在我的临床工作和网络咨询中,时常碰到这样的问题。 吃了事后紧急避孕药毓婷,仍然意外怀孕的妈妈会非常矛盾。“这孩子到底能不能要”成了最让夫妻揪心的问题。 谁都知道怀孕不能乱吃药,但是吃了药是不是一定导致胎儿畸形呢? 留着,怕生出一个不健全的孩子,不仅家庭无力承担,更对不起孩子。打掉,真心舍不得,还怕以后再也怀不上了。很多病人前来求助的时候,经常是已经看过几位医生的门诊,仍然一头雾水,不知道何去何从,医生都说孩子有可能畸形,也可能没事儿,要留着还是要打胎,谁说了也不算,你自己做主。 实际上,已经有大量医学数据证明,服用事后紧急避孕药毓婷并不增加这一胎的畸形率,意外怀孕的女性不需要单纯因为服用过此种药物而终止妊娠。 不过话说回来,有些夫妻什么药都没吃过,什么针都没打过,什么病都没得过,不抽烟不喝酒,早睡早起身体好,还有条件到安全绿色无污染、到处是新鲜空气负氧离子的大森林里受孕,仍然生出有问题的孩子,而且无从查找原因,最终也不知道为什么。在如何避免下一胎发生类似悲剧的问题上,医生也无法给出答案。这是人类发生出生缺陷的客观事实。 女性的每一次妊娠都面临1%的宫外孕风险,每一次怀孕都存在早期流产、胚胎停育的风险,每一个成型胎儿都面临晚期流产和早产的风险,每一个足月胎儿都面临难产这一人类降生之前最后一道考验,人类所有怀孕的欣喜,注定会有15%~20%要以悲剧的方式结局,其中80%发生在早孕期,人类全部新生命的诞生,注定会有1%~2%的新生儿存在出生缺陷。这些问题,伴随人类繁衍生息的始终,医学不能完全消除,上帝也不能。 现代医学貌似已经非常先进,但是受限于医学技术本身,医生能发现和改变的问题并不多。产前检查并非万能,B超排畸只负责发现严重的、致死性的结构畸形,无论2D、3D还是四维彩超,对于功能性缺陷,例如视力、听力低下,智力低下,以及孩子是否聪明的评估都无能为力。很多有缺陷的孩子,要在出生之后才被发现,很多孩子的生长发育异常,要在出生后相当长一段时间才逐一浮出水面,甚至很多孩子的夭折,医学都无法给出确切死因。如果这时候,你抱着畸形的孩子,找当初说“没事儿的,留着吧”的妇产科医生问责,她又如何说得清楚? 有些医生直接给出流产建议,可能是受限于自身医学知识的陈旧,没有与时俱进地学习和更新知识。有些医生给出模棱两可的建议,或者干脆让你把孩子做掉,不完全排除对行医本身的保护,如果孩子做掉,自然没了后续的畸形问题,至于做人流的时候是否发生子宫穿孔,做人流是否导致终生不孕,这些在你离开诊室之后,将不再和医生有任何瓜葛。如果医患关系越来越差,每一个前来咨询的孕妇都要医生的准话,都要逼问医生能否保证自己肚子里孩子的安全,或者在生出畸形胎儿后都要找医生算账,就有可能出现人人自保的局面,从此诊室里没有了科学的咨询和中肯的解释,什么都是模棱两可,什么都是让你自己做主,你又有什么办法? 说到这里,下一步就涉及如何做一个聪明病人的大命题了,洋洋洒洒几乎可以写一本书。然而,在医生这个群体面对自身进行反思并且做出调整的过程中,在整个医疗环境日益成熟之前,病人应该怎么做是显而易见的:如果目前,你只能依靠眼下这位医生,那就用人不疑疑人不用,发自内心地信任他,给他一个宽松安全的坏境,就是给自己一个充分知情和自由选择的机会,不要让自己的言语、行为或者哪怕一个不经意的动作让医生感到受威胁和不安全,你和他,本是一荣俱荣,一损俱损。 同样的道理,早孕期在不知情的情况下拍了胸片,补了牙齿,使用了一些麻醉或者消炎的药物,这些孩子也并非都是不能要的,经过医生的全面问诊和详细咨询,大多数孩子能够得以保留。 孕期用药也是时常困扰女性的问题。首先要看服用药物和受孕的时间关系,通常,对于月经规律,周期在28天左右的女性,从末次月经第一天算起,四周之内服用的药物对胚胎所起作用遵循“全或无”规律。妊娠四周之内,胚胎还是一个尚未分化的细胞团,没有启动向各个组织器官的发育,如果药物的杀胚作用足够大,就会引发自然流产,如果药物的作用轻微,强大的胚胎能够逃过一劫,不会发生某一组织器官的畸形或者缺陷。从妊娠第5周开始,胚胎进入迅速生长发育阶段,此时是药物致畸的极度敏感期,医生会根据妊娠用药的安全性分类、服用药物的剂量等因素,具体问题具体分析,而不是一概而论,统统建议女性去做人工流产。 高剂量的离子射线会对胎儿造成很多严重损伤,如流产、胎儿生长障碍、小脑畸形、智力发育障碍,并且增加儿童患恶性肿瘤的风险,但是根据美国放射协会和妇产科协会的数据,查体拍摄的胸片,腹中胎儿所受的照射剂量仅为0.02~0.07毫rad,而高于5000毫rad的剂量才会造成胎儿损伤。单次腹部X线平片中,胎儿所受的照射量为100毫rad,乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7~20毫rad,都是安全的,不需要因此选择人工流产。如果需要进行多次X线照射,应该咨询放射线专家,计算胎儿可能受到的总照射剂量,然后做决定。 核磁共振和超声波检查在孕期早已被证明是安全的,可以作为替代或者首选,无论是腹部B超,还是经阴道B超,都可以在孕期放心和反复使用。 我们国家的法律是允许人工流产的,只要母亲提出申请,医疗就有义务提供流产和引产服务。28周之前,胎儿性命完全掌握在父母手中,在这样的国情之下,父母做出胎儿去留的决定之前,更应该得到专业和详细的咨询意见,尽量做出科学又不忘人性温暖和生命可贵的决定,才不会误伤腹中性命,也不给自己留下终身遗憾。 临床工作、网络咨询以及医学科普的写作过程中,我一直关注服用紧急避孕药后意外妊娠面临抉择的女性群体,尽己所能为每一个家庭提供科学严谨的咨询意见,然而,最终的决定权永远在胎儿的法定监护人——父母手中。感谢那些心中有爱,勇于担当的父母,虽然心中忐忑,仍然勇敢地留下孩子。每一个逃过“被打掉”命运,并且顺利健康地降临人世的孩子,都给予了医生最大的安慰与恒久信心,让她有勇气将这一场保卫生命的工作进行到底。 医生这个行业最大的成就感就是,总会有那么几个人,确实是因你而活了下来。虽死扶伤的行业,客观情况却是,大部分病人谁都能救,更有多数病人的疾病并不严重,或者命不该绝,落在谁的手里都能活,但是总有那么几个人,是因为你的努力才活下来,总有那么几个没见天儿的生命,是因为你的咨询和建议得以继续。医生,不就是那成就弓箭的弓,不就是那无尽天空的空。 (本文作者:北京协和医院妇产科副教授? 张羽医生)
早孕期流产,大多是和胚胎的遗传学因素有关,大多数流产的发生是因为孩子无法继续生长下去,是要被淘汰掉了,这样的几率在人群中发生率大概是在7.5%左右,这样的情况孕酮低也是一种结果,不是导致流产的原因,补充孕激素保胎是无益的,目前的研究结果只是支持对有3次以上流产病史的孕妇进行黄体酮的治疗。 早孕期若是有阴道出血,进行βhCG、孕酮的检测是有助于帮医生来做诊断和鉴别诊断,正常情况下,在停经以后4周~8周内,βhCG若是间隔2~3天检查一次,会出现倍增,若是倍增不佳或者呈现下降趋势,那么提示着预后不佳,有可能是流产或者宫外孕的情况;而对于孕酮的检测,单次的结果就可以来协助判断预后,通常情况下比较良好的宫内孕的情况下,孕酮的结果会是在25ng/ml以上,而孕酮结果
怀孕期间用药到底哪些是安全的,哪些是危险的,我们先来了解一个叫“全或无”的效益,它是指从受精开始的2周内,药物对胚胎的影响是要不导致孩子的流产,要不就是什么也影响不到,孩子没有什么问题。受精一般是发生在月经中期,如果月经是28天一次的话,那么全或无的效益大概是以月经一个月以内,如果在不知道怀孕的情况服用了药物,不必太紧张,如果孩子存活下来了,那一般就没有什么问题。 那在2周之后,药物对孩子是否有影响,我们就大概需要了解一下美国食品与药品监督局(FDA)对于药物的妊娠期分类。要说明一个药物对胚胎是否有影响,需要看它在动物试验和人类研究上的结果。FDA将所有的药物分为A/B/C/D/X几类。 A类 对照研究没有发现在早孕期(在妊娠中晚期也无风险证据)会对人类胎儿有风险,对胎儿的损伤可能性看上去很小。 B类 动物生殖学研究没有发现胎儿存在风险,当时无人类怀孕妇女的对照研究结果;或者动物生殖学研究显示有不良影响(不仅仅是生育能力的下降)但是在人类妇女早孕期的对照研究中没有得到证实(在妊娠中晚期也无风险证据)。 C类 动物研究显示对胎儿有不良影响(致畸作用或杀胚胎作用等),但是在人类妇女没有对照研究,或者没有人类和动物研究的资料,只有当胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该药物。 D类 有确切的证据显示对人类胎儿有风险,但是为了孕妇的获益这些风险是可以接受的(例如,在危机生命的时候使用该药物,或者是病情严重无法使用安全的药物或者安全的药物无效果) X类 动物或人类的研究显示存在胎儿畸形,或者人类的经验显示对胎儿有风险或二者都有,在怀孕妇女使用该药物的风险明显大于任何可能的益处。该药物在怀孕妇女或者可能怀孕的妇女禁忌使用。 几乎任何一种药物都可以检索到其FDA分类,知道其分类了以后,我们就好回答患者的问题了。 比如说一个朋友告诉我她月经不规律,在停经40天的时候发现怀孕了,在35天左右的时候服用了呋喃旦定片治疗泌尿系感染,问我是否可以继续要小孩。因为月经不规律,可以先用超声来确定下孕周,如果实际孕周小于4周(我们计算孕周都是从末次月经开始算的),那就没有问题,如果不知道目前的孕周,或者说目前超过了4周,那我们就需要查询呋喃旦定的妊娠期分类。我查了一下国内的资料,没有发现有呋喃旦定的FDA妊娠期分类,在药物说明书内是用“慎用”来表示的。我就改用其英文名字Nitrofurantoin在Google里面检索,查到的结果是Pregnancy Cat.是B,那就不管她是否是在胚胎2周内就不太重要了,B类药物在整个孕期是安全的。
复发性流产指连续3次或3次以上流产.复发性流产的母儿危险因素包括:母儿染色体异常、子宫畸形、内分泌紊乱、免疫性疾病和血栓性疾病。 妊娠本身就是一种高凝状体伴随促凝因子的增多和天然抗凝物质的降低。与复发性流产相关的血栓性突变除V因子Leiden突变外还包括凝血酶原G20210A基因的突变和亚甲基四氢叶酸还原酶突变。凝血酶原基因突变增加了凝血酶原的活性和易栓因素的风险,并可导致胎盘血管血栓形成和随后的流产。亚甲基四氢叶酸还原酶突变导致同型半胱氨酸水平升高,并可进一步导致动脉粥样硬化、静脉血栓、神经管缺陷、胎盘早剥、子痫前期和复发性流产。亚甲基四氢叶酸还原酶导致复发性流产的机制仍不清楚。有血栓形成倾向的女性在孕前和孕期的治疗方案:低剂量阿司匹林和普通肝素(或)低分子肝素。 复发性流产的危险因素 基因和分子异常 平衡易位 倒位 复发性非整倍体 X染色体失活偏移 免疫异常 抗磷脂综合征 抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物 膜连蛋白V抗体 β-2糖蛋白抗体 磷脂酰丝氨酸抗体 凝血酶原抗体 内分泌紊乱 糖化血红蛋白A1c水平升高 黄体期黄体酮水平较低 多囊卵巢综合征 抗甲状腺抗体和轻度甲状腺疾病(甲亢和甲减) 易栓症 凝血酶原G20210A基因突变 V因子Leiden突变 蛋白C降低 蛋白S降低 凝血酶III缺乏 亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏 导致的高同型半胱氨酸血症 子宫畸形 双角子宫 纵隔子宫 双子宫 子宫肌瘤 盆腔粘连