾丸肿大多数为单侧性,也可以双侧肿大,即使是单侧肿大,另一侧通常也有亚临床的显微镜下改变。因此,睾丸白血病实际上常侵犯双侧睾丸。（一）初次诊断初诊断时睾丸有临床症状并不常见，约1％～2％男性有临床诊断睾丸白血病（testicular，leukemia，TL），若作例行睾丸组织活检，可高达25％有病理浸润。以往报道TL复发率高，预后较差，5年存活率只有37％，与无TL男孩的75％存活率明显低。有中心曾作例行睾丸活检，如20世纪70～80年代ALL男孩在完成化疗时作例行活检，但活检的假阴性率高而预测复发的准确度低，故现今治疗方案均停止这检查。初诊时睾丸浸润常伴肝脾浸润，睾丸复发早期并无任何症状，部分出现局部肿大，较多为单边，大多无疼痛但质硬。如临床表征明显，睾丸活检并非必需，影像学如超声波检查可帮助诊断。欧洲癌症研究及治疗组织（EORTC）报道1159例男性ALL13例（1.1％）有临床TL，与无TL病例比较，TL组有较多高危因素：年龄＞10岁（39％vs17％），白细胞＞100x109/L（54%vs15%），T-ALL（46%vs19%），有CNSL（15％vs2％），皮肤浸润（23％vs1％），第8天泼尼松反应差（46％vs13％），临床高危组（54%vs16%）。St.Jude报道811例男性ALL，共19例（2.3％）有临床TL，亦多属高危组，发病中位岁数8.7岁，白细胞数118．2x109/L，7例（41％）为T-ALL分曾作两侧活检，双侧浸润比例甚高。大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX，1~8g／m2）对治疗睾丸白血病非常有效，亦可减低TL复发。采用强烈全身性化疗已有效治疗TL，不需作睾丸局部放疗。大多方案也不需活检作肯定诊断。TL病人在初诊时大多数已属于中危或高危，全身性化疗方案已是较强方案，通常已包括HD-MTX，但需要何种高剂量，1g／m2、2g／m2或5g／m2，并无肯定答案。若病人并无任何高中危因素，化疗方案也应予强化疗包括HD-MTX。大部分病人在诱导缓解及早期巩固治疗后，TL的临床症状均消头，睾丸恢复正常大小及软质，若仍然有肿大应考虑作活检，仍有白血病细胞者需考虑作放疗。TL.病者通常有其他高危因素，故此复发率较高，但大部分复发是骨髓或其他髓外组织如CNSL，极少病例于睾丸再复发。EORTC报道TL患者的8年EFS为59.3％，与并无TL的67.5％无明显差异，8年存活率亦无分别（68.4％和79％）。而St.Jude报道早期（TotalX-X1）方案，TL与无TL的EFS及存活率有明显差异，30％vs57％及30％vs74.3％，但采取强化疗方案的XII～XIV组，TL与无TL组疗效已无明显差异，EFS为55.6％与72.9％，OS为77.8％与82.8％。EORTC58881研究采用强化疗，高危组HD-MTX5g／m2共10次，高危6例TL只有1例复发。（二）复发在常规使用大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX，1~8gm2）后，出现睾丸复发率已大大降低，只有0.5％~2％，有报道使用中剂量MTX500mg／m2，亦可减低TL复发BFM95方案1226例男性，只有12例TL复发，仅1.0％，该方案所有病者均接受至少4次5g／m2HD-MTX，相信是低TL复发率的重要因素。复发时可能完全无症状，故在治疗及停化疗后的常规体检应包括睾丸检查，亦可教育父母或患者在家中自我检查。单独TL复发时，通常骨髓或其他器官亦可能有浸润，但白血病细胞数较低，一般不容易察觉，若只以局部治疗TL，很短时间内骨髓随之复发。单独TL复发时间一般较晚，大多是诊断30个月后出现。最近国际BFM组一项单独髓外复发的研究，对骨髓作微小残留病（MRD）检测，以lgH及TCR基因重排PCR方法，敏感度为10-4，64例临床单独髓外复发的59％，CNSL的33％，TL伴CNSL复发的骨髓MRD＞10（阳性）为57％，复发时间与MRD水平并无明显关系。MRD＞10-4的预后较差，EFS只30％，而MRD阴性的EFS为60％，而最明显差异为复发＜30个月，MRD阳性与阴性的EFS为11％与67％，但复发＞30个月者的EFS及OS均无明显分别。TL复发的治疗应先以全身性化疗作再次诱导缓解，德国BFM复发方案将早期及后期（＞30个月）复发分入不同危险组别，S1组是晚期单独髓外复发，S2是早期单独髓外复发。S1组在缓解后再以6次巩固治疗及一年维持治疗，S2组则8次巩固加2年维持治疗，BFM95／96方案S1与S2组的EFS为79％与48％，睾丸局部治疗大多采用放射治疗两侧睾丸，若只放射肿大一侧，另一睾丸很快复发，两侧均应包括照射范围内。标准放射剂量为24Gy，较低剂量可能有较高的第2次复发机会。24Gy睾丸放疗对性腺伤害大，预期将来不育机会十分高，放疗对内分泌也有不同程度影响，成年后雄激素低，而FSH及LH高，部分青春期发展延迟，需接受替代治疗。德国BFM提议以手术配合放疗，手术切除临床肿大一侧睾丸，若另侧活检阴性，用较低15Gy放疗，大部分患者可保留内分泌功能，足够产生自发青春期，而手术切除后放入假体，在外观上比24Gy放疗后的缩小睾丸可能更易接受。无论放疗或手术切除，远期后遗症较多且不能恢复功能，一些家长不能接受。荷兰曾报道5例TL复发患者，只以强烈全身性化疗而不作局部性放疗，5例在追踪8年（1～15年）均无复发，化疗均包括大剂量MTX，6g／m2或12g／m26小时输注，重复数次，随访追踪发觉睾丸发育正常，内分泌检测亦属正常水平，达青春期者并无发育延迟，2例作精液检查而精子数量正常，上述HD-MTX及强化疗对性腺好像并无严重伤害，但注意病例数小，而该5例均是晚期复发，在停止第一次化疗后8～71个月，属预后较好一组。如上述MRD检测能在睾丸白血病复发时亦能应用上，能更准确预测其后复发率，若能避免放射睾丸，对男孩成长后的生活质量将大大提高。（二）睾丸白血病的治疗在确诊TL后，若是双侧TL，则作双侧睾丸放疗，总剂量为24～30Gy（曾辉医生按：武汉6院目前对成人采取超分割放疗DT12Gy/2F,生物等效剂量约为20Gy，来预防睾丸白血病）；若是单侧TL，也可作双侧睾丸放疗（因为目前尚无法作单侧睾丸放疗）或病侧睾丸切除，另一侧作活检。在作TL治疗的同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。若CR后发生TL的患儿，先作上述TL的治疗，继以VDLDex和VM-26+Ara-C方案各1个疗程，作全身治疗，以免由TL引发骨髓复发。其他位置髓外白血病ALL的白血病细胞随血液流至全身各器官，大多并无症状。女性卵巢受浸润可形成肿块但较罕见，经化疗后可达至缓解，未有证据对预后有影响。肾脏受白血病浸润颇普遍，但大多肾功能正常，并无任何症状，超声波下可见肿大，化疗后可恢复正常。肾功能不正常而白细胞数高，应考虑白血病浸润引起，若影像学有肾肿胀应小心，尤要预防肿瘤溶解综合征可能引致的肾衰竭。皮肤浸润在ALL较少出现，可表现为皮疹或肿块，婴儿白血病较常出现。心脏浸润可表现为心包积液，表现为心力衰竭及心脏扩大，较罕见为心肌浸润引致心衰。眼球或神经浸润可引致视力不清，眼球其他组织浸润可表现为疼痛，怕光，红肿或突出眼球状，眼底检查可见出血、视神经乳头水肿，白血病浸润的棉花状转变，发生率约1.2％～4.4％，而此种浸润可出现于初诊或复发，而大多数患者属高危组，CNSL机会较高。全身性化疗为必需，若患者出现视力影响，必须尽快控制白血病，有报道在化疗时加上局部放疗，放疗剂量由6～24Gy不等，好处是能较快清除眼内白血病细胞，对保留视力有帮助。也有研究放疗＞20Gy患者，随后的眼球复发率较低，有一报道25例单独眼球复发，化疗加局部眼球放疗患者的长远存活率较高。眼球放疗的后遗症包括眼眶骨发展不全，白内障颇常见，眼晶状体能承受10Gy，但清除眼球内白血病细胞可能需20Gy以上，放疗引起的白内障可以手术治疗，也可减低复发率。泪腺可承较高放疗，达20Gy，受损可引致泪水分泌不足而引致眼干症状。眼角膜及视神经可承受至50Gy。

https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388991803“睾丸白血病早期可以无任何表现,仅在睾丸活组织检查中发现。明显的睾丸白血病病人呈无痛性肿大,局部变硬,可以呈结节状,阴囊皮肤色泽改变,多呈棕黑色或青黑色,透光试验阴性。睾丸白血病有哪些症状?睾丸肿大多数为单侧性,也可以双侧肿大,即使是单侧肿大,另一侧通常也有亚临床的显微镜下改变。因此,睾丸白血病实际上常侵犯双侧睾丸。（一）睾丸白血病（TL）的诊断单侧或双侧肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，翠丸超声波检查可发现非均质性浸润灶，活组织检查可见白血病细胞浸润。（二）睾丸白血病的治疗在确诊TL后，若是双侧TL，则作双侧睾丸放疗，总剂量为24～30Gy（曾辉医生按：武汉6院目前对成人采取超分割放疗DT12Gy/2F,生物等效剂量约为20Gy，来预防睾丸白血病）；若是单侧TL，也可作双侧睾丸放疗（因为目前尚无法作单侧睾丸放疗）或病侧睾丸切除，另一侧作活检。在作TL治疗的同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。若CR后发生TL的患儿，先作上述TL的治疗，继以VDLDex和VM-26+Ara-C方案各1个疗程，作全身治疗，以免由TL引发骨髓复发。

https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388990315少见的皮肤外周T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤较少累及皮肤，不管原发性或继发性均是如此。在WHO-EORTC分类中描述了3种罕见的皮肤淋巴瘤，它们是原发皮肤γδT细胞淋巴瘤、原发皮肤侵袭性亲上皮性CD8阳性细胞毒T细胞淋巴瘤、原发皮肤CD4阳性小/中T细胞淋巴瘤。后两种淋巴瘤的名称是暂定的。需要强调的是：在考虑上述了种淋巴瘤时，必须通过全面的临床检查和准确的病史收集以除外蕈样霉菌病。原发皮肤γδT细胞淋巴瘤1.定义原发皮肤γδT细胞淋巴瘤是由成熟、活化且具有细胞毒表型的γδT淋巴细胞克隆性增殖形成的一类淋巴瘤。它包括过去已知的具有γδT表型的皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。这种淋巴瘤也可能始发于黏膜部位。2．流行病学原发皮肤1T细胞淋巴瘤罕见，占所有皮肤工细胞淋巴瘤的1%左右。大部分病例发生于成人，没有性别差异。3．病因这种皮肤淋巴γδT细胞淋巴瘤经常表现为广泛的皮肤病变，尤多见于四肢。5.临床特征原发皮肤γδT细胞淋巴瘤的临床表现多种多样，多是以皮肤的斑片状病灶为主，有些患者有真皮深部或皮下的肿块，伴或不伴有表皮的坏死或溃疡。病灶最常见于手足的皮肤，但其他部位也可见到。常见该淋巴瘤播散至黏膜及其他结外脏器，但累及淋巴结、脾及骨髓不常见。可见嗜血综合征。大部分患者表现有B症状，如发热、盗汗及体重减轻。6.形态学特点(1)大体:可发生于全身皮肤，而四肢多见，呈斑片或斑块，可发生溃疡。(2)镜下:①皮肤病变主要有3种浸润方式:表皮、真皮及皮下。同一患者的不同活检标本甚至同一标本可见一种以上浸润方式。表皮型瘤细胞浸润，可呈柏哲病样(Pagetoid)网状改变。皮下型瘤细胞浸润与皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤相似，于皮下组织脂肪细胞间浸润，但常累及真皮和表皮;②瘤细胞中至大，染色质粗块状，而呈泡状核及核仁明显的母细胞样大细胞少见:③瘤细胞凋亡及坏死常见。常见血管浸润。7.免疫表型CD3阳性，CD2阳性，CD56阳性，TCR8阳性，TIA-1阳性，颗粒酶B阳性，穿孔素阳性，CD45RO阳性，CD7多数阳性，CD8多数阳性，βF1阴性，CD5阴性，CD4阴性。8.遗传学TCRy和δ基因重排阳性，EBER阴性。9.推测的起源细胞可能起源于免疫系统功能上成熟、活化的细胞毒γδT细胞。10.预后及预测因素原发皮肤γδT细胞淋巴瘤对多种化疗药及射线均抗拒，预后不良，中位生存期仅15个月左右。有皮下脂肪组织浸润的患者相对于仅有表皮或真皮病变的预后更差。一、放射治疗的适应证与原则总的来说，原发皮肤的CD30阳性T细胞增殖性疾病及少见的皮肤外周T细胞淋巴瘤。对放射线均非常敏感，故放射治疗是非常好的选择之一，根据患者肿瘤分布部位可以酌情选择局部电子线照射或全身电子线放疗(TBSB)。局部放疗适用于好发于四肢的单一病损、全身电子线照射后的腋窝、腹股沟等褶皱处或肩背部剂量欠缺处补量。局部放疗后完全缓解率基本能达到100%，但是其野外皮肤复发率相当高，约30%~40%。全身电子线放疗主要应用于蕈样霉菌病，较少应用于上述几类CTCL。但是如果是反复射野外皮肤复发者，可考虑行全身电子线放疗的方法。二、放射治疗技术与方法(一)局部放疗1.放疗设备与放射源一般采用4~9MV电子线。大多数(95%)病变不超过真皮层(一般≤5mm),因此4~9MV电子线95%的剂量能够穿透2cm的深度，同时不会对深层组织造成损害。2.照射靶区射野边缘应限制在肉眼可视病变范围外1~2cm。3.照射剂量总剂量一般控制在36~44Gy。4.放射治疗注意事项及处理应注意穿透性放疗可能导致急性放疗副作用，包括脱发、脱甲及放射性皮炎等，长期放疗可能导致毛细血管扩张症、局部皮肤干燥症，甚至致癌。通常可以用三乙醇胺乳膏(比亚芬)对射野内皮肤反应进行对症处理。(二)全身电子线放疗

https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388974599一、概述嗅神经母细胞瘤（esthesioneuroblastoma，ENB）是一种少见的恶性肿瘤，约占所有鼻腔肿瘤的3%~5%，其发病率为0.4／100万。尽管其组织学来源仍未最终确定，但一般认为起源于鼻腔顶部的嗅神经上皮，属于神经外胚层肿瘤。二、流行病学与病因嗅神经母细胞瘤发病率较低，仅占所有鼻腔鼻窦肿瘤的3%~5%，其发病率为0.4／1,00万可发生于任何年龄，文献报道1～90岁均可发生，有两个发病高峰，分别在10~20岁和50～60岁。但有的文献表示并未发现明确的发病高峰。男女发病率相似。目前嗅神经母细胞瘤发病病因尚不详，尚未发现与嗅神经母细胞瘤明确相关的致病因素或暴露因素，吸烟与饮酒这两个与头颈部肿瘤发生密切相关的因素，在嗅神经母细胞瘤中并未发现明确的致病关系。但在动物实验中发现，啮齿动物的连续亚硝胺暴露后可诱发嗅神经母细胞瘤。三、解剖嗅神经母细胞瘤目前起源尚不明，但大多数学者认为起源于嗅区上皮。嗅区位于上鼻甲以上及与其相对的鼻中隔黏膜区域，在活体呈苍白或淡绿色。嗅神经则分布于鼻甲上方及鼻中隔上方嗅区的嗅黏膜中，经筛孔入颅，向上终止于嗅球的前端，因而嗅神经母细胞瘤的好发部位及病变中心多位于上鼻腔及前组筛窦，其自然病史也非常类似于筛窦肿瘤。向上经筛板侵犯前颅窝，向两侧经纸样板侵犯眼眶及眶内容物、翼腭窝，向后可累及视神经，四、淋巴引流早期嗅神经母细胞瘤的淋巴结转移概率较低，多认为KadishA／B期者出现淋巴结转移的概率低于10％，而KadishC期者淋巴结转移概率增加，达20％～44％。淋巴结阳性预后欠佳。对于嗅神经细胞瘤，其最常见的淋巴结转移部位为颈部淋巴结和咽后淋巴结，与原发肿瘤部位及侵犯范围相关，颈部淋巴结转移以ⅠB区及Ⅱ区多见。五、临床表现最常见的临床表现为鼻塞和鼻出血，与其他鼻窦病变的症状相似，缺乏特异性。其他症状有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视物模糊、颈部肿块等。有约＜1％的病例可出现内分泌异常主要为抗利尿激素分泌增加和库欣综合征。临床检查肿瘤为位于鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方的息肉样肿物，部分肿物呈结节状，质地偏脆，触之易出血。就诊时病变常已累及筛窦，并可侵犯颅底及颅内脑组织、上颌窦、眼眶、视神经等。文献报道的从首发症状到诊断该病的中位时间为6～11个月。颈部淋巴结转移较多见，就诊时4％～18％的病人伴有颈部淋巴结转移，累积颈淋巴结转移率20％～33％，在KadishC期病人中，淋巴结转移率可高达44％。该病易出现远地转移，累积远地转移率可高达33％～40%，最常见的部位为骨，肺和脑，乳腺、大动脉、脾脏、前列腺、脑脊膜等部位的转移也有报道。嗅神经母细胞瘤的临床异质性很大，有的病变进展很快，生存期很短。而有的在发现肿瘤后，甚至可带瘤生存20年以上。六、诊断与分期嗅神经母细胞瘤的临床表现无特异性，确诊有赖于病理诊断。当肿瘤分化很差时，在光镜下与发生于鼻腔的其他小细胞肿瘤（如恶性黑色素瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、神经内分泌癌、恶性淋巴瘤、髓外浆细胞瘤、鼻腔的未分化癌及Ewing＇s瘤等）较难鉴别。免疫组化检查在嗅神经母细胞瘤的鉴别诊断中有着重要的意义，嗅神经母细胞瘤没有特异的细胞免疫特征，多数肿瘤对神经元及神经内分泌标记呈阳性反应，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S-100蛋白、嗜铬粒蛋白（chromograninA）、突触素（synaptophysin）等，而上皮膜抗原（EMA）、淋巴细胞共同抗原（LCA）、角蛋白（Keratin）等呈阴性反应。电镜检查对免疫组化仍不能鉴别的病例可以提供帮助。嗅神经母细胞瘤的组织学特征与预后有一定相关性。Hyams根据组织学特征将嗅神经母细胞瘤分为4级，并认为病理分级和预后相关。另外，Hirose及Eriksen均发现在嗅神经母细胞瘤中，S-100蛋白阴性及Ki-67标记指数超过10％也与不良预后相关。注：.H-W菊形团：即Homer—Wright菊形团（又名假菊形团），瘤细胞呈环形排列，中心为嗜酸性的细胞突起；.Flexner菊形团：又名真菊形团，瘤细胞呈环形排列，中心为空腔，似腺样结构。嗅神经母细胞瘤的分期系统最早是由Kadish于1976年提出的，根据肿瘤的侵犯范围分为A、B、C三期，A期是指肿瘤局限于鼻腔，B期指肿瘤侵及鼻窦，C期指肿瘤超出鼻腔和鼻窦范围，包括局部晚期、颈部淋巴结转移和远处转移等情况。后来一些文献认为，Kadish分期中的KadishC期存在很大的异质性，将局部晚期ENB及已出现颈部淋巴结转移或远处转移的病例一起归为KadishC期，影响预后判断。于1993年Foote提出的改良方案增加了D期，即有颈淋巴结或远处转移者为D期。Dulgureov则重新制定了嗅神经母细胞瘤的分期，采用TNM分期方式。但目前应用最广的仍是Kadish分期。七、治疗关于嗅神经母细胞的治疗，目前无成熟的治疗模式，许多小样本数据认为手术联合放疗为优选、应用最广、疗效最佳的治疗模式，能够降低局部复发率，延长生存。Dulguerov报道的系统回顾中，手术加放疗者的5年生存率为65％，单纯手术者为48％，单纯放疗者为37％，P值比较差异有统计学意义。全组的局部复发率为最主要的失败模式，达30％，而手术后辅助放疗的加入，将局部复发率降低至10％以内。Bailey等报道的117例采用不同治疗模式的远期结果，单纯放疗的5年总生存率为36％，单纯手术者为56％，而手术＋放疗综合治疗者5年生存率最高达67％。许多研究结果均表明手术和放疗的综合治疗模式是ENB最有效的治疗手段，因此对ENB的治强调手术和放疗的综合治疗，以尽可能地改善预后。下表总结的是手术联合放疗对比单放的治疗疗效对比，均为回顾性研究。目前关于嗅神经母细胞瘤的治疗争论较大，争论的焦点集中在手术方式、化疗的价值、颈部淋巴结的预防治疗等几个方面。（一）手术治疗外科手术在治疗嗅神经母细胞瘤的一个显著进步是在20世纪70年代，其标志为在1976年由Virginia大学的Jane和Fitz-Hugh医师介绍的颅面联合外科手术用于治疗ENB，使手术切除率得到明显提高，改善了其预后。一些文献报道认为从1970年后的ENB的疗效的提高，归结于颅面联合手术的开展。Spaulding分析采用颅面联合手术术式前后的两组病例共25例，结果发现采用颅外手术方式者2年生存率为70％（7／10），而采用颅面联合手术者为87％（13／15）。在KadishC期病例，两者生存率差别更大，分别为50％（2／4）和88％（7／8）。而近现代微创手术的迅速进展，包括在颅底及前颅窝肿瘤的应用，使得腔镜手术在嗅母治疗中的应用越来越广。一些小样本的研究报道内镜手术疗效不差于开放手术。Devaiah回顾性分析361例嗅神经母细胞瘤不同手术方式的疗效时，发现接受内镜手术的生存优于接受开放手术。然而不同手术方式的选择存在一定的偏移，接受内镜手术的患者病期偏早，术后接受更为积极的放化疗，随访期短。因嗅神经母细胞瘤发病率少，目前针对腔镜手术在嗅神经母细胞瘤中的应用仍存在争议，有的研究认为能够达到完整切除的腔镜下手术其预后与颅面联合手术类似。手术切缘是否阴性是影响预后的重要因素。而目前由于嗅神经母细胞瘤多累及前颅窝，即使颅面联合手术也不一定能达到阴性切缘，因此腔镜手术与开放手术孰优孰劣尚不明确。（二）放射治疗许多作者认为手术联合放疗的综合治疗模式疗效较好。其较单纯手术或单纯放疗能提高局部控制率，延长生存期，但这些资料均未得出有统计学意义的结果，考虑可能与病例数少、接受术后放疗者较单纯手术者病期相对更晚等有关。在综合治疗中，采用术前放疗或是术后放疗目前尚无定论，如Eden等的结果提示无论采用术前，或是术后放疗，总生存率差异无统计学意义，但术前放疗较术后放疗提高了局部肿瘤控制率。在放疗与手术的顺序上，国内外有一定区别，国外多主张先行手术切除，然后根据分期、手术情况决定术后的放射治疗方案，如MDAnderson肿瘤中心的治疗原则为先行颅面外科手术，然后术后放疗；国内如中国医学科学院肿瘤医院则主张对已明确诊断的ENB应先行放射治疗，DT50～60Gy时评价疗效，如肿瘤达完全消退或消退明显，可给予根治性放疗，手术留待挽救治疗，如肿瘤消退不明显，则休息2～4周外科手术切除。而目前随着腔镜手术的发展，许多学者开始探索微创手术加高剂量放疗用于ENB的治疗。Polin等分析了34例嗅神经母细胞瘤，采用术前放疗加或不加化疗，取得了81％的5年生存率。2001年Unger等也报道了6例病人，应用内镜下手术加γ-刀治疗，6例病人中，B期和C期各3例；Hyam＇s病理分级2级1例，3级3例，4级2例；放疗在术后3个月内进行，靶区周边剂量（45％～85％）为16～34Gy。平均随访57个月，所有病例均无病生存。以上结果令人鼓舞，微创手术加高剂量放疗给嗅神经母细胞瘤的治疗提供了一个新的选择，值得进一步探索。对于手术无法切除者，根治性放疗是可选择的治疗手段，既往各文献报道的单纯放疗的治疗效果不一，从37~52%，但病例数少。Broich复习文献发现165例单纯放疗的病人，5年生存率为53.85％。Dulguerov分析24篇病例随访满5年的文献后发现，单纯放疗5年生存率为37％。Kane报道的88例单放的嗅神经母细胞瘤病例，其5年生存率为52％。在比较放疗和手术的疗效时应该注意到，单纯放疗多用于晚期不能手术的病人，因而结果的可比性较差。1．放疗技术常规放射ENB的常规放疗技术与鼻腔筛窦癌相同，根据病变的侵犯范围而设计一正一侧两野交角楔形照射技术，或两侧野对穿照射技术。因侧野未照射到筛窦前组，因此前野开一电子线野，对前组筛窦进行补量，电子线能量多选择6～9MeV。2．调强放疗按中国医学科学院的治疗经验GTV为结合影像学的肿瘤体积，CTV1包括GTV、侵犯的周围邻近器官及周围的高危区域，如包括全部鼻腔、筛窦、侵犯上颌窦的全部、对侧上颌窦的内1／3、鼻咽腔、咽后淋巴结、双侧ⅠB、Ⅱ区淋巴结引流区等，CTV2为颈部预防区。KadishA／B期颈部淋巴结转移率低于10％，是否做颈部预防尚无明确定论，对于KadishC期，则需常规行颈部预防照射，行双中上颈（Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ区淋巴结引流区）或全颈照射。调强放疗剂量：GTV：70～76Gy／6～7w，PTV1：60~66Gy／6～7wPTV2：50Gy／5w。此为根治性放疗剂量，术前放疗剂量为50Gy，术后放疗剂量为50～60Gy。注：行根治性同步放化疗，敢疗的靶区CTV1包括了全部鼻腔，筛窦，同侧上颌窦，对侧上颌窦内侧，鼻咽腔，咽后淋巴结引流区，双侧ⅠB、Ⅱ区，右侧Ⅲ、Ⅳ区；CTV2包括左侧Ⅲ、Ⅳ区。3．放疗后不良反应鼻腔及鼻窦肿瘤放疗后软组织及软骨坏死并不常见，总发生率为5％～10％。其中严重的不良反应为眼睛及视通路的不良反应。文献报道若泪腺接受30~40Gy以上的剂量，干眼症是最常见的不良反应。若角膜接受55Gy以上的剂量，发生慢性角膜炎的概率约为20％；白内障的发生与晶体接受的剂量密切相关，若接受10Gy，则5年出现白内障的可能性为5％，若为18Gy，则白内障的发生风险增加至50％；而放疗导致的视网膜病变发生在放疗结束后18个月至5年，剂量小于45Gy时视网膜病变发生率很低，而剂量增加至55Gy时，其发生率增加至50％；视神经病变亦发生在放疗后2～4年，视神经接受剂量为50～60Gy时，视神经病变发生率小于5％，而在剂量增加至61～78Gy时，视神经病变的发生率为30％。（三）化疗自1988年化疗首次应用于嗅神经母细胞瘤治疗后，化疗也越来越多用于ENB的治疗。在嗅神经母细胞瘤的治疗中多作为辅助治疗或术前新辅助治疗，一般不作为单一治疗手段，关于化疗在嗅神经母细胞瘤中的作用目前尚不肯定。常用的化疗药物包括顺铂、多柔比星、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙苷，白蛋白紫杉醇等等。化疗在嗅神经母细胞瘤治疗中的地位尚不明确，诱导化疗可以减轻肿瘤负荷，减少肿瘤范围，提高肿瘤切除率，并可能降低远转率。Bhattacharyya等报告了9例嗅神经母细胞瘤及神经内分泌癌病人，其中嗅神经母细胞瘤5例，应用两周期环磷酰胺、足叶乙苷及顺铂化疗，然后行质子加光子立体定向放疗，放疗剂量68Gy，放疗结束后再加用两周期化疗，结果平均随访20.5个月，所有病例均无病生存。Dulguerov报道的75例放疗联合化疗者5年总生存率51％，而单纯放疗者仅为37％，因病例数较少，未达到统计学意义。Kane报道的54例高级别嗅神经母细胞瘤术后或手术联合放疗后是否使用辅助化疗的疗效，其中例为手术或手术联合放疗＋化疗组5年生存率为75％，而无辅助化疗组5年总生存为47％，但差异无统计学意义。可以看出化疗的加入可以改善ENB的预后，但因均为回顾性分析，病例数少，差异无统计学意义。目前，对嗅神经母细胞瘤的治疗还存在较多争议。但人们普遍认为，早期病例（KadishA、B期或DulguerovT1、T2期），病理分级为低度恶性（Ⅰ或Ⅱ级），手术切缘干净者，可以考虑单纯手术；而对于其他A、B期病例，加用术后放疗是合理的。目前国外应用最多的手术方案为颅面联合手术。对局部晚期病例（如KadishC期）或切缘阳性病例，加用术后放疗可以明显提高疗效，也可使用术前放疗加或不加化疗。多数文献报道单纯放疗的疗效低于单纯手术，但应该注意到，接受非手术治疗的病人较接受手术治疗的病人病期更晚，因而放疗的地位有待进一步正确评定。对不能接受手术治疗的病人，放疗加化疗的综合治疗应为首选。对于局部晚期病例，颈部应作预防性放疗。八、失败模式局部区域失败及远处转移是主要的失败模式，既往报道的局部复发占18％～30％；区域淋巴结复发占16％～18％；远处转移占10％～27％。中国医学科学院肿瘤医院报道的49例嗅神经母细胞瘤局部失败率为25％，区域失败率为12％，远地失败率为29％，其中首次复发时间为2～77个月，中位复发时间为22个月，但不少失败发生在治疗5年之后，因此嗅神经母细胞瘤需长期随访。复发的患者中近90％接受挽救治疗，复发后的生存时间可达20个月，因此对于复发后的患者亦需积极治疗，部分患者可获得长期生存。九、预后因素（一）年龄Kane分析956例嗅神经母细胞瘤中，发现年龄大于65岁与≤65岁相比，5年总生存分别为53％与78％，预后更差。（二）颈部淋巴结转移Dulguerov等复习文献报道的390例嗅神经母细胞瘤后发现，有颈部淋巴结转移和无颈部淋巴结转移5年生存率分别为29％和64％。中国医学科学院肿瘤医院分析49例ENB亦证实有颈部淋巴结转移和无颈部淋巴结转移的5年总生存率分别是17.8％和70.8％，5年无病生存率分别是0和53.4％，差异有统计学意义。颈部淋巴结转移是预后不良因素。而既往对于是否进行淋巴结预防性照射存在争议。鉴于嗅神经母细胞瘤初诊时淋巴结转移率从10%~30%，KadishC期淋巴结转移率可达44％。在整个病程中出现淋巴结受累的占40％，其中在治疗失败分析时，区域失败是较为常见的失败模式，因而多数作者认为，对于局部晚期病例，颈部应作预防性放疗。Koka分析了33例治疗前无颈部淋巴结转移的病例，接受预防放疗者12例，随访期内没有一例发生颈部淋巴结转移，没接受预防放疗者21例，有19％出现了颈部淋巴结转移。颈部预防放疗的剂量一般给予46～50Gy。对于早期病例，颈部淋巴结的转移率≤10％左右，预防性放疗似无必要。如果已经发生颈部淋巴结转移，积极治疗仍有部分病例可长期存活，淋巴结复发的挽救治疗仍可获得较好疗效，Morita报告部分病例可存活10年以上。1．Kadish分期2001年Duguerov报道的1990～2000年390例ENB中KadishA期的5年总生存率为72％，KadisB期的5年总生存率为59％，KadishC期5年总生存率为47％。2007年JethanamestD基于SEER数据库中从1993～2000年共261例ENB病例中，KadishA期的10年生存率为83.4％，KadishB期10年OS为68.3％，KadishC期10年OS38.6％，KadishD期的10年总生存为13.3％。2010年Kane3报道的1995～2009年956例嗅母KadishA期的5年及10年生存率为88％及79％；KadishB期的5年及10年总生存分别为79％及74％，KadishC期的5年及10年生存率分别为68％及50％。各分期间生存率比较差异有统计学意义，Kadish分期是ENB重要的预后因素。2．Hyams分级嗅神经母细胞瘤的组织学特征与预后有一定相关性。Morita等观察49例嗅神经母细胞瘤发现，病理分级是一个具有显著意义的预后因子，低分级（Ⅰ／Ⅱ级）肿瘤的5年生存率为80％，而高分级者（Ⅲ／Ⅳ级）为40％（P=0.0001）。Dulguerov的一篇荟萃分析汇总了390例嗅神经母细胞瘤的资料，发现HyamsⅠ／Ⅱ级者5年生存率为56％，而Ⅲ／Ⅳ级者为25％，危险比为6.2。最近Kane分析63例ENB患者治疗疗效，发现hyamsⅠ／Ⅱ级与Ⅲ／Ⅳ级的5年总生存率分别为89％vs49％。即使在局部晚期病例中，即KadishC期病例中，hyams分级影响预后，低分级者预后较好，虽然其局部病变非常广泛，其5年总生存率为86％，5年无病生存率为65％，而高分级者5年总生存率为56％，5年无病生存率为49％。GabrialG认为Hyams分级与ENB的生物学行为有一定的相关性。低级别及高级别嗅神经母细胞瘤的自然病程预后不同，低级别者自然病程长，进展慢，淋巴结转移率低，对诱导化疗有效率低，但病变较局限，较少出现颈部淋巴结转移和远处转移，预后较好；而高级别嗅神经母细胞瘤自然病程短，侵袭性强，发病时多为局部晚期，出现颈部淋巴结概率高，对诱导化疗有效，但同时容易复发及远转，预后差。但也有作者报道了相反的结果，认为Hyams病理分级不能判断预后。由于目前hyams病理分级对嗅神经母细胞瘤的预后预测作用尚不明确，因此并没有将hyams分级作为常规病理分级。3．手术切缘状态GruberG报道的28例嗅神经母细胞瘤中，其中13例为R0／R1切除，15例为R2切除或仅为活检术，两组的5年局部失败率分别为8％和47％，无病生存率分别为55％和0％，肿瘤特异性生存分别为91％和51％，两组间比较差异有统计学意义。有研究认为，在腔镜手术情况下，若能达到阴性切缘，预后与开放手术相同。手术切原状态相对于手术方式对预后产生的影响更为明显。十、研究进展因嗅神经母细胞瘤发病率非常少，目前国际上尚无明确的治疗原则及规范的TNM分期系统。目前研究的热点主要在于化疗在嗅神经母细胞瘤中的作用，微创手术联合放疗能否取代开放手术联合放疗，颈部淋巴结预防性治疗等方面。

一、不含曲妥珠单抗的方案1.TAC方案多西他赛75mg/m?,iv,第1天多柔比星50mg/m?,iv,第1天环磷酰胺500mg/m?,iv,第1天21天为1个周期，共6个周期(所有周期均用G-CSF支持）2..剂量密集AC--P方案多乘比星60mg/m2,iv.第1天环磷酖胺600mg/m2,iv,第1天14天为1个周期，共4个周期序贯紫杉醇175mg/m2,iv(3小时),第1天14天为1个周期,共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)3.AC→T方案多柔比星60mg/m2，iv,第1天环磷酰胺600mg/m2，iv,第1天21天为1个周期,共4个周期序贯紫杉醇80mg/m?,iv(1小时),第1天，每周1次,共12周或紫杉醇175mg/m2,iv(1小时)，第1天，每3周1次,共12周或多西他赛100mg/m2,iv(1小时)，第1天，21天为1个周期,共4个周期4.TC方案多西他赛75mg/m2iv.第1天环磷酰胺60m/m2:iv第1天21天为1个周期,共4个周期5.AC方案多柔比星60mg/m2,iv,第1天环磷酰胺600mg/mfiv第1天21天为1个周期,共4个周期6.FAC方案氟尿嘧啶500mg/m2,iv,第1、8天多柔比星50mg/m2,iv,第1天环磷酰胺500mg/m2,iv,第1天21天为1个周期,共6个周期7.CMF方案环磷酰胺100mg/m2,po,第1~14天甲氨蝶呤40mg/m2,iv,第1、8天氟尿嘧啶600mg/m2,iv,第1、8天28天为1个周期,共6个周期8.EC方案表柔比星100mg/m2,iv,第1天环磷酰胺830mg/m2,iv,第1天21天为1个周期,共8个周期9.剂量密集A→T→C方案多柔比星60mg/m2,iv,第1天14天为1个周期,共4个周期序贯紫杉醇175mg/m2,iv(3小时),第1天14天为1个周期,共4个周期序贯环磷酰胺600mg/m2,iv,第1天14天为1个周期,共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)10.FEC→T方案氟尿嘧啶500mg/m?,iv,第1天表柔比星100mg/m2,iv,第1天环磷酰胺500mg/m2,iv,第1天21天为1个周期,共3个周期序贯多西他赛100mg/m2,iv,第1天21天为1个周期,共3个周期11.FEC→P方案氟尿嘧啶600mg/m2,iv,第1天表柔比星90mg/m2,iv,第1天环磷酰胺600mg/m2,iv,第1天21天为1个周期，共4个周期序贯紫杉醇10mg/m/iv,第1天每周1次,共8周二、含曲妥珠单抗的方案1.AC→PH方案多柔比星60mg/m2,iv,第1天环磷酰胺600mg/m2,iv,第1天21天为1个周期,共4个周期序贯紫杉醇80mg/m2,iv(1小时),第1天每周1次,共12周同时曲妥珠单抗首次利量4mg/kg,之后2myke每周1次,共1年也可在紫杉醇结束后曲妥珠单抗首次剂量8mg/kg,之后6mg/kg,每3周1次,共1年在基线及3、6、9个月时监测心功能，2.剂量密集AC→PH方案多柔比星60mg/m2,iv,第1天环磷酰胺600mg/m2,iv,第1天14天为1个周期,共4个周期序贯紫杉醇175mg/m2,iv(3小时),第1天14天为1个周期,共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)同时曲妥珠单抗首次剂量4mg/kg,之后2mgkg,每周1次,共1年也可在紫杉醇结束后用曲妥珠单抗首次剂量8mg/kg,之后6mg/kg,每3周1次,共1年在基线及3、6、9个月时监测心功能3.TCH方案多西他赛75mg/m2,iv,第1天卡铂AUC6,iv,第1天21天为1个周期,共6个周期同时曲妥珠单抗首次剂量4mg/kg.之后2mg/kg,每周1次,共17次化疗结束后曲妥珠单抗6mg/kg,每3周1次共1年在基线及3、6、9个月时监测心功能4.DH-FEC方案多西他赛100mg/m2,iv,第1天21天为1个周期,共3个周期同时曲妥珠单抗首次剂量4mgkg,之后2mg/kg,每周1次,共9次序贯氟尿嘧啶600mg/m2,iv,第1天表柔比星60mg/m2,iv,第1天环磷酰胺600mg/m2,iv,第1天在基线、末次FEC、化疗后12和36个月监测心功能5.AC-TH方案多柔比星60mg/m2,iv,第天环磷酰胺600mg/m2,iv,第1天21天为1个周期,共4个周期序贯多西他赛100mg/m2,iv,第1天21天为1个周期,共4个周期同时曲妥珠单抗首次剂量4mg/kg,之后2mg/kg,,每周1次,共11周化疗结束后用曲妥珠单抗,6mg/kg,每3周1次,共1年在基线及3、6、9个月时监测心功能6.TH-FECH新辅助方案曲妥珠单抗首次剂量4mg/kg,之后2mg/kg,每周1次,共23次紫杉醇225mg/m2,iv(24小时),第1天21天为1个周期,共4个周期或紫杉醇80mg/m2,iv(1小时),第1天每周1次,共12周序贯氟尿嘧啶500mg/m2,iv,第1、4天表柔比星75mg/m?,iv,第1天环磷酰胺500mg/m2,iv,第1天21天为1个周期,共4个周期