足踝的常见疾病包括很多,主要包括以下几大类: 1. 足踝部畸形:拇外翻,拇内翻,锤状趾,交叉趾,类风湿性关节炎、平足、高弓足、马蹄内翻足等。 拇外翻 锤状趾 平 足 2.足踝部骨关节炎: 跖趾关节骨关节炎、中足骨关节炎、距下关节炎、踝骨关节炎。 3、足踝部慢性疼痛损伤: Lisfranc损伤、踝关节扭伤、慢性踝关节不稳定、距骨软骨损伤、跖痛症、跟痛症、跖腱膜炎、慢性跟腱炎等 目前对于足踝部疾病的治疗手段很多: A、保守治疗 保守治疗主要适用于疾病的早期以及患者身体条件不能耐受手术治疗的情况。保守治疗的手段包括制动、休息,穿各种矫形鞋垫及矫形鞋,佩戴足踝部支具、局部理疗康复、局部封闭、冲击波等手段。部分患者的症状可以得到有效的缓解。 B、手术治疗 保守治疗无效的患者可以考虑手术治疗。手术治疗包括微创关节镜、切开截骨矫形、关节融合、韧带重建等手术方式。关节镜手术主要对于踝关节内的疾病以及跗骨窦内的疾病有很好的效果,具有手术时间短、术后恢复快的优势。切开截骨矫形及关节融合手术,相对恢复慢一些,但是对于拇外翻、平足、高弓足、严重骨关节炎等疾病,切开手术是效果最佳的方案。
人工关节置换术是用人工假体替代已经失去功能的关节的手术,使患者重新获得功能。人工关节的出现,使许多严重的关节疾患有了相对安全,并发症少,疗效确切,性价比高的治疗方法,有越来越多的患者从中获益,有了更好的生活质量。人工关节置换的目的有以下几个方面:1、缓解疼痛。2、稳定关节。3、矫正畸形。4、改善关节功能。一、人工髋关节置换手术的适应症: 移位的头下型股骨颈骨折,股骨头缺血性坏死,髋关节发育不良,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,血友病性关节炎,牛皮癣性关节炎,创伤性关节炎后遗症,化脓性关节和结核累及髋关节等二、人工髋关节置换术类型: 包括人工全髋关节置换和人工双极头置换,人工双极头置换适用于老年股骨颈骨折患者,身体条件较差,活动能力要求不高的患者,手术只更换股骨头部分,不更换髋臼,手术创伤会小,手术时间也短。 人工全髋关节置换术是要更换股骨头和髋臼两个部分,适用于骨关节病、髋关节发育不良、股骨头坏死等病人,病人年龄相对年轻,对活动要求高的患者。在手术过程中,假体的选择是医生根据患者的年龄,股骨的形态,骨的质量,以及手术次数等一系列因素确定的。三、人工全髋关节构成: 人工髋关节关节主要由髋臼,内衬,股骨柄,股骨头四部分构成,内衬和股骨头组成负重界面,可以是金属对聚乙烯,陶瓷对聚乙烯,陶瓷对陶瓷等。人工髋关节使用的金属一般是钴铬合金或钛合金,与人体的组织相容性很好,也基本不影响核磁共振检查。 四、人工髋关节置换的可能并发症: 同其他手术治疗一样,人工髋关节置换手术也存在一定的并发症,常见的有心脑血管意外,麻醉意外,术中出血,血栓形成,肺栓塞,下肢静脉血栓等全身性风险,但其发生率相对较低,术前医生也会全面评价您的身体状况,请相关科室会诊,控制您的合并疾患,将手术风险尽量降低。髋关节置换本身的并发症有感染,磨损,松动,脱位,术中术后假体周围骨折,骨水泥反应,金属过敏,周围组织损伤,局部肿胀,瘢痕形成,伤口周围感觉异常等,其发生率一般很低。人工髋关节置换手术前医生会与您和家人进行沟通,向您告知手术的方法,假体类型,手术可能的结果,可能的风险等,请您慎重评价,仔细了解,做出适当的选择,与医生一起努力,共同治好您的疾患。五、术前准备工作:入院前您需要停用一些可能影响手术的药物,如阿司匹林,波立维,利血平等,如您有不清楚的地方,可以咨询骨科或麻醉科医生。您在住院后您的主管医生将会仔细询问您的全身健康情况和患病关节的情况,并对您进行必要的全身检查和患病关节的检查,请您尽量详细的告知医生您以前的身体状况,用药情况,此外,还要做相关的血液和尿液常规检查,心脏,肺脏,腹部,肝,肾等脏器功能的检查,B超检查有无下肢静脉血栓,并备好一定数量的血液,以确保您的手术顺利完成和术后顺利康复出院。只有在全身检查均正常的情况下手术才能进行。如有不正常,则需作进一步相应的检查和治疗。入院后会给您抗血栓,升红细胞,超前镇痛等治疗,帮助提高手术的安全性和提高手术效果。手术前三天使用肥皂擦洗髋关节及下肢,浸泡足部,这样可以减少手术区域细菌数量,降低感染的可能,医院的医生护士会给与您相应的指导。
什么是人工膝关节置换术? 人工全膝关节置换术目前非常成熟的治疗膝关节晚期骨关节疾病的有效手段,在欧美发达国家,人工膝关节置换手术已是最常见的手术之一。其基本方式是用人工膝关节部件替代损坏的关节,恢复肢体力线,消除膝关节疼痛,恢复膝关节功能。手术过程主要由几个部分组成: 1、切除关节内病变的关节软骨、软骨下骨,达到适应安装人工关节的几何形状 2、选择合适型号的人工关节,安装金属胫骨假体、金属股骨假体,用骨水泥固定3、安装聚乙烯衬垫,复位。 人工膝关节置换术的适应症有哪些?人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏,伴有疼痛或严重影响日常生活的病人。常见疾病有老年退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性骨关节炎、强直性脊柱炎关节僵直。当出现严重关节疼痛、畸形和活动障碍时,此时就需要进行人工膝关节置换术。人工膝关节置换术的禁忌症有哪些?1)膝关节周围肌肉瘫痪,或神经性疾病导致的肌无力;2)急性或慢性感染性疾病、活动性结核感染、出血性疾病;广州中医药大学第三附属医院骨科邵敏3)膝关节已长时间融合于功能位,没有疼痛和畸形等症状;常用人工膝关节假体类型有哪些?人工膝关节根据固定方式主要分骨水泥固定型和非骨水泥固定型两类。应用最广泛的是骨水泥固定型假体。根据不同公司的假体的设计还可分为高屈曲假体、旋转平台假体、旋转平台高屈曲假体等。根据用途不同可分为初次置换假体、带延长杆的翻修假体、铰链膝关节假体、肿瘤定制假体。假体的选择需要结合患者的年龄及运动状态、身体状态等综合决定。人工膝关节的假体材质是什么?钴合金和钛合金是目前人工膝关节中常用的两种金属,几乎占据全部膝关节假体市场,临床效果基本相似。垫片的材质大部分是耐磨的高交联聚乙烯。人工膝关节假体寿命多长?目前的的统计结果显示膝关节假体的寿命大多为15-20年,根据患者的个人具体情况会有所变化。
2015年11月19-22日,北京友谊医院骨科关节学组在郭艾主任的带领下,来到美丽的山城—重庆,参加第十届COA国际骨科学术会议。 一年一度的COA大会已经成为海内外骨科同仁学术交流的盛会,会议中安排了实用与高新、国内与国际兼顾的精品教程;各专业学组的大会发言、专题讨论、病例讨论及壁报展示等多种交流形式。集中体现了一年来在各自领域所取得的最新研究成果,展示最新技术和临床进展。 在本次会议我中心的成员分别参加了专业会场的学习、大会发言、专题讨论、专题讲座。通过本次活动增加了与国内外同行的交流与沟通,开阔了视野,进一步提升了自身的专业能力。
2015年11月15日,韩国大邱骨科专科医院朴范镇院长一行7人来我院骨科进行参观访问,并与骨科签订合作交流协议,郭艾主任代表骨科签署了合作协议 。 韩国大邱骨科专科医院下设骨科医院,康复医院,整形医院,骨科医院主要专注于肩关节镜手术,对于肩关节疾患的治疗有较高的水平。关节镜手术非常适合于于运动损伤和老年退变性疾病,在科室领导支持下,我科关节组开展了肩,膝,髋,踝,肘,腕关节等关节镜手术多年,水平不断提高,收治的病种逐渐全面。与韩国大邱骨科专科医院的交流合作对肩关节镜技术的提高有很好的帮助。
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会广西江滨医院康复科廖德发一 、概述(一)定义和分类骨质疏松症 (osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。 2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄,但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松;继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症;而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。(二)流行病学骨质疏松症是一种退化性疾病,随着年龄增长,患病风险增加。随人类寿命的延长和社会老年化的到来,骨质疏松症已成为人类重要的健康问题。目前我国60岁以上的人口约1.73亿,是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003-2006年一次全国性大规模的流行病学调查显示,50岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%,男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症,约2亿1千万人存在低骨量。估计未来几十年,中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、前臂远端。骨质疏松性骨折的危害性很大,导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后的1年内,死于各种并发症者达20%,而存活者中约50%致残,生活不能自理,生命质量明显下降。而且,骨质疏松及其骨折的治疗和护理,需要投入巨大的人力和物力,费用昂贵,造成沉重的家庭、社会和经济负担。值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折,只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此,普及骨质疏松知识,做到早期诊断、及时预测骨折风险并采取规范的防治措施是十分重要的。二、临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状,往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背,脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形,影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构,引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折,如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎,髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。三、骨质疏松的危险因素和风险评估(一)骨质疏松症的危险因素1 固有因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。2 非固有因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。(二) 骨质疏松的风险评估临床上评估骨质疏松风险的方法较多,这里推荐两种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工具。1 国际骨质疏松症基金会(IOM)骨质疏松症1分钟测试题(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?(2)您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折?(3)您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物?(4)您的身高是否比年轻时降低了3cm以上?(5)您经常大量饮酒吗?(6)您每天吸烟超过20支吗?(7)您经常腹泻吗?(消化道疾病或肠炎引起)(8)女士回答:您是否在45岁以前就绝经了?(9)女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经?(除了怀孕期间)(10)男士回答:您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状?只要其中有一题回答结果“是”,即为阳性。2亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian,OSTA)OSTA指数 = (体重-年龄) ×0.2风险级别OSTA指数低> -1中-1~-4高< -4(三) 骨质疏松的风险预测WHO推荐应用骨折风险预测简易工具(FRAX?),用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工具FRAX可通过以下网站获得:www.shef.ac.uk/FRAX/1 FRAX的应用方法该工具的计算方法包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度是可以由全髋部骨密度取代,然而,在这种计算方法中,不建议采用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定的条件时,FRAX?也提供了仅用体重指数(BMI)和临床危险因素的进行评估的计算方法。在FRAX?中明确的骨折常见危险因素是:年龄 骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数:≤19kg/m2既往脆性骨折史尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗:任何剂量,口服3个月或更长时间。吸烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究,所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上可参考其他国家的资料,如美国指南中提到的FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%被列为骨质疏松性骨折高危患者。2 FRAX应用中的问题和局限(1)应用人群不适用人群:临床已诊断了骨质疏松,即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折,本应及时开始治疗,不必再用FRAX评估。适用人群:没有发生过骨折又有低骨量的人群(T值>2.5),因临床上难以作出治疗决策,适用FRAX工具,可便捷地计算出个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为40~90岁男女,<40岁和>90岁的个体,分别按40岁和90岁计算。(四)跌倒及其危险因素1.环境因素光线暗路上障碍物路面滑地毯松动卫生间缺少扶手2.健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物(睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等)久坐缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足【血25羟维生素D<30ng/mL(75nmol/L)】营养不良3 神经肌肉因素平衡能力差肌肉无力驼背感觉迟钝4恐惧跌倒四 诊断和鉴别诊断临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括两个方面:确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢的疾病。(一)骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是:发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段,因此,骨密度和骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评价疾病程度客观的量化指标。1 脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折,这是骨强度下降的明确体现,也是骨质疏松症的最终结果和合并症。发生了脆性骨折,临床上即可诊断骨质疏松症。2 诊断标准(基于骨密度测定)骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关,而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密度约反映70%的骨强度,若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法,临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。骨密度是指单位体积(体积密度)或单位面积(面积密度)的骨量,二者通过无创技术对活体进行测量。骨密度及骨测量的方法较多,不同的方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测、骨折危险性的评估作用也有所不同。临床上应用的有双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定法(pDXA)以及定量计算机断层照相术(QCT)。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。【基于骨密度测定的诊断标准】建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定:骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差为骨量低下(骨量减少);降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用T-Score(T值)表示,T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。诊断T值正常>-1骨量低下-1~-2.5骨质疏松< -2.5T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性,其骨密度水平建议用Z值表示。Z值 = (测定值- 同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差【测量骨密度的临床指征】符合以下任何一条建议行骨密度测定:-女性65岁以上和男性70岁以上,无论是否有其他骨质疏松危险因素;-女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素;-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人;-各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;-X线摄片已有骨质疏松改变者;-接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者;-有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史;-IOF一分钟测试题回答结果阳性者;-OSTA结果≤-1(二)骨质疏松症的鉴别诊断和实验室检查1 骨质疏松的鉴别诊断骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前,一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病,以免发生漏诊和误诊。需要鉴别的疾病如影响骨代谢的内分泌疾病(性腺、肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病等),类风湿性关节炎等免疫性疾病,影响钙和维生素D的吸收和调节的肠道和肾脏疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物,以及各种先天和获得性的骨代谢异常疾病。2基本检查项目(1)骨骼X线片:关注骨骼任何影像学的改变和疾病的关系(2)实验室检查:血、尿常规;肝、肾功能;钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。原发性的骨质疏松患者通常血钙、磷、碱性磷酸酶值在正常范围,当有骨折时,血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常,需要进一步检查或转至相关专科作进一步鉴别诊断。3 酌情检查项目:为进一步鉴别诊断的需要,可酌情选择性地进行以下检查,如:血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标记物,甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。4 骨转换生化标记物骨转换生化标记物(biochemical markers of bone turnover)就是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物,简称骨标志物(bone markers)。分为骨形成标志物和骨吸收标志物。前者代表成骨细胞活动和骨形成时的骨代谢产物,后者代表破骨细胞活动和骨吸收时的代谢产物,特别是骨基质降解产物。这些指标的测定有助于判断骨转换的类型、骨丢失速率、骨折风险的评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。骨形成的标志物--血清碱性磷酸酶(ALP)--骨钙素(OC)--骨源性碱性磷酸酶(BALP)--I 型原胶原C-端前肽(PICP)--I型原胶原N-端前肽(CINP)骨吸收的标志物--空腹2小时尿钙/肌酐比值--血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)--Ⅰ型胶原C末端肽(S-CTX)--尿吡啶啉(Pyr)--尿脱氧吡啶啉(D-Pyr)--尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽(U-CTX)--尿Ⅰ型胶原交联N-末端肽N端肽(U-NTX)在以上诸多指标中,国际骨质疏松基金会(IOF)推荐I型原胶原N-端前肽(CINP) 和血清Ⅰ型胶原C末端肽(S-CTX)是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。五 预防和治疗一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种合并症,可致残致死。所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。(一)基础措施基础是重要的、不可缺少的,但基础并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括:--骨质疏松症的初级预防和二级预防--骨质疏松症药物治疗和康复治疗【基础措施】的内容包括1 调整生活方式(1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食(2)适当户外活动和日照,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗(3)避免嗜烟、酗酒,慎用影响骨代谢的药物。(4)采取防止跌倒的各种措施,注意是否有增加跌倒的疾病和药物。(5)加强自身和环境的保护措施(各种关节保护器)等。2 骨健康基本补充剂(1)钙剂:我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙)时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充;绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg,故平均每日应补充钙剂约500~600mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。(2)维生素D:促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d;老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍,故推荐剂量为 400~800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时,剂量应该为800~1200IU/d,还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD血浓度,以了解患者维生素D的营养状态,适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL(75nmol/L)以降低跌倒和骨折的风险。(二)药物干预【药物干预适应症】具备以下情况之一者,需考虑药物治疗:(1)确诊骨质疏松者(骨密度:T≤-2.5者),无论是否有过骨折;(2)骨量低下患者(骨密度:-2.5
中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组 股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH),又称股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head,AVNFH)是骨科常见病。2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟定了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》,一定程度上规范了股骨头坏死诊断、治疗及评定方法。2012年3月中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组组织相关专家对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了讨论、修改和补充,推出《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)》。一、概述国际骨循环学会(ARCO)及美国医师学会(AAOS)的股骨头坏死(ONFH)定义:ONFH系股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,引起患者关节疼痛,关节功能障碍的疾病,是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。二、诊断标准参照日本厚生省骨坏死研究会(JIC)和Mont提出的诊断标准,制定我国的诊断标准:1.临床症状、体征和病史 以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛,偶尔伴有膝关节疼痛,髋关节内旋活动受限,常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史。2.MRI的T1WI显示带状低信号或T2WI显示双线征。3.X线片改变 常见硬化、囊变及新月征等表象。4.CT扫描改变 硬化带包绕坏死骨、修复骨,或软骨下骨断裂:5.核素骨扫描初期呈灌注缺损(冷区);坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。6.骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,骨髓坏死。专家建议:符合两条或两条以上标准即可确诊:除1外,2、3、4、6中符合一条即可诊断。三、鉴别诊断对具有类似临床症状、X线改变或MRI改变的患者,应作出鉴别。1.中、晚期髋关节骨关节炎 当关节间隙变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其CT表现为硬化并有囊性变,Mill改变以低信号为主,可据此鉴别。2.髋臼发育不良继发骨关节炎 股骨头包裹不全,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,容易鉴别。3.强直性脊柱炎累及髋关节 常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点多为HLA—B27阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH,股骨头可出现塌陷但往往不重。4.类风湿关节炎 多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失;常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,易鉴别。5.股骨头内软骨母细胞瘤 MRI T2WI呈片状高信号,CT扫描呈不规则的溶骨破坏。6.暂时性骨质疏松症(ITOH) 可见于中青年,属暂时性疼痛性骨髓水肿;X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少:MRI可见T1WI均匀低信号,T2WI高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与ONFH鉴别。病灶可在3~12个月内消散。7.软骨下不全骨折 多见于60岁以上老年患者,无明显外伤史,表现突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁,MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿,T2抑脂相显示片状高信号。8.色素沉着绒毛结节性滑膜炎 多发于膝关节,髋关节受累少见。累及髋关节的特点为:青少年发病,髋部轻中度痛伴有跛行,早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布。9.滑膜疝洼(synovial herniation Pit) 此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变,MRIT,T1WI低信号、T2WI高信号的小型圆形病灶,位于股骨颈上部皮质,通常无症状。10.骨梗死 发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不同,MRI表现分别为:①急性期:病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号,T2WI呈高信号,边缘呈长T1、长T2信号;②亚急性期:病变中心T1WI呈与正常骨髓相似或略低信号,T2WI呈与正常骨髓相似或略高信号,边缘呈长T1、长T2信号;③慢性期:T1WI和T2WI均呈低信号。四、分期及分型股骨头坏死一经确诊,则应做出分期,以指导制定合理的治疗方案,准确判断预后。专家建议主要采用ARCO分期和Steinberg分期,参考Ficat分期。关于股骨头坏死的分型标准,国内专家参考前述分期及JIC分型,提出了改良分型,可供参考。五、股骨头坏死的治疗股骨头坏死的治疗方法较多,制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。(一)非手术治疗主要应用于股骨头坏死早期患者。1.保护性负重 使用双拐可有效减少疼痛,但不提倡使用轮椅。2.药物治疗 非甾体抗炎药,低分子肝素,阿仑膦酸钠等有一定疗效,扩血管药物也有一定疗效。3.中医治疗 以中医整体观为指导,遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”基本原则,强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对亚临床期患者采用活血化瘀为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药,具有促进坏死修复、预防或减轻塌陷的作用;对于塌陷前出现疼痛等症状的股骨头坏死,在保护性负重基础上,应用活血化瘀、利水化湿中药,能缓解疼痛,改善关节功能;对于塌陷后股骨头坏死,配合外科修复手术,能提高手术效果。4.物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等,对缓解疼痛和促进骨修复有益。5.制动与适当牵引适用于ARCO I、Ⅱ期的病例。(二)手术治疗多数ONFH患者会面临手术治疗,手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等,适用于ARCO I、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者,坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当,可避免或推迟行人工关节置换术。1.股骨头髓芯减压术 髓芯减压术历史久,疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同,多细针钻孔减压术的孔道直径为3mm,3.5mm或4mm;粗通道髓芯减压术的孔道直径为6mm以上。专家建议采用细针(直径约3mm左右),在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)目前属于卫生部部管的三类医疗技术,国内没有广泛开展。基于目前国内部分单位临床应用均有较好的效果,专家建议应建立多中心大样本的长期随访报告制度后谨慎应用。2.不带血运骨移植术 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。3.截骨术 将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则选择;4.带血运自体骨移植 自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种:①带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术;②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术;③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术;④带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术;⑤整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及,可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈);⑥髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等;⑦带股方肌蒂骨瓣(柱):髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握,推荐使用:为增加股骨头内的强力支撑,在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒,可有效避免术后股骨头塌陷,此方法中短期疗效佳,长期疗效有待确定:吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定:如果适当应用此方法,疗效较佳,推荐使用:各种不同血管蒂骨瓣的选择可根据它们的优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。5.人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重(ARCO Ⅲc期、Ⅳ期),出现关节功能严重丧失或疼痛较重,应选择人工关节置换术:一般认为,非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体;股骨头坏死的人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术,要注意一些相关问题:①患者长期应用皮质类固醇,或有基础病需继续治疗,故感染率升高;②长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼;③曾行保留股骨头手术,会带来各种技术困难;④激素性ONFH、酒精性ONFH不仅仅是股骨头的病变,其周围即全身骨质也已受损:所以,激素性ONFH、酒精性ONFH行人工关节置换术的长期效果,可能不如骨关节炎或创伤性ONFH。六、治疗方案选择的原则选择治疗方案应根据坏死的分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。(一)不同分期股骨头坏死的治疗选择对于非创伤性ONFH病例,如果一侧确诊,对侧应高度怀疑,宜行双侧MRI检查,建议每3~6个月随访。无症状的ONFH治疗建议对坏死体积大(>30%)、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗,不应等待症状出现:建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。ARCOI期:如果属于无症状、非负重区、病灶面积<15%,可严密观察,定期随访;有症状或病灶>15%者,应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗,也可行保留关节手术治疗,建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)。ARCOⅡ期:股骨头尚未塌陷的病例,建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(15%<坏死范围<30%):< span="">ARCOⅢa、Ⅲb期:建议采用各种带血运自体骨移植术。ARCOⅢc、Ⅳ期:ONFH病例中,如果症状轻、年龄小,可选择保留关节手术,建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等);股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。保留股骨头手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合,建议联合应用,如髓芯减压术配合骨瓣移植。非手术治疗也应在综合治疗范围内。(二)年龄因素与治疗方案的选择青壮年ONFH病例,由于患者活动量较大,应选择即能保头又不至于对可能进行的人丁关节置换术造成不利影响的治疗方案:建议采用:髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术,不带血运的骨移植术(15%<坏死范围<30%)。< span="">中年ONFH病例,如果处于ONFH较早期阶段(无塌陷)应尽最大努力保头,如髓芯减压术、带或不带血运骨移植术;如果处于ONFH中晚期,应结合患者主观愿望及技术条件选择保头治疗或人丁关节置换术。当决定进行人工关节置换时,术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。老年(>55岁)ONFH病例,建议行人工全髋关节置换术。对于高龄ONFH病例,视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。七、疗效评价及康复锻炼对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、WOMAC评分,中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等),应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。影像学评价可应用X线片,采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。Ⅱ期以内的病变评估应有MRI检查资料。对于带血运骨移植患者,应进行DSA检查,用来评价血运恢复情况。专家建议对ONFH患者建立病例档案,积累更多有价值的资料,有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年龄、不同治疗方法的疗效,有利于达成更规范治疗ONFH的共识。康复锻炼可防止ONFH患者废用性的肌肉萎缩,是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以主动为主,被动为辅,由小到大,由少到多,逐步增加,并根据股骨头缺血坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析资料,选择适宜的锻炼方法。(1)卧位抬腿法:仰卧,抬患腿,屈髋屈膝900,动作反复。每日200次,分3~4次进行。应用于:ONFH保守治疗以及外科治疗术后卧床期。(2)坐位分合法:坐在椅子上,双手扶膝,双脚与肩等宽,左腿向左,右腿向右同时充分外展,内收。每日300次,分3~4次进行。应用于: ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。(3)立位抬腿法:手扶固定物,身体保持竖直,抬患腿,使身体与大腿成直角,屈髋屈膝90度,动作反复。每日300次,分3~4次进行。应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。(4)扶物下蹲法:手扶固定物,身体直立,双脚与肩等宽,下蹲后再起立,动作反复。每日300次,分3~4次进行。应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。(5)内旋外展法:手扶固定物,双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次,分3~4进行。应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。(6)坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。