付朝杰医生的科普号

@发烧吃了退热药体温没恢复正常，就说明药物没效吗并不是。服用退热药物最主要的目的是为了缓解发热带来的不适感，如果孩子高烧的时候情绪烦躁或者昏昏欲睡，而服药后精神状态能恢复正常，这就说明药物已经发挥了作用，并不要求一定要降到正常体温。某些因素可能影响体温下降的幅度，例如环境过热、穿衣过多、水分摄入不足、服药剂量不足等，另外，如果是在体温上升期服用退热药，那也需要经过更长的时间才能观察到体温下降。@孩子发烧，不用退烧药会不会越烧越高不会的。人体的体温是受下丘脑的体温中枢调控的，平时体温中枢会把体温控制在37℃左右，所以体温是相对恒定的，当发生感染、炎症时，体温中枢可能会把设定温度调高，导致发烧。但体温中枢并不会无节制的把体温调高，而是很少超过41℃，不会超过42℃，这是因为发烧存在一个“玻璃天花板”效应。早在1949年，就有人注意到了这个效应，作者统计了357个高热病人的体温，发现只有4.3%的病人超过了41.1℃，但没有一个超过了42℃。这应该是人体的一个自我保护机制的，这个保护机制是怎么产生的目前不是很清楚，可能和调节体温的下丘脑神经元有关，也可能和体内的抗致热原物质有关，但发烧存在上限是被临床和实验证实的。所以孩子发烧没吃退烧药，并不是会一直越烧越高烧坏孩子。虽然少见，但也确实存在体温超过41℃的超高热，这种情况可能是体温中枢出了问题，比如一些药物影响了体温中枢导致的恶性高热，或者颅内出血影响了体温中枢。再过来就是外部环境温度过高，比如夏天在太阳底下暴晒，或者用厚厚的被子给孩子捂热，人体接受或产生的热量超出了身体的散热能力，导致正常体温调节功能失效了，也可能导致体温过高。因为退烧药是通过调节体温中枢的温度设定点来发挥作用的，如果是体温中枢出了问题，或者环境温度过高导致的体温上升，用退烧药也不会有效果，也就是说，如果真的是超高热了，用退烧药也是没用的。所以，如果孩子发烧，如果不用退烧药，体温可能会升高，会让孩子难受，但体温不会无限制的升高，不需要担心烧坏孩子，如果真的是会到达能烧坏孩子的温度，那也是体温调节中枢出了问题，靠吃退烧药也没有用。退烧药的作用只是退热止痛，喂了可以让孩子不那么难受，如果孩子有明显的不适可以喂。但对没有基础疾病的孩子来说，任何时候不喂退烧药，都不会耽误病情，因为它没有治病的作用。观察孩子精神状态，警惕发烧背后的那些严重疾病，比关注体温更重要，担心超高热的话，如果孩子体温反复超过40℃，就及时去看医生。想明白这一点，就不需要为要不要用退烧药，要不要交替用药而纠结了。@发热会加重病情吗疾病是根，症状是表，发烧只是疾病的一个表现，这个表现可能会随病情的变化而波动，但它基本不会影响疾病本身。就像病毒感染会发烧，但发烧不会加重病毒感染，相反，发烧还可能可以抑制病毒复制，帮助对抗感染。只有心肺功能不全、贫血、糖尿病或遗传代谢性疾病的人，可能会因为发烧增加的代谢而产生了额外的负荷影响原本的这些基础疾病，这种情况需要在医生指导下可以提前用药。@退热药用不对也会致命确实如此。很多人感冒、发烧之后，喜欢乱用药，这个用了没看到效果，马上换另一种，有时候几种一起吃，以达到双保险，一次吃2种、3种药物的比比皆是。拿我们最熟悉的「对乙酰氨基酚」来说，绝大多数感冒药中都含有这个成分，在一些中成药中（如感冒清片、维C银翘片、感特灵片、感冒灵片等），几个中药成分里掺一个西药，让人防不胜防。错误的联合用药，可能会服用过量导致肝脏衰竭甚至死亡，特别是对于一些本身就有肝脏疾病的人群或者吃药的同时吃其他药或喝酒的人群。多少算过量呢？临床上，12岁以下儿童的对乙酰氨基酚治疗剂量为每剂10-15mg/kg，4-6小时1次；12岁及以上儿童和成人的治疗剂量为每剂325-1000mg，4-6小时1次。急性摄入的最小中毒剂量为：儿童150mg/kg；成人7.5-10g。大家在正常用法用量下使用对乙酰氨基酚完全没问题，它也是3月龄以上婴幼儿、哺乳期、孕期人群的最佳退热镇痛选择，只是，大家用药的时候要注意用量，避免多个退烧、感冒药联合使用，其他药物也同理，使用前一定要看清说明书书。@为什么吃了退烧药会出一身汗退烧药能下调体温中枢设定的温度点，药物起效后，人体实际体温高于体温中枢设定的温度，你就会觉得热，然后启动包括出汗在内的散热机制，结果就是你吃退烧药后出一身汗之后，发现体温差不多正常了。退烧药是通过调低体温中枢温度设定点导致你出汗的。@应对发烧就是“尽量让孩子不难受”这个原则，就很容易知道答案。孩子觉得冷的时候就给他穿盖，直到他不觉得冷为止，这其实也是帮助孩子体温尽快达到体温中枢温度设定温度的过程。你不给他穿盖，他就要更多的寒战来产热，消耗他更多的体力。这时你给他物理降温更是适得其反。当孩子觉得热的时候，说明体温中枢已经下调了设定温度，就应该减少衣被，增加散热，帮助他降温。你不减少衣被，热量散发不出去，体温就难以下降。发烧的过程，体温会经历上坡、平路、下坡的阶段，这个过程可能会反复。上坡阶段孩子会觉得冷，这时要穿盖衣被，下坡时孩子会觉得热，出汗，这时要减少衣被。所以：在穿衣问题上，发烧不发烧的原则是一样的：冷就穿，热就脱，怎么舒服怎么穿。会说话的大孩子很容易护理。但对于不会说话的婴儿，护理发烧就需要家长更细心，如果孩子体温已经到了中枢设定点，你还继续穿盖包裹，就可能导致无法散热，导致脱水、中暑、捂热综合症等问题。所以对不会说话的婴儿，我们需要观察孩子有没有寒战，有没有手脚冰冷这些情况来决定，在不确定的时候可以采取宁少勿多的原则，一旦发现孩子出汗、手、面通红要及时减衣。@发烧会不会烧坏脑子等内脏孩子一旦“发烧”，家长就心急如焚，急急忙忙带到医院，更有甚者因为孩子发热不能及时就诊而大闹，甚至严重扰乱医院原本就已经很紧张的就医环境。而最常见也是最荒谬的理由是——怕孩子发烧会“烧坏脑子。事实上，发烧不是一种“病”，发烧只是疾病的外在表现，是疾病的症状，发烧本身并不会“烧坏脑子”。没有任何研究和临床表明发热本身会恶化病情或“烧坏脑子”！但许多家长可能会反驳，隔壁老王家的娃，之前因为发烧，现在小孩变得傻傻的，腿脚也不利索了，那不就是“烧坏脑子”了吗？这是一个很好的问题，甚至有时候会把医务人员绕晕。有些中枢神经系统感染，比如病毒性脑炎、化脓性脑膜炎，临床表现为发烧，如不能及时诊治，可能会产生神经系统后遗症，诸如癫痫、智力障碍、肢体运动障碍等。但这些后遗症并不是“发烧”本身引起“烧坏脑子”的结果，而是颅内感染引起的，发烧和“烧坏脑子”都是由于颅内感染引起的。同理，发烧本身也不会烧坏心脏等其他器官或组织。发烧只是看上去可怕而已，但比发烧更重要的是看它葫芦里卖的是什么药，重要的是发烧背后的病因。不能因为“颅内感染”会引起发烧和神经系统损伤，而说成“发烧会烧坏脑子”；同理，也不能因为“脓毒血症”会引起发烧和“脑病”，而说成“发烧会烧坏脑子”。那么，有人又会问了，既然不是发烧本身“烧坏脑子”，那么万一我家孩子是由于会“烧坏脑子”的疾病引起的发烧呢？这才是就医的重点。对于发烧患儿，不仅要关注发热这个症状，更要关注发热时间长短、热峰、睡眠、饮食、眼神、活动、循环、呼吸和精神状态等等。特别是精神状态，如果发热伴随精神反应差、肢体异常运动、眼神游离、皮肤花斑纹和抽搐等严重疾病的症状和表现，这时候应该引起家长的高度重视。如果患儿发烧合并咳嗽、流鼻涕、鼻塞等呼吸道症状，且精神反应良好，活动和平时差不多，食欲也很好，经过医生判断是普通呼吸消化道感染，那么多数并不会是严重到会“烧坏脑子”的疾病。@孩子高热问题1、当孩子高烧超过了39℃，应该怎么做呢？一般情形下，可以让孩子服用退热药。如果在半小时内，孩子的体温下降，精神状态良好，恢复一些活力，能玩能吃则可以继续在家观察。2、当孩子体温超过40℃，应该怎么办？一定要就医吗？遇到40℃以上高热，不要慌乱，可以先服用退热药，再带孩子面诊医生，以初步明确发热原因。为什么建议服用退热药并且就医呢？因为40℃以上高热时，孩子普遍会烦躁不适，服用退热药可以缓解孩子的不适。而且，家长更应该关注引起高热的原因，而这个原因应该由专业医护人员进行评估，所以建议带孩子就医。3、孩子高热要不要用抗生素？什么时候要用？发热的高低并不能作为评判病因的唯一指标。在没有明确的细菌感染证据下，不建议家长自行使用抗生素。在有明确的细菌感染指征，如血培养、尿培养、大便培养、脑脊液细菌培养阳性情况下需要使用抗生素。结合症状、年龄、现有检查检验，在培养结果未出时，高度疑似细菌感染，也可以考虑经验性使用抗生素。在非细菌感染情形下，抗生素对于退热并没有帮助，此时使用抗生素只有弊，没有利！4、除了用退热药，发热还需要做什么？发热状态下，孩子的身体代谢增加以及出汗多，可能会脱水。所以，除了使用退热药，还应积极补充足够的营养和水分。宝宝如果能自己吃喝，摄入足够营养及水分，则输液不是必须。5、孩子高热，需要物理降温吗？我们通常不建议对病前身体状况良好的发热婴儿和儿童采用物理降温。一项比较温水擦拭联合退热药治疗和单用退热药治疗的随机试验，结果显示温水擦拭增加的降温获益是短暂的，并且会增加婴幼儿的不适。如果婴幼儿需要比单独应用退热药治疗获得更快速和更大程度的体温降低，体外降温（如开空调降低室内温度）可作为退热药的辅助手段。6、孩子不是高热，就可以在家护理吗？并不是。我们说孩子发烧，并不是只盯着体温就可以的，而是要全面观察，尤其要留意孩子的精神状态及呼吸情况。如果孩子精神状态不好，使用退热药后依旧没有改善或呼吸急促，即使体温在39℃以下，也需要就医处理。@高热对孩子有危害吗？医学发展到目前，发热是有益还是有害还存在一定争议。发热是炎症反应不可分割的一部分，正因为如此，在抗感染方面可能有一定作用。然而，身体防御机制也有可能会出错，发热有可能出现弊大于利。潜在益处温度适当升高时，发热的潜在益处包括减缓一些细菌和病毒的生长和复制的速度，并增强免疫功能。潜在危害发热会使患者感到不适，如宝宝烦躁哭闹、睡眠不安、进食减少、更黏家人。这与代谢率、氧消耗、二氧化碳产生增加，以及对心血管系统和呼吸系统消耗增加相关。对正常的儿童来说，这些应激反应通常不会导致不良后果，或是只产生轻微后果。然而，对于休克儿童和有心肺基础疾病的儿童，心血管系统和呼吸系统消耗增加可能是有害的，并且可能会抵消发热带来的任何免疫获益。在实验研究中，发热与免疫应答（如，葡萄球菌的吞噬和分裂原导致的淋巴细胞转化）受损和脑损伤（包括水肿和出血）有关。但是，这些发现是否适用于人类尚不清楚。尽管许多家长和医生认为发热≥40℃（104℉）时，不良风险（如脑损伤）增加，但目前尚无相关证据能证明。总的来说，宝宝出现39℃以上发热时，如果没有呼吸急促或者烦躁不安的表现，可以先给予退热药处理；如果在30分钟内体温有下降趋势，可以在家观察；如果持续体温不降反升，精神状态不佳，建议就医请医生评估病情。@哺乳期发烧多少度不能喂奶？只要妈妈精力允许，发烧到多少度都可以喂奶，发烧并不会让乳汁变质，也不会对宝宝造成不好的影响。即使妈妈吃了布洛芬或者对乙酰氨基酚来退烧，也无需等待可以直接哺乳。@哺乳期新冠阳了，还能继续哺乳吗？只要身体条件许可，就可以。哺乳期，如果感染新冠或者成为密接时，只要妈妈身体条件许可，就可以继续哺乳。母乳喂养的过程，不只是给宝宝提供营养，同时还可以保护孩子，让孩子少生病，以及促进母婴之间的连接。当然，如果哺乳妈妈感染新冠，期间症状比较重，身体很不适，那自然可以暂时停止母乳亲喂，但最好尽量规律泵奶，一则保证母乳分泌，减少堵奶涨奶等情况；二则泵出来的母乳仍然可以由其他家人通过勺子、奶瓶等喂给宝宝。哺乳期妈妈感染新冠之后仍然母乳喂养对宝宝是有健康意义的。因为母亲感染后产生的抗体，可以通过母乳传递给宝宝。@妈妈感冒发热可以哺乳（母乳喂养）吗？感冒的妈妈与宝宝密切接触，即使不哺乳也很可能将感冒传染给宝宝，但如果妈妈坚持哺乳，妈妈体内产生的抗体会通过乳汁传递给宝宝，宝宝有了妈妈产生的抗体后反而不容易感冒，或者即使感冒病情也不会太重。所以感冒发热的妈妈应该坚持哺乳。戴口罩可以避免咳嗽时的飞沫传播，由于感冒病毒通过手传播的比例相当高，勤洗手也是预防宝宝感染的十分重要的手段。@体温高，孩子容易惊厥，那么下次孩子发热了，早点吃退热药，就能预防惊厥吗？在低热时就给孩子服用退热药不能预防热性惊厥发作。退热药可以在体温高峰期或退热期通过增加外周血流量和出汗促进散热，但退热药不能抑制身体的产热过程，所以不能阻止体温上升。可孩子的惊厥往往在起热阶段，所以作用于散热过程的退热药无法有效预防惊厥的发生。@孩子发热什么时侯看医生？如果符合以下情况，建议看医生：小于3个月的宝宝，出现发热应该立即就医。3-6个月龄的孩子发热，建议由医生评估后，在指导下使用退热药。6月龄至2岁的孩子，发热超过24小时，建议面诊医生。2岁及以上的孩子，发热超过72小时，建议面诊医生。任何年龄段的孩子，假如伴有昏睡、反应迟钝、惊厥、不吃东西、反复呕吐、呼吸困难、耳朵疼痛等其他严重的症状时，建议立即就医。孩子伴有脱水（如口干、前囟凹陷或者尿量明显减少），建议立即就医。热退超过24小时后，再次出现的发热建议面诊医生。反复发热超过40度，建议面诊医生。孩子有慢性疾病、肝脏或肾脏疾病时，请在医生指导下使用退热药。除以上的情况外，您对孩子有任何担心，都可以尽快面诊医生。@发热前怕冷，保暖有用吗？虽然人处于寒冷环境中和感染时都可出现畏寒怕冷、手脚冰凉，但两者有本质的区别：人在寒冷环境中怕冷，是低温环境导致，下丘脑体温调定点位置正常。人在感染时怕冷，是感染导致，下丘脑体温调定点位置上调。暴露于寒冷环境，增添衣物会迅速让人感觉暖和、舒适。而感染导致畏寒时，即使迅速保暖，也不能让孩子马上暖和起来，细心的家长会发现裹着棉被的患儿仍在发抖、怕冷。尽管此时保暖不会有特别积极的意义，但家长如果尝试，不用阻止。因为这些温和的举措可能会起到安慰的作用，把握好尺度不会有害。在适度保暖时，我们要明白：1、这种畏寒现象只是暂时的，过会体温就会升高。等体温升高后，畏寒就会结束。2、如果在畏寒阶段保暖，那么就要密切观察孩子，一旦出现明显高热，手脚转暖，就要减少覆盖，否则不利于散热。3、如果孩子长时间处于畏寒、颤抖状态，需要就医。因为部分严重的脓毒血症或肺炎支原体感染会出现这种现象。4、如果输液过程中，患儿突然出现畏寒怕冷、手脚冰凉，要高度怀疑比较危险的输液反应，应立即告知医务人员。@发热的危险信号分级1、绿色状态呼吸：呼吸平顺，无窘迫；循环：皮肤、嘴唇和舌颜色正常；眼睛和黏膜湿润，有尿，无脱水；反应：反应正常、清醒、正常哭声或微笑；评估：必要时血尿常规检查，如有需要4小时后再次评估；2、黄色预警呼吸：鼻翼扇动，6~12个月呼吸频率＞50次/分，＞12个月呼吸频率＞40次/分，血氧饱和度≤95%，闻及湿罗音或喘鸣音；循环：心动过速，皮肤苍白，脱水征（黏膜干燥、眼窝凹陷等），尿量减少，CRT≥3s；反应：对周围环境无正常反应，长刺激方能清醒、动作减少和无微笑；肢体肿胀或瘫痪；评估：血尿常规，CRP和血培养，腰椎穿刺（特别是＜1岁）和X线胸片，3小时内重新评估；3、橙色警戒呼吸：呻吟，呼吸频率＞60次/分，中至重度吸气性凹陷；循环：皮肤苍白、花斑纹、苍灰和发绀，皮肤弹性减弱，CRT明显延长，指端冷等；反应：对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声微弱或尖叫或持续哭吵；有前囟饱满、颈项强直、惊厥等神经系统症状或体征等。评估：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，择机行腰椎穿刺术检查、X片检查、水电解质及血气分析；1小时内重复评估。@为什么要使用退热药？发热只是症状，不是疾病，通常是无害的，而且发热温度的高低不代表病情的严重程度。发热时，使用退热药的主要目的是缓解孩子的不适，改善孩子的精神状态和食欲，也可以让孩子更好地休息。而退热后孩子精神状态的好坏，也有助于家长以及医生判断孩子病情的严重程度。@什么时候需要用退热药？是否用药应以孩子的舒适度为标准。通常推荐孩子体温达到38.5摄氏度时可以使用退热药，但这只是一个人为设定的数字，如果孩子虽然体温超过38.5度，但精神状态良好，且没有任何不舒服的表现，也可以暂时不用药。如果孩子因为发热而不舒服，即使体温不到38.5度，也可以吃退热药。退热药学名是解热镇痛药，它们也有止痛作用，可以用于缓解轻到中度疼痛，例如牙痛、头痛、咽痛、关节痛、肌肉痛、痛经等。@儿童可以使用哪些退热药？A:对乙酰氨基酚（如：泰诺林）和布洛芬（如：美林）是最常用的两种儿童退热药。1.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚直接作用于体温调节中枢，抑制致热原产生，使体温调定点下降而发挥退热作用。推荐3个月以上的孩子就可以使用对乙酰氨基酚。建议用法：常用剂量为10至15mg/kg体重，每4-6个小时口服一次。如果每次都使用最大剂量，每4小时用药1次，那单日总剂量会达到90mg/kg体重，即单日的安全剂量上限。为了避免潜在的药物不良反应，建议使用最高剂量不能超过连续3天，常规用药每日不超过4次，总剂量不超过65-75mg/kg体重。如果孩子发热伴有严重的呕吐，或者非常抗拒口服药物，需要考虑使用栓剂，请咨询医生如何用药。2.布洛芬布洛芬是非甾体类抗炎药，同时作用于身体外周和神经中枢，有明显的抗炎、镇痛、解热的作用，在儿童退热药中的运用也非常广泛。美国儿科学会推荐6月龄以上的儿童可以选择布洛芬退热。建议用法：常用剂量为每次口服5至10mg/kg体重，每6至8小时一次，每日可给予的最高总剂量是40mg/kg体重。@对乙酰氨基酚和布洛芬，如何选择？A:大量的临床研究证明，在一般情况下两种药物并没有明显的优劣之分。两种退热药的使用区别如下：1.年龄：3月龄以下的婴儿发热时应尽快就医，不能在家使用非处方的退热药物。3-6个月的婴儿发热应使用对乙酰氨基酚。如果孩子的年龄在6个月以上，两种药物可以任选其一使用。2.合并症：当孩子有频繁呕吐或脱水表现时，建议使用经肝脏代谢的对乙酰氨基酚。如果孩子有基础的肾脏疾病，如肾小球肾炎等，也应慎用布洛芬。3.特殊情况：①G6PD酶缺乏症：又称“蚕豆病”，是一种遗传性的溶血性疾病，以往的医学观点认为患有G6PD缺乏症宝宝使用对乙酰氨基酚退热有发生溶血的危险，但是最新的科学研究已经证实在常规剂量下“蚕豆病”宝宝使用对乙酰氨基酚是相对安全的，不过，很多医生仍建议确诊为G6PD酶缺乏症的儿童退热首选布洛芬。②水痘：有一些医学研究证据显示，布洛芬等非甾体抗炎药可能会增加水痘患儿皮肤软组织继发化脓性链球菌感染的风险，所以确诊为水痘的孩子发热时，使用对乙酰氨基酚退热较安全。③川崎病：川崎病是一种原因不明的发热出疹性疾病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征，如果不及时诊治，可能会对心脏冠状动脉造成永久的损害。一旦确诊，川崎病需要使用大剂量丙种球蛋白和阿司匹林治疗。使用阿司匹林的目的是抗炎、抗血小板凝集，而不是简单的退热。因为有引起Reye综合征的风险，除了以上提到的特殊情况外，儿童不能使用阿司匹林退热，也不能使用安乃近、尼美舒利、赖氨匹林和安痛定等其他非甾体抗炎药或复方制剂。这些药可能会引起非常严重的不良反应，不适用于儿童退热。@:是否可以交替或联合使用布洛芬和对乙酰氨基酚？A:医学研究表明，虽然对乙酰氨基酚和布洛芬联合或交替使用，降低体温比单药治疗效果好，并不会增加儿童的舒适度，反而会增加给药剂量错误的可能性，降低用药的安全性，而且会加重家长的“发热恐惧症”。权威机构均不建议交替或联合使用两种退热药物。@:孩子吃了退热药还是不退烧，怎么办？A:使用退热药后，绝大多数孩子在用药后的30-60分钟内体温会明显下降。但假如孩子服药后超过1小时体温仍没有明显变化，需要考虑的原因包括:①服药时体温正处于上升期，身体产热大于退热药的散热作用；②药物剂量不足——建议下次给药时按照孩子的体重计算药物剂量；③液体摄入不够——建议鼓励孩子少量多次摄入液体，保证水分充足；④护理不当——建议保持室温凉爽，适当减少衣物，以帮助散热。@退热药如何量取和存放？A:大部分糖浆类或混悬液类的退热药都自带有带刻度的吸管或量杯，如果没有，请使用无污染的喂药器或者注射器量取准确的剂量。取药后，要马上关上瓶盖，并且归位收纳，不要随意摆放。退热药需要保存于常温阴凉干燥处，开封后有效期为1个月。不能放在冰箱中保存，因为冰箱内湿度较高，可能会破坏药物成分。另外，所有药物都要存放在家中安全的位置，避免孩子误取误服。@孩子S睡着了，该叫醒他吃退烧药吗?一般不用。如果孩子睡眠很安稳，说明发热并没有给他造成不舒服，这种情况可以不用叫醒他，因为吃退烧药的主要目的是为了缓解发热带来的不适而不是降温，良好的睡眠也有助于孩子疾病的恢复。不过，此时要注意适当降低房间温度，也不要盖太多，以利于散热。不过，如果宝宝半夜发烧，同时睡的很不安稳，那么就可以给宝宝服药来让宝宝睡的舒服一些了。@是否用退烧药以舒适度为准，不是以体温为标准因为发烧不会烧坏孩子，而且对应对感染还有一定帮助，用退烧药也预防不了热性惊厥，所以用退烧药的目标不是为了降温，而是改善舒适度。所以吃退烧药不是以体温度数为绝对标准，而是以舒适度为标准，你觉得很难受了，38℃也可以吃，如果不难受，哪怕39℃以上也可以不吃，孩子大人都一样。只不过，大孩子和大人的是否很难受，自己会很清楚。不会说话的小朋友不会表达，要判断是否难受就有点难，所以通常认为39℃（肛温，对应的腋温为38.2℃）会比较难受，医生们认为这个体温给药是相对合理的，但这只是提供一个供大家参考的数值。实际操作时，如果孩子发烧时精神状态还好，比如会和大人玩，会互动，也会玩iPad，则说明不会太难受，这时也可以不量体温。如果孩子蔫了，给手机或iPad也不玩了，你想确认一下是不是体温太高所致，这时可以量一下，如果体温也确实超过了39℃，就可以吃退烧药了。新手父母往往会不停想去量体温，一到38.5℃就赶紧喂药，生怕温度高了出什么问题，量体温更多为了给自己用药找理由。老手父母只有在孩子摸起来很烫，孩子也哭闹或萎靡，才会去量一下，怕的是孩子已经很难受了没及时响应，量体温更多为给自己找不用药的理由。@发烧就是免疫系统在战斗的表现。应对发烧：需要记住以下要点：1.发烧是疾病的表现，所以我们需要警惕背后的疾病，尤其是重症表现。2.发烧有利于对抗感染，也不会烧坏身体，退烧药不能预防抽筋，也不能保护脑子，没吃退烧药不会耽误病情，所以不用一发烧就想着去退烧。3.发烧会引起身体不适，烧的很难受时可以用对乙酰氨基酚或布洛芬来缓解。放下对发烧的恐惧，留意背后的疾病，不纠结于温度，多关注精神状态和舒适度，发现不对劲、心里没底就问医生或上医院，其它事情怎么舒服怎么来。@除非是中暑导致的高热，不建议做物理降温。人体的体温是受下丘脑的体温中枢调控的。如果把人体比作一个房间，体温中枢就像空调遥控器，在身体健康的时候，遥控器会把室温控制在37℃左右。当人体免疫系统发现细菌或病毒入侵时，会作出反应，其中就包括将“敌人”入侵的消息告诉下丘脑里的体温中枢，体温中枢收到信号后会把空调打高，本来设定为37℃，这会调成39℃，这样可能有助于对抗入侵的敌人。体温设定点一旦调高了，身体收到信号就提高代谢水平，加速产热，比如通过肌肉的颤动来产热，同时收缩皮肤的血管来减少散热。就像关闭门窗，同时打开了空调暖气，让房间热起来。这就是为什么在开始发烧的时候，孩子会寒战，手脚摸起来冰凉，有经验的家长都知道这时候孩子体温还会上升。这个时候如果做物理降温，就像朝一个打开了暖气的房间泼冷水，虽然可以短暂降低一点室温，但如果不关掉暖气，水分蒸发后室温还是会继续升到设定的温度，这些冷水只不过是让空调白白多耗点电去制热。在体温上升阶段，本来还在哆嗦着升温，这时再用凉水擦身体，就需要哆嗦得更厉害来产生更多的热量。了解了这些你就会知道，物理降温实际的效果是：老妈累得够呛，孩子冷得哆嗦，哆嗦完继续烧。所以发热是不建议做物理降温了，国内的指南现在也是这样建议的。只有环境温度过高，导致身体无法散热导致的体温上升，或者体温中枢出了问题，把体温设定到一个人体无法耐受的恶性高热，才需要物理降温。中暑这些则像房子失火了，这时才需要泼水灭火降温。了解了这些，我们就会知道，「38.5以下物理降温，38.5以上吃退烧药」都是不对的。@体温越高就越容易发生惊厥吗？确实，体温的高度是导致惊厥发生的决定性因素。但引发热性惊厥时的体温还取决于不同患儿发生惊厥的体温阈值，有些孩子体温在40℃以上也表现正常，而有些孩子烧到38℃多就出现了惊厥。尽管多数热性惊厥发生时体温会超过39℃，但仍有约四分之一孩子在体温为38℃-39℃间就发生惊厥。@单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥的区别是什么？为什么要做这种区分？可根据热性惊厥的临床表现分为两类：单纯性和复杂性。其中以单纯性热性惊厥最常见，特征是全身性发作、持续不到15分钟且24小时内不复发。（大部分单纯性热性惊厥发作持续不到5分钟）而复杂性热性惊厥的特征是局灶性发作(如局限于单个肢体或单侧身体的抽动)、持续超过15分钟或24小时之内复发。把热性惊厥分为单纯性和复杂性是因为这两种情况的管理和预后不同。比如单纯性热性惊厥的孩子，一般观察就行，不需要特别的检查和治疗，日后发生癫痫风险仅轻微增加。而复杂性热性惊厥往往需要住院，需要脑电图等检查，复发风险更高，日后发生癫痫的可能性增加。@热性惊厥的孩子需要住院吗？尽管惊厥发作时看上去非常吓人，但很多孩子在发热过程中仅发生一次惊厥。惊厥结束后，孩子表现正常，这种惊厥对孩子没有什么伤害，所以多数热性惊厥的孩子可以返家观察。～无需住院治疗的情况包括：既往有单纯性热性惊厥病史，年龄＞18月龄或首次单纯性热性惊厥发作者；发热病因明确，且临床症状及体征平稳。～如果孩子有下列情况之一，需住院或留观：有嗜睡等神经系统症状或异常体征者；首次发作年龄＜18月龄尤其是已使用抗生素治疗者；感染原因不明或感染较为严重者；复杂性热性惊厥或惊厥持续状态患儿。@热性惊厥的孩子需要做脑电图吗？脑电图检查的主要目的是排除癫痫。对单纯性热性惊厥的孩子无需常规行脑电图检查。以下情况推荐做脑电图：局灶性发作；神经系统发育异常；一级亲属有特发性癫痫病史；复杂性热性惊厥。@热性惊厥的孩子需要做腰穿吗？因为部分热性惊厥可能是脑膜炎或者脑炎的表现（比如约25%的脑膜炎患儿在发病早期出现过惊厥），所以可建议对部分热性惊厥的孩子行腰椎穿刺术，目的是取脑脊液检查排除中枢感染导致的发热和惊厥。但腰椎穿刺是有创检查，不是每一个热性惊厥的孩子都需要这种检查。对以下的热性惊厥患儿推荐腰穿取脑脊液检查：1、有不明原因的嗜睡、呕吐或脑膜刺激征和／或病理征阳性；2、6-12月龄，未接种流感嗜血杆菌疫苗、肺炎链球菌疫苗或预防接种史不详；3、当前正在接受抗生素治疗，特别是＜18月的孩子出现热性惊厥（因为这个年龄段患脑膜炎／脑炎症状和体征不典型，且抗生素治疗可掩盖脑膜炎／脑炎症状）4、如果孩子在发热24小时后发生热性惊厥，或医生担心可能存在中枢神经系统感染。@热性惊厥的孩子需要做CT或者核磁共振检查吗？单纯性热性惊厥患儿不需要CT或核磁共振（MRI）检查。复杂性热性惊厥患儿的颅内病变发生率也很低。当热性惊厥的孩子伴有以下情况时，可考虑做影像学检查：头围异常；皮肤异常色素斑；局灶性神经体征；神经系统发育缺陷；惊厥发作后神经系统异常持续数小时或者有颅内压力增高的情况。@孩子以前复发过热性惊厥，下次发热时，有没有方法可以预防？预防性服用抗癫痫药可降低热性惊厥反复发的风险，但考虑到大多数热性惊厥对孩子没有伤害，而抗癫痫药物存在副作用，所以使用抗癫痫药物预防热性惊厥的风险往往超过获益，所以通常不建议。但有复杂性惊厥史、惊厥持续状态史的患儿可以在医生的指导下，在发热的早期预防性服用抗癫痫药物。@有过热性惊厥的孩子以后发生癫痫的可能性会不会增加？相对没有热性惊厥史的孩子，出现过热性惊厥的儿童发生癫痫的可能性略增高。对于出现过一次的单纯性热性惊厥的儿童而言，日后发生癫痫的风险约为1%-2%。（我国0-14岁儿童癫痫的发病率约为0.15%）在有复杂性热性惊厥、发育异常病史或癫痫家族史的患儿中，该风险接近5%-10%。日后发生癫痫的高风险因素包括：癫痫家族史(尤其是母亲一方)；复杂性热性惊厥；局灶性热性惊厥；Todd轻瘫；发热短时间后即出现惊厥；热性惊厥发病晚(＞3岁)；热性惊厥多次复发。@热性惊厥会导致大脑损伤、影响孩子的智力吗？这是一个家长们特别关心的问题。大量研究显示，和没有热性惊厥的孩子相比，有热性惊厥史的孩子在日后的认知、运动能力和适应行为等方面的表现无差异，无论是单纯性、复杂性或复发性热性惊厥患儿的学习能力指标无差异。5%患儿的热性惊厥超过30分钟，这些孩子如果没有出现癫痫（无热惊厥）发作，则不会发生永久性运动障碍，也不会出现智力发育障碍。@热性惊厥是什么？热性惊厥是儿童最常见的神经系统异常，表现为发热过程中突然意识丧失伴有肢体的抽动。有的孩子症状不典型，仅仅两眼凝视，而有些会两眼上翻，并出现手臂、腿部或面部肌肉的强烈抽动。部分口吐白沫，伴有口唇和皮肤的紫绀。大多数热性惊厥在发热的头24小时内出现，持续不足5分钟。惊厥结束后，孩子可出现短时间的意识模糊或困倦。很少的热性惊厥会持续15分钟以上。@孩子抽搐/惊厥时，家人怎么处理大多数热性惊厥发作短暂，持续时间约1～3分钟。我们应该置惊厥发作的孩子于地板或床上，防止跌落或受伤，远离坚硬和锐利的物体。惊厥期间口咽分泌物较多，可让患儿平卧头偏向一侧或侧卧位，及时清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，避免窒息。勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关。不要向孩子口中塞入任何东西，不要按压或摇晃患儿。如果惊厥持续超过5分钟，呼叫120。@爸、妈小时候有热性惊厥，孩子就容易发生惊厥吗？是的，热性惊厥有很强的遗传倾向。比如，单卵双胎的孩子发生热性惊厥的比例显著高于双卵双胎，提示遗传是决定热性惊厥是否发生的重要因素。（注：单卵双胎的遗传背景可认为相同）10%-20%的热性惊厥患儿的一级亲属（父母以及兄弟姐妹）曾发生或将发生热性惊厥。

孩子颜面部、躯干红色皮疹，成片状，伴脱屑、结痂，考虑湿疹。处理建议：总的来讲是加强保湿+急性期外用弱效激素。a、基础治疗是保湿，保湿润肤霜的选择很多，建议选择以“霜”（cream）字结尾的保湿产品，像市面上常见的丝塔芙、艾维诺或者妙思乐都是可以的。用凡士林油膏当做保湿产品也没有问题。b、在湿疹或者过敏的急性期，每天可以涂两次地奈德乳膏，不要跟保湿润肤霜混和在一起使用，两者中间至少间隔15分钟时间。建议先擦地奈德，过15分钟再擦保湿产品，一开始每天擦两次，通常连续用一两个星期会好转，好转之后不要突然停药，可以改为每天一次维持三天，再改成隔一天一次维持一个星期。地奈德乳膏是弱效的激素，以每天两次的使用频率，连续不超过一个月是不会有副作用的，非常安全，绝大多数宝宝都能在半个月之内好转，然后改成每天一次、隔一天一次来维持治疗，就更为安全了。c、激素剂量的用法：激素的用量不是随意的，有一个专业的名词叫做指尖单位（fingertipunit，FTU），指间单位是指从一个5mm直径标准药膏管内挤出一段从食指第一指间关节横线至指尖长度的药量。1指间单位约等于0.5g，可以覆盖2个手掌大小面积。用指间单位来计算能较好掌握身体不同部位所需的激素量。如果经过上述护理，5-7天，孩子皮疹明显好转，身上红色皮疹也逐渐消退，那么就继续加强护理就好，但如果效果不好，另外又出现排黏液血便、腹胀、便秘、生长发育不良等其他情况，对于是配方奶喂养的宝宝我们要考虑牛奶蛋白过敏，这个时候，需要做的就是更换为深度水解奶粉或氨基酸奶粉喂养；对于母乳喂养的，我们要找找妈妈饮食中可能的过敏源。如果常规护理和更换奶粉都治疗不好、湿疹又特别严重的，需要考虑多种羧化酶缺乏症。

新生儿2025年4月15日出生，第3胎，第2产，38+4周平产，评9分，羊水清，羊水过多。体重3400g。生后吃奶好，大小便正常，心肺听诊无异常，体格检查未见异常，四维彩超示疑胎儿无名主动脉与左侧颈总动脉共干，考虑主动脉弓变异（牛型主动脉弓），新生儿生后如何处理。根据提供的临床信息，新生儿目前一般情况良好（吃奶好、大小便正常、无异常体征），但存在四维彩超提示的主动脉弓变异（牛型主动脉弓）。处理建议如下：###1.初步评估与监测-生命体征监测：持续监测心率、呼吸、血氧饱和度（尤其关注四肢血氧差异），观察有无喂养困难、呼吸困难、发绀等。-心脏听诊：重点排查杂音（如主动脉缩窄或血管环压迫可能）。-四肢血压测量：排除上肢与下肢血压差异（提示主动脉缩窄）。###2.进一步影像学检查-心脏超声（首选）：尽快行新生儿心脏超声，明确主动脉弓解剖变异的具体类型（牛型主动脉弓通常为正常变异，但需排除合并其他畸形如主动脉缩窄、血管环或肺动脉异常）。-必要时增强CT/MRI：若超声诊断不明确或怀疑血管环压迫气道/食管，需进一步影像评估。###3.针对性处理-单纯牛型主动脉弓（无合并畸形）：  通常为良性变异（人群发生率约10-15%），无需特殊干预，定期随访心脏超声（如生后1个月、3个月）。-合并畸形或并发症：  -血管环压迫：若出现喘鸣、吞咽困难，需胸外科评估是否需手术松解。  -主动脉缩窄：需前列腺素E1维持动脉导管开放，并转心脏外科手术。  -心功能异常：对症支持治疗。###4.日常护理与随访-喂养指导：按需喂养，观察有无呛奶、呕吐（警惕血管环压迫食管）。 -家长宣教：告知变异可能为良性，但需警惕异常症状（如呼吸急促、发绀、喂养困难）。 -遗传咨询：若合并其他畸形，建议遗传学检测（如22q11.2缺失综合征筛查）。###5.多学科协作-心脏科/心胸外科会诊：明确诊断并制定随访计划。 -新生儿科随访：监测生长发育及心血管症状。###关键点总结-目前患儿无症状且一般情况良好，重点排除合并畸形（尤其是主动脉缩窄和血管环）。 -心脏超声是确诊的金标准，需优先完成。 -单纯牛型主动脉弓无需治疗，但需定期随访直至排除潜在风险。 建议根据心脏超声结果调整后续管理方案。

新生儿头颅血肿是分娩过程中颅骨骨膜下血管破裂导致的血液积聚，通常位于顶骨，不超过骨缝界限。以下是处理原则和注意事项：1.初步评估鉴别诊断：需与产瘤（头皮水肿，跨骨缝、柔软无波动感）或帽状腱膜下出血（跨骨缝、弥漫性肿胀）区分。影像学检查：若血肿巨大或伴神经系统症状（如惊厥、喂养困难），可行超声或CT排除颅内出血或骨折。2.保守治疗（主要措施）观察等待：大多数血肿在2周~3个月内自行吸收，无需特殊干预。小血肿（＜4cm）：通常吸收较快。大血肿：可能需更长时间，甚至钙化形成局部硬结（数月后消退）。保护血肿部位：-避免局部压迫（如睡觉时调整体位）。-勿穿刺抽吸（增加感染风险，除非继发感染或极特殊情况下）。-监测黄疸：血肿吸收可能加重新生儿黄疸，需监测胆红素水平，必要时光疗。3.并发症处理-感染：若出现红肿、发热、波动感，需排除脓肿，必要时抗生素或切开引流。-贫血：巨大血肿可能导致贫血，需监测血红蛋白，严重时输血。-高胆红素血症：积极光疗预防核黄疸。4.何时需进一步干预？-极少数情况：若血肿持续增大（提示活动性出血）或合并凝血功能障碍（如维生素K缺乏），需止血、补充凝血因子等。-钙化肿块影响美观：通常观察数年，若未消退且影响外观，可考虑外科评估。5.家长教育-安抚家长：解释血肿的自限性，避免过度焦虑。-定期随访：建议生后1周、1个月复查，观察吸收情况。关键点总结-绝大多数头颅血肿可自行吸收，无需治疗。-重点在于监测并发症（感染、黄疸、贫血）。-避免不必要的操作（如穿刺），除非明确指征。若有异常表现（如嗜睡、呕吐、惊厥），需立即就医排除颅内病变。

中华儿科杂志中志,2025,63(4):338-350新生儿高胆红素血症临床管理的主要目的是避免胆红素水平过高导致的脑损伤。由于发生高胆红素血症的新生儿数量众多，临床需要投入大量资源，因此基于正确评估、监测和高危因素筛查的及时精准处理具有重要意义。中华医学会儿科学分会新生儿学组联合中华儿科杂志编辑委员会在2014年“新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识”的基础上，再次修订，制订“新生儿高胆红素血症诊治指南（2025）”，提出5个方面的15个临床常见问题，采用证据推荐分级评估，形成34条推荐意见。新生儿高胆红素血症是我国新生儿科门诊就诊及住院的最常见原因。临床管理的主要目的是避免胆红素脑病的发生。鉴于发生高胆红素血症的新生儿数量众多，因此对其进行正确的评估、监测和及时处理，避免不必要的过度干预，是合理利用医疗资源的前提。目前多数高胆红素血症的管理指南是基于专家们的共识［1］，存在相互间推荐意见不一致、缺乏同质性等问题，因此有必要根据近年新增的临床证据进行更新［2］。中华医学会儿科学分会新生儿学组于2001年曾起草“新生儿黄疸干预推荐方案”［3］，2010年在此基础上提出了“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”［4］，2014年根据国内胆红素脑病的发生情况更新发布“新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识”［5,6］。10余年来，我国新生儿高胆红素血症的早期筛查、监测和干预的技术方法等取得显著进展，重度高胆红素血症病例显著减少，但胆红素脑病或核黄疸仍非罕见［7］；另一方面，对新生儿高胆红素血症进行不必要或过度干预的现象也仍然存在。基于上述现状，中华医学会儿科学分会新生儿学组与中华儿科杂志编辑委员会经广泛征求新生儿学组成员及全国同行意见，以国内外近年来的循证医学证据及相关诊治技术发展为基础，制订“新生儿高胆红素血症诊治指南（2025）”（以下简称本指南）。一、指南制订的过程与方法1.概述：本指南制订步骤参考世界卫生组织2014年发表的“世界卫生组织指南制订手册”以及指南研究和评估工具第二版（appraisalofguidelines，researchandevaluationⅡ，AGREEⅡ）［8］，并参考国际实践指南报告规范撰写指南文件。本指南工作组成立于2023年6月，制订前已在国际实践指南注册与透明化平台（http：//www.guidelines-registry.cn）进行了注册（PREPARE-2023CN645），计划书可以通过该平台获取。2.临床问题的遴选和确定：在文献查询、既往指南或共识中存在的问题、新生儿学组成员共识会议等的基础上，指南制订专家组成员通过2次专题讨论会遴选确定了5个方面的15个临床问题。临床和方法学专家针对每个临床问题，基于人群、干预、对照、结局（population，intervention，comparison，outcome，PICO）的原则制订检索策略。本指南的推荐说明中重点报告对临床决策重要且关键的结局指标。3.证据的检索、提取与评价：检索数据库包括Medline、Embase、theCochraneLibrary、WebofScience、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、英国国家卫生与保健研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）等数据库。检索的关键词为“新生儿”“早产儿”“指南”“高胆红素血症”“黄疸”“胆红素脑病”或“newborn”“preterm”“guideline”“hyperbilirubinemia”“jaundice”“bilirubinencephalopathy”，检索限定为2004年1月至2024年8月的中英文文献。纳入与临床问题相关的临床实践指南、专家共识、系统评价、Meta分析及原始研究等研究证据，并对随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）进行偏倚风险评估。4.推荐意见、证据概述和推荐说明：本指南采用证据推荐分级的评估、制订与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）方法［9,10］，结合相关临床实践指南推荐，对证据质量和推荐意见的推荐强度进行分级（表1），并在此基础上根据临床实际，增加了“特殊情况”（X），即临床不可能进行验证试验，而实际的利或弊已经非常明显［11］。最终利用改良德尔菲法分别进行了1次网络会议及2轮网络投票，共52名专家参与投票，每条推荐意见共识率达到80%以上即达成专家共识，形成最终推荐意见及推荐强度。该项工作于2024年10月完成。5.推荐意见的外审和批准：指南推荐意见初稿由外部同行专家评审，根据专家的反馈意见或建议进行改进，最后提交指南指导委员会批准。6.指南传播、解读和更新：在新生儿相关的学术会议进行介绍和指南解读，有计划地在全国范围内组织儿科、新生儿科等医护人员学习指南相关内容并正确使用，同时通过网络学术平台进行传播。以后拟根据临床新的研究证据每6~8年适时更新。7.指南适用人群：目标人群为所有新生儿。指南的使用人群为各级医院从事新生儿评估或疾病诊治的医护人员，包括产科、儿科、新生儿科、社区全科等。二、相关临床问题的推荐意见及证据（一）新生儿高胆红素血症的监测与评估临床问题1：如何进行新生儿胆红素水平的监测？推荐意见1：所有新生儿出生后至少每12小时在自然光线下或者白色光源下目测1次皮肤黄染的情况。生后24h内肉眼可见皮肤黄染的新生儿应测定经皮胆红素（transcutaneousbilirubin，TcB）或血清总胆红素（totalserumbilirubin，TSB）水平，其中TSB水平是评估风险及指导干预的决定性指标（1A）。推荐意见2：对于TcB≥257μmol/L（15mg/dl）或与光疗阈值的距离＜51μmol/L（3mg/dl）的新生儿，应检测TSB（2C）。虽然TSB中包含一定量的直接胆红素，但直接胆红素同样能竞争性结合白蛋白，使游离胆红素水平升高，因此临床上采用TSB来评估高胆红素血症的风险并决定是否需要干预。尽管皮肤黄染出现的规律是从头面部开始，随着黄疸加剧逐渐向下蔓延至躯干、四肢直至足底，但仅凭肉眼观察皮肤黄染的范围来评估高胆红素血症的严重程度很不可靠［12］。TcB是非常便捷的胆红素无创测定方法，临床证据显示用TcB常规筛查可有效降低重度高胆红素血症的发生率［13］。当胆红素水平处于一定范围内，TcB与TSB具有很好的相关性［14］，TSB＜257μmol/L（15mg/dl）时，两者差值＜51μmol/L（3mg/dl），因此可以用TcB作为筛查工具，有效减少采血次数；但当TcB≥257μmol/L（15mg/dl）或与光疗阈值的距离＜51μmol/L（3mg/dl）时，两者差值也增大，因此需要测定TSB以准确评估高胆红素血症的严重程度［14,15］。本指南定义TSB342~＜427μmol/L（20~＜25mg/dl）为重度高胆红素血症，427~＜510μmol/L（25~＜30mg/dl）为极重度高胆红素血症，≥510μmol/L（30mg/dl）为危险性高胆红素血症。临床问题2：如何对重度高胆红素血症的高危因素和风险进行评估？推荐意见3：所有新生儿生后48h内常规检测胆红素水平，对存在严重高胆红素血症或胆红素神经毒性高危因素的新生儿增加监测频率（1B）。推荐意见4：对存在高危因素的新生儿，应进行详细体格检查、完善相关实验室检查并询问家族史及母亲既往分娩新生儿的黄疸史（1C）。推荐意见5：出生胎龄≥35周的新生儿可根据TcB或TSB小时龄列线图中胆红素所处的百分位区间进行风险评估，并作为预警和（或）干预的依据（2C）。对新生儿发生严重高胆红素血症或胆红素神经毒性的高危因素进行评估对于制订后续的监测、干预和随访方案均十分重要。推荐意见3中提及的高危因素包括：（1）早产、低出生体重；（2）生后24h内出现黄疸；（3）产科出院前测得的TcB或TSB接近光疗阈值；（4）怀疑有任何原因导致的溶血即胆红素上升速率过快，表现为TSB每天上升＞85μmol/L（5mg/dl）或出生24h内每小时上升＞5μmol/L（0.3mg/dl）、出生24h后每小时上升＞3.4μmol/L（0.2mg/dl）；（5）住院期间需要光疗；（6）低蛋白血症（足月儿血清白蛋白＜30g/L，早产儿血清白蛋白＜25g/L）；（7）家族中有曾经接受光疗或换血者；（8）能够引起红细胞破坏增加的遗传性疾病，如我国南方较为常见的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase，G6PD）缺乏症；（9）喂养不足，生理性体重下降明显；（10）头颅血肿、皮下大片淤血或其他内脏出血，肝脏血管瘤或血管内皮瘤、卡梅综合征等；（11）败血症。自Bhutani等［16］的新生儿小时龄胆红素风险评估曲线应用于新生儿实践以来（图1），一直被作为临床高胆红素血症预警或干预的参考；国内学者构建了大样本的新生儿TcB小时龄列线图（图2），其出生6d内的胆红素变化趋势与图1曲线相似，TcB的平均数值大约比TSB偏低34μmol/L（2mg/dl）［17］，与以色列报告的TcB小时龄曲线接近［18］。因此在获得新的证据以前，采用图1和图2曲线进行评估是可行的。对于6日龄以上的新生儿，胆红素水平已呈下降趋势，且肝脏尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（uridinediphosphateglucuronosyltransferase，UGT）系统逐渐成熟，胆红素脑损伤的机会减少，国际上一些主要的高胆红素血症管理指南中，将这些曲线从出生3~4d开始即进行平行延伸［15，19］。图1高胆红素血症风险评估的新生儿血清总胆红素小时龄列线图图2高胆红素血症风险评估的新生儿经皮胆红素小时龄列线图临床问题3：如何进行新生儿溶血症的筛查和相关评估？推荐意见6：当胆红素水平快速上升，每小时上升＞5μmol/L（0.3mg/dl）（出生24h内）或＞3.4μmol/L（0.2mg/dl）（出生24h后），建议进行同族免疫性溶血症的筛查、母婴血型鉴定及抗人球蛋白试验（1B）。推荐意见7：如有条件可测定呼气末一氧化碳（endtidalcarbonmonoxidecorrectedforambientcarbonmonoxide，ETCOc）或血碳氧血红蛋白；当高胆红素血症伴ETCOc＞1.7ppm（ppm为百万分之一），提示溶血可能（1C）。我国同族免疫性溶血症中最常见的是ABO血型不合。在一项胆红素脑病病因调查中，ABO溶血占30%［5］；Rh血型不合虽相对少见，但由于我国尚未开展对于Rh阴性母亲的抗D免疫血清预防，其溶血程度仍比较严重。因此，对于生后24h内出现高胆红血症的患儿应尽早进行母子血型鉴定和抗人球蛋白试验。体内胆红素水平反映的是胆红素产生和清除的综合状况。生后数天内新生儿肝脏UGT活性不足成人的1%，处理胆红素的能力普遍较低，因此，溶血导致红细胞破坏、胆红素产生增多是胆红素水平快速上升的主要原因［20］。出生数天后随着UGT活性的成熟，肝脏处理胆红素能力增加，此时即使仍然存在红细胞破坏，胆红素上升的速度也将放慢，因此仅凭胆红素上升速度不能精确地反映溶血严重程度，而应借助更为敏感的指标。由于红细胞破坏后产生的血红素在代谢为胆红素的过程中会产生等摩尔的一氧化碳气体，因此测定ETCOc能够较精准地反映溶血时胆红素的产生速率［20］。较大样本的研究显示我国正常新生儿ETCOc测定值的P95为1.7ppm，超过该数值提示红细胞破坏增多，存在溶血，并可据此预测胆红素水平升高的趋势以及需要干预的可能性［21］。有学者认为ETCOc增高是诊断新生儿溶血的“金标准”［22］。新生儿ABO溶血时，不一定有明显的血红蛋白下降；生后早期血网织红细胞水平较高且个体差异大，因此这些均无法作为诊断溶血的敏感指标。抗人球蛋白试验特别是直接抗人球蛋白试验（directantiglobulintest，DAT）阳性，常被作为同族免疫性溶血症的诊断依据，但DAT阳性率低且并非所有DAT阳性的ABO血型不合新生儿都发生溶血。Elsaie等［23］研究发现，如果以ETCOc水平上升作为溶血依据，则DAT阳性的ABO血型不合新生儿只有27%发生溶血。抗体释放试验（也称洗脱试验）是国内诊断新生儿同族免疫性溶血症的常用指标。国内临床队列报告发现在MN血型不合的同族免疫性溶血症中，有较多抗体释放试验阳性但DAT阴性的病例，显示抗体释放试验在诊断免疫性溶血症中的价值［24］，也有研究提示在DAT阴性时做抗体释放试验可增加ABO溶血的检出率［25］。但由于抗体释放试验在红细胞表面仅有少量抗体结合时即可出现阳性结果［26］，因此单纯抗体释放试验阳性时需结合溶血的其他特异性指标如ETCOc进行综合判断。临床问题4：如何进行G6PD缺乏症的筛查与诊断？推荐意见8：所有新生儿常规进行G6PD活性筛查（1B），对具有G6PD缺乏症或遗传高危因素的新生儿，给予部分药物前应进行用药咨询（1C）。推荐意见9：对非同族免疫所致的溶血性高胆红素血症，或未曾接受G6PD筛查的高胆红素血症患儿，应检测或复查G6PD活性或进行G6PD基因筛查（1B）。在我国，G6PD缺乏症是除了同族免疫性溶血症以外引起严重高胆红素血症和胆红素脑病的常见原因［5］；G6PD缺乏症患儿常有家族史，地域上多数分布于我国南方的广东、广西、海南、云南、贵州等地区。出生时的氧化应激、感染或某些药物暴露都可能诱发溶血，表现为胆红素水平突然急剧上升，常规的溶血实验室检查可无阳性发现［27］，结合ETCOc后检测的敏感性显著提升［28］。世界卫生组织建议在男性患病率达到3%~5%甚至更高的地区应常规开展G6PD缺乏症的产前健康教育及新生儿筛查，各地区应结合本地区G6PD缺乏症的流行病学资料及对公众健康的危害程度，选择性开展该项新生儿疾病筛查［29］。国内自1981年开展新生儿疾病筛查以来，多省市逐步增加了G6PD缺乏症的筛查项目，并于2017年制订了G6PD缺乏症新生儿筛查诊断和治疗专家共识［30］。常用筛查方法为生后早期采集干血滤纸片，通过荧光定量法或荧光斑点法测定G6PD酶活性，其临床意义与基因筛查接近［31］；但也有研究认为酶活性检测并不一定反映临床表型，而基因变异所致的G6PD不稳定可导致严重的后果［32］，另外，如果是换血以后采集的血样，G6PD酶活性降低可能不明显，从而出现假阴性结果［15］。（二）新生儿高胆红素血症的干预临床问题5：出生胎龄≥35周新生儿高胆红素血症的光疗和换血指征是什么？推荐意见10：出生胎龄≥35周的晚期早产儿和足月儿应结合出生胎龄、日龄和是否存在严重高胆红素血症或胆红素神经毒性的高危因素，参照光疗曲线进行干预（1A）。当TSB降至低于光疗阈值以下50μmol/L（3mg/dl）时停止光疗（1C）。推荐意见11：推荐光照强度≥30μW/（cm2·nm）的强光疗，所用光源平均波长为475nm（范围460~490nm）（1B）。推荐意见12：已经出现急性胆红素脑病（acutebilirubinencephalopathy，ABE）症状或体征者，应立即实施换血（1C）。推荐意见13：若TSB达到或超过换血阈值，应立即实施换血；如果在换血前及必要的检查期间经过强光疗TSB已降至换血阈值以下且患儿无ABE表现，可暂不换血，继续强光疗，同时至少每2小时监测1次TSB直至低于换血阈值以下34μmol/L（2mg/dl），然后延长监测间隔（1C）。推荐意见14：根据高胆红素血症的风险确定停止光疗后监测TSB的时间；低风险新生儿推荐停光疗后24h进行首次TSB监测，对于生后48h内接受光疗、抗人球蛋白试验阳性、已知或怀疑各种溶血者，应在停光疗后6~12h即进行首次监测。（2C）图3和图4分别为出生胎龄≥35周新生儿的光疗和换血阈值曲线。光疗治疗新生儿高胆红素血症的效果具有较强的证据，可显著减少极重度高胆红素血症和换血比例［1］。新的光疗设备多采用波长较窄的LED光源，光照强，产热少。近年的临床RCT研究显示，和传统波长459nm相比，波长为478nm的光源降低血清胆红素的效率更高［33］。鉴于目前家庭光疗不能保证光疗设备的可及性与质量的标准化，且无法保证家庭光疗期间胆红素水平的监测，因此现有条件下暂不推荐家庭光疗。图3出生胎龄≥35周新生儿高胆红素血症的小时龄光疗标准图4出生胎龄≥35周新生儿高胆红素血症的小时龄换血标准2004年美国儿科学会（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）指南建议对TSB＞427μmol/L（25mg/dl）并接受强光疗者每2~3小时监测1次TSB，对TSB342~427μmol/L（20~25mg/dl）者每3~4小时监测1次TSB。应根据高胆红素血症的风险来确定停止光疗后监测TSB的时间，判断是否出现胆红素水平的反跳；一般新生儿在停光疗后24h首次监测TSB，如低于光疗阈值，随后的监测可采用TcB；对于生后48h内接受光疗、有溶血、抗人球蛋白试验阳性者，应在停光疗后6~12h即监测TSB［1］。关于换血，本指南推荐对于已经出现ABE症状或体征者，应立即实施换血；而对TSB已达到或超过本指南推荐的换血阈值者，应在积极准备换血的同时先予强光疗，并监测TSB，如果强光疗后TSB已降至换血阈值以下且患儿无ABE表现，可暂不换血，继续强光疗，并且每2小时监测TSB，直至低于换血阈值以下34μmol/L（2mg/dl）［15］，然后延长TSB监测间隔。国内一项多中心回顾性队列研究显示，对于极重度高胆红素血症，单纯强光疗与强光疗加换血比较，两组的主要并发症和病死率差异并无统计学意义［34］，提示随着循证证据的积累，目前的换血指征还可以更加严格。换血方法可采用单独脐静脉抽取及注入换血、脐-动静脉或外周动-静脉同步换血，偶有采用脐静脉与外周动脉、脐动脉与外周静脉同步换血。换血量以2倍血容量为宜。有文献报道对同时存在肝、肾或代谢性疾病的患儿，采用持续肾脏替代技术可有效降低血清胆红素水平［35］，但对于单纯高胆红素血症，该技术相比常规的换血并未显示更多优势且创伤性更大，因此本指南不推荐常规采用该技术来清除血清胆红素。临床问题6：出生胎龄＜35周早产儿高胆红素血症的光疗和换血指征是什么？推荐意见15：出生胎龄＜35周的早产儿高胆红素血症光疗和换血指征可参照表2（1C）。推荐意见16：当TSB降至光疗阈值以下17~34μmol/L（1~2mg/dl）时，停止光疗（1C）。早产儿尤其极低和超低出生体重儿，由于胆红素代谢功能不成熟、肠内喂养延迟等原因，TSB常显著升高，同时易合并低白蛋白血症，血脑屏障通透性较高，使胆红素神经损伤的风险显著增加。但幸运的是绝大部分早产儿生后早期住院期间能够得到密切监测和及时干预。由于早产儿出生胎龄差异大，高危因素多，难以用单一的风险或干预曲线完整表达；为便于临床操作，本指南仅采用出生胎龄相关的胆红素阈值。常用的早产儿光疗和换血阈值已经过较多临床实践证实是相对安全的［36］；但也有报道超低出生体重儿（501~750g）预防性光疗组病死率有所增加［37］，因此，本指南推荐当TSB降至光疗阈值以下17~34μmol/L（1~2mg/dl）时即可停止光疗，以减少不必要的强光暴露［36］。临床问题7：高胆红素血症监测血清白蛋白的意义和输注白蛋白的指征是什么？推荐意见17：对需要治疗的高胆红素血症测定血清白蛋白水平并计算胆红素（单位mg/dl）与白蛋白（单位g/dl）的比值（B/A）可用于胆红素神经毒性风险的评估（1X）。推荐意见18：血清白蛋白水平足月儿＜30g/L（3.0g/dl）、早产儿＜25g/L（2.5g/dl），且TSB水平≥换血阈值时，推荐静脉输注白蛋白；对于出生胎龄≥35周的新生儿，B/A增高至换血水平时，也可静脉输注白蛋白（2C）。低白蛋白血症时白蛋白-胆红素结合减少，游离胆红素水平上升，使得胆红素脑病的风险增加。低白蛋白血症在早产儿和足月儿分别被定义为血清白蛋白＜25g/L（2.5g/dl）和＜30g/L（3.0g/dl）。2022年AAP指南提出白蛋白＜30g/L、出生胎龄＜38周、各种溶血、败血症及24h内存在明显的生命体征不稳定为胆红素神经毒性的高危因素；并提出不同胎龄应考虑换血的B/A阈值不同，具体为出生胎龄≥38周且无高危因素时≥8.0、出生胎龄≥38周且有高危因素或出生胎龄35~37周且无高危因素时≥7.2、出生胎龄35~37周且有高危因素时≥6.8［15］。但是，目前其他国际指南大多没有将B/A值作为高胆红素血症的干预指标［2］，也没有足够的证据支持在换血前常规输注白蛋白辅助治疗。有指南专门提出如果换血同时持续强光疗，就不必提前使用白蛋白［19］。鉴于临床同时采用TSB及B/A值作为换血指征易引起混淆，但低白蛋白血症又显著增加胆红素神经损伤的风险，因此本指南虽未单独将B/A值作为换血阈值，但仍给出了低白蛋白血症伴有换血水平的高胆红素血症及高B/A值时的白蛋白输注方案。临床问题8：同族免疫性溶血所致的新生儿高胆红素血症何时需要静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIG）？推荐意见19：对于DAT阳性的同族免疫性溶血症，当TSB上升至与换血阈值的距离≤34μmol/L（2mg/dl）时，推荐IVIG，剂量为0.5~1.0g/kg，给药时间2~4h，必要时隔12h可重复给药（2C）。推荐意见20：对于DAT阴性或仅抗体释放试验阳性的ABO血型不合的新生儿，当TSB上升至与换血阈值的距离≤34μmol/L（2mg/dl）且存在明显溶血证据时，如胆红素快速上升、ETCOc增加、光疗效果不佳等，可用IVIG（2C）。较多病例报告和临床RCT发现，同族免疫性溶血时IVIG联合光疗可以更好地降低TSB，有效减少对换血的需求。但这些研究多数完成于普遍采用强光疗［光照强度≥30μW/（cm2·nm）］治疗高胆红素血症的年代之前，研究设计存在中度至高度的偏倚风险［38］。这些研究中，对于Rh血型不合所致的溶血，偏倚风险大的研究多数显示IVIG有效，而偏倚风险较小的研究则多数显示无效；对于ABO血型不合所致的溶血，偏倚较小的研究也显示IVIG无效［39］。部分国家的指南未对IVIG作出明确的推荐或不推荐［40］。一项RCT研究显示，对于Rh血型不合，预防性应用IVIG并不能减少换血或其他不良结局，故不推荐使用IVIG［41］。2022年AAP指南建议，当同族免疫性溶血（如DAT阳性）新生儿的TSB达到或超过升级管理阈值，即与换血阈值的距离≤34μmol/L（2mg/dl）时可考虑使用IVIG［15］。已有临床证据提示DAT阳性是ABO溶血的可靠诊断，而DAT阴性者，溶血可能性很小［42］。鉴于IVIG治疗同族免疫性溶血的效果证据尚不充分且具有潜在的不良反应，本指南仅对DAT阳性的同族免疫性溶血在TSB与换血阈值差距≤34μmol/L（2mg/dl）时应用IVIG作弱推荐；对于DAT阴性或仅抗体释放试验阳性的ABO血型不合，仅在TSB与换血阈值的距离≤34μmol/L（2mg/dl）且存在明显溶血证据时应用IVIG作弱推荐。关于IVIG输注速度，2022年AAP指南推荐为经2h输入；但近年有病例报告提示IVIG与足月儿新生儿坏死性小肠结肠炎之间存在关联，分析其原因可能与输注时间过短及黏稠度有关；一项纳入167例足月儿的临床研究推荐IVIG输注时间至少4h［43］。综合上述因素，本指南把IVIG输注时间设置为2~4h。临床问题9：新生儿高胆红素血症是否需要应用益生菌？推荐意见21：不推荐预防性应用益生菌或益生元来减少新生儿高胆红素血症的发生（2C）。推荐意见22：对于达到干预阈值的高胆红素血症，可在光疗同时辅助使用益生菌口服（2C）。新生儿胆红素代谢中，特殊的肠-肝循环可影响胆红素的清除，其中肠道的β-葡萄糖醛酸酐酶可促进胆红素与葡萄糖醛酸分离，经门静脉再次重吸收使血清胆红素增加。益生菌能促进肠蠕动，并具有减低β-葡萄糖醛酸酐酶活性和调节肠道pH值的作用，从而减少肠-肝循环并影响TSB。已有近20项关于益生菌或益生元与新生儿高胆红素血症的临床RCT研究［44,45］，多数为光疗基础上加用益生菌。2017年Deshmukh等［46］对9项RCT研究进行了系统性综述，其中3项为干预性RCT，结果显示益生菌预防性应用并不降低高胆红素血症的发生率，而干预性应用（共279例）可以缩短光疗持续时间，显著降低生后4和7d时的TSB；但是上述RCT研究的证据等级均较低。近年又有多项关于双歧杆菌、布拉酵母菌、鼠李糖乳杆菌等的RCT研究［47,48,49］，结果显示使用益生菌能缩短光疗时间和降低TSB水平，且未见明显的不良反应。但是这些已发表的RCT研究样本均较小，平均仅40例，存在较大偏倚且使用的益生菌种类不一，剂量和给药方式差异大，胆红素监测频率或方法不一致，多数研究每天只测定1次TSB或TcB。因此基于目前证据，尚无法对益生菌或益生元的常规使用作出推荐，还需要更大样本的RCT研究［46］。（三）高胆红素血症神经毒性的评估临床问题10：如何对新生儿高胆红素血症的神经毒性损伤及其预后进行影像学评估？推荐意见23：对极重度和危险性高胆红素血症建议行头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查以辅助诊断，重点观察苍白球部位，其T2加权图像（T2weightedimaging，T2WI）的高信号与预后相关（1B）。初次头颅MRI的检查时间足月儿为2~3月龄，早产儿为校正年龄3~6月龄（1C）。新生儿高胆红素血症的神经毒性损伤指胆红素诱导的中枢神经系统损伤，包括ABE、慢性胆红素脑病（chronicbilirubinencephalopathy，CBE）和胆红素诱导的神经功能障碍（bilirubin-inducedneurologicdysfunction，BIND）。ABE主要基于临床诊断，为胆红素所致急性中枢神经系统损伤；CBE又称核黄疸，指出生数周以后出现的胆红素神经毒性所引起的慢性、永久性损伤及后遗症。BIND则表现为一系列更轻微的神经发育障碍，包括中枢听觉处理、协调、肌张力和感觉运动整合障碍等，没有典型的核黄疸表现。头颅MRI急性期的典型表现为基底神经节苍白球T1加权图像（T1weightedimaging，T1WI）的高信号，苍白球对称受累约占90%，丘脑底核受累约占40%，海马受累约占5%。急性病变在前3周的T1WI上表现最为明显，常于7~21日龄消失，如确实存在脑损伤则逐渐在3~6月龄转为CBE的影像改变即苍白球T2WI的高信号，最初涉及整个苍白球，2岁后局限于边界，可持续至18~22月龄，最长至3~4岁［50］。苍白球的T2WI高信号常提示永久性改变，和预后关系密切［51］。因此，急性期MRI检查除了可排除因颅内出血性疾病所致的胆红素异常增高外，对高胆红素血症的预后判断缺乏特异性，基于此，本指南推荐在足月儿2~3月龄时进行初次MRI检查。早产儿胆红素脑病常因临床症状不典型而被忽视，头颅MRI有助于诊断和预后评估。日本一项早产儿核黄疸的10年研究显示，早产儿在生后1个月内MRI几乎不出现T2WI高信号，而在1~36月龄出现T2WI高信号［52］。为了避免过多不必要的检查，推荐早产儿初次检查时间为校正年龄3~6月龄。临床问题11：如何对新生儿高胆红素血症的神经毒性损伤进行神经电生理评估和干预？推荐意见24：对TSB达到临床干预水平（P95）的高胆红素血症新生儿，住院期间常规检查自动听性脑干反应或脑干听觉诱发电位（brainstemauditoryevokedpotential，BAEP），结果异常者应系统随访，并请耳鼻喉科医生会诊（1A）。推荐意见25：对高胆红素血症导致永久性听力损伤的患儿，推荐人工耳蜗植入（1B）。听神经损伤是BIND最常见的表现，常用自动听性脑干反应筛查或BAEP辅助诊断［53］。因高胆红素血症对耳蜗本身的损伤并不显著，因此不能将耳声发射用于高胆红素血症听损伤的筛查［54］。通过对BAEP的潜伏期和阈值进行分析，能够发现高胆红素血症所致的轻微听力损伤［55］。纳入19项高胆红素血症与听力损伤风险研究的大样本系统性综述显示，即使在目前定义的所谓低风险胆红素水平的新生儿人群中，急性期听神经病变谱系障碍（auditoryneuropathyspectrumdisorder，ANSD）的比例也可达13%~83%，3个月随访时仍达6%~14%［56］。BAEP对核黄疸谱系病变（kernicterusspectrumdisorder，KSD）的特异度和敏感度达83%；且随着TSB的升高，观察到更多听力异常；TSB接近342μmol/L（20mg/dl）即可出现各波潜伏期延长，严重者甚至出现听力丧失［57］。BAEP的早期改变多为可逆性，可以通过及时换血而逆转［58］。因此对所有高危婴儿均需采用自动听性脑干反应或BAEP进行听力评估［56］。对于胆红素所致永久性听力损伤的婴儿，人工耳蜗植入可取得较好效果［59］，故推荐耳鼻喉科医生会诊，适时手术。（四）新生儿高胆红素血症消退延迟的评估和处理临床问题12：母乳喂养相关的新生儿高胆红素血症如何处理？推荐意见26：早期因喂养量不足所致的母乳摄入不足性黄疸，应促进和增加母乳喂养，不应停母乳改为配方（1B）。推荐意见27：母乳性黄疸应监测TcB，未达光疗阈值时无需干预，也不需要停喂母乳（1B），如因行诊断试验需短暂停母乳，应与家长充分沟通其利弊（1C）。推荐意见28：生后3~4周黄疸仍持续不退的母乳喂养儿，考虑检测直接胆红素水平，并进行新生儿遗传、代谢等疾病筛查，以排除其他病理因素（2D）。母乳喂养相关的新生儿高胆红素血症分两种情况，一种是生后早期由于母乳摄入不足、胎便排出少而使肠肝循环增加所致，称为“母乳摄入不足性黄疸”［15］，表现为生后3~5d内黄疸进行性加深，体重下降明显，严重者伴少尿、脱水症状，TSB持续上升甚至进展为ABE［60］。保证充足的母乳摄入可显著减少该情况的发生，因此鼓励母亲在分娩后尽早开始哺乳，专业人员应进行喂养技巧的指导，帮助其成功建立母乳喂养。对于母亲泌乳量确实不足的新生儿，及时添加捐赠人乳或配方；另一种和纯母乳喂养相关的高胆红素血症被称为“母乳性黄疸”，表现为奶量摄入充足、体重增长良好的母乳喂养儿黄疸迁延不退，甚至持续2~3个月才自行消退。有研究发现生后4周约34%的母乳喂养儿TcB仍＞85μmol/L（5mg/dl）［61］，但几乎无不良后果，绝大多数婴儿无需干预，可继续母乳喂养。但需注意，在作出“母乳性黄疸”的诊断之前应先排除其他病理性因素，包括高结合胆红素血症。如果希望通过短暂停母乳来进行试验性诊断，建议在与家长充分沟通的基础上暂停1~3d母乳，改用配方进行观察，之后鼓励母亲继续恢复母乳喂养［15］。临床问题13：延迟性高间接胆红素血症还需进行哪些诊治？推荐意见29：对不明原因的延迟性高间接胆红素血症，在排除了母乳性黄疸、溶血、甲状腺功能低下、血管外出血、幽门梗阻等因素后，应积极寻找遗传相关病因的可能，推荐选择性遗传分子检查（1C）。推荐意见30：延迟性高间接胆红素血症中疑似或确诊UGT1A1基因变异相关的Ⅱ型Crigler-Najjar综合征及Gilbert综合征，可给予苯巴比妥口服进行诊断试验及治疗（1C）。延迟性高间接胆红素血症定义为出生≥7d的新生儿血清胆红素水平仍持续升高，TSB位于距离光疗阈值±34μmol/L（2mg/dl）［15］。常见病因包括母乳性黄疸、溶血、甲状腺功能低下、血管外出血、幽门梗阻、Gilbert综合征等。尚没有足够的临床证据显示延迟性高间接胆红素血症与脑损伤的关系；对高胆红素血症进行干预的同时，应积极寻找原发病因，遗传分子检查有助于发现和诊断相关遗传性疾病。中国人群中UGT1A1和G6PD是常见的基因变异类型，少见的包括ANK1、SPTB、DUOX2、ABCC2SLC10A1、SLC25A13等［62,63］。在我国，遗传因素所致的延迟性高间接胆红素血症从新生儿后期至2~3月龄均有报道。中国新生儿基因组计划对高胆红素血症遗传病因的一项研究显示，胆红素结合障碍的遗传因素中，UGT1A1基因变异高达74%［64］。此外，遗传学检查还能发现其他罕见的高胆红素血症病因。临床对疑似或确诊的UGT1A1基因变异相关的2型Crigler-Najjar综合征及Gilbert综合征，可给予苯巴比妥口服进行诊断试验及治疗；在TSB达光疗阈值时，也可在光疗同时加用苯巴比妥。有报道，对于Gilbert综合征，给予苯巴比妥5mg/（kg·d），分2次口服，共3d就可显著降低血清胆红素水平［65］。（五）新生儿高胆红素血症的出院和随访临床问题14：新生儿高胆红素血症出院以后如何进行随访？推荐意见31：所有新生儿从产科出院前都应进行严重高胆红素血症高危因素的评估，并常规测量TSB或TcB1次或以上（1C）。推荐意见32：根据出院时的小时龄及胆红素水平所处的百分位数区域制订随访方案（1C）。推荐意见33：基于家庭经皮胆红素仪、智能手机应用软件等开展的新生儿黄疸远程管理，在传染性疾病大流行期间或极端气候条件时，可以有效减少新生儿来医院频次（2D）。若存在高危因素或胆红素水平≥小时龄列线图（图1、2）的P75［16,17］，建议继续住院动态监测胆红素水平。若没有高危因素或胆红素水平＜P75，可出院，但应根据新生儿日龄和胆红素水平进行随访（表3）。同时，出院前对家长进行必要的宣教，使其掌握新生儿黄疸的评估要点，并知晓随访的重要性，保证随访的依从性。对于特殊情况下无法按时来医院随访的家庭，可考虑对家长进行培训以后居家监测TcB，也可通过智能手机应用软件上传TcB数值［66,67］，由医护人员进行分析反馈，并给出相应处理意见。初步的临床观察发现手机软件居家监测技术可行，即使针对溶血症新生儿利用该技术也取得很好的监测效果，并未增加患儿再入院率和发生高胆红素血症的风险。需要注意的是，居家使用的TcB测定仪和（或）智能手机应用软件应该经过医疗单位鉴定，可靠且有良好质量检测体系保障。临床问题15：新生儿高胆红血症需要延迟预防接种吗？推荐意见34：临床非危重症或医学评估稳定的新生儿，如TSB未达光疗水平，可常规预防接种（2C）。新生儿高胆红素血症非常普遍，而卡介苗、乙肝等疫苗通常需要在新生儿时期进行接种，目前尚无证据显示高胆红血症会影响疫苗接种，也没有任何证据提示何种胆红素水平是疫苗接种的禁忌。世界卫生组织的疫苗接种实践指南将新生儿期黄疸史列入“非禁忌证”［68］；我国国家卫生健康委发布的“国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021年版）”关于“其他特殊健康状况”的说明中指出，对危重症新生儿，如极低出生体重儿、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙肝疫苗；早产儿如果出生胎龄＞31周且医学评估稳定，可以接种卡介苗；出生胎龄≤31周的早产儿，医学评估稳定后可在出院前接种卡介苗，应用IVIG后的接种间隔不作特别限制；早产儿与低出生体重儿如医学评估稳定并且处于持续恢复状态，按照出生后实际月龄接种疫苗。特别说明“生理性和母乳性黄疸”不作为疫苗接种禁忌［69］。参考文献略

从胎儿自母亲的子宫离开后，建立自主呼吸前，可从其脐动脉中抽取血液，使用血气分析仪进行检测，判断胎儿是否有缺氧、酸中毒及碱中毒等不良情况。并非每个新生儿都需要进行血气分析，部分出现胎心率异常、羊水重度污染、新生儿窒息等情况的新生儿需要通过此方法来查看胎儿有无异常，有条件的医疗机构可常规检测新生儿血气。（一）检测时机出生后即断脐新生儿，在胎盘剥离或全部娩出前，使用肝素化血气针抽取脐动脉血0.5-1ml血液；若需要延迟脐带结扎，可在延迟脐带结扎期间或脐带搏动停止结扎脐带之前抽取。血液抽取后立即用橡胶塞封闭针头，立即进行床边即时检测。不宜超过生后20min抽取脐血检测，相应的乳酸及碱剩余结果会受到影响。（二）结果解析脐动脉血气分析主要评估以下三项—pH：正常值为7.24-7.27；BE：正常值为-5.60~2.70mmol/L；乳酸：正常值为＜6.00mmol/L。根据21年新生儿脐动脉血气分析专家共识，将pH<7.00，或BE<-12.00mmol/L，同时乳酸水平≥6.00mmol/L，作为新生儿围产期缺氧预后不良的最高危值。新生儿出生时往往合并混合型酸中毒，生后随着呼吸建立，呼吸性酸中毒得到改善，而代谢性酸中毒持续较久，足月儿多在生后12h改善，早产儿可在生后24h改善。（三）意义脐动脉血气分析相对Apgar评分更为客观，可与Apgar评分一起共同对新生儿窒息进行评价，可提高诊断准确性：Apgar评分1min≤7分，或5min≤7分，伴脐动脉血pH<7.20为轻度窒息；Apgar评分1min≤3分或5min≤5分，伴脐动脉血pH<7.00为重度窒息；pH<7.00，或者BE<-12.00mmol/L，同时5minApgar评分0~3分，新生儿有神经系统异常体征和（或）多器官功能障碍时，多提示新生儿预后不良。可及时判定是否有酸中毒、神经系统损害等不良预后，从而及早启动神经保护策略，改善新生儿结局，提高出生人口质量。

CdLS在1933年由荷兰儿科医生CorneliadeLange首先报道，是一种以严重神经发育障碍为主要表现的遗传综合征，发病率1/30000~1/10000。临床表现主要包括特殊面容、宫内和生后生长迟缓、多脏器畸形。CdLS临床诊断主要依据CdLS国际共识提出的临床特征评分，包括基本特征（2分/项）和提示性特征（1分/项）：临床特征评分≥11分，且包括至少3个基本特征者，诊断为典型CdLS；临床特征评分9~10分，且包括至少2个基本特征者，诊断为非典型CdLS；临床特征评分4~8分，且包括至少1个基本特征者，需结合基因检测结果进行诊断；临床特征评分<4分者，不诊断CdLS。CdLS为常染色体显性遗传和X连锁显性遗传，多为散发，约70%的CdLS患者存在NIPBL基因变异。NIPBL基因编码Nipped-B样蛋白，其为黏连蛋白复合体的重要调节因子。有研究表明，黏连蛋白介导的环挤压缺陷通过改变发育基因与其增强子之间的相互作用而导致CdLS；还有研究发现，与CdLS表型相关的非黏连蛋白基因也存在变异。目前ClinVar数据库已报道770种NIPBL基因变异类型，包括移码变异、错义变异、无义变异、剪接变异、缺失/重复变异等。本例患儿存在宫内发育迟缓伴多发畸形，全外显子测序结果显示NIPBL基因c.7373-7374del移码变异，该变异在HGMD专业版中收录为致病性变异，经家系验证患儿父母该位点均为野生型，故患儿为新发变异。目前CdLS尚无有效的治疗，主要是对症，需多学科协作进行评估，最大限度延长患儿生命、提高生存质量。因此CdLS的产前诊断至关重要，对于胎儿超声提示宫内发育迟缓、面部轮廓异常、肢体畸形、心脏畸形和膈疝等异常的高度可疑患儿，建议进一步羊水或绒毛膜穿刺行分子遗传学检查。

孕妇24周常规胎儿超声心动图发现：心脏及大血管多发钙化，瓣膜及管腔狭窄......胎儿主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣、左室腱索内及主动脉、肺动脉、动脉导管管壁增厚回声增强，实时超声下观察瓣膜开放受限、管腔狭窄腹主动脉及髂动脉亦管壁增厚、回声增强。还有其他血管也有回声增强......胎儿其他结构未见异常，颅内未见结节及钙化。婴儿全身性动脉钙化（GACI）也称为特发性动脉钙化（IACI），是一种罕见的疾病，其特征是大中型动脉中层广泛严重钙化，伴有内膜增生导致动脉狭窄。它于1899年首次被描述，这种病是致命性的，属于常染色体隐性遗传。大约75%的GACI病例是由于ENPP1突变引起的，而9%-10%是由于ABCC6突变，ENPP1、ABCC6有助于将核苷酸三磷酸转运到细胞外，导致细胞外基质钙化。超声被认为最有价值和首选的检查方法，多数病例在产前超声被发现。产前超声表现为心脏及大血管壁广泛回声增强、增厚，同时可表现为羊水多、胎儿水肿、心包基于等，严重可出现胎死宫内。本病多数在胎儿期及新生儿期死亡，幸存者可能患有持续性动脉狭窄，导致心血管和缺血并发症。IACI钙化的机制尚不清楚。铁代谢改变、弹性蛋白纤维变性、对血管损伤的异常反应、前列腺素功能障碍改变和钙磷代谢紊乱是IACI血管损伤的可疑原因。由于常染色体隐性遗传模式，受影响婴儿死产的家族史可能很显著。建议所有受累家庭的未来妊娠进行胎儿超声心动图检查。然而，迄今为止，IACI患儿在怀孕期间和出生后均无法获得根治性治疗。在基因治疗建立之前，双磷酸盐类药物是主要的治疗方法。在我们平时工作中，如果发现心脏内有强回声，一定要观察瓣膜及大血管。https://mp.weixin.qq.com/s/_q7E6F0Dp2Js9iR-hw7eKQ