北京友谊医院骨科科普号

患者李女士，55岁，腰椎间盘突出、坐骨神经痛8年多，平时腰痛带着右腿痛间断发作，时轻时重，对工作生活影响较大，反复多次找我就诊，我建议她行椎间孔镜微创手术-即小切口腰椎间盘髓核摘除术取出压迫神经的椎间盘。李女士一听说做手术就感到害怕不敢做，所以一直忍着。大概1周前在工作中突然出现右下肢剧烈疼痛，大汗淋漓，无法行走，实在无法忍受，同事护送紧急就诊。就诊时疼痛评分是8-10分,属于剧烈疼痛。经过查体完善检查，确定是腰椎间盘突出急性发作严重压迫神经引起的右下肢剧烈疼痛，只能手术治疗才有可能缓解，而不能再像以前那样忍着了。因为病情严重，李女士也只能狠下心决定接受手术。我根据她的核磁共振结果判断可以做椎间孔镜微创手术，通过不到1公分的小切口就可以把椎间盘取出来，而且是局部麻醉，不用开大刀就能治好。我把手术的细节完全解答清楚之后，开始还焦虑紧张的李女士慢慢心情放松下来，而且对治疗十分配合。 于是我很快安排住院、检查和术前准备工作，迅速为李女士进行了椎间孔镜微创手术。手术是在局麻下进行的，患者侧卧在手术台上，经过局部麻醉之后，术中李女士基本没有疼痛感。而且全程都可以和手术麻醉护理团队交流，最初的紧张感很快就缓解了。手术非常顺利。在手术中我仔细寻找到突出椎间盘的位置，然后将三大块髓核组织彻底取出来，总共有3X2X2公分大小，这就是压迫神经的罪魁祸首。取出椎间盘之后，之前受压迫的神经已经彻底松弛没有受压迫了，李女士在手术台上告诉我她能感觉到疼痛一直在减轻，到最后已经基本没有疼痛了，手术很快顺利结束了。手术持续总共约1个小时，出血5ml，伤口缝合了1针，0.8公分。手术当天下午李女士就可以下地自由活动了，腿不疼了，原来下肢的沉重感也消失了。在手术第二天李女士就满意的出院回家了，出院前对我说：“感谢白主任，医术高超，用神奇的椎间孔镜微创手术为我迅速解决了困扰多年的问题。说实在的，我真没有想到手术这么简单轻松，我当初要是早听您的建议及时手术病早就好了，也不用白受这么多年的罪了！”

腰椎间盘突出经过正规保守治疗无效，需要及时手术治疗，首选的治疗方案是“椎间孔镜微创”手术治疗，手术创伤小，恢复快，效果确切。需要强调的是，一旦明确需要做手术了，应该尽快手术，尽早解除神经压迫，争分夺秒的挽救神经功能，越早做手术恢复越快，越早做手术恢复越好。一旦错过最佳手术时机，手术后可能也无法得到很好的恢复，甚至会遗留永久无法恢复的后遗症。神经组织是非常脆弱的且无法再生，自身修复能力非常弱，一旦长时间受到机械压迫最开始出现水肿和无菌性炎症，后来逐渐出现缺血、坏死，患者最初感觉到疼痛，后来病变逐渐加重，患者疼痛反而减轻，但是出现肢体麻木感觉减退和力量下降，这是病情加重的表现而不是减轻的表现。这种情况下如不及时手术，患者就会出现行走困难、无法行走、瘫痪致残等情况。个别患者还会出现大小便失禁、性功能障碍等，严重影响生活质量。抢救神经的过程类似于从地震废墟中抢救受困人员的过程，应该是越快越好，争取在“黄金时间”内尽快解救受困人员，错过这个“黄金时间”，解救出的人员可能已经遇难，或者肢体受压过久已经缺血坏死可能需要截肢了，这也就失去了解救的意义了。

除了少数病情严重的情况，腰椎间盘突出症大多是不需要手术就可以康复治愈的。治疗的手段应根据患者的实际病情确定。轻度和中度的腰椎间盘突出症，可以通过各种正规保守治疗的方法取得满意的疗效。常用药物包括非甾体消炎镇痛药物、肌肉松弛药物、神经营养药物，要在医生指导下应用。建议多卧床休息、减少久坐，限制负重，佩戴腰围，康复理疗。为了巩固疗效、防止复发，建议患者改变不良的生活习惯，纠正坐姿，增加腰背部肌肉功能练习如“小燕飞”，“五点支撑”等。经正规保守治疗无效，反复发作，出现神经损害进行性加重，如肢体无力、感觉减退、大小便功能障碍等情况，需要及时终止保守治疗尽快手术治疗。需要强调的是，一旦明确需要做手术了，应该尽快手术，尽早解除神经压迫，争分夺秒的挽救神经功能，越早做手术恢复越快，越早做手术恢复越好。一旦错过最佳手术时机，手术后可能也无法得到很好的恢复，甚至会遗留永久无法恢复的后遗症。

腰椎间盘突出需要手术治疗的人群有以下几类：1腰椎间盘突出经过正规严格保守治疗效果不佳，症状依然比较明显，或者病情反复发作，严重影响工作和生活质量，建议手术治疗。2腰椎间盘发作时症状严重，疼痛难忍，影响睡眠，经保守治疗无效，可以进行手术治疗。3出现严重神经压迫引起神经功能损害的症状，比如下肢肌肉萎缩、行走无力、足下垂，感觉减退等症状，需要及时手术治疗。4.腰椎间盘脱出游离，大块的游离髓核压迫马尾神经，导致肛门会阴周围麻木、大小便功能障碍需要进行紧急手术治疗。患者一旦出现上述情况应及时就医，完善相关检查，明确手术的必要性，并由专业医生进行手术治疗。

腰椎间盘突出，椎间盘髓核组织一旦脱出进入椎管基本是不可能回去的。髓核组织在巨大的压力负荷作用下，突破多层纤维环才会脱出来，脱出之后纤维环的破口迅速收缩变小，有时部分髓核会卡压在不同层的纤维环之间，因此脱出及游离的髓核是不可能通过纤维环裂口再自行回纳的。一旦髓核脱出，必然会对椎管内神经结构造成严重压迫，症状会很明显，保守治疗效果不好，大多需要手术治疗。虽然个别患者通过一些保守治疗症状有所改善，但是非常容易复发，活动之后很容易再次引起症状。因此对于髓核脱出的患者，经过腰椎CT和核磁共振明确髓核脱出的大小以及脊髓神经受压的程度之后，最佳的治疗方案是尽快手术治疗。

先天性肌性斜颈是儿童常见疾病，发病率0.1%～0.4%一般认为对1岁以内保守治疗无效的患儿应采用手术治疗，常用的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断术，对年幼和畸形较轻者效果较好，对年龄较大和畸形重者，效果则相对较差，因为在后者造成斜颈的解剖学因素不仅有胸锁乳突肌自身的挛缩，还包括其毗邻结构如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌等的继发的挛缩。但胸锁乳突肌深面有着复杂重要的解剖结构，手术者多因担心手术造成严重副损伤，往往对挛缩组织松解不彻底，因而影响了手术效果。我们根据颈筋膜的解剖特点对与斜颈手术有关的解剖结构进行了观察，以期对先天性肌性斜颈的手术方法加以改进。传统手术方式的缺点传统的治疗先天性斜颈的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断，或胸锁乳突肌下段部分切除术，即当手术暴露出胸锁乳突肌后，在直视下由浅入深逐渐地切断或分离出二头后予以切断，或上下游离一段后予以切除。这样的手术方式对畸形程度轻，挛缩范围小的斜颈治疗是可以取得满意疗效的。但对于畸形程度重、挛缩范围广泛的斜颈，深层筋膜、肌肉如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同时受累,仅将胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断或部分切除术的松解效果就不够充分，部分挛缩因素还存在。而且，即使是在单纯的胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断或部分切除术，按照传统的手术方法，当手术由浅至深进行到胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后部时，或准备切除挛缩紧张的胸锁乳突肌筋膜后鞘时，往往因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使后鞘的切断或切除不能完成或不够充分，影响手术效果。胸锁乳突肌筋膜鞘和颈动脉鞘的解剖特点及其关系依据颈部的解剖知识可知：颈部具有典型的筋膜结构，胸锁乳突肌由封套筋膜包裹在一个筋膜鞘内，胸锁乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘。本研究显示，胸锁乳突肌筋膜鞘完整、致密，与后方颈动脉鞘各自独立，很容易钝性分离，分离后的胸锁乳突肌鞘和颈动脉鞘完整无损。对传统手术方式的改进基于以上观察，可将传统的胸锁乳突肌切断术做如下改进：横行切开皮肤、颈阔肌后，在颈阔肌深面分离，暴露胸锁乳突肌及其筋膜前鞘，内侧应当暴露出胸锁乳突肌筋膜鞘内缘。在锁骨上方1.5cm处，沿胸锁乳突肌内缘（不要进入筋膜鞘内）纵行剪开2~3cm，用手指沿胸锁乳突肌筋膜鞘深向外侧进行钝性分离，视需要向上下分离出一定长度，切断或切除一定长度的胸锁乳突肌，如此，同时可将胸锁乳突肌和其筋膜鞘一次性完整切断或部分切除。此术式的优点在于：第一，由于胸锁乳突肌是根据颈部筋膜结构特点按照解剖层次进行分离，操作可控性强、减少了盲目性，不容易误伤。深层重要结构，也不会因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使胸锁乳突肌后部或后鞘的切断或切除不能完成或不够充分；第二，由于颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构是按照解剖层次自然暴露，显露充分，为可能存在的深层结构的挛缩的处理创造条件。具体而言，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或肌肉部分切除后，利用原入路可顺利对挛缩的颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等深层结构进行处理。如果前斜角肌也存在挛缩，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或部分切除后，沿胸锁乳突肌切断的方向继续向外切开封套筋膜2cm，将颈后三角封套筋膜深面的脂肪层的前缘游离并牵往外侧，即可顺利显露出前斜角肌和臂丛神经。理论上，如果存在胸锁乳突肌后鞘和颈动脉鞘粘连，则不宜采用此方法。但根据作者的经验，粘连一般发生在胸锁乳突肌筋膜鞘内，而鞘外无粘连。程度（图4）。2结果2.1颈阔肌与封套筋膜的关系封套筋膜在颈前完整、致密，将胸锁乳突肌套封（图1，图4），形成完整的筋膜鞘。颈阔肌与胸锁乳突肌前鞘可以轻易地完整分离。2.2胸锁乳突肌筋膜后鞘和颈动脉鞘的关系在颈中下部胸锁乳突肌后鞘与颈动脉鞘各自独立，很容易完整分离。胸锁乳突肌及筋膜鞘牵开后，颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构清晰地暴露出来（图4），切断的胸锁乳突肌断面显示其筋膜鞘完整致密，与深面的组织无粘连。左右两侧无显著差别。3讨论3.1传统手术方式的缺点传统的治疗先天性斜颈的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断，或胸锁乳突肌下段部分切除术，即当手术暴露出胸锁乳突肌后，在直视下由浅入深逐渐地切断或分离出二头后予以切断，或上下游离一段后予以切除[5]。这样的手术方式对畸形程度轻，挛缩范围小的斜颈治疗是可以取得满意疗效的。但对于畸形程度重、挛缩范围广泛的斜颈，深层筋膜、肌肉如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同时受累,仅将胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断或部分切除术的松解效果就不够充分，部分挛缩因素还存在。而且，即使是在单纯的胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断或部分切除术，按照传统的手术方法，当手术由浅至深进行到胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后部时，或准备切除挛缩紧张的胸锁乳突肌筋膜后鞘时，往往因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使后鞘的切断或切除不能完成或不够充分，影响手术效果。3.2胸锁乳突肌筋膜鞘和颈动脉鞘的解剖特点及其关系依据颈部的解剖知识可知：颈部具有典型的筋膜结构，胸锁乳突肌由封套筋膜包裹在一个筋膜鞘内，胸锁乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘[6]。本研究显示，胸锁乳突肌筋膜鞘完整、致密，与后方颈动脉鞘各自独立，很容易钝性分离，分离后的胸锁乳突肌鞘和颈动脉鞘完整无损。3.3对传统手术方式的改进基于以上观察，可将传统的胸锁乳突肌切断术做如下改进：横行切开皮肤、颈阔肌后，在颈阔肌深面分离，暴露胸锁乳突肌及其筋膜前鞘，内侧应当暴露出胸锁乳突肌筋膜鞘内缘。在锁骨上方1.5cm处，沿胸锁乳突肌内缘（不要进入筋膜鞘内）纵行剪开2~3cm，用手指沿胸锁乳突肌筋膜鞘深向外侧进行钝性分离，视需要向上下分离出一定长度，切断或切除一定长度的胸锁乳突肌，如此，同时可将胸锁乳突肌和其筋膜鞘一次性完整切断或部分切除。此术式的优点在于：第一，由于胸锁乳突肌是根据颈部筋膜结构特点按照解剖层次进行分离，操作可控性强、减少了盲目性，不容易误伤层重要结构，也不会因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使胸锁乳突肌后部或后鞘的切断或切除不能完成或不够充分；第二，由于颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构是按照解剖层次自然暴露，显露充分，为可能存在的深层结构的挛缩的处理创造条件。具体而言，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或肌肉部分切除后，利用原入路可顺利对挛缩的颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等深层结构进行处理。如果前斜角肌也存在挛缩，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或部分切除后，沿胸锁乳突肌切断的方向继续向外切开封套筋膜2cm，将颈后三角封套筋膜深面的脂肪层的前缘游离并牵往外侧，即可顺利显露出前斜角肌和臂丛神经。理论上，如果存在胸锁乳突肌后鞘和颈动脉鞘粘连，则不宜采用此方法。但根据作者的经验，粘连一般发生在胸锁乳突肌筋膜鞘内，而鞘外无粘连。【参考文献】[1]ChengJC,AuAWY.Infantiletorticollis:areviewof624cases[J].JPediatricOrthopaedics,1994,14:802-808.[2]LeeEH,KangYK,BoseK.Surgicalcorrectionofmusculartorticollisintheolderchild[J].JPediatrOrthop,1986,6:585-589.[3]ChengCY,TangSP.Outcomeofsurgicaltreatmentofcongenitalmusculartorticollis[J].ClinOrthop,1999,362:190-200.[4]刘宗勇，张智博，王春华．颈动脉鞘松解术在肌性斜颈手术中的作用[J]．中华骨科杂志，1995,7(15)：408．[5]卢世壁，王继芳，王岩，等译．坎贝尔骨科手术学[M]．第十版．济南：山东科学技术出版社，2005：1073-1077.[6]徐群渊，主译.格氏解剖学[M].第39版.北京：北京大学医学出版

腰椎间盘突出如果突出不明显，没有神经压迫，那么患者可能没有什么特殊不适，或者仅有腰部酸痛不适感，一般没有下肢的放射性疼痛。如果腰椎间盘突出比较明显，突出的腰椎间盘髓核压迫了神经，会出现下肢的放射性疼痛，如臀部，髋部，大腿，小腿，足背部和足底等部位的疼痛感及麻木无力等症状，可以同时伴有或不伴有腰部酸痛不适。出现上述症状之后，要及时完善腰椎CT或核磁共振等相关检查来明确诊断并确定腰椎间盘突出的位置和神经压迫的严重程度。所以腰椎间盘突出疼痛的部位因人而异，与疾病的严重程度和神经受压的部位密切相关，出现腰痛下肢放射性疼痛，要和腰肌劳损，坐骨神经痛，梨状肌综合征相鉴别。

骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是指骨质疏松患者，在不同程度轻微外伤或者无明显外伤的情况下，出现脊柱椎体，包括颈椎，胸椎，腰椎不同部位的疼痛感，可以出现后凸畸形，驼背，活动受限。比较典型的表现是翻身疼痛，咳嗽或者深呼吸时疼痛加重。X光片检查，可以发现脊柱椎体发生不同程度的塌陷，变形，部分患者可有神经压迫的症状。部分患者在X光片检查可无明显发现，进行核磁共振MRI检查时可以发现明确的椎体异常信号改变，压缩骨折的诊断成立。一旦确诊压缩骨折， 60岁以上患者骨质疏松比较明显，考虑行椎体成形术PVP即骨水泥灌注微创手术治疗，止痛效果非常好，手术创伤很小，切口0.5cm，出血１ml，局部麻醉，术后疼痛即刻缓解。如果患者比较年轻，骨质强度相对较好，建议患者行椎弓根钉内固定术。 经皮椎弓根钉内固定，也是一种微创手术治疗，切口2cm，出血5ml。术后很快可以下地活动。 如果存在手术禁忌不能手术，则需要卧床至少三个月以上骨折才有可能愈合，且存在骨折长期不愈合出现卧床并发症的风险。

很多门诊患者在进行腰椎X光，CT或者核磁共振检查报告中，经常看到腰椎退行性改变的字眼儿。患者见到腰椎退行性改变几个字，往往会感觉到很恐慌和无助。那么腰椎退行性改变很可怕吗？答案是否定的。对于绝大部分腰椎退行性改变来讲，患者都没有特殊的症状，或者仅有腰部不适感。脊柱的退行性改变实际上是一种脊柱老化现象，就如同随着年龄增加，大家都会出现皮肤皱纹和白头发一样，是一种自然的退变现象，并且一般的退行性改变都没有特殊的症状，患者没有特殊不适或仅有腰部不舒服的感觉，大多是做检查偶然发现的。这些退行性改变包括腰椎间盘退变、突出及骨质增生，腰椎不稳，腰椎滑脱，腰椎椎管狭窄，韧带肥厚等影像学改变。绝大部分都不会引起特殊的临床症状和体征，也不需要特殊处理，更不需要恐慌。仅有一小部分脊柱退行性改变，如骨质增生，韧带肥厚，椎间盘突出，椎管狭窄，腰椎滑脱引起患者出现明显的腰痛，下肢的疼痛，麻木无力和放射性疼痛等一系列的症状，严重影响到生活质量和工作，那么就需要进行相应的治疗了。治疗的手段也多种多样，要根据患者表现出的临床症状，体征和严重程度来确定。对于轻度，中度症状的患者，一般经过保守治疗，卧床休息，静养，佩戴腰围，药物治疗均可取得良好的疗效。对于保守治疗三个月以上无效,症状进行性加重或者反复发作，影响生活质量，大多需要手术治疗。手术治疗，包括微创手术治疗，例如椎间孔镜微创手术或者是开放融合手术治疗，绝大部分都能取得非常明显的疗效。因此腰椎退行性改变并不可怕，少部分患者出现症状要根据严重程度采取相应的保守和手术治疗方案，大多能取得良好的疗效。