北京友谊医院骨科科普号

腰椎间盘突出如果突出不明显，没有神经压迫，那么患者可能没有什么特殊不适，或者仅有腰部酸痛不适感，一般没有下肢的放射性疼痛。如果腰椎间盘突出比较明显，突出的腰椎间盘髓核压迫了神经，会出现下肢的放射性疼痛，如臀部，髋部，大腿，小腿，足背部和足底等部位的疼痛感及麻木无力等症状，可以同时伴有或不伴有腰部酸痛不适。出现上述症状之后，要及时完善腰椎CT或核磁共振等相关检查来明确诊断并确定腰椎间盘突出的位置和神经压迫的严重程度。所以腰椎间盘突出疼痛的部位因人而异，与疾病的严重程度和神经受压的部位密切相关，出现腰痛下肢放射性疼痛，要和腰肌劳损，坐骨神经痛，梨状肌综合征相鉴别。

骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是指骨质疏松患者，在不同程度轻微外伤或者无明显外伤的情况下，出现脊柱椎体，包括颈椎，胸椎，腰椎不同部位的疼痛感，可以出现后凸畸形，驼背，活动受限。比较典型的表现是翻身疼痛，咳嗽或者深呼吸时疼痛加重。X光片检查，可以发现脊柱椎体发生不同程度的塌陷，变形，部分患者可有神经压迫的症状。部分患者在X光片检查可无明显发现，进行核磁共振MRI检查时可以发现明确的椎体异常信号改变，压缩骨折的诊断成立。一旦确诊压缩骨折， 60岁以上患者骨质疏松比较明显，考虑行椎体成形术PVP即骨水泥灌注微创手术治疗，止痛效果非常好，手术创伤很小，切口0.5cm，出血１ml，局部麻醉，术后疼痛即刻缓解。如果患者比较年轻，骨质强度相对较好，建议患者行椎弓根钉内固定术。 经皮椎弓根钉内固定，也是一种微创手术治疗，切口2cm，出血5ml。术后很快可以下地活动。 如果存在手术禁忌不能手术，则需要卧床至少三个月以上骨折才有可能愈合，且存在骨折长期不愈合出现卧床并发症的风险。

很多门诊患者在进行腰椎X光，CT或者核磁共振检查报告中，经常看到腰椎退行性改变的字眼儿。患者见到腰椎退行性改变几个字，往往会感觉到很恐慌和无助。那么腰椎退行性改变很可怕吗？答案是否定的。对于绝大部分腰椎退行性改变来讲，患者都没有特殊的症状，或者仅有腰部不适感。脊柱的退行性改变实际上是一种脊柱老化现象，就如同随着年龄增加，大家都会出现皮肤皱纹和白头发一样，是一种自然的退变现象，并且一般的退行性改变都没有特殊的症状，患者没有特殊不适或仅有腰部不舒服的感觉，大多是做检查偶然发现的。这些退行性改变包括腰椎间盘退变、突出及骨质增生，腰椎不稳，腰椎滑脱，腰椎椎管狭窄，韧带肥厚等影像学改变。绝大部分都不会引起特殊的临床症状和体征，也不需要特殊处理，更不需要恐慌。仅有一小部分脊柱退行性改变，如骨质增生，韧带肥厚，椎间盘突出，椎管狭窄，腰椎滑脱引起患者出现明显的腰痛，下肢的疼痛，麻木无力和放射性疼痛等一系列的症状，严重影响到生活质量和工作，那么就需要进行相应的治疗了。治疗的手段也多种多样，要根据患者表现出的临床症状，体征和严重程度来确定。对于轻度，中度症状的患者，一般经过保守治疗，卧床休息，静养，佩戴腰围，药物治疗均可取得良好的疗效。对于保守治疗三个月以上无效,症状进行性加重或者反复发作，影响生活质量，大多需要手术治疗。手术治疗，包括微创手术治疗，例如椎间孔镜微创手术或者是开放融合手术治疗，绝大部分都能取得非常明显的疗效。因此腰椎退行性改变并不可怕，少部分患者出现症状要根据严重程度采取相应的保守和手术治疗方案，大多能取得良好的疗效。

引起坐骨神经痛的原因有很多，最常见的原因是腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症和梨状肌综合征，应用膏药治疗坐骨神经痛，首先要明确病因，再确定贴膏药的位置。如果是腰椎间盘突出和腰椎管狭窄引起的坐骨神经痛，贴膏药的位置应该是在腰部患者有疼痛感的痛点，还有相应节段的神经出口附近区域所对应的位置。如果是梨状肌综合征引起的坐骨神经痛，应该是贴到臀部梨状肌相应的位置及患者觉得臀部疼痛和放射性疼痛比较明显的位置。坐骨神经痛一般是一侧或者两侧下肢的放射性疼痛，但是贴膏药不建议贴到整个下肢，还是建议贴到坐骨神经出口和受到卡压的区域比较合适，可以起到治疗作用。而贴到下肢疼痛放射到的区域往往是无效的。

腰椎管狭窄的治疗方法有很多，具体的治疗方案要根据腰椎管狭窄的严重程度，神经压迫的严重程度，还有患者表现出来的症状来决定。对于轻度的腰椎管狭窄没有压迫神经，患者可能没有特殊不适，一般无需特殊治疗。腰椎管狭窄压迫神经会产生一定程度的坐骨神经痛和下肢的放射性疼痛，可以考虑药物治疗及康复治疗，卧床休息静养。如果腰椎管狭窄比较明显，压迫神经严重，造成了明显的下肢放射性疼痛，引起间歇性跛行或引起大小便功能障碍，保守治疗无效，应该积极考虑手术治疗。手术治疗的原理是开放狭窄的部位，有效解除神经的压迫，恢复正常的神经活动空间，患者的症状就可以有效的缓解。而治疗腰椎管狭窄的手术方法包括两类，一类是传统的开放减压融合内固定手术，另外一种是微创手术。微创手术方法也有很多种，其中椎间孔镜微创手术治疗的创伤最小，切口不到一厘米，同样可以取得明显的疗效。

腰椎间盘突出的治疗方法有很多，因为腰椎间盘突出的严重程度和病变复杂程度因人而异，差别非常大，因此最佳的治疗方案，要结合患者的实际情况制定个体化的治疗方案，腰椎间盘突出的治疗原则是阶梯化治疗。最轻度的椎间盘突出，没有特殊的症状，没有神经压迫，单纯进行休息，卧床，腰背肌练习，康复治疗即可，这是第一阶梯。对于腰椎间盘突出引起轻度的坐骨神经痛，经过药物保守治疗，康复理疗绝大部分能够治愈，这是第二阶梯。如果经过两到三个月左右的正规保守治疗无效，可以进行手术治疗。对于年轻患者，初次发病且病情不严重，脊柱稳定性良好，可以考虑微创手术治疗如椎间孔镜下腰椎间盘切除术，这是第三阶梯。如果微创手术治疗效果不佳或者复发，可以考虑开放性的手术治疗，包括各种腰椎融合手术等，开放性手术治疗是腰椎间盘突出的终极治疗方案，这是第四阶梯。总结一下，腰椎间盘突出的最佳治疗方案是阶梯化治疗：第一阶梯是康复治疗，第二阶梯是药物治疗，第三阶梯是微创手术治疗，第四阶梯是开放手术治疗。

腰椎间盘突出本质上是一种腰椎退行性疾病，是由于各种原因导致腰椎间盘和纤维环的退变、撕裂、髓核突破纤维环进入椎管，导致不同程度的脊髓和神经根压迫而引起一系列的症状和体征。大部分腰椎间盘突出患者都有不同程度的诱因和易感因素，如长期久坐伏案、缺乏锻炼，重体力劳动，体重大，部分患者有外伤史等。上述各种原因可以引起椎间盘纤维环持续退变，最终导致椎间盘髓核突出，产生各种症状。腰椎间盘突出一定要重视预防，首先要减少伏案，增加腰背肌训练，避免重体力劳动，避免体重在短时间内大幅增加，更要避免外伤。此外还要选择软硬适中的床铺。做到上述几点，既可以有效的预防腰椎间盘突出，同时对于已经出现腰椎间盘突出的患者，康复治疗也是有帮助的。

腰椎间盘突出绝大多数患者是可以彻底治愈的，但是腰椎间盘突出的病变复杂程度和严重程度是完全不一样的，因此不同的椎间盘突出治疗方案也是完全不同的。对于轻度的椎间盘突出，没有压迫神经，无特殊不适症状则无需治疗。如果有轻度的腰部不适感，卧床休息静养，加强腰背肌训练，辅助药物治疗即可治愈。如果椎间盘突出比较明显，轻度的压迫了神经，也可以进行药物治疗、康复理疗，并且养成良好的工作生活习惯，也是可以康复治愈的。如果椎间盘突出压迫神经比较严重，经过保守治疗2-3月无效，可以进行积极的手术治疗。对于年轻患者脊柱稳定性良好，可以首选脊柱微创手术，一般都能取得良好的临床疗效，达到临床治愈。对于复杂的腰椎间盘突出症神经压迫严重，还有极个别经过微创手术治疗后复发的患者，也可以进行开放性手术治疗。开放性手术治疗是腰椎间盘突出症的终极治疗方案。经过上述治疗方案，针对不同的患者进行个体化的治疗，绝大多数腰椎间盘突出是可以彻底治愈的。

腰椎间盘突出的症状取决于突出的严重程度和是否神经压迫，单纯的腰椎间盘突出如果程度不严重，也没有压迫神经，可能没有什么特殊症状或者单纯的腰部酸胀不适感，如果腰椎间盘突出压迫了神经，引起坐骨神经痛，产生下肢的放射性疼痛，引起一系列的症状和体征，这个时候就不是单纯的腰椎间盘突出，而是腰椎间盘突出症了。腰椎间盘突出症的症状包括下肢的疼痛、麻木、无力、肌肉萎缩、行走困难，严重者可能有大小便失禁、瘫痪等，要根据症状表现来决定治疗方案，对于轻度的椎间盘突出没有压迫神经，进行单纯的休息，卧床，药物治疗即可，如果压迫神经引起一系列的症状，轻度的患者也是建议卧床休息静养，药物治疗康复理疗。如果病情比较严重，保守治疗2-3月无效，可以考虑微创手术治疗，如果微创手术效果不佳，病情非常严重，病变复杂，神经压迫严重，则可以考虑开放性的手术治疗。

腰椎间盘突出症的患者应该多卧床休息，多睡觉，早睡觉，不熬夜，因为卧床休息时或睡眠时腰部是最放松的，此时椎间盘的压力最小，可以减少椎间盘进一步突出的风险，增加椎间盘回纳的可能，睡眠休息时应尽量选择软硬适中的床铺，可以平躺，也可以侧卧，但是要使身体保持舒展的状态。避免蜷缩，要避免睡沙发或过软的床垫，选择床垫儿既要有适当的柔软度，能够贴合有一定脊柱生理弯曲的躯体，又能为身体提供稳定良好的支撑，使患者能够在稳定舒适的状态下休息，避免肌肉，骨骼系统持续不稳定的异常应力，造成慢性损伤。