褚万立医生的科普号

对于患有褥疮或有褥疮发生风险的患者来说，合理的摆放体位是非常重要的，这是预防褥疮发生、发展的重要环节。在这里我们先谈谈长期卧床的褥疮患者如何来摆放体位。（1）仰卧位：仰卧位和30°半卧位时压力最分散，局部压力最低，因此褥疮的发病风险也最小。30°半卧位就是头和脚抬高30°左右。 图 仰卧位和30°半卧位(2)侧卧位：30°侧卧位是压力最小的侧卧位。在这种体位，接触平面在骨盆水平，比90°侧卧位接触面积大，而且接触面的组织较厚，可以很好的分散压力。图 30°侧卧位（3）俯卧位：俯卧位时，压力较低，大致相当于半卧位时的压力。如果患者身体条件允许，可以酌情选用这个体位。俯卧位可以结合腹侧30°侧卧位，肋骨下放一个小垫子，髋关节的骨性突出部位可以放一个减轻压力的装置。图 俯卧位（4）坐卧位：坐卧位时，头部抬得越高，接触面越小，压力越大。90°垂直坐卧位时的压力最大，褥疮的发病风险高。因此，对于卧床患者，将床头抬高角度限制于30°内。图 90°坐卧位综上所述，对于长期卧床的患者而言，采用仰卧位、30°侧卧位有利于预防褥疮发生和发展，俯卧位也是可以酌情考虑的体位，而半卧位尤其是90°半卧位要尽量避免。还有两点要注意：一是无论如何摆放体位，定时翻身还是必要的，不能让患者长时间保持某一固定体位。二是摆放体位时一定要避开已经发生褥疮的部位，避免这些部位受压。

总的来说，褥疮的治疗应该包含全身治疗和创面局部治疗两部分。全身治疗主要包括抗感染、营养支持及原有基础疾病的治疗，在此我们就不多说了，我们主要说说褥疮创面的局部治疗。简单来说，褥疮创面的治疗可以分为手术治疗和非手术治疗。其中，褥疮的非手术治疗大家最常听说的就是换药。伤口的换药一般有四个作用：一是清洁伤口，避免脓液在伤口的积聚；二是通过外用药物的作用软化、溶解坏死组织，促进其脱落；三是控制炎症，减轻伤口底部和周围的红肿状态；四是刺激增生，加速伤口的收敛和闭合。根据各个单位的不同，经常使用的药物也不尽相同，但总体而言，一般都需要将消毒、去腐生肌、促进愈合的药物进行组合，以用于不同深度、不同阶段的创面。门诊经常有人问：你们这里有没有什么药能治疗褥疮？药是肯定有的，但需要在专科医生指导下使用，尤其需要注意的是，很难有一种药物能够包含所有创面治疗的作用，也就是说，没有包治所有褥疮的某一个药物。负压封闭引流治疗是近几十年来临床广泛应用的创面治疗技术。简单来说，负压封闭引流治疗就是通过机器或墙壁治疗带产生负压，然后通过伤口表面的敷料和连接的管路，在伤口表面形成一个负压环境。这项技术最大的优点是，通过持续的负压吸引，可以使伤口的渗液被持续不断地引流出来，伤口处始终不会出现脓液积聚的现象，而且由于负压的存在，促进了伤口底部的肉芽组织增生和伤口边缘的皮肤生长，缩短了伤口愈合时间。我们可以这样简单理解，负压封闭引流治疗相当于在不停的换药，相对每日或隔日一次的换药而言，效果肯定会更好一些。但是，由于需要连接医院病房内的墙壁治疗带或使用专门的机器，因而这种非常有效的治疗方法只有住院患者才能采用，而无法用于在门诊和家中自行换药的褥疮患者。褥疮的手术治疗主要包括清创手术和创面修复手术。那么什么是清创手术呢？简单地说，就是用手术的方式，尽可能地切除伤口上的腐肉，也就是我们常说的坏死组织。去除坏死组织后，伤口感染等并发症发生的可能性会极大降低，也会为后期修复创面提供了条件，相对于换药治疗的去腐生肌而言，更为直接、快捷。对于比较深的褥疮，换药治疗愈合比较困难，那么就需要进行修复手术。创面修复的方法主要包括皮片移植（也就是大家常说的植皮）或皮瓣移植（不但包含皮肤，而且包含脂肪、肌肉等的复合移植）。具体的方法就不在这里多说了，主要是想大家能够明白一点：手术治疗并不是洪水猛兽，如果患者全身条件能够耐受手术的话，手术治疗一般能够更快的治愈创面，而对于很深或面积很大的褥疮而言，手术治疗可能是治愈创面的唯一方法。本文系褚万立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常有患者或家属在门诊问：“我们这个褥疮是刚刚发现的，皮儿才破，怎么就伤到肌肉了？怎么会那么深呢？”其实，这是很正常的现象，下面我们就来简单分析一下原因。首先来说，褥疮是我们平时通俗的说法，专业的名称应该叫“压力性损伤”，有时也称为“压疮”或者“压力性溃疡”，它是指由压力或者压力联合剪切力引起的，皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。从褥疮的定义中，我们首先可以看出，褥疮一般出现在有骨头突出的部位，如骶骨、足跟、坐骨结节等处，在这些地方，骨头和床或椅子共同挤压它们中间的皮肤、脂肪、肌肉等组织，时间长了就可能造成这些组织的损伤。因而，和很多人普遍认为的不同，褥疮不仅仅只是皮肤压坏了，还可能伤及下面的脂肪、肌肉甚至骨头。其次，从褥疮的定义中我们还可以看出，压力是导致褥疮形成的不可或缺的因素。什么是压力呢？其实很容易理解：当人躺着（卧位）或坐着（坐位）时，身体某些部位和床（椅子）接触，身体的重量会全部或部分转移到接触的部位，接触部位以下的皮肤、脂肪、皮下组织、肌肉和骨质均承受有相应的压力。在此，我们需要说明的是，压力从皮肤表面逐层传递到骨骼，并不是均匀分布的，而是呈压力锥形式分布。简单来说就是，越往深部，压力越大，骨骼表面的压力可增大至皮肤压力的3~5倍。因此，深部肌肉承受的压力也远远高于皮肤表面。再者，压力会引起身体局部血管的狭窄、弯曲和闭塞，导致局部缺血缺氧，时间长了就会引起组织损伤。而身体各种组织对缺血缺氧的耐受程度不同，和皮肤相比，肌肉组织代谢更为旺盛，因而对缺血缺氧的耐受程度更差，更容易出现缺血缺氧性损伤。最后，我们来总结梳理一下：压力会导致身体各种组织的损伤，其中深部肌肉组织承受的压力比皮肤更大，而且肌肉比皮肤更容易出现损伤，所以就不难理解，当皮肤破损时，深部的肌肉早已经损伤坏死了，褥疮其实早已经发生了。因此，压力导致的褥疮往往表现为深层的溃疡，首先出现在肌肉层，并由内向外迅速发展，陆续累及脂肪、皮肤，最终导致大范围的坏死，发展为大面积的溃疡。那么有人也会问了：为什么有的褥疮就很浅呢？这是因为这些褥疮更多是由于剪切力或摩擦力所导致的，更多表现的是皮肤的擦伤、破损、水疱等。这些褥疮相对表浅，治疗相对容易，但是如果处理不当，也可能逐渐累及深部组织，增加治疗难度。本文系褚万立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊，经常碰到患者问：“伤口还需要包扎啊？”“伤口不能包扎，不包扎才好得快！” “老人不是说伤口要结痂吗？结痂了伤口不就好了吗？”……这些问题直到近年仍有很多人问及。所以，在这里，我们就来谈谈创面为什么要包扎。创面愈合是一个复杂而有序的过程，牵涉到多种细胞、多种生长因子的协同作用，而这种作用首先有赖于适宜的局部环境。从上世纪60年代起，医学界就已经发现，创面局部保持相对湿润有利于创面的愈合，从而，创面的湿性愈合理论逐渐成为学界的广泛共识。除了一些难于包扎的部位，如会阴部等，大部分创面我们都会包扎处理。其实，我国传统上处理创面也是符合湿性愈合理论的，那时伤口虽然不包扎，但是大多使用油性很大的药物，这些药物覆盖于创面之上，也就形成了一个相对湿润的环境。一般情况下，在必要的消毒、清创、外用药物之后，我们会使用多层纱布覆盖创面并包扎。很多人会问：包那么多层纱布会不会不透气？其实不然，纱布是有一定的孔隙，而且材质也有一定的透气性，即使多层纱布覆盖，也能维持较好的透气性能。和传统的油性药物相比，纱布的通气性能可能更好。但是，如果纱布过于潮湿或附着的分泌物太多，就可能影响其透气性，所以我们要定时换药。除了能够形成相对潮湿的环境，有利于创面愈合之外，纱布包扎还可以相对隔离外部环境，避免外界尘埃、细菌等的污染，也可以避免摩擦、碰撞等外力可能对伤口造成的损伤，有利于创面保护。此外，创面包扎之后，避免了干燥、摩擦可能造成的疼痛刺激，也提高了患者的舒适度。创面包扎还可以减少创面的进一步加深。很多人认为创面一定要结痂，结痂了创面就愈合了。其实不然。结痂一般常见于暴露治疗（创面敞着不包扎）或者是保痂治疗（创面已成痂或创面相对较深，决定后期手术处理）时，在这个过程中，一般都伴随有创面的一个加深，虽然表面看起来创面不再往外渗液、渗水了，但其实较以前反而有一定程度的加重了。还有就是，创面并不是结痂了就能愈合。如果创面比较浅，结痂后下方的组织愈合，新生皮肤长出来，然后痂皮脱落，如同瓜熟蒂落一般，这就是“痂下愈合”。但是如果创面过深，或是在愈合过程中有感染等因素影响，痂皮下方坏死组织溶解形成脓液，痂皮也软化、溶脱，产生“痂下积脓”，则创面就很难通过保痂愈合，需要改用其他换药方法甚至手术治疗。总而言之，创面的治疗方法应该根据创面的具体情况而定，具体问题，具体解决。仅就包扎而言，很多情况下是非常必要的，也是对创面愈合非常有利的。本文系褚万立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

糖尿病足是糖尿病患者常见的并发症，由于长期糖尿病往往引起外周血管狭窄或闭塞以及外周神经病变，所以当患者遇到外伤、感染等原因时就会出现糖尿病足。糖尿病足的危害还是比较大的，简单的话就是局部皮肤的破溃，严重一些就可能影响到肌肉、骨头，再严重的话可能需要截趾或者截肢治疗，因而，及时进行糖尿病足的规范治疗还是非常必要的。那么糖尿病足应该怎么治呢？首先要做的是全身治疗。和糖尿病的其他并发症一样，糖尿病足的根源还是来自于长期的高血糖，因而控制血糖就是首先要处理的关键问题。对于口服药物无法控制血糖的患者，要使用胰岛素治疗，尤其是在围手术期，使用胰岛素治疗能够更快、更好的实现血糖控制。此外，很多患者由于血糖高，在饮食上会控制的过于严格或饮食摄入不足，对于这些患者，要指导其合理饮食，适当增加营养补充。最后，对于有明确感染的患者，要应用抗生素进行抗感染治疗。其次，就是改善糖尿病患者的血运情况。如前所说，长期糖尿病可能会导致患者的血管狭窄或闭塞，那么我们就要通过血管超声或CT血管造影明确患者的下肢血管情况，如果确实有血管狭窄或闭塞，可以通过血管介入的方法放置支架或者是球囊扩张，从源头上把血运改善了，创面处理就更为方便。最后，就是局部创面的处理。如果创面比较表浅，可以通过换药的方法进行治疗，需要提醒的是换药时一般都需要将消毒、去腐生肌、促进愈合的药物进行组合，以用于不同深度、不同阶段的创面，不要迷信于某一种药物就能将所有创面完全治好。还有就是创面负压封闭引流治疗，它是通过持续的负压吸引，使伤口的渗液被不断地引流出来，避免伤口处出现脓液积聚的现象，而且由于负压的存在，促进了伤口底部的肉芽组织增生和伤口边缘的皮肤生长，缩短了伤口愈合时间。我们可以这样简单理解，负压封闭引流治疗相当于在不停的换药，相对每日或隔日一次的换药而言，效果肯定会更好一些。但是，这种治疗方法只有住院患者才能采用。最后就是手术治疗，如果创面比较深或者坏死组织比较多，就需要通过手术的方式去除坏死组织，然后通过植皮、皮瓣等方法封闭创面。对于伴发深部软组织感染（包括坏死性筋膜炎）、骨髓炎或者足趾坏死的患者而言，手术治疗是非常必要的治疗手段，这样才能实现创面的最终愈合。总的来说，糖尿病足的治疗应该遵循规范的诊疗顺序，根据创面的具体情况选择合适的治疗方法，具体问题，具体解决，在统一的规范下，实现患者的个体化针对性治疗。

在秋冬季节，烧伤门诊会有一类比较特殊的患者集中就诊，他们一般是夜里睡觉时使用热水袋、热宝、热暖气片等而被烫伤，这些患者往往是女性居多，也有一些是糖尿病（合并有外周神经病变，感觉减退）、下肢感觉异常（截瘫等）的患者，这类患者往往会惊讶于自己的病情：啊？这点小伤需要几个月才能好？还要手术？然而，事实就是如此，今天我们就来谈一谈为什么热水袋烫伤那么难好，又该怎么治？首先我们要明白烧伤是如何形成的，烧伤是由于火焰、热的固体、热的液体等接触皮肤并导致的皮肤及深层组织的热力性损伤，我们平常所说的烫伤是烧伤的一部分。热力造成的损伤程度，除了和患者年龄、皮肤状况、烧伤部位等有关外，还主要取决于两个因素：一是热力的强度，可以简单理解为我们接触的火焰、热水、热锅等的温度，一般认为45℃以上的温度就可能导致烧伤，温度越高，损伤越重，这很容易理解，超过1000℃的铁水倒在身上肯定比100℃的开水造成的烧伤更重。另一个因素就是热力作用的时间，也就是说接触时间越长，损伤越重，这也是为什么我们烧伤后要尽快脱离热源（如扑灭火焰、脱掉热水浸渍的衣服等）的原因。热水袋的温度可能不会到达100℃，但刚灌满水的时候一般都会超过45℃，而且这个温度会维持相当长一段时间，具备造成烧伤的温度条件，通常情况下，如果热水袋和皮肤接触时间短、或是经常变换和身体的接触部位，不会造成皮肤的烧伤；但是如果我们使用热水袋时睡着了或患者没有感觉、再或者是患者不能自己活动，那么热水袋持续和皮肤接触，作用时间足够长，就可能导致烫伤，这种类型的烧伤一般称之为“低热烫伤”。低热烫伤虽然热力强度不高，但是由于作用时间长，热力会经由接触的皮肤缓慢向深部组织释放，所造成的损伤往往比短暂接触更高温度的开水更重，创面也更深，我们可以想象一下“温水煮青蛙”的典故。所以说，别看低热烫伤只是接触部位一个小面积的烫伤，但是深度不容小觑，往往会达到3度，而且由于烫伤的部位往往是小腿、足部等血运相对欠佳、活动较多的部位，有的患者还可能合并有糖尿病、截瘫等，所以治疗上往往比较棘手。低热烫伤往往会达到3度，而从原则上来说，3度以上的烧伤换药愈合时间超过1个月以上，有的可多达数月之久，一般建议局部缝合、手术植皮或皮瓣移植治疗，尤其是面积大于3cm×3cm以上的创面。所以说，如果被热水袋、热宝或暖气片烫伤后，一定不要心存侥幸，也不要麻痹大意，首先应尽快到烧伤专科门诊就诊，让专科医生判断病情。然后，专科医生会根据具体情况，建议适当的诊疗方式。如果创面到达了一定深度，医生建议手术治疗，也不要讳疾忌医、一味拒绝，手术可能需要缝合、植皮、取皮或做皮瓣，可能会有一定的损伤，但愈合速度会比较快，顺利的话植皮2周后皮片成活，创面就能愈合，而如果选择换药时间就会比较长，需要每天或隔天换药，相对繁琐，对工作和生活影响比较大，尤其是大面积的深度低热烫伤一般更建议手术治疗。还有要注意的是，在治疗低热烫伤的过程中，要注意尽可能避免影响创面愈合的其他因素，比如血糖过高、营养不良、感染等，还有经常被忽略但很重要的一点就是要尽可能避免患肢过度活动，比如小腿低热烫伤后要尽量抬高腿、少下垂、尽量不下地活动，否则会加重创面局部的水肿，不利于创面愈合。

烧伤在日常生活中是比较常见的，如热油溅到手上、不小心手接触到了热锅、煤气火焰爆燃燎到了头脸等等，此外还有一些如不小心开水洒在了脚上、揭锅盖时热蒸汽熏着了手，这些我们通常称之为烫伤，烫伤是烧伤的一种。 来烧伤门急诊就诊的患者，大多数都是缘于上述这种生活烧（烫）伤的原因，很多人在家里抹了牙膏、酱油、白糖等等，不一而足，到了门诊还会一直问：医生，我们这样的处理对吗？在家里应该怎么办才好？那么，在这里我们就来谈一谈烧（烫）伤后应该如何处理。 首先，烧（烫）伤后应该要做的就是冷疗。什么是冷疗呢？说白了就是用冷水冲、或者放在冷水里泡烧（烫）伤后的创面，我们可以称之为“一冲”。冷疗时水的温度一般建议是4℃到10℃，也可以根据当时外界环境和患者的耐受程度有所调整，那么冷疗到底有什么好处呢？我们要知道，即使烧伤后及时移除了火焰、热水、热固体等致热源，但其在体表残存的热力还会持续一段时间，并可能持续向皮肤深层作用并造成损伤，所以冷疗最主要的作用是通过冷水将残存在体表的热力带走，减少进一步热力性损伤。其次，冷疗还具有减轻疼痛、减轻水肿、减少渗出等作用。那么，既然冷疗有这么多好处，受伤后冷疗的时间要多长呢？伤后开始冷疗的时间是越早越好，一般情况下建议最少要坚持持续冷疗半小时以上，如果局部没有水泡，也可以以创面停止冷疗后不感觉到疼痛为止，这样时间相对长一些，可能后期就不会有水泡形成。冷疗有几点需要注意：一是天气太冷、患者太小、创面面积太大时一定要注意防止受凉，要酌情而行；二是有的部位不适合冷水冲或浸泡，可以用冷水打湿的毛巾、纱布湿敷也行。 有人会问了：如果孩子隔着衣服把胳膊烫了，那怎么冷疗呢？这就牵涉到烧伤早期处理的第二个环节，就是“二脱”，要把燃烧着或浸渍热液的衣服尽快脱下来，防止热力进一步损伤。在门诊，我们经常碰到家属哭着说：我刚才给孩子脱衣服，就只顾着着急往下扯衣服了，没想到把皮也给扯下来了，怎么办啊？其实，这就是常见的一个误区。热液浸渍的衣服一般不建议直接往下脱，更不建议强行撕拽，这样可能把烫伤后已经出现损伤、甚至出现水泡的表皮撕扯下来，不利于保护创面，也不利于创面愈合，正确的做法是使用剪刀把衣物剪开，而且剪时要小心避免皮肤损伤。 “一冲”“二脱”之后，就是“三包”，要想办法把创面保护起来，如果家里有无菌的纱布最好，如果没有，也可以使用干净的毛巾把创面包裹起来，防止创面受外界机械损伤，然后尽快送到烧伤专科治疗，完成“四送”的工作。 还有一点要特别提醒，我们一般不建议烧伤或烫伤后患者自行外用药物或其他物品，一是不同深度、不同性质的创面有不同的处理方法，没有一种药物能够完全治疗所有种类的创面；二是一些外用的物品颜色比较深，可能会遮盖创面，导致医生无法判断伤情；三是一些物品可能本身就会导致创面加深或导致过敏反应等。

有很多患者因为创伤、脊髓病变、神经病变等原因出现截瘫，丧失了下肢活动的能力，虽然不需要长期卧床，但是长期坐轮椅是不可避免的。其实这类患者出现褥疮的几率也是很高的，他们总是想更多的融入到正常的生活，经常不听家属嘱咐长时间坐轮椅、在床上来回活动，而且坐位时局部的压力比卧位时要大，所以导致褥疮发生或反复发作。对于这些患者而言，如何在坐位时选择合适的体位是非常重要的。（1）压力最小、风险最低的坐姿是：腿部使用小凳支撑向后倒的姿势。这种坐姿接触面最大，压力最低，缺点是患者很难站起来，需要他人的帮助。图 腿部支撑向后倒的坐姿（2）座椅向后倾斜，脚垂直放在地面或支撑物上，这种坐姿压力也较小。患者向后倾斜坐时，向下滑落或下沉可以造成压力大幅增加，应保证座位有足够的倾斜度，同时调整踏板和扶手，以维持合适的姿势。图 腿垂直放在地面的坐姿坐位时，要确保患者双足得到合适的支撑，或直接放在地上、脚凳或踏板上。若患者的脚无法直接放在地上，应调整踏板或脚凳高度，将大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前倾。同时避免脚凳过高，这样将会把骨盆牵拉到骶部坐姿，使尾骨或骶骨压力加大。（3）垂直坐在椅子上时压力最高。当患者采取坐姿时，坐骨部位承受着巨大压力。所以，应避免让有坐骨部位褥疮的患者以完全直立状态保持坐姿（在椅子上或床上）。如骶尾部或坐骨结节褥疮的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次数限制在每天三次，每次最多60分钟。（4） 坐姿时的体位变换无论采取何种坐姿，体位变换是必不可少的，而且其频率要高于卧位时的频率。坐位对于促进进食、呼吸以及患者康复都很重要，但应尽一切努力避免或尽可能降低溃疡处所受压力。坐位的患者如果患有压疮，应考虑在一定时间内卧床休息，以促进坐骨和骶骨部位溃疡的愈合。变换体位的方式还包括让患者短暂站立，这样可以恢复受压组织的血供。（5）坐位时的其他注意事项摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域、褥疮部位受压。不要让患者留在马桶或便盆上过久。只要患者能耐受，就尽可能的加大肢体活动。