我们团队在肾肿瘤领域做了系列研究,尤其是对早期肾癌诊治方面积累了丰富经验,对于小肾癌的个体化治疗提出了自己的分类标准,相关成果目前已经投到国外期刊,一篇修回,一篇再投,已经发表的中华和SCI期刊多篇。
我们团队近年来在膀胱癌异常分化或者亚型方面做了大量临床研究,相关研究成果得到国外同行认可,相关文章先后发表在国内外重量级期刊上,包括1、膀胱尿路上皮癌的亚型及其临床意义. 李刚,孙光, 权昌益,牛远杰. 中华泌尿外科杂志,2013年第9期, 709-711.22、原发性膀胱小细胞癌的诊治体会. 李刚,郭宗华,权昌益,陈靖,张翠莲,张淑敏,王娟,牛远杰. 中华泌尿外科杂志,2011年 第7期459-462.3、尿路上皮癌伴鳞状分化的临床病理特点分析.中华泌尿外科杂志,2014年第7期(通信作者)4、尿路上皮癌伴腺性分化的临床意义. 王超,李刚等. 中华泌尿外科杂志,(2015年第9期,通信作者)5、尿路上皮癌伴透明细胞变异的临床病理分析. 李刚,宋华林,杨宇明,张淑敏,牛远杰,等.中华泌尿科杂志,2015年第8期, 624-627.6、单中心4200例膀胱肿瘤临床病理分析。李刚,宋华林等.中华泌尿科杂志,2016年第4期。7. Li G, Song H, Wang J, Bao Y, Niu Y. Poor prognostic value of lymphovascular invasion for pT1 urothelial carcinoma with squamous differentiation in bladder cancer.Sci Rep. 2016 Jun 9;6:27586.(IF 5.2)8. Li G, Hu J, Niu Y. Squamous differentiation in pT1 bladder urothelial carcinoma predicts poor response for intravesical chemotherapy.Oncotarget. 2017 Jun 19. (IF 5.1)9. Li Gang. Squamous differentiation in patients with superficial bladder urothelial carcinoma is associated with high risk of recurrence and poor survival. BMC cancer(IF 3.2)已经接受
【摘要】目的:分析小肾癌(直径≤100px)的临床及组织学特点,为保留肾单位手术的安全性、有效性及判断预后提供理论依据。方法:回顾性分析2000年5月至2014年10月收治的490例小肾癌患者的病理资料,记录肿瘤大小、病理类型、Fuhrman分级、病理分期、肿瘤多灶性、静脉瘤栓、肿瘤假包膜、出血坏死,远处转移等特点。结果 肿瘤直径0.6~100px,平均(3.2±0.6)cm。透明细胞癌 422例(86.1%),嫌色细胞癌32例(6.5%),乳头状癌23(4.7%),混合细胞及其他少见型13例(2.7%)。422例透明细胞癌中FuhrmanⅠ级27例 ,Ⅰ~Ⅱ级157例,Ⅱ级 210例,Ⅱ~Ⅲ级21例,Ⅲ级 7例,Ⅳ级0例。多灶性肿瘤18例(3.7%),伴肾静脉瘤栓6例(1.2%)。326(66.5%)例肿瘤有完整的假包膜,厚度为0.2~1.0mm。肿瘤浸润而未穿透假包膜82例(16.7%),穿透假包膜11例(2.2%),侵犯包膜外脂肪9例(1.8%),伴出血坏死240例(48.9%),同时性肺转移3例(0.6%)。Logistic 回归分析显示肿瘤浸润和穿透假包膜与Fuhrman Ⅱ~Ⅲ和Ⅲ分级及肿瘤直径相关(P=0.04),肿瘤大小与组织学分级和肾包膜侵犯相关(P=0.02),而与肾静脉瘤栓和多灶性之间不相关(P=0.35)。结论:绝大部分小肾癌为高分化、低恶性,但极少数可侵犯肾周脂肪甚至早期出现远处转移,具有明显的异质性。大部分小肾癌具有明显的假包膜,直径>3.0 cm且Fuhrman高分级的肿瘤更容易侵犯假包膜甚至肾周脂肪,保留肾单位手术应同时切除肿瘤表面的脂肪组织。【关键词】肾细胞;癌;病理学;肿瘤转移;多灶性; 保留肾单位手术Pathological evaluation of small renal carcinoma character and its clinical implication. Li Gang,Song Hualin,Zhang Shumin,Yang Yuming,Chang Jiwu,Niu Yuanjie. Department of Urology, Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin Institute of Urology, Tianjin, 300211, China.Corresponding author:Niu Yuanjie,Email 797980@sina.com【Abstract】Objective To study the characteristics of clinical and histopathologic features of small renal carcinoma (diameter≤100px)and provide theoretical basis for the safety, efficacy and prognosis of nephron sparing surgery. Methods This retrospective study collected the pathological data of 490 small renal cell carcinoma patients who treated in our hospital from May 2000 to October 2014. We recorded and analyzed the tumor size, histologic subtype, Fuhrman grading, pathological stage, the existence of mulifocality, vascular invasion, tumor psuedocapsule, hemorrhage or necrosis and distant metastasis. Results The median diameter of these tumors was 3.2±15px(ranged 0.6 to 100px). Of all the subjects, 422 (86.1%) were clear cell carcinoma, 32 (6.5%)were chromophobe cell carcinoma, 23(4.7%)were papillary carcinoma and 13(2.7%)were other rare types. Among the 422 clear cell carcinoma cases, 27 were Fuhrman grade I, 157 were I - II grade, 210 were grade II, 21 were II-III grade, 7 were grade III and no one was grade IV. Multifocal tumors were found in 18 cases (3.7%) and tumor embolus of renal vein in 6 cases (1.2%). Complete psuedocapsule were found in326 (66.5%) tumors with the thickness ranged from0.2 to 1 mm. Tumor infiltrated while not penetrated into the psuedocapsule were found in 82 cases (16.7%), penetrated into the psuedocapsule were found in 11 cases (2.2%), infringement of perirenal fat were found in 9 cases (1.8%). hemorrhage and necrosis were found in 240 cases (48.9%), synchronous lung metastases occurred in 3 patients (0.6%). Logistic regression analysis revealed that tumor invasion and penetration of pseudocapsule were related to Fuhrman Ⅱ~Ⅲ,Ⅲ and tumor diameter(P=0.04). Moreover, tumor size was related with histological grade and invasion of renal capsule (P=0.02). Nevertheless, there was no relationship among tumor size, renal vein embolus or mulifocality(P=0.35). Conclusions Although most small renal tumors are high differentiation and low grade, but rare cases are aggressive with infringement of perirenal fat or early distant metastasis which suggesting heterogeneity in its biological behavior. Most small renal tumors have obvious psuedocapsule,when the tumor is greater than 3.0 cm in diameter and with high grade in Fuhrman classification are more likely to infringe psuedocapsule and perirenal fat. Nephron sparing surgery should remove the tumor and its surface adipose tissue entirely.【Key words】 Renal cell carcinoma,Pathology,Neoplasm metastasis,Mulifocality,Nephron sparing surgery近年来,随着影像诊断技术的发展,早期无症状的小肾癌检出率明显提高。由于手术理念和技术水平改进,目前保留肾单位手术临床应用逐渐增加[1],但关于小肾癌组织学特点及其相关临床意义的系统性研究较少。回顾性分析我院2000年5月至2014年10月期间收治的490例小肾癌的临床和病理资料,重点研究其组织学特点,重新认识小肾癌生物学特性,为小肾癌合理选择治疗方式提供理论依据。对象与方法490例小肾癌病理及临床资料,其中肿瘤大体表现、病理学类型、Fuhrman分级、肿瘤假包膜、局部侵犯等情况均来自存档病理学报告。一、临床资料本组490例,男367例,女123例,年龄17~85岁,平均(62.7±11.4)岁。患者术前均经B超、CT及强化或MRI检查,遗传性肾癌患者均未纳入本研究。临床表现为肉眼血尿28例,镜下血尿 78例,腰部不适46例,体检或其他疾病检查发现338例。其中3例患者术前胸片或胸部CT发现肺脏多发结节,诊断为肾癌肺转移。肿瘤直径0.6~100px,平均(3.2±0.6)cm,其中<50px 37例, 2.0~75px 110例,3.1~100px 343例。多灶或多发性(所有肿瘤直径均<100px)肿瘤18例。490例中行保留肾单位手术132例,根治性肾切除术358例。二、病理资料大体病理检查观察肿瘤部位、切面内部是否有多中心病灶,肿瘤假包膜完整性及假包膜外肾实质浸润,是否合并肾静脉瘤栓和局部肿大淋巴结等。对肿瘤和肿瘤周围肾组织尤其是肉眼观察可疑部位取材,采用10%甲醛固定后常规石蜡包埋连续切片并HE染色,所有标本均由天津市泌尿外科研究所两位病理医生观察分析。肾脏肿瘤组织学分类参照WHO 2004版,FuhrmanⅠ、Ⅱ 级为高分化(G1),Ⅲ级为中分化(G2),Ⅳ级为低分化或未分化(G3)。肿瘤假包膜定义为肿瘤生长挤压周围肾实质及周围增生组织形成致密的膜性组织,主要由正常肾实质及增生的纤维组织构成。肾癌多灶性定义为肾原发肿瘤假包膜外的任何恶性病变,而假包膜内的多结节不作为多灶性。镜下观察假包膜的完整性,肿瘤浸润范围,肿瘤多发、卫星病灶等。完整记录肿瘤大小、病理分期、分级及有无坏死囊变等病理信息。三、统计学处理采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析,计数资料以率(%)表示,计量资料用均数±标准差表示,组间率的比较采用x2检验和Fisher精确概率法,相关分析应用多因素Logistic回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。结 果本组小肾癌共490例,病理诊断为透明细胞癌 422例(86.1%),嫌色细胞癌32例(6.5%),乳头状癌23(4.7%),混合细胞及其他少见型13例(2.7%)。透明细胞癌中Fuhrman Ⅰ级27例,Ⅰ~Ⅱ级139例,Ⅱ级 228例,Ⅱ~Ⅲ级21例,Ⅲ级 7例,Ⅳ级0例。多灶或多发性肿瘤18例(3.7%),伴有肾静脉瘤栓6例(1.2%),肿瘤内伴有出血坏死和囊变240例(48.9/%)。肿瘤有完整的假包膜326例(66.5%),缺乏完整假包膜164例(33.5%),其中122例假包膜存在局限性缺损、不连续等,42例无典型的假包膜。根据显微镜下肿瘤与假包膜之间的关系可分为未浸及包膜、浸润包膜和穿透包膜3种。其中肿瘤浸润假包膜82例(16.7%),穿透假包膜11例(2.2%),侵犯包膜外肾周肪9例(1.8%)。肿瘤假包膜厚度为0.2-1mm,镜下典型的假包膜主要由纤维组织构成伴有少量淋巴细胞浸润。术后病理分期为pT1a 475例(96.9%),pT3a15例(3.1%)。Logistic 回归分析显示浸润和穿透假包膜与Fuhrman Ⅱ~Ⅲ和Ⅲ分级及肿瘤直径相关(P=0.04)。肿瘤大小与组织学分级和肾包膜侵犯之间有相关性(P=0.02),而与肾静脉瘤栓和多灶性之间不相关(P=0.35)。讨 论目前认为小肾癌(≤4 cm)大多分化良好,临床分期较低,自然生长速度慢且预后较好。保留肾单位的手术(Nephron sparing surgery,NSS)治疗小肾癌安全可靠,复发及死亡率低,一项荟萃分析证实相对于根治性肾切除术,NSS可使术后慢性肾脏病的发生率降低61%,死亡率降低19%[1]。因此,NSS已经成为T1a期肾癌主要的治疗方法。但小肾癌具有明显的异质性,少数呈浸润性生长早期可发生转移[2]。因此,系统研究小肾癌的组织学特点,筛选小肾癌的复发及进展的危险因素,对合理选择手术方式具有重要的临床意义。大部分小肾癌呈膨胀性生长,挤压周围正常肾实质及周围增生的纤维组织形成假包膜,有时肿瘤假包膜与正常肾实质间有淋巴和浆细胞组成的炎性组织层,这是机体限制肿瘤的生长和扩散的一种保护性反应[3],这也是NSS避免切缘阳性的病理学基础。目前认为在肿瘤假包膜外完整的切除肿瘤,边缘的厚度不影响肿瘤的复发[4]。影像学显示肿瘤假包膜最敏感的方法是MRI T2加权像,敏感性为87.5%,特异性为80.8%,若术前MRI显示肿瘤周围存在完整假包膜则提示剜除术的可行性[5,6]。Minervini等分析了90 例行剜除术的T1期肾癌的组织学标本,发现67%的肿瘤具有完整假包膜,而33%的假包膜不完整或假包膜外肿瘤浸润,肿瘤直径和Fuhrman高分级与肿瘤假包膜浸润相关[7]。本组490例小肾癌中86.1%为透明细胞癌,其中分化良好的Fuhrman I-II级肿瘤共394例(93.3%)。肿瘤浸透假包膜或侵犯包膜外组织20例(4.1 %),侵犯假包膜与肿瘤直径及病理分级、生长方式有关。直径75px以上、高级别(Fuhrman II-III和III级)和浸润性不规则生长的肿瘤更容易侵犯假包膜。本组中有9例(1.8%)术前分期为T1a期的小肾癌,因肿瘤侵犯假包膜外的肾周脂肪组织,术后病理分期上升至T3a。这就提示我们,尽管大部分小肾癌局限在假包膜内,但肿瘤剜除术可能造成切缘阳性,临床应慎重选择。需要强调的是这9例均为根治性肾切除标本,且取材时完整保留了肿瘤表面的脂肪组织。当较小的肿瘤尤其是外凸不明显时,NSS时往往需要打开肾周脂肪囊以充分显露肿瘤边界,肿瘤表面脂肪常被从肿瘤表面剔除并不常规送检,所以小肾癌肾周脂肪侵犯往往被低估,切除标本正确的处理能提高检出率[8]。有研究认为,肾周脂肪侵犯是预测无疾病生存的独立因子,侵犯周围脂肪者术后更容易局部复发,应该密切随访[9]。这就提示我们在施行NSS手术时应常规切除肿瘤表面的脂肪组织,以明确肿瘤分期并减少局部复发。肾癌多灶性是指假包膜外与原发病灶间隔有正常肾实质的肿瘤及卫星灶,而多中心性肾癌是指在同一肾脏上具有≥2个间距≥1 cm的肿物类型[10]。肾癌多灶性机制不清,可能与肿瘤的肾内微转移或多克隆来源有关[11]。散发性肾癌中多灶性病变高达5-20%[12,13], 而本组490例中仅18例(3.7%)多灶性肿瘤,可能与不同的病理标本分析方法有关,仔细检查整个切除的标本的所有肾组织才能避免漏诊。多灶性是NSS术后局部复发的重要因素,而目前术前影像学检查难以发现肿瘤微卫星灶。1组560例根治性肾切除标本多因素分析表明多灶性与肿瘤家族史,组织学亚型,肿瘤分期、Fuhrman IV级,淋巴结转移、血管侵犯等明显相关[14]。国内有研究认为肿瘤直径与卫星灶之间呈显著相关性[15]。多因素分析显示本组18例(3.7%)多灶性病变与高级别肿瘤、直径>3 cm、假包膜不完整有关。多灶性对肿瘤特异性生存率尚无定论,有研究认为NSS在多灶性肾癌局部控制上与根治性切除效果相同,可作为多灶性肾癌的一种治疗手段[16]。小肾癌早期可发生转移,同期出现远处转移并非罕见,而且分化越差的肿瘤转移能力越强[17]。本组6例(1.2%)伴有肾静脉瘤栓,3例(0.6%)出现为肺部多发转移灶,其中2例合并肾病综合症,可能与机体免疫功能低下有关。有研究认为肿瘤转移与直径和病理类型有关,肿瘤直径每增加25px则进展和死亡风险分别增加4.5%和5.0%[18]。亚组分析显示,直径≤50px转移率为4.8%,2- 75px为4.9%,3-100px为7.1%, 肿瘤直径与转移风险呈正相关,而Fuhrman高级别( III 和IV)发生转移风险比低级别(I和II级)高四倍,而透明细胞癌更容易发生转移[19]。总之,小肾癌具有明显的异质性,大部分有明显的假包膜,属于高分化、低恶性、生物学行为良好的肿瘤,但极少数具有侵袭性生长特点甚至早期可发生转移。手术切除范围应该根据肿瘤假包膜的完整程度、浸润范围、肿瘤多灶性、有无瘤栓和转移等因素综合考虑。
老年女性症状性尿路感染和无症状菌尿在门诊中可经常遇到,如何对社区老年女性的尿路感染进行诊断治疗、预防和管理?2014年2月26日,JAMA对老年女性尿路感染进行综述,现将主要内容编译如下。一、病例报告M夫人,91岁,与其老伴住在退休社区。既往有冠心病,高血脂,高血压,糖尿病,脑血管疾病和甲减的病史。近日因慢性尿频和尿失禁加重,前往N医生处就诊。其尿路感染始于大学时代,近几年又发生尿失禁。目前,她有尿频(每2-3小时)和夜尿症(每2小时醒来1次)。2008年,按照其初级保健医生的医嘱,晚餐液体摄入量限制为1杯,随后只喝服用药物的水量。过去的几个月中,其尿频和尿失禁加重。最近,她开始使用成人尿布。其仍有性生活。无尿痛或血尿,无头晕或头昏。既往治疗中,奥昔布宁和托特罗定对治疗膀胱过动症无效,甲丙咪嗪和索非那新可短暂改善症状。现已停止应用这些药物。尿失禁加重,需要进行尿培养。既往6次尿培养均为大肠杆菌阳性,>105菌落形成单位/毫升。多疗程的抗生素未改善尿失禁的症状。二、尿路感染概述表1.老年女性尿路感染评估和治疗的建议方法尿路感染中最常见的为细菌感染,美国每年有超过8百万门诊和100万急诊患者,约10万患者需住院治疗。在尿路感染门诊患者中,所有年龄层的女性约是男性的2倍。尿路感染(UTI)定义为泌尿系统感染,可能涉及下尿路或上,下尿路。无症状性菌尿、症状性尿路感染、败血症相关尿路感染均需住院治疗(表1)。无症状性菌尿定义为:无任何症状或有尿路感染体征,连续2次清洁中段尿的尿培养菌落(同一尿路病原体)计数均≥105CFU /ml。无症状性菌尿是一种定植状态,并不需要治疗。诊断症状性尿路感染,需要患者有尿路感染的症状和体征,以及实验室检测(菌尿≥105CFU / mL,脓尿≥10个白细胞/高倍镜视野)。单纯性症状性尿路感染,膀胱感染表现为无已知原因的发热,尿急或尿频加重,脓尿,耻骨上区压痛,肋脊角压痛或叩击痛,实验室检查提示尿路感染。尿路感染症状局限于膀胱时通常无发热。复杂性尿路感染定义为,由功能或结构异常引起的症状性尿路感染,曾行尿路器械检查,全身系统疾病如肾功能不全,糖尿病或免疫缺陷,或器官移植。脓尿是尿液中存在白细胞。慢性泌尿生殖系统症状的高发病率,可增加认知障碍,且随着年龄的增加合并症增加,症状性尿路感染的诊疗和管理仍是一个挑战。上述病例中,M夫人有几个症状性尿路感染的危险因素:绝经后、尿失禁、症状性尿路感染史和性生活活跃。一些证据表明,复发性尿路感染可能与遗传因素有关。糖尿病也是女性复发性尿路感染的重要危险因素。在门诊病人中,相同或不同的尿路病原体复发性尿路感染常见,导致重复就诊,治疗或预防性使用抗菌药物增加,患者焦虑和情绪低落。M夫人只有尿频症状的加重而无其他尿路感染的特异性症状,因此不符合症状性尿路感染的诊断标准。慢性尿失禁的加重可能是因为持续利尿剂的使用,或尿失禁病程的自然进展。抗菌药物并未改善M夫人的尿失禁症状,也提示其尿路感染不应被划分为症状性尿路感染。三、诊断、治疗和预防1.老年人无症状性菌尿和症状性尿路感染的临床表现和诊断无症状性菌尿是常见的,其发病率随年龄增长而增加。在一般人群中为3.5%,年龄大于70岁的妇女中则增加到16%-18%,一些纵向研究报道其会影响50%的老年女性。在此人群中,开始时一般是良性的。有菌或无菌老年人往往有特定的泌尿生殖系统症状,包括尿急加重,尿失禁,排尿困难,和非特异性症状——如食欲减退,乏力,倦怠,无力等如病例报告的M夫人的经历。在一个动态老年人的纵向前瞻性研究中,间隔6个月的得到的尿液样本细菌表型提示:超过30%的菌尿患者有自限性,另外30%患者起初没有菌尿,随后进展为菌尿(表2)。长期尿失禁和行动不便老年人中,45%可能有脓尿(≥10个白细胞),43%有菌尿(≥105CFU /ml)。女性无症状型菌尿具有脓尿也满足症状性尿路感染的实验室标准,但不具有症状性泌尿路感染的临床标准,因为他们缺乏尿路感染的症状和体征。至于M夫人,慢性尿失禁使区分症状性尿路感染(有引起尿路感染或肾盂肾炎的可能)和无症状性菌尿(良性的)很困难。血尿无菌和脓尿可能与感染无关。老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高,大多数研究中评估老年女性症状性泌尿道感染时,同时需要体征及尿路感染的症状(≥2个泌尿生殖系统体征和症状),加上实验室确诊尿路感染(菌尿和脓尿),从而建立老年患者尿路感染的诊断。即使没有尿路感染,老年女性也存在着尿急和尿失禁。长期排尿困难也很普遍,且随着年龄的增长而加重。近期几个研究,通过定义尿路感染临床特点的有效性及尿路感染的实验室证据,提供了用于鉴别无症状菌尿和症状性尿路感染的指南。社会福利机构中体质较差的老年人,实验室确诊的尿路感染和急性排尿困难,尿液特征变化,以及精神状态的改变之间存在显著的相关性。这些临床特征中,急性排尿困难(持续时间< 1周)对预测实验室确诊的尿路感染最有效。西班牙一项343名年龄为14岁-90岁女性的流行病学研究中,尿路感染患者新发泌尿系统症状的验前概率为0.48,新发排尿困难,尿急,尿频的阳性似然比分别为1.31,1.29,1.16。这项研究强化了新发的排尿困难是症状性尿路感染最有辨别能力的临床表现的概念。当评估新发排尿困难时,时间、严重程度和定位非常重要。尿路感染和尿失禁均可发生尿频或尿急加重。因此,仅凭这些症状诊断为尿路感染并不可靠。与此相反,新发的排尿困难对于症状性尿路感染是特异性的,如果有则提示需要进一步的诊断评估。对于无症状性菌尿的发生率较高,尿失禁进行性加重的老年女性患者,诊断为症状性尿路感染仍需要评估新出现的体征和泌尿生殖系统症状,并考虑其他诊断。没有明确的答案怎样评估尿急。虽然尿路感染是个严重的问题,一些随机对照研究发现,25%-50%存在尿路感染症状的女性无需使用抗菌药物而在1周内恢复。50%的社区居住的耽误抗菌药物治疗的非插管女性患者可发生症状的自发改善(表2)。因此,当评估为症状性尿路感染时,延缓抗菌药物治疗一般不会导致不良结局。如头晕和意识混乱症状不能归因于尿路感染。类似M夫人的临床情况,很可能是在住院期间除了抗菌药物治疗,还接受水化治疗,恢复水合状态导致临床症状的改善。女性尿急时,常被要求限制液体的摄入量,导致脱水。因此,当对症状性尿路感染的诊断有怀疑时,应延缓抗菌药物治疗而采取进一步的评估,考虑提供支持治疗,如增加液体摄入量(表2)。表2.尿路感染检测和治疗的原则2.尿液检测在诊断老年人症状性尿路感染中的作用尿液检测试纸的使用,尿液分析和培养对于老年患者是一个挑战,因为菌尿和脓尿的发生率较高,但可能无临床意义。至于M夫人的情况,所有的评估白细胞酯酶,亚硝酸盐,脓尿,菌尿的泌尿检测,在2年期间均为阳性。尿液试纸,虽然简单方便,但具有易变的特点。尿液试纸检测的灵敏度和特异性,以评估老年人白细胞酯酶,亚硝酸盐,或两者的变化,通过研究对象的年龄,尿路感染临床疑似病例,和实验室定义为尿路感染的使用(单独菌尿—菌尿水平> 102-105CFU/ml,或菌尿加脓尿)。老年患者尿液试纸检测的敏感性和特异性阳性率分别为82%和71%。其他老年患者的研究表明,试纸检测的阴性预测值范围为92%-100%。尿液试纸分析应在门诊进行,主要是排除而不是确立尿路感染的诊断。患者尿路感染的验前概率较低时,如果白细胞酯酶和亚硝酸盐试纸检测是阴性,排除了感染的存在,并减少了获得尿液和尿培养需要(表3)。高假阳性率限制试纸检测的有效性。进一步尿液检测对于尿路感染患者的高验前概率是必要的。在实验室清洁尿液收集的基础上,如果每个高倍镜视野下至少10个白细胞,尿培养是阳性的(≥105CFU/mL生物菌落形成),尿培养确认了病原菌的存在,则证实脓尿的存在。在门诊中,应由病人清洁收集尿标本。对于女性患者,应该分开阴唇,排尿前尿道区使用抗菌肥皂溶液由前向后擦拭清洁。最初的尿流应排入厕所或便盆,接住中段尿到无菌容器中。如果患者不容易获得清洁收集的尿标本(例如,肥胖症,关节炎),常规的标本,虽然不太理想也是可以使用的。3.何时送检尿液慢性非特异性症状老年患者的临床治疗中,何时将尿液送往实验室检测具有一定困难。因为老年女性中无症状性菌尿的患病率高,阳性尿液或尿液细菌培养检测的验前概率是很高的。多种并发症可导致泌尿系统症状(如尿急,尿频,和排尿困难)。一项抱怨健康欠佳(厌食,难以保持入睡,乏力,倦怠,衰弱)的老年患者的研究中,发现经常失禁的尿液无细菌的存在。因此,当长期尿夜尿,尿失禁,或一般意义上的缺乏幸福感,不应常规送检尿液。当有发热,急性排尿困难(持续时间< 1周),新发的尿急或尿急加重,尿频,新发的尿失禁,血尿,耻骨上区或肋脊角叩击痛或压痛时,应进行尿检。急性排尿困难更有利于鉴别尿路感染和其他泌尿生殖系统症状(图)。在认知障碍患者中,对其他的干预(即水合)无反应的持续精神状态改变和尿特征的变化,提示需要进行尿液检查。鉴于老年患者已知菌尿的复发性,尿液检测不应在尿路感染治疗后进行。评价临床疗效应根据症状的改善,而不需要重复泌尿检测。下图描绘了一个临床诊疗路线,虽然未经过临床验证,但可应用到老年患者的治疗。4.老年人治疗原则有研究表明,治疗无症状菌尿确实根除尿菌。然而,治疗组的再感染率,抗菌药物的副作用和分离出的耐药菌不断增加较非治疗组常见。在治疗组和非治疗组间,泌尿生殖系统的发病率或死亡率无差异。在过去的三十年,感染科医师反对对社区或福利机构居住的老年人进行无症状性菌尿筛查或治疗。然而,老年医学和老人的主要照料者始终坚持确定是否存在可能与尿路感染相关的非特异性变化。在老年痴呆症患者中,75%尿路感染患者对接受的抗生素初始治疗的最低标准不满意,但仍接受抗生素治疗。两个重要的问题需要考虑,当治疗老年患者的尿路感染时:抗生素的选择和疗程。抗生素的选择应根据细菌病原体(如果已知),当地的耐药率,不良反应谱,以及患者的合并症为指导。社区居住的老年女性中,主要致病菌是大肠杆菌(51.4%),肺炎克雷伯肺炎(4.1%),奇异变形杆菌(3.3%),和粪肠球菌(2.5%)。耐药率是可变的,但美国门诊尿分离菌耐药率要高于加拿大。65岁及以上老年患者中氟喹诺酮类药物耐药率最高。氟喹诺酮类药物是现门诊最常用的抗生素。2005年至2009年,门诊年龄大于80岁的患者中,氟喹诺酮类大肠杆菌分离株的耐药率从464增加到1116每十万人年。大肠杆菌分离株氟喹诺酮类药物加复方磺胺甲恶唑的耐药率,从274增加至512每十万人年。广谱β-内酰胺酶产革兰氏阴性菌与社区获得性急性单纯性尿路感染相关。这些细菌对口服抗菌药物有较高的耐药率,包括阿莫西林-克拉维酸(69.6%耐药),环丙沙星(84.8%耐药),和复方磺胺甲恶唑(75.9%耐药)。呋喃妥因(15%耐药)和磷霉素(0%耐药)治疗这些细菌感染仍然是有效的。推荐3天复方新诺明作为尿路感染的标准治疗。氟喹诺酮类药物只推荐作为一线经验性治疗,在社区,甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑的耐药率大于10%-20%。尽管有这些推荐,复方新诺明的应用还没有显著变化,而环丙沙星使用增加。目前的指南仍然推荐复方新诺明作为社区生活耐药率低于20%患者的一线经验性治疗。最近,修订的指南把呋喃妥因作为治疗尿路感染的一线药物之一。然而,FDA指出,这种药物的禁忌是患者的肌酐清除率<60 mL/min/1.73m2。这种禁忌证据是有限的,是根据患者不足的呋喃妥因浓度,尿肌酐清除率小于<60 mL/min/1.73m2。最近的证据表明,呋喃妥因,可以安全地用于肌酐清除率≤40 mL/min/1.73m2的患者。呋喃妥因达到非常低的血浆浓度,其40%从尿中排出,使用60年后仍维持很低的耐药率,并且它成本较低。应考虑将呋喃妥因只用于治疗老年人膀胱炎。呋喃妥因可有肺毒性。接受这种药物的患者有新的肺部症状时,应及时评估。因为高度耐药菌株的存在,磷霉素对于老年人可能有效的。但是它比其他口服药更昂贵。耐万古霉素肠球菌(VRE),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和超广谱β-内酰胺酶 (ESBL)革兰阴性杆菌通常对磷霉素敏感,虽然其抗菌作用低于其它一线药物,它是一个吸引力的口服药,用于门诊病人耐药株的选择。另外,当所有的口服药物都不可用时,门诊短程静脉抗生素治疗是另一种可不用住院治疗的可行的选择。老年人治疗的最佳疗程未知。最近的15项研究的综述(1644年老年女性)表明中短期临床失败在(3-6天)短程和长程(7-14天)口服抗生素治疗之间无差异。与短程治疗相比,单剂疗法是大多数患者首选,但持续性尿路感染的比例较高。表3.单纯性尿路感染门诊患者的治疗选择5.尿路感染的持续管理老年患者中,反复尿液检测是不必要的。在复发症状性尿路感染的患者中(表1),应该考虑长期使用抗菌药物,6-12个月的应用可有效减少尿路感染发作。老年患者给予呋喃妥因50毫克/日,不良反应最小,且治疗1年后无耐药。六个月的甲氧苄氨嘧啶(40 mg/200 mg /d),甲氧苄氨嘧啶(100mg /d),呋喃妥因(100mg /d)也是有效的,但以甲氧苄氨嘧啶为基础的化疗方案治疗的病人,常见耐磺胺大肠杆菌菌株。图.老年女性尿路感染诊疗流程图四、预防最近关于绝经后妇女的研究表明,性行为导致症状性尿路感染的发生率较高,表明老年女性可发生性生活后症状性尿路感染。因此有必要询问老年女性最近的性生活状况。性传播感染可引起尿路症状,如果阴道分泌物的存在,应进行性传播感染的评估。至于年轻的女性,建议性生活后早期排尿,白天自由摄入适当的液体。此外,预防性应用抗菌药物可以防止年轻女性的尿路感染,可考虑性生活后应用。一项老年女性的研究表明,300毫升的蔓越莓汁鸡尾酒会减少6个月时尿路感染的实验室证据。随后的研究产生了相互矛盾的结果,部分原因是由于蔓越莓标准化的活性成分不足。现有的证据表明,有复发性尿路感染病史的中老年女性,蔓越莓可有效地降低尿路感染发生风险(表4)。与安慰剂相比,口服雌激素治疗仍未被发现有效降低尿路感染的风险;然而,2项研究中阴道雌激素霜可减少尿路感染。在开始这些预防策略之前,应进行评价药物导致尿潴留和泌尿系统评价诱发尿路感染的条件,如盆腔器官脱垂,膀胱病变,或肾结石。表4.尿路感染的预防五、总结无症状性菌尿,尿失禁及症状性尿路感染在老年女性中多见,确定哪些病人需进行抗生素治疗比较困难。建立症状性尿路感染的诊断需要仔细的临床评估,尿液分析和尿培养实验室评估。新发排尿困难是潜在的症状性泌尿道感染的最佳指标之一。老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高,如果没有其他可识别的原因,且患者的症状急剧恶化,应对尿液进行检测。非特异性症状,如普遍缺乏幸福感不应该是进行尿液检测的唯一原因。一旦症状性尿路感染的诊断确立,应通过之前了解的尿路病原体敏感谱选择抗菌药物,同时应考虑到抗菌药物可能产生的副作用,与其他药物潜在的相互作用以及患者的合并症。
患者术前CT及IVP均提示原发肾窦肿瘤,CT增强后肿瘤无强化,考虑良性可能,患者较年轻,有保留肾脏的愿望,之前我们曾报道过3例肾窦肿瘤均为良性(可参考之前发布的文章),由于肾门解剖复杂,动静脉分支较多
近来通读了国内外近10年有关前列腺癌根治术相关解剖的文章,结合我们自己手术体会,完成此篇文章,3个月心血所成,本文已经投稿中华泌尿外科杂志,相信不久将会刊载,再次提前与同道及患者分享相关新认识,请勿随意引用及侵权。前列腺癌根治术相关解剖的新认识及其临床意义李刚 近些年,随着解剖学发展和手术技术的提高尤其是腹腔镜的广泛应用,人们对前列腺癌根治术(RP)相关解剖的认识发生了很大变化,一些新认识和新观点逐渐被提出,本文就近年来相关研究进展综述如下。一、背血管复合体(Dorsal vasculature complex,DVC)既往认为DVC主要由引流阴茎和尿道的背静脉及其分支组成,称之为背静脉复合体(Dorsal vein plexus),但目前认为大约15%的DVC内包含来源于膀胱下动脉或副阴部动脉的分支,其功能可能与支配尿道括约肌和阴茎海绵体阴茎勃起有关[1]。正确处理DVC还与术后尿控恢复有关,具有重要临床意义。通常认为RP术中必须缝扎DVC以减少出血,但缝扎可能损伤尿道括约肌纤维而导致术后尿控恢复延迟[2]。对于前列腺体积较大、骨盆狭窄及DVC缝扎困难时,也可先切断DVC后选择性缝扎出血的动静脉,这样不仅能准确止血而且能避免损伤括约肌残端,有利于提高早期尿控[3,4]。1组244例比较先切断后缝扎(126例)与先缝扎后切断DVC(118例),结果显示无论是出血量、切缘阳性率还是术后尿失禁率无明显差异。但从技术角度看,后缝扎能更有利于前列腺尖部解剖[5]。有研究甚至认为腹腔镜前列腺癌根治术中可以不结扎DVC,通过提高气腹压力和利用静脉回缩作用即可止血,而其中小动脉出血可以用电凝止血。虽然术中出血量可能增加,但是能更精确的解剖前列腺尖部并完整保留尿道外括约肌[6]。二、逼尿肌围(Detrusor apron,DA)和背侧正中纤维脊(Median dorsal fibrous raphe,MDFR)前列腺前方和尿道表面主要由从膀胱颈远侧延伸过来的前肌纤维基质 (anterior fibromuscular stroma,AFMS)组织覆盖,而DA是AFMS的主要组成部分,沿前列腺前方表面逐渐移行止于尿道外括约肌起始部上方。DA在膀胱颈中线处最厚,侧方与纤维组织融合组成盆内筋膜腱弓,DA中的浅表纵行肌纤维束进入膀胱耻骨肌,向下汇集于耻骨膀胱韧带或者直接附着于耻骨后。进一步研究发现,DA又分为前后两部分[7],其中后DA主要由膀胱颈后壁和精囊之间的平滑肌和纤维脂肪组织构成,它比狄氏筋膜更适合与重建后壁相关的关键结构MDFR固定。MDFR位于尿道后方,呈宽的肌筋膜板状结构,横断尿道后壁时MDFR结构大多被切断而且容易与狄氏筋膜混淆[8],MDFR与后DA连续缝合可延长尿道括约肌腹侧长度并防止尿道回缩,同时能重建尿道后壁支撑组织,有利于尿道无张力缝合。了解DA结构有助于提高前列腺尖部解剖技巧,实际上在DVC和前列腺包膜之间有个无血管区,能将DA和耻骨膀胱韧带从前列腺前方表面分离出来,从而最大限度的保留尿道括约肌支撑组织并保持尿道的生理解剖位置,采用这种技术不需要再进行尿道周围组织悬吊,有利于尿控的恢复[9]。三、耻骨膀胱复合体(Pubovesical complex,PVC) 有研究认为耻骨膀胱韧带、DA、DVC和尿道括约肌可能作为一个功能复合体参与尿控[10]。既往认为耻骨前列腺韧带止于前列腺表面,并称之为耻骨前列腺韧带,实际上此韧带与膀胱前壁通过耻骨膀胱韧带(pubovesical ligament)与耻骨相连,DVC通过纤维肌肉组织将尿道括约肌连接到膀胱和DA,而通常讲的耻骨前列腺韧带只是耻骨膀胱韧带的一部分。在经会阴前列腺根治术中PVC通常可以完整保留,但在经耻骨后前列腺癌根治中PVC多被破坏。从生理学方面讲,完整保留这些结构能起到维持尿道外括约肌和尿道正常解剖位置的作用,而不再需要尿道悬吊等重建手术来增加尿道括约肌的稳定性,最大程度保留PVC有利于术后早期恢复尿控[9]。四、前列腺周围神经网(Periprostatic nerve network)Walsh等通过解剖研究发现前列腺后外侧存在所谓的“神经血管束(Neurovascular bundle,NVB)”,并认为这是保留勃起功能的关键神经所在。然而近年来通过显微解剖发现,除后外侧外前列腺腹侧及四周也存在大量神经纤维,这些神经位于NVB之外呈网状分布[11]。有人根据神经支配划分为三个区域,近端神经网、神经束和远端神经网。在前列腺尖部和尿道水平,神经纤维又可分成2个分支,其中由前列腺前方和前侧方纤维延续而成的海绵体神经进入阴茎海绵体,而前列腺后外侧神经纤维延续形成的尿道海绵体神经则进入尿道海绵体[12]。尽管组织学证实前列腺周围神经网的存在,但NVB之外的神经仍缺乏功能学研究。Yasuhiro等采用电刺激前列腺包膜周围组织,发现刺激前列腺后外侧、前方和侧方都能引起阴茎海绵体压力升高,其中刺激4-5点处神经海绵体压力变化最大,而从后外侧到12点压力逐渐降低,这表明前列腺周围神经网络都可能参与勃起[13]。保留NVB的RP术后勃起功能障碍发生率仍较高,主要原因是海绵体神经分布及与前列腺和尿道解剖关系变异较大,目前尚无法精确检测前列腺周围的神经尤其是海绵体神经的数量。Ashutosh 等采用多光子显微镜技术实时监测前列腺及其周围组织使其达到可视化,不仅能减少神经损伤而且无需使用造影剂,将来可能应用于临床[14]。五、副阴部动脉(Accessory pudendal artery,APA) APA定义为任何起源于下腹下动脉的分支且位于肛提肌上方或者与其平行且进入阴茎的动脉,APA可以单侧或者双侧出现,并非都是对称分布。不同研究报道男性APA阳性率为4-70%[15]。根据APA与前列腺的位置可分为侧方型和尖部两种类型,其中尖部型位于前列腺尖部,穿过肛提肌纤维发自于阴部动脉或者与阴部动脉变异有关,其往往被DVC静脉包绕,而且有时尿道括约肌主要动脉血液供应来源于此。而侧方型常位于前列腺侧方,多分支于髂内动脉终末分支,往往与前列腺筋膜粘连,手术分离过程中容易误伤而导致出血[16]。由于APA变异较大,可能起源于髂内动脉、髂外动脉或闭孔动脉,而且可能是供应阴茎海绵体唯一的动脉,因此,前列腺癌根治术中应尽可能保留此动脉,切断这些动脉可能影响术后勃起[17],但也有研究认为保留APA与否并不影响性功能[18]。六、直肠尿道肌(Rectourethralis muscle)直肠尿道肌位于前列腺尖的后面、耻骨直肠肌的内侧缘之间,形状呈Y型,主要由直肠前壁下端纵行平滑肌纤维组前束组成,水平向前延伸附着于尿道膜部和球部,尿道横纹括约肌与尿道直肠肌的尖部和腹侧部分紧密附着。膜部尿道背侧主要由尿道横纹肌、狄氏筋膜、直肠纵行肌和直肠尿道肌组成,狄氏筋膜止于尿道直肠肌,同时直肠尿道肌是尿道括约肌复合体的重要组织结构,主要作用是支撑尿道括约肌后壁和增强膜部尿道的稳定性,并与控尿有关[19]。会阴深横肌与尿道直肠肌和尿道横纹肌关系密切,但由于其形态和位置的变异,不同研究中结果仍有争议[20]。直肠尿道肌位置较深,经耻骨后前列腺癌根治术时一般不会出现在术野中,但经会阴前列腺癌根治时,则必须切开直肠尿道肌才能显露前列腺后壁。研究发现大量海绵体神经纤维走行于直肠肌尿道和肛提肌之间或者穿行于直肠尿道肌,因此在前列腺癌根治术尤其是经会阴根治中,包括重建缝合尿道后壁的肌筋膜层时应保护好直肠尿道肌,以减少术后勃起功能障碍[21]。七、前列腺前脂肪垫(Prostaticanteriorfat pad,PAFP)一般情况下前列腺表面均覆盖有脂肪垫样组织,术中切除这些脂肪有利于充分显露前列腺尖部和和膀胱颈。有研究发现,这些脂肪组织厚度和密度与肿瘤侵袭性相关,机制为脂肪组织能刺激肿瘤细胞增殖和促进血管形成,而肥胖能增加这种活性[22,23]。目前有研究认为切除PAFP有淋巴清扫的作用,一组356例前列腺癌根治标本检测发现,19例(5.5%)PAFP中有转移的淋巴结,其中3例做了盆腔淋巴结清扫但没有发现淋巴结转移,这表明PAFP中的淋巴结与其他部位淋巴结无关,因此为了准确进行淋巴结分期,应该常规切除并检查PAFP中有无淋巴结转移[24]。一组回顾性分析多中心4261例前列腺癌根治术标本结果显示,PAFP中发现淋巴结的概率为11.9%,其中淋巴结转移率为0.94%。这种淋巴结转移的解剖学基础尚不清楚,PAFP中淋巴分布结果分析显示,89%的淋巴组织位于PAFP中部。这表明PAFP淋巴结与侧方的闭孔淋巴结无关,在前列腺癌根治术中应当单独切除。PAFP中绝大多数(92.5%)淋巴结转移为高危或者中危患者,而且PAFP淋巴结转移患者中67.5%盆腔淋巴结阴性或者未做盆腔淋巴结清扫,对于其治疗尚无标准方案,局部放疗或者短期抗雄治疗可能使部分患者获益[25]。这些部位淋巴切除可以使部分患者延长生化复发和减少局部复发,因此建议RP术中应常规切除前列腺前脂肪组织[26],但其对长期预后的影响仍需要进一步研究。 总之,男性盆腔不同个体间解剖变异较多,而前列腺癌根治术要求对前列腺周围解剖有深刻的认识,充分认识这些重要部位的解剖特点,有助于减少并发症,获得更好的手术效果。
注:本文统计截止2011年,目前已经累计完成腹腔镜全膀胱切除近40余例。腹腔镜全膀胱切除术临床分析(15例报告)牛远杰,李刚摘要:目的 探讨腹腔镜下根治性全膀胱切除术的手术方法和临床体会。方法 自2008年7月到2011年03月我们对15例经病理证实为浸润性膀胱移行细胞癌患者行腹腔镜下根治性全膀胱切除术。其中男13例,女2例,年龄64-80岁,平均65岁。其中6例行原位回肠代膀胱术,9例行输尿管皮肤造口术。采用5孔经腹入路,首先进行完全腹腔镜下标准的双侧盆腔淋巴结清扫及根治性膀胱切除,男性患者行膀胱前列腺全切除,紧贴前列腺尖端离断尿道;女性行膀胱全切除的同时作子宫及附件切除。在下腹正中线上作4—5 cm切口,取出标本。9例年纪较大者行输尿管皮肤造口术,6例行体外回肠新膀胱的构建和输尿管新膀胱吻合,在腹腔镜下进行新膀胱尿道吻合,其中3例男性患者施行保留勃起神经步骤。观察手术用时,术中出血量,术后肠道功能恢复时间、并发症及手术疗效。结果 手术用时240-395min,平均310min,术中出血 100~550ml,平均250ml,术后肠道功能恢复约72h。无中转开放手术,术后未发生肠瘘及吻合口狭窄及尿瘘等严重并发症,无围手术期死亡,术后3周KUB、IVU及代膀胱造影检查显示:双肾显影良好,无输尿营返流及梗阻,代膀胱充盈良好,容量约200 ml,术后4—6周内患者可恢复控尿功能。患者白天可完全控制排尿,2例夜间偶有尿失禁。术后病理证实5例均为多发性浸润性膀胱癌,2~3级。肌层有不同程度浸润,膀胱外组织切缘及局部淋巴结未见肿瘤细胞浸润。结论 经腹腹腔镜全膀胱切除术安全可行,视野清楚,能明显减少手术创伤、术中出血,小切口取出标本。体外构建贮尿囊,吻合输尿管,可缩减手术时间,减少腹腔内污染。术后恢复快、并发症少,随着器械的改进及技术熟练,该术式将成为全膀胱切除手术的一种很有前景的方法。