卒中的二级预防(预防脑梗塞的再次复发) 随着研究证据的不断积累, 缺血性卒中二级预防指南也在不断更新。美国心脏协会/美国卒中协会2014年脑卒中二级预防指南更加强调普适性和临床相关性, 同时更加针对特定的临床情况,譬如:动脉粥样硬化性卒中注重他汀类药物调脂治疗和抗栓治疗;小血管病性卒中强调降压治疗;心源性栓塞, 新型口服抗凝药疗效优于华法林;颅内动脉粥样硬化性狭窄, 积极的药物治疗优于血管内介入治疗;而降低血浆同型半胱氨酸水平和对无症状性颈动脉狭窄人群进行筛查仍缺乏高级别的证据支持。
“慢性头晕很困扰我,能治好吗?”这是前来就诊的病人问得最多的一句话。慢性头晕为临床常见症状,其诱发因素多样,其中神经科和耳科疾病、精神躯体障碍占据功能性头晕前3位病因。既往关于功能性头晕存在不同的诊断概念和定义,目前统称为持续性姿势感知性头晕,明确诊断主要依据临床特点,但非排除性诊断。值得注意的是这些患者一般都伴发多种精神心理障碍,特别是焦虑和惊恐障碍。高级皮质功能紊乱使患者对运动和空间定向的控制能力出现异常,此为功能性头晕的重要发病机制。慢性头晕与人格特质有关,什么是人格特质?人格特质是高度遗传的、终身不变的内在行为特征,是精神疾病的易感因素。恐惧和(或)焦虑性特质人群易发生各种类型的焦虑障碍,神经质(neuroticism)性特质人群也易发生广泛性焦虑和抑郁障碍。大量临床研究表明,慢性头晕患者多有恐惧和(或)焦虑性、神经质性特质,也易伴发焦虑和抑郁障碍,提示三者之间存在重要的关联性。这些具有较高焦虑和负性情感的人群,易自我关注(对内在的刺激和感觉更加敏感)和解释症状,一旦有新发症状(如头晕)出现则自我解释为某种疾病的表现,而非应激反应。焦虑障碍患者的自主神经功能障碍可增强其对运动、感觉、平衡、听觉等的感受。恐惧性姿势性眩晕患者大多存在强迫-冲动性特质,易强化内省、保持每件事情可控的强迫性需求、对自我要求和期望较高、易被激惹和感到恐惧,使其无法控制地关注躯体症状,而且对空间定向的警觉性亦明显增强,无法控制地去探究和思考头晕会是何种疾病。Chiarellaa等采用神经质和焦虑评分分别对慢性主观性头晕(19例)、非慢性主观性头晕前庭周围性疾病(24例)患者和正常对照受试者(25例)的神经质和焦虑程度进行评价,结果显示,慢性主观性头晕患者神经质和焦虑评分均较高,且这两项评分与头晕残障评分相一致,而周围性前庭疾病患者则无此种现象。相反,主观感觉良好性特质(达观、心理一致感)的头晕患者在前庭疾病消失后极少发生慢性主观性头晕,其良好的人格特质具有保护作用。据功能核磁共振(fMRI)研究提示,具有神经质性特质的人群与普通人群经声音诱发前庭刺激后的神经活动存在明显差异,前者更易罹患慢性主观性头晕。究其原因,此类人群视觉-前庭与焦虑网络之间联系的反应性和连接性提高,采取增强的姿势控制策略的阈值降低。慢性 头晕的中枢神经机制: 持续性姿势感知性头晕确切的病理生理学机制尚不明确,目前认为至少3个关键部分参与,1.僵硬的姿势控制;2.对空间定向的信息处理更多地依赖视觉而非前庭的信息处理;3.调整姿势控制与前庭信息处理这两个过程的高级皮质机制失灵。慢性头晕与其他疾病 偏头痛、颅脑创伤等也是慢性头晕的病因,此类患者亦可伴抑郁、焦虑或其他精神障碍,目前鲜有关于这些疾病导致持续性姿势感知性头晕的机制研究的文献报道。 对慢性头晕的病人,医生诊治流程:1.首先根据病史及临床表现评估,必要时要结合影像学检查及耳科检查,排出器质性病变引起的头晕。2.简易的精神心理评估,询问情绪及睡眠状况,可以同时使用量表进行评估。如果医生判断慢性头晕为持续姿势性感知性头晕,就会处方2种药物:1.改善内耳微循环供血的药物,2.抗焦虑抑郁的药物,同时会嘱咐病人加强有氧运动、做操等来增强姿势训练。通过坚持治疗3个月,大多数病人症状得到缓解。
严格控制各种血管性危险因素,包括高血压病、糖尿病、心房颤动、高血脂、高同型半胱氨酸血症;纠正不良生活方式,戒烟限酒、坚持定期的体育活动避免久坐;保持良好的心理状态,注重情绪管理、密切监测认知功能状态。中老年人日常生活中如果出现睡眠障碍、情绪低落、多思多虑、易哭易怒、记忆力减退、不愿与人交往等现象,不要自认为不要紧,应主动就医, 在神经内科医生帮助下进行评估及病因分析,及早干预,可以预防痴呆的发生。
在回答这些问题前,我们先看个病例。邻居张大伯75岁,最近半年逐渐出现头晕,行走变慢不稳,兴趣减退,情绪低落,易怒易抱怨。自己不认为有病,以为这几个月因为新冠疫情没出去走动引起,在家人的劝说下,来神经内科看病。以往有高血压、糖尿病史,血糖近来控制不好。在我门诊经神经系统体格检查及量表评估,给他做了相关的血液化验及头部核磁共振检查(MRI),发现广泛脑小血管病变。抑郁量表评分为中重度抑郁,认知量表评分轻度异常,步态异常诊断帕金森综合征(血管性)。结合他本人情况制定了治疗方案,并进行脑血管病预防宣教。张大伯了解了自己病情后,心服口服,下决心严格控制饮食,多动,听从医师吩咐规则服药,按时复诊,病情得到改善。随着人口老龄化的加速和脑血管疾病危险因素的高发,脑小血管病(CSVD)日益增多。除了引起中风外,同时还更易导致慢性脑血管功能障碍,出现抑郁、认知减退,行动障碍。随着神经影像学技术的普及和广泛应用,大量的脑小血管病(CSVD)被识别和发现。近年来这一概念得到广泛重视,最近以“阿尔茨海默病(AD)循证预防”为题,制定了全球首个AD循证预防国际指南,引起国际医学界广泛关注。其中有多项均与脑血管病预防相关,提出AD可防可控。
由急性或慢性脑血管疾病导致记忆力减退、思维判断能力下降、计算力下降、情绪及性格改变、执行能力下降、语言混乱等,严重者形成痴呆、行走困难易摔跤、尿便无法控制。血管性认知障碍大多数与脑小血管病息息相关。
可干预的脑血管病的危险因素是什么? 三高(高血压、高血糖、高血脂),心房颤动,高同型半胱氨酸,代谢综合征,肥胖,吸烟,大量饮酒,动脉狭窄,睡眠障碍及睡眠呼吸暂停综合征,久坐不动缺乏锻炼等,这些都是破坏脑动脉,加速动脉粥样硬化的罪魁祸首。在生活中我们每个人都要关注这些因素,做好体检,有问题及时看医生,或者在好大夫网站咨询我,我愿意为您们做专业指导。
脑血管病是什么?顾名思义是脑血管出了问题导致脑功能出了问题,它包括急性脑血管病和慢性脑血管病。前者就是大家知道的中风,是急性脑血管事件,分为:缺血性(如脑梗)、出血性(如脑出血);后者就是脑血管慢性病变,在人们不知不觉中形成,如很多人都很关心的脑腔隙梗死(腔梗)。导致脑血管病变有如下机制:1) 血管壁增厚、管壁粥样硬化斑块,使管腔变窄变细。2) 血管内血小板集聚形成血栓,血液变稠了。3) 血液动力学变化:血液流动压力过高或过低导致不同的脑灌注,心脏泵血的功能下降如严重的心律失常、心肌梗死,以及休克等都使脑得不到有效灌注,这样就导致了脑梗死发生。
脑小血管病也是我们团队的研究重点之一,特别是遗传性脑小血管病,目前在进行第三个国家自然基金项目,一个国家脑小血管病研究的国家重大课题。脑小血管病是一组以小动脉、微小动脉、毛细血管和微小静脉为主要病变的一组疾病。其主要表现是小卒中和认知障碍以及脑出血和微小出血。发病原因多数是血管的老化、高血压和糖尿病相关血管病以及类淀粉变性血管病,少见的原因是遗传性的血管病,包括各种显性遗传性脑动脉病、隐性遗传性脑动脉病、线粒体血管病和法布雷病。血管壁纤维化或异常物质沉积是其共同的病理改变。最常见的类型是显性遗传性脑动脉病伴随皮层下梗死和白质脑病,英文简称是CADASIL。由于其发病原因不同于大动脉的粥样硬化,认为可以照搬大血管病的治疗是原则性错误。不同病因治疗存在巨大差异。一般采取下列措施:1、预防(1)控制危险因素:获得性脑小血管病可以控制的因素是高血压和糖尿病,首先要注意这两个因素的控制,年龄因素不可控,但老化是可以延缓的因素,遗传性脑小血管病也可以延缓发展,注意常规的脑血管病危险因素的控制,可以用艾迪苯醌对血管进行保护。(2)增加血容量:多饮水,防止脱水导致血液浓缩和血压过低,特别是夜间血压的稳定。(3)血管病的体操:对于血压不高的获得性和遗传性脑小血管病,特别是CADASIL,建议进行瑜伽锻炼,你可以去枕平躺在瑜伽垫子上,进行单下肢抬高动作、双下肢抬高动作、平板支撑动作和立位并腿低头动作,改善脑供血。2、对症治疗偏瘫症状多较轻,抗血栓治疗主要用比较柔和的氯吡格雷和西洛他唑抗血栓。肢体僵硬可以用巴氯酚进行降低肌肉张力认知情感障碍,美金刚和尼莫地平有点效果。3、对因治疗控制血压药物,防止出现药物性体位性低血压。高血压小动脉硬化以及CARASIL可以给予贝那普利等血管紧张素转化酶抑制剂。CADASIL可以给予盐酸洛美利嗪治疗,改善脑血液循环。消除炎性因子,采取蜂胶治疗,给予保护平滑肌细胞和内皮细胞的药物。小剂量的他汀类降脂药物可以用,但小心其线粒体毒性以及诱发肌炎的可能。CADASIL需要给予促进血管发育的药物,血管内皮细胞生长因子。此外给予醋氮酰胺也有报道。还需要吃维生素C,保护毛细血管的周细胞。增加他莫西芬可以减少髓鞘的损害。
抗癫痫的治疗,目前仍以抗癫痫药物治疗为主要的治疗手段。经过抗癫痫药物治疗,大约有70%~80%的病人发作症状得到控制,但仍有20%~30%的病人无法控制,成为难治性癫痫。难治性癫痫病人中有一部分通过手术治疗可以得到控制。 抗癫痫药物治疗应遵循以下原则:1.确诊后尽早治疗。一般癫痫发作2次即应开始用药。2.合理选择抗癫痫药。应根据癫痫发作类型或癫痫综合征选用药物。3.尽量单药治疗,只有单药治疗确实无效时,再考虑合理的联合治疗。4.必要的治疗药物监测,根据药代动力学参数和临床效应调整剂量。5.简化服药方法。根据药物半衰期给药,分配好服药间隔。6.规律服药。合理换药或停药,避免自行调药、停药以及滥用药物。7.定期随诊。注意不良反应,给予必要的心理支持。8.新型抗癫痫药物的合理应用。9.停药后复发,可恢复原方案重新治疗,多数仍然有效。10.强调治疗的目标是使患儿拥有最佳生活质量。11.始终突出治疗的个体化原则。
何为癫痫?癫痫是一种常见病和多发病又被称为“羊角风”或“羊癫风”癫痫是如何引起的呢?癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患,以脑部神经元突然、过度放电所致。其特点为突然、反复、短暂的脑神经系统功能失常。根据异常放电神经元的部位及范围,癲痫的发作可表现为感觉、运动、意识、行为、自主神经功能等出现不同程度的障碍,或兼而有之。从神经电生理角度来看,癫痫发作就是大脑的异常同步放电。大脑好比一台由电线连接起来的复杂计算机网络,节点是单个计算机(神经元细胞),而连接线由神经纤维来担当。大脑细胞间是通过电活动联系和交流,当电路异常时,或脑内出现异常放电时(电路出现短路),局部或全脑就会发生暴发性放电,最后导致临床上的癫痫发作症状。癫痫在任何年龄、地区和种族的人群中都有发病,但以儿童和青少年发病率较高。近年来随着我国人口老龄化,脑血管病、痴呆和神经系统退行性疾病的发病率增加,老年人群众癫痫发病率已出现上升的趋势。据世界卫生组织WHO估计,全球大约5000万癫痫患者。国内流行病学资料显示,我国癫痫的患病率在4‰~7‰之间(即在最近某段时间(1年或2年)内仍有发作的癫痫病例数与同期平均人口之比)。我国活动性癫痫患病率为4.6‰,年发病率在3‰左右,我国约有900万左右的活动性癫痫患者,同时每年有40万左右新发癫痫患者。我国大约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理的治疗。癫痫的病因有哪些?癫痫从病因上可以分为原发性和继发性两种原发性癫痫,又称特发性癫痫。是指除遗传性因素外不具有其它潜在病因的癫痫,也就是说,通过详细询问病史及体格检查以及目前所能做到的各种检查未能证实,有引起癫痫发作的器质性病变或存在全身性代谢性疾病迹象的一类癫痫。继发性癫痫病因复杂,主要是由于各种原因引起的脑部疾病以及全身性疾病所致。包括:(1)先天性疾病:如染色体异常、遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水等。(2)产前期和围生期疾病:产前与产时的颅脑损伤是婴儿期癫痫的常见原因。围生期宫内窒息、颅内出血、骨盆狭窄、分娩过速、胎儿过大均可造成胎儿脑损伤,也都能是癫痫发作的病理基础。(3)高热惊厥后伴发癫痫发作。(4)颅脑外伤。(5)颅内感染:各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉芽肿、病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑炎、钩端螺旋体脑动脉内膜炎、艾滋病病毒性脑病及脑寄生虫病(如猪囊虫、血吸虫、弓形虫等感染)。(6)中毒:如各种感染中毒性脑病等。(7)颅内肿瘤。(8)脑血管病、脑血管畸形、脑卒中后、高血压脑病也可伴发癫痫。(9)营养代谢性疾病:低血糖、高血糖、尿毒症、维生素B1缺乏等。(10)其他疾病:如多发性硬化、阿尔茨海默病可伴有癫痫。诊断癫痫三步曲(1)首先是确定是否为癫痫发作及其类型:其特点为短暂发作性、刻板性、重复性。由于人类大脑皮质各个区的功能不同,所以神经细胞这种异常放电的起始部位、扩散范围、传播速度,以及持续时间也有所不同,所以临床上产生的癫痫发作的形式千差万别,各不相同。例如:全身性发作:表现为病人突然大喊一声,跌倒在地,随即发生全身肌肉抽搐,抽搐持续1分钟至数分钟即自行停止。此后转入昏睡或躁动不安,有的立即清醒,有的约20~60分钟后清醒。失神发作:只有短暂的意识丧失,表现为两眼呆视,说话或动作中断,呆立或呆坐不动,手中物品掉落,呼之不应。清醒后对发作中的事有的能想起,有的想不起来。部分性发作:表现为面部或一侧肢体抽搐或感觉异常,发作时病人意识清晰。先兆:①躯体感觉性,常见的为麻木等异常感觉;②视觉性,一般为闪光、彩色亮点或黑朦;③听觉性,经常为耳鸣等;④嗅觉性,包括闻到烧焦了的橡皮味等;⑤味觉性,口中有特殊不舒适的味道;⑥情绪性,包括焦虑、不安、压抑等,恐惧是最常见的一种;⑦精神性,包括错觉、幻觉及其他场景,常见的有似曾相识感和生疏感;⑧其他有眩晕、上腹部不适等感觉。(2)其次在确定癫痫的基础上,再判断其为原发性或是继发性的;(3)对继发性癫痫要查明病因与病变的部位。癫痫患者需要做的检查(1)脑电图、视频脑电图可检测出脑部异常放电;(2)疑有脑部器质性病变的患者可行头CT、MRI检查;(3)怀疑颅内血管畸形可行MRA、MRV、DSA等检查;(4)怀疑颅内感染可行血液及脑脊液检查。癫痫的治疗治疗癫痫应着眼于根除病因和控制癫痫发作两方面,包括药物治疗(约80%患者药物治疗可获得满意疗效)和手术治疗。理想的抗癫痫药物应该具备以下特征,即抗痫谱广,抗痫强度大,疗效高,毒副作用小,价格低廉。坚持治疗十分重要,突然停药可引起癫痫持续状态,因此抗癫痫药必须长期、不间断、定时、按量服用,直至发作完全控制后2-5年后,脑电图正常或癫痫样放电消失者方可考虑减量停药。另有20-30%的癫痫患者虽经过正规药物治疗最终无效,属于“难治性癫痫”,这部分患者还可以通过生酮饮食疗法、手术、迷走神经刺激术而获得控制、治愈。癫痫的急救措施有先兆发作的患者应及时告知家属或周围人,有条件及时间可将患者扶至床上,来不及者可顺势使其躺倒,防止意识突然丧失而跌伤,迅速移开周围硬物、锐器,减少发作时对身体的伤害。迅速松开患者衣领,使其头转向一侧,以利于分泌物及呕吐物从口腔排出,防止流入气管引起呛咳窒息。不要向患者口中塞任何东西,不要灌药,防止窒息。不要去掐患者的人中,这样对患者毫无益处。不要在患者抽搐期间强制性按压患者四肢,过分用力可造成骨折和肌肉拉伤,增加患者的痛苦。癫痫发作一般在5分钟之内都可以自行缓解。如果连续发作或频繁发作时应迅速把患者送往医院治疗,如果患者及家属抱着“拖一拖”的侥幸心理,结果往往会延误病情,甚至带来严重的后果。所以,癫痫患者一定要到正规医院就诊,进行系统、全面的检查和治疗,不可盲目服药。否则只能是适得其反,加重病情。