冯桂建医生的科普号

肛门是人类一个难以言表又很重要的器官；过去直肠癌的原因，患者可能无法保住肛门，需要在腹壁上做永久性造口，使大便从腹壁造口处排出，患者生活不便、心理负担重，患者生存质量严重下降。部分患者甚至做出了“人在

长期以来，很多患者朋友，甚至个别医生都树立了一个观念，就是得了癌，一定要去外科去治疗，去开腹，开胸，好些的去应用微创的概念，去做腹腔镜，胸腔镜。这些在上世纪90年代当然是先进的技术，解除了患者朋友的痛苦。但是由于一个很表浅的肿瘤，我们切除了大部分胃，或者食管。患者的生活质量受到极大的影响。比如说，你切了大部分的胃，那就容易腹胀，还容易腹泻，还会出现倾倒综合症等等；你切除了食管一部分，把贲门弄丢了，会出现什么问题，那就是反流，贲门这个胃和食管的屏障没有了，就特别容易反流。每天反酸烧心，极其痛苦，严重的还容易呛咳。生活质量受到极大的影响。总体来讲，这种破坏器官完整性，甚至切除大部分器官的方式，对生活质量影响极大。北京大学人民医院消化内科冯桂建经过多年的内镜技术发展，我们对肿瘤的治疗已经抛弃了这种单纯切除器官的方式。我们怎么做呢？首先我们对于消化道的肿瘤，比如食管癌，胃癌，大肠癌等，进行分期，挑选属于早期肿瘤的那部分。什么是消化道的早期肿瘤呢？一般来讲，就是局限于黏膜层或黏膜下层浅层的肿瘤。我们先简单了解下我们消化道，食管，胃，大肠结构，一般来讲，我们的消化道分为四层。消化道是个管腔，在管腔最里面这一层，我们叫做黏膜层，黏膜层主要是很有各种腺体，比如胃腺，分泌胃酸、胃蛋白酶等促进消化的一些物质。黏膜层下面，简而化之，称作黏膜下层，这一层主要是供应黏膜层营养成分，含有丰富的血管物质；第三层，是肌层，也叫固有肌层，主要功能是收缩消化道，推动消化道产生蠕动，从而传输、磨研、消化，吸收食物，最后把糟粕排除体外。最外面一层叫做浆膜层，起到保护，润滑等多种作用。如果肿瘤局限于黏膜层或者黏膜下层浅层，肿瘤发生转移的风险比较低，因此把局限于这部分的肿瘤叫做早期肿瘤，或者早癌；早期肿瘤局限于黏膜层或黏膜下浅层，这是我们进行内镜治疗而不需要外科干预的的基础，怎么做呢（见图示，如有侵权，请联系我们删除），一般我们先在病变周边进行标记，然后在其周边进行黏膜下注射，打出一个液体垫，这样病变的分层就更加清楚，然后我们用电刀或者类似的东西，切开粘膜，进入黏膜下层的深层，剥离病变，所谓剥离就是将链接黏膜层和肌层之间的黏膜下层组织切断。最后病变完整的从消化管壁上就拿下来去做病理评估了。这种方式，叫做内镜下黏膜剥离术,简写就是ESD。不用切除器官，病人恢复快，保留了器官的生理功能。这种内镜操作方式，属于超级微创的一种。其治疗早期肿瘤的有效率同外科手术相当。1.标记------------------------------2.粘膜下注射3.3.切开剥离--------------------------4.标本取出在剥离过程中，难免碰到血管，出现出血，不要紧，我们有各种凝血工具，比如止血钳进行止血；也有少数可能会伤到肌层，但一般不会出现穿孔；即便出现穿孔，内镜下也完全可以缝合，大部分不需要外科干预。病变剥离下后，病理科再进行评估，看看病理类型是啥，变切缘是否干净，有没有血管或淋巴管的浸润等，主诊医生再根据病理结果决定是否还有必要追加手术。在术前如何知道是否适合内镜下黏膜剥离术呢，当然是靠内镜医师的判断了。内镜医师在普通内镜下发现可疑病变，或者病理提示可疑病变，会建议我们做一个精查内镜，也就是放大内镜，有时候也会进行染色内镜。所谓放大内镜，就是在不取活检的情况下，将病变放大70~80倍左右观察，同时会加用电子染色等，观看腺体的形态，血管的走形来评估是否早期肿瘤，肿瘤浸润深度大概是多少，来判断是否适合内镜下黏膜剥离术。当然，有的大夫喜欢进行超声内镜检查，我们认为超声内镜对粘膜下深度的判断难以准确，一个是超声探头需要完全平行于病变，这个实践操作中很难做到；另外一个关于深度，目前超声的距离测定还是以毫米计数，难以反应早癌粘膜下浸润以微米计算的精度；当然，对于比较难以判断的病变，超声有一定优势，也不能一棒子打死，看医生实际的操作水平吧。如果患者内镜下报告早癌，早期肿瘤，高级别上皮内瘤变，病理报告高/低级别上皮样瘤变，高中分化腺癌，重度不典型增生，或者中度不典型增生等，都可以咨询医生是否需要内镜下剥离术。本人专家门诊目前是周二下午；患有上述疾病的患者如果未能挂上号，可以找本人加号；

贲门失弛缓，顾名思义，失弛缓，就是不能够松驰，是指贲门需要松驰而不能松驰导致的症状。贲门是食管和胃交界的地方，平常是关闭的。一般来讲，我们在吞咽的时候，贲门就会自发松弛，这样通过食管传输到的食物就可以进到胃了；另外贲门失弛缓患者食管蠕动，也就是食物传输功能也出现障碍，不能象正常人那样推送食物到达贲门口；所以贲门失弛缓主要表现为间歇性吞咽困难。贲门失弛缓发病机制目前尚不清楚。我国缺乏流行病学资料，在欧美等西方国家发病率约为1/10万，多在20-50岁发病，男女比例约为1:1.15。贲门失弛缓有哪些症状吞咽困难、反食、胸痛、体重下降，是贲门失弛缓最常见的临床表现。贲门失弛缓的吞咽困难起初可呈间歇性发作，情绪应激、进食刺激性食物可诱发，发病初期，多为进食固体食物发生吞咽困难。随病程进展，食管腔逐渐扩大，大量食物和粘液潴留，可出现反食或反流。夜间反流甚至可以造成误吸、呛咳、哮喘发作等，严重者可有导致窒息。而吞咽困难也可以变为持续性；病程晚期，患者可出现体重减轻、营养不良等。部分病人还有胸痛、背痛的表现。贲门失弛缓需要做哪些检查1.上消化道造影：就是通常所说的钡餐检查，可以观察食管的长度，外形轮廓以及管腔的扩张程度。2.上消化道内镜：通常也叫胃镜检查，内镜下可以看到食管腔扩张，食物潴留于食管内，贲门关闭，呈菊花样外观；内镜通过贲门阻力较大，内镜对于贲门失弛缓诊断的敏感性较低，内镜的目的是评估内镜手术的可行性，同时除外肿瘤等假性贲门失弛缓。3.食管高分辨率测压：根据食管测压，明确患者贲门失弛缓的芝加哥分型，预测患者预后，指导进行肌肉切开的长度，除外一些诸如远端食管痉挛等动力性疾病。4.胸腹腔CT：除外有没有外压性病变，以及继发性贲门失弛缓。5.超声内镜：部分情况需除外假性贲门失弛缓。有些黏膜下浸润的肿瘤会有所发现。贲门失弛缓应该怎样治疗贲门失弛缓的治疗，主要以缓解症状为主。治疗方法包括药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗。1.药物治疗钙离子拮抗剂如心痛定，硝酸酯类药物如硝酸甘油是本病曾经最常用的两种药物。这两类药物通过松弛平滑肌达到治疗效果。药物治疗虽可短时间缓解患者症状，但长期疗效作用欠佳。且长期服用，可出现头痛、下肢水肿等副作用明显增多。另外也有应用西地那非治疗的例子，但总体长期疗效不确切。2.内镜下治疗包括A型肉毒杆菌毒素注射，球囊扩张，支架置入等，目前这些方法由于总体疗效不满意，已经不作为首选治疗，只在个别情况下选用。球囊扩张对部分病例，也有一定的效果，但是要进行病例的选择，但是其穿孔发生几率较高，有效期维持时间不长，一般1个月到数月不等，当然也有个别达到1~2年。经口内镜下肌切开术（POEM）：POEM是治疗贲门失弛缓的一种超级微创技术，问世已经10余年。通过内镜，在食管壁内，食管黏膜下层建立一个隧道，通过隧道到达贲门口，切断下食管括约肌，从而达到治疗目的。该治疗不损伤食管的抗反流机制，术后胃食管反流的发生一般可控，病人恢复快；致命性并发症罕见报道。该手术近期疗效，远期疗效及安全性均得到验证。3.外科手术传统的贲门括约肌切开术（Heller术）、胸腔镜Heller术、腹腔镜Heller术等，总体而言，相对于内镜下的POEM手术，创伤大，并发症较多，恢复较慢，皮肤有疤痕，可能造成胸腹腔粘连，而且由于手术破坏了抗反流屏障，通常需要加做抗反流术。

什么是贲门失弛缓？我们知道，食管和胃相连接的地方叫做贲门，贲门通常情况下是关闭的，但是进食的时候，贲门就会开放，这样食物就能够通过食管进入到胃内。如果吞咽的时候贲门不能正常开放，也就是说不能放松，就会产生吞咽困难、梗噎感，食物及唾液在食管内潴留时间较长，就容易在弯腰、平卧时候溢出来，就形成反食，严重的就像牛羊吃草那样，反刍一样的感觉，当然不是真正的反刍；而且会有浓重的气味；有些病人会有胸痛。由于进食不畅，很多患者会出现体重下降，消瘦，这个就是我们临床上所称的贲门失弛缓。贲门失弛缓的病因目前虽不是很清楚，但有一点是清楚的，即最终决定贲门关闭抑或开放，是食管贲门部固有肌部分，可以称作贲门括约肌，也可以称作食管下括约肌。就是这部分的肌肉，由于各种原因不能松弛，导致贲门持续关闭，不能响应各种美味佳肴的诱惑，从而出现吞咽困难。因此如果治疗贲门失弛缓，我们可以把这部分肌肉予以切断切开，相当于把阻挡食物的堤坝开个口子，食物就可以从食管进入胃内，从而缓解吞咽困难的症状。过去切开食管下括约肌，需要进行开胸手术，把肋骨锯断，好怕怕，然后进入纵隔进行手术；后来又有了胸腔镜或者腹腔镜，从胸腔或者腹腔，进行手术，这个叫做微创了，虽然表面的切口小了，但是仍然需要破坏抗反流屏障，并发症较多、病人恢复慢。现在随着消化内镜的技术发展，有了超级微创的概念，我们可以经口，也就是从嘴里，利用我们的胃镜进入食管，在食管的黏膜层和肌层之间建立个隧道，然后切开部分食管体部及全部食管下括约肌，或者贲门括约肌。这个呢叫做POEM，也叫做经口内镜肌切开术。听起来高大上吧？那么怎么做到的呢？来，我们先看看食管壁的结构（图1）。正常的消化管壁一般包括四层，黏膜层，黏膜下层，固有肌层以及浆膜层，在食管没有浆膜层，但是有外膜，由一些结缔组织组成。同样是四层结构吧。大家注意看，蓝色的是我们的固有肌层，绿色的是我们食管壁的黏膜下层，粉色的就是我们食管粘膜层，就是内镜进入口腔到达食管所看到的那一面内镜到达这里后，我们就开始POEM操作了（图2）；我们用专用的注射针穿过黏膜层，扎入黏膜下层，注射生理盐水等液体到达黏膜下层，这样黏膜下层就肿胀，将黏膜层拱起来了，然后我们用专用的电刀，切开粘膜层，进入到黏膜下层，将黏膜下层的组织给它切断或者熔掉，这样黏膜层和固有肌之间就没有链接了，就形成了个隧道，相当于在食管壁上打了个长洞，如果大家喜欢看谍剧、悬疑剧，就是墙壁上有个夹层，可以藏银子、藏人等等的那么个地方。那么这个隧道内就是食管壁里的一个夹层，这样创立了个空间。我们的胃镜进入这个夹层，隧道之后呢，来到贲门括约肌的地方。该怎么办了？对了，最终高潮的地方来了，把贲门括约肌切开，人为的切开这部分肌肉，肌肉断了，收缩的力量就小了，贲门就松了，食物就过去了，可以大快朵颐了；好了，肌肉切开了，我们就该原路返回了，结束之前，做好止血，要把黏膜层切开的口子封上，贴上封条，就是用金属夹给他夹死，这样吃饭的时候食物不会进入隧道内。一个POEM手术就结束了。为什么不在贲门直接切开粘膜层、黏膜下层到达肌层呢，因为我们需要贲门处的黏膜保护纵隔、心肺不受外来感染。我们再看看下面图片（图3）加深下印象吧。最后，我们来段简短的视频看看。

食管狭窄是指各种原因导致的食管全程或局部管腔变细，变窄，使得食物不能正常通过。常伴有吞咽困难，哽咽感，只能进食粥、牛奶等流食，严重者喝水都会吐出来。一般认为食管的直径＜1cm可定义为需要治疗的狭窄。从

食管憩室，指的是食管壁向外膨出，形成的囊袋样结构，一般可以分为真性憩室和假性憩室。所谓真性憩室，指的是由于各种疾病，例如结核等的牵拉，食管全层向外突出，造成的憩室，食管全层指的是食管壁的四层结构，如黏膜层、黏膜下层、固有肌层、外膜等均向外膨出，因此这种憩室开口相对与底部来讲，都比较宽阔，不易存留食物，也不容易产生症状，因此除了治疗原发病以外，憩室一般不需要治疗。假性憩室，一般是指由于食管壁的肌层薄弱，失去张力，因此食管的黏膜层及黏膜下层就会突破薄弱的肌层，形成囊袋，成为憩室，由于憩室的内壁缺乏肌层，因此称之为假性憩室；包括大家说的食管上段的憩室如Zenker憩室，如图1，或者食管远端的隔上憩室等，由于这种憩室相对口小底大，特别是底部由于重力的方向下垂，，因此极易储存食物。可以造成吞咽困难，胸痛，反食、口臭等症状，个别患者出现呛咳等情况，咽食管憩室可能会出现吞咽时的咕咕声。这种情况下由于病人症状明显，并且由于食物长期刺激可能会出现癌变，一般需要治疗。图1食管憩室治疗方式上，过去采用的方式都是外科治疗，进行憩室内翻切除，比如对于咽食管憩室，采用颈部开口，对于隔上憩室，采用开胸等手术。无论哪一种，创伤相对比较大，并发症也比较多。目前，随着内镜技术的发展，采用胃镜也可以对这种憩室进行治疗。内镜治疗憩室的一个基本解剖点，在于憩室的囊袋和食管壁之间存在这一个嵴，这是食管憩室内镜治疗的关键点，也是患者产生症状的关键点，这个嵴就相当于个堤坝，把憩室内的东西阻挡在憩室内，不能流入食管腔，这样就产生了吞咽困难，在某种体位下，憩室开口相对低位时，食物就会流出来，造成呛咳等症状。因此拆除堤坝，就是内镜治疗的目的。这个嵴的主要来源就是食管的肌层。如何拆除呢，如下图所示，一般在憩室上方，通过注射生理盐水等方式，将·食管黏膜下层充满，然后用电刀切开粘膜层，进入黏膜下层，切断黏膜下层，这样在食管黏膜层和肌层之间就形成了隧道，进入隧道，就可以把憩室与食管腔之间的嵴切断。这样没有了堤坝，憩室就没有办法潴留食物了，患者的症状也就消失了；切断嵴之后，内镜退出食管，用组织夹夹闭隧道入口即可。这个技术也被称作经口内镜肌切开术，简称POEM，因为用来治疗食管憩室，所以简称D-POEM图2憩室手术示意内镜下操作，成功率比较高，并发症少，恢复快，体表不留疤痕。随着内镜技术的发展，更多的疾病都可以采用内镜治疗的方式来解决。看，小小的胃镜，也可以解决大问题的吧。下面一个小视频，可以简略看看手术过程，让您更放心。

胃轻瘫是在无机械梗阻的情况下出现胃排空延迟的综合征，主要表现为恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀、腹胀和上腹部疼痛等不适。引起胃轻瘫的原因主要是特发性、糖尿病或外科术后。胃轻瘫的治疗包括药物治疗（促动力药和止吐药）、非药物治疗（手术、幽门肉毒素注射、内镜下幽门支架置入、G-POEM、脊髓电刺激）。目前认为GPOME是解决胃轻瘫的有效手段。G-POEM在技术上，类似于经口内镜肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症。具体操作流程为首先需在粘膜下注射形成粘膜下垫，然后在胃大弯距幽门5cm处作粘膜切口，建立粘膜下隧道，最后在离幽门近端2-3cm至十二指肠球部1cm处进行全层肌切开术（图1）。图1经口内镜下幽门环肌切开术（G-POEM）操作流程G-POEM的最佳适应症为幽门痉挛导致的胃轻瘫患者。既往其他多种治疗，但疗效欠佳者仍然可以接受G-POME.疗效方面，经统计，特发性胃轻瘫有效率为92%，外科术后为80%，糖尿病为57%；与其他手术对比发现G-POEM治疗后的患者具有较短的手术和住院时间以及较少的失血量和并发症，并且预后较后者好。目前研究表明G-POEM已是治疗胃轻瘫的一种安全有效的方法。

放大内镜，听名字就知道，是具有放大作用的内镜；我们普通的胃镜或者肠镜本身有一定放大作用，但是和放大内镜高达70~100倍的放大作用就小巫见大巫了；在某些情况下，在放大的同时，还会釆用喷酒染色剂的情况或者电子染色，这个时候，也称为精查内镜，有时候，我们也不会细分。那么，放大内镜有什么作用呢?放大内镜的主要作用就是区分我们普通内镜下看到的病变，是不是早期的肿瘤，就是早癌筛查；同时评估适合不适合内镜的治疗；这种作用的实现主要依靠其超强的放大功能，在这种放大功能下，我们能够看到病变部位的微细结构，比如说我们普通的内镜看到隆起或者凹陷的病变，对其性质难以判断，我们可以采用放大内镜，放大内镜能够看到病变是否有明确的边的界，胃粘膜的腺管开口结构以及其周围的血管结构，如果再加用电子染色等，观察的可以更清楚；通过观察病变周围的结构和病变本身的结构有没有明显差异，病变的腺管结构，微血管结构是否存在，规整。消失等多种方式来判断病变是否早期肿瘤性病变；再结合病变的微细结构，判断病边大概的病理类型，比如高分化腺癌或者低分化等；同时还能判断病变的广度及深度，对病变是否适合内镜治疗以及制定治疗方案具有极大的帮助。放大内镜还具有精准活检的作用，某些高度怀疑肿瘤性的病变，如果活检难以取到肿瘤组织，可以采用放大内镜进行精准活检。我们现在内镜检查的目的，某种程度是就是检查患者是否具有早期肿瘤，发现1例早癌，拯救1个家庭；虽然放大内镜这么精细，但是并不适合普查;对于没有早癌高危因素的患者，盲目进行放大内镜检查没有任何帮助；同时放大内镜需要经过严格培训的医师进行，资源有限，也不能无所谓的浪费；哪些人适合进行放大内镜检查呢；比如胃严重萎缩的患者、直系亲属中有消化道肿瘤的患者，长期大量饮酒的患者，普通内镜下发现可疑病变，或者病理提示异性增生、或者中重度不典型增生，高低级别上皮内瘤变的患者等等；或者可疑病变需要治疗前评估等，当然诊断医师会结合您的情况做出您是否适合放大内镜的判断；放大内镜做哪些准备呢，目前放大内镜，特别是上消化道放大内镜，基本都是在镇静下完成，术前会饮用一些特殊的药物，比如西甲硅油，碳酸氢钠，糜蛋白酶等，让消化腔变得干净，更容易发现病变；服药之后如果病人能做几个翻身的动作，可能更好。在检查过程中可能还会应用一些染色剂。对于一些炎症较重的患者，术前几周还需要服用一些治疗炎症的药物，以利于发现病变。上面这个视频是一个胃的贲门下方早癌的放大内镜检查，你能看出哪些是放大观察，哪些不是放大观察么？如果你具有消化道肿瘤的高危因素，可以周二下午，周日下午找我就诊，由我判断是否亲自给您进行精查内镜。

新冠疫情再次当道，本人仍将继续进行贲门失弛缓，消化道早癌，胃轻瘫，食管憩室，消化粘膜下肿瘤义诊。请各位患友分享海报，或扫码问诊。由于精力有限，每日名额有限，请大家谅解。