张剑明医生的科普号

结直肠癌完成手术或化疗后什么时候需要返回医院复查，以及检查哪些项目？由于恶性肿瘤存在复发及转移的生物学特性，即便已行根治性切除术，术后仍需要长期的随访及复查，不同分期及术后时间，随访的频率及检查内容是不一样的，具体复查的时间及随访内容请参考表1、2的Ⅰ级推荐。术后什么时候安排肠镜检查？推荐术后1年复查；但如果术前因肿瘤导致肠腔狭窄、梗阻或者其他原因未能行全结肠镜检查（肠镜未能通过肿瘤达到回盲部），建议术后3个月行肠镜检查。术后1年内肠镜检查发现异常（如：发现腺瘤性息肉或息肉有高级别不典型增生）需要1年内复查，如果未见息肉，则3年内复查，然后每5年1次。是否常规行全身PET/CT检查？不推荐常规行PET/CT检查如果临床怀疑复发，如持续CEA增高，但CT/MR等常规影像学阴性时推荐PET/CT检查注:(Ⅰ级推荐：证据级别高，可及性好的方案；Ⅱ级推荐：证据级别较高，专家共识度稍低或可及性较差的方案；Ⅲ级推荐：临床实用，但证据等级不高)参考文献：中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2020

治疗前28岁男性患者，低位直肠癌，直肠指诊距肛3cm可触及质硬固定肿物，环周生长。超声内镜:直肠2-8cm菜花样肿物，肠腔狭窄，内镜未能通过，考虑T4N1.MRI:低位直肠癌，MR分期:T3dN2a,MRF（+），EMV（+）。治疗中青年患者低位直肠癌，有生育需求，保肛意愿强烈。完善基因检测，结果提示肿瘤突变负荷TMB＞100Mut/Mb，经MDT讨论:治疗方案1.冻存精子；2.行新辅助放化疗治疗后治疗后210天完成新辅助放疗+4周期新辅助化疗后评估。直肠指诊:原来肿瘤完全退缩，可触及疤痕组织。复查超声肠镜结果:减前明显缓解，内镜顺利通过，见疤痕组织。MARI:直肠中下段病变明显缩小，病变肠壁大部分纤维化，系膜内淋巴结缩小.肠镜活检病理:粘膜轻度慢性炎症伴固有层局部纤维增生。全腹CT肝肺未见异常。经MDT讨论认为患者直肠肿瘤新辅助放疗后完全退缩可能大，结合患者强烈保肛意愿，继续完成4周期的化疗。目前为治疗后7月余，已完成放疗及化疗治疗。后续治疗方案:＆ldquo;观察等待＆ldquo;，每1-2月门诊随访复查

结直肠癌根治术后是否需要辅助性化疗及方案，应根据病人一般情况、术后病理分期、分子检测而定。如需要辅助化疗推荐术后4周左右开始，化疗时限3～6个月。Ⅰ期不需要化疗；Ⅱ期：分为低危、普危、高危，需要结合MMR检测结果、是否存在高危因素来决定。（高危因素：术前肠梗阻/肠穿孔、T4、血管淋巴管神经浸润、标本检出淋巴结不足（<12枚）、切缘阳性或无法判定、组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级））Ⅱ期患者如肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或高水平微卫星不稳定性（MSI-H），不建议术后辅助化疗。Ⅲ期患者：推荐辅助化疗，方案CapeOX、FOLFOX、FLOX；对奥沙利铂过敏或者不能耐受者：单药卡培他滨5-FU/LV可切除的Ⅳ期结直肠癌同时转移灶仅有肝和/或肺转移。原发灶及转移灶已切除）（推荐 6 个月的围手术期化疗）注:(Ⅰ级推荐：证据级别高，可及性好的方案；Ⅱ级推荐：证据级别较高，专家共识度稍低或可及性较差的方案；Ⅲ级推荐：临床实用，但证据等级不高)参考文献中国结直肠癌诊疗规范(2020年版),中国实用外科杂志 ,2020,6(40)中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2020版

BI-RADS-US评估分为未完成评估与完成评估。未完成评估为0级，超声检查不能全面评估病变，在作出最后的评估前，需要进一步影像学检查。完成评估最终分为1～6级：1级:阴性，超声上无异常发现。2级:良性发现，本质上是非恶性的，如单纯囊肿、乳腺内淋巴结、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查未发现改变的纤维腺瘤。3级:可能良性发现，边缘光整、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块最有可能的纤维腺瘤，其恶性的危险性<2%，建议短期随访，不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿也可纳入该级。4级:可疑恶性，超声发现没有典型的癌的全部征象，又不完全符合良性病变的征象，此级病灶癌的可能性为3%～94%，应考虑活检。5级:高度提示恶性（≥95%的可能为恶性）,因而在开始时就应考虑明确的治疗。6级:活检已证实为恶性，应马上采取适当的治疗措施。

恶心呕吐是抗肿瘤化疗中最常见且令患者最痛苦的副作用之一，严重影响患者的生活质量和治疗的顺应性。化疗呕吐反应主要分为 3 类。急性反应：化疗后 24 小时内出现恶心呕吐，集中发生于用药后 1-6 小时。迟发性反应：化疗后 24 小时之后出现的恶心呕吐，可持续 5-7 天。预期性反应：一种条件发射性的化疗反应，与精神因素有关，发生率为 24%-65%。化疗药有静脉化疗和口服化疗药，每种药物致吐的程度也不同。化疗药致吐风险分为高风险（呕吐频率 ＞90%）、中风险（30%-90%）、低风险（10%-30%）、极低风险（＜10%） 这 4 种，极低风险一般观察，不采取干预措施。本文对 NCCN2015 最新指南推荐的止吐方案进行了归纳。高风险静脉化疗方案的急性或迟发性呕吐预防：（化疗前开始，A、B、C 方案选一）A 方案：NKI 受体拮抗剂 + 地塞米松 +5-HT3 受体拮抗剂NK1 受体拮抗剂 + 地塞米松（二选一）第 1 天（d1）阿瑞匹坦 125 mg PO 一次，第 2、3 天（d2-3） 80 mg PO 每日一次（qd）；d1 地塞米松 12 mg PO/IV 一次，d2-4 PO/IV 8 mg qdd1 福沙匹坦 150 mg IV 一次；d2 地塞米松 80 mg PO 一次，d3-4 PO/IV 80 mg 一次两次（bid）5-HT3 受体拮抗剂（四选一）d1 多拉司琼 100 mg PO 一次d1 格拉司琼 2 mgPO 一次 或 1 mg PO 两次 或 0.01 mg/kg（最多 1 mg）IV 一次，或第一次化疗前 24-48 h 经皮贴片 3.1 mg/24hd1 昂丹司琼 16-24 mg PO 一次或 8-16 mgIV 一次d1 帕洛诺司琼 0.25 mg IV 一次B 方案：含奈妥吡坦d1 奈妥吡坦 300 mg 或帕洛诺司琼 0.5 mg PO 一次d1 地塞米松 12 mg PO/IV 一次，d2-4 8 mg PO/IV qC 方案：含奥氮平d1-4 奥氮平 10 mg PO qdd1 帕洛诺司琼 0.25 mg+ 地塞米松 20 mg IV 一次中级风险静脉化疗方案的急性或迟发性呕吐预防（化疗前开始，A、B、C 方案选一）A 方案： 5-HT3 受体拮抗剂 + 地塞米松±NKI 受体拮抗剂d1：5-HT3 受体拮抗剂（四选一）+ 地塞米松 12 mg PO/IV 一次多拉司琼 100 mg PO 一次格拉司琼 2 mgPO 一次 或 1 mg PO 两次 或 0.01 mg/kg (最多 1 mg) IV 一次，或在第一次化疗前 24-48 h 经皮贴片 3.1 mg/24 h昂丹司琼 16-24 mg PO 一次或 8-16 mg IV 一次帕洛诺司琼 0.25 mg IV 一次（首选）NK1 受体拮抗剂阿瑞匹坦 125 mg PO 一次或福沙匹坦 150 mg IV 一次d2-3（四选一）多拉司琼 100 mg PO qd格拉司琼 1-2 mg PO qd 或 1 mg PO bid 或 0.01 mg/kg (最多 1 mg) IV qd昂丹司琼 8 mg PO bid 或 16 mg PO qd 或 8-16 mg IV qd地塞米松 8 mg PO/IV qd若添加了 NK1 受体拮抗剂，则用药方案为d1 用阿瑞匹坦，则 d2-3阿瑞匹坦80 mg PO qd ± 地塞米松 8 mg PO/IV qdd1 用福沙匹坦，则 d2-3 ± 地塞米松 8 mg PO/IV qdB 方案：含奈妥吡坦d1 奈妥吡坦 300 mg / 帕洛诺司琼 0.5 mg PO 一次 + 地塞米松 12 mg PO/IV 一次± d2-4 8 mg PO/IV 一次C 方案：含奥氮平d1-3 奥氮平 10 mg PO 每日一次d1 地塞米松 20 mg + 帕洛诺司琼 0.25 mg IV 一次低级风险静脉化疗方案的呕吐预防：化疗前开始，连续多日化疗每天重复使用（四选一）地塞米松 12 mg PO/IV 每天每小时胃复安 10-40 mg PO/IV 必要时每 4/6 小时重复奋乃静 10 mg PO/IV 必要时每 6 小时重复（每日最多 40 mg）5-HT3 受体拮抗剂（任一）：多拉司琼 100 mg/d PO 、格拉司琼 1-2 mg/d (总剂量) PO、昂丹司琼 8-16 mg/d PO口服化疗呕吐预防：化疗前开始，持续多日高呕吐风险预防：选择性 5-HT3 受体拮抗剂（任一）多拉司琼 100 mg/d PO 、格拉司琼 1-2 mg/d (总剂量) PO、昂丹司琼 16-24 mg/d PO中至低级呕吐风险：（既往有恶心呕吐，必要时推荐用药）胃复安 10-40 mg PO，必要每 4/6 小时重复奋乃静 10 mg PO 必要时每 6 小时重复 (每日最多 40 mg)氟哌啶醇 1-2 mg PO 必要时每 4/6 小时重复必要时使用选择性 5-HT3 受体拮抗剂（任一）：多拉司琼 100 mg/d PO 、格拉司琼 1-2 mg/d (总剂量) PO、昂丹司琼 8-16 mg/d PO