1.肛周感染的传变规律与肛瘘的形成肛周感染分为腺源性感染和非腺源性感染。非腺源性感染通过充分的切开引流,和合理的治疗完全可以治愈,不形成肛瘘,即非瘘管性脓肿。腺源性感染由于肛腺感染后,肛腺的开口又反复的受到污染、感染,造成肛瘘的反复发作,即瘘管性脓肿。而非腺源性感染没有得到及时正确的处理,感染侵犯了肛腺,重复了腺源性感染的病理过程,同样要发生肛瘘,我们可以认为是,继发性瘘管。也就是说:肛周感染不一定形成肛瘘,但所有的肛瘘都来源于肛周感染。肛周感染发生的早期局限于肛门周围某一个间隙,感染没有得到控制或再次发作时,首先侵犯相邻间隙,或通过肌间隙向其它间隙播散,使感染或肛瘘复杂化。总之,肛门周围的感染总是沿着疏松间隙播散的,所形成的肛瘘也总是沿着间隙行进的,其空腔也是在间隙内形成的。有美国学者将肛周脓肿称为“流动性脓肿”较为形象贴切。2.肛周间隙与复杂性肛瘘关系通过熟悉肛管、直肠的解剖知识,我们可以知道:在直肠壁外侧、肛提肌以上层面,有左、右骨盆直肠间隙和直肠后间隙,在这个层面间各间隙之间的分隔相对疏松,既相互独立又相互交通,所以形成了包饶在直肠外周形成一个大的环行间隙。同样,在肛提肌以下层面,有左、右坐骨直肠间隙和肛管后深间隙,包饶在直肠外周也形成了一个相互交通的大的环行间隙。而上下两个环行间隙之间由肛提肌分隔,组织致密,感染穿透这一层相对困难,所以某个局部间隙的感染很容易在环行间隙内播散,形成的感染环行空腔,这就是在肛提肌上下层面都很容易形成马蹄形肛瘘的解剖学、病理学基础。如果感染穿过肛提肌,曼延肛提肌上下两个大的环行间隙,所形成的肛瘘也将是上下两层的立体结构,更为复杂。有学者的提出高位复杂性肛瘘的“哑铃状”、“葫芦状”结构,是因为瘘道侵犯了肛提肌上下两个间隙。彻底清除在瘘道内所形成的空腔,保护好括约肌是手术的要点。3.反复应用抗生素控制肛周感染是肛周感染向复杂性肛瘘转变的诱因肛腺所形成内口的反复感染,是肛周感染形成肛瘘并使其复杂化的重要原因。由于抗生素的不断升级换代,和效价的不断提高,早期的肛周感染,应用大量的抗生素后,常局限、包裹于某一间隙内,感染源并没有消除。再次感染时,如没有及时控制或病人惧怕手术未能及时引流,感染迅速播散到相邻间隙,更高级、更大量的抗生素应用后再次包裹。如此反复受侵犯的越来越多,肛瘘必然越来越复杂,增加了治疗的难度。我们认为抗生素的反复大量应用,是肛瘘复杂化的原因之一。4.缺乏经验的反复手术使肛瘘变得更加复杂难治很多临床医生在行高位复杂性肛瘘手术治疗时,常有这样的困惑,一是对深部瘘道、空腔的位置和范围不能明确,对本次手术的预后没有把握。二是担心手术创伤过大,引起肛门失禁。从而决定了手术的目的不明确和手术不彻底,肛瘘反复治而不愈,破坏了正常的解剖结构。对肛瘘的手术切口设计不合理,致使引流途径弯曲不畅,或引流途径穿越原来未受感染的肛周间隙,肛瘘不但未愈这一间隙又形成新的支管,手术切口变成新的外口。所以,美国学者约翰·H·彭伯顿指出:几乎都是由于医生对该部位解剖不了解或者对肛周脓肿及其瘘管的类型诊断错误,从而使一个简单肛瘘因处理不当而变成一个极为复杂的肛瘘。肛瘘的手术引流应该做到瘘道、空腔最深处到切口的路程最短,穿越的间隙要呈纵形排列、并且最少,创面要保持整个愈合过程中,自始至终的引流通畅。我们认为:首次治疗肛瘘患者的外科医生具有最好的机会确认瘘管、发现内口和提供有效的治疗。若第一次治疗达不到目的时,进一步手术可能更复杂,患者将遭受并发症增加的危险。5.探查、清创和引流是治愈肛瘘基本手段肛瘘的手术治疗属于外科手术的范畴,同样不可能脱离外科手术的基本原则。肛瘘管道的行进虽有规律,但也富于变化,现有的检查方法尚不能精细、准确的辨别所有的主、支管道及空腔。手术中对瘘道的探查和辩别显得尤为重要,如刮匙对瘘道壁搔刮可见到刮不尽的腐烂组织部位,常为与另一间隙交通的支管的开口。对瘘道的探查强调在直视下进行,力求观察瘘道的全貌。清创的目的一方面是为了新鲜的肉芽组织无障碍的生长,另一方面也是为了发现在瘘道内探查未能发现的空腔。清创的过程应仔细的沿着瘘道壁进行,尽可能在所侵犯的间隙内进行,盲目的、粗野的钝性分离,必然造成原来正常的肛周间隙被破坏和感染,致使肛瘘进一步复杂化。肛周的感染因为没有得到及时的引流而越来越复杂,手术的创面要注意到在整个愈合过程中自始至终的引流通畅。引流路径直接而不弯曲。
一、混合痔的诊断一般根据病史、症状、体征来判断是否为混合痔。个人认为符合下三点我们即可诊断混合痔。1.有明显的发病史;2.有明显的症状,如便血(鲜红色)、肿物脱出、肿块突出、肛门不适、疼痛等;3.专科查体:肛门镜下见直肠末端齿线附近粘膜隆起,呈樱桃状,大小不等,表面红润、或紫红色、或暗红色,或充血、水肿、糜烂、渗血,或纤维化颜色灰白。好发于截石位齿线附近3、7、11点位,齿线融合,模糊不清。二、手术方式 混合痔的手术方式目前较多,随着科技的发展,微创手术不断被创造并在临床不断的完善。现简单就目前的手术方式作一介绍。但,还是需要提醒各位朋友,手术方式的选择是需要根据每个人的具体情况具体分析加以选择的,切忌在网上查阅资料后交待给医务工作人员行何种手术方式。 1.传统手术 分为外剥内扎术、外剥内扎分段结扎术、单纯结扎术 ; 1.1外剥内扎术 是混合痔手术治疗历史最为经典、悠久的方式,看似简单,但是事实上是技术含量最高的方式,在业内有着:能将“外剥内扎术”做漂亮者,你就是肛肠科的佼佼者。但是,随着人们对降低疼痛的要求越来越高,单纯的外剥内扎术疼痛相对较多,创伤面积也较微创手术多一些。 1.2 外剥内扎术分段结扎术 该术式是在外剥内扎术根据混合痔类型而改变过来的,主要是针对环状混合痔且内痔部分融合成圈者的治疗。该手术只有优秀的术者做出来的效果是比较理想的,难度相对较大。但是,随时目前的微创术式能解决该问题,且处理的较为理想。下面我们会讲到。 1.3 单纯结扎术 处理外痔不是太明显得混合痔采用的手术方式。 2.微创手术 2.1 套扎术 套扎术是为简便手术操作,处理内痔而产生,该手术需要借助一种名叫痔疮套扎器的器械来完成手术。在处理混合痔时,经常需联合外剥内扎术。相对痛苦小,处理单个痔疮的能力强,但也相对较昂贵,有胶圈滑脱的风险,经临床观察对脱出较为严重且粘膜松弛较为厉害的混合痔不适合,通常,术中、术后前4天效果都很好,但,当随着痔核的萎缩,提升的效果就会有一小部分的打折扣。目前套扎器的质量对疗效也有一定关系,目前套扎器有连发式痔疮自动套扎器、痔康宝痔疮套扎器、弹力线痔疮套扎器。三者各有所长,各有所短。 2.2 PPH、TST术 PPH术即痔上粘膜环切吻合术,TST术即选择性痔上粘膜切除吻合术。TST术是PPH术的升级版,是在PPH术治疗理论的基础上结合外剥内扎术分段结扎术而提出来的,目前是治疗混合痔的首选微创治疗方式之一,临床应用较多,术后并发症较少。PPH术,目前临床开展也较多,该术式疗效确切,手术操作简便,尤其对环状混合痔疗效较好,但其并发症也相对较多,临床报道的有术后大出血、直肠轻度狭窄等。无论是PPH术还是TST术远期疗效较好,只要操作得当,是较为理想的手术方式。但是,很重要的一点,这两种手术也是借助机械来实现的,是材质较好些的吻合器。所以,费用昂贵。也是该手术方式在临床不能广泛开展的原因。 2.3多普勒引导下痔动脉结扎术 该手术主要是将供应痔的动脉的高位、准确以及选择性结扎。其配制的一个特殊的肛门镜,可以安装一侧视的多普勒超声探头,通过多普勒超声的引导,便可以确定出来自肛门上方的靠近肛管的粘膜下动脉,同时,通过位于多普勒超声探头上方的窗口,可对这些动脉进行缝合或结扎。通过切断血管供应实现痔核萎缩、消失 。该手术在上海及北京已开展,疗效可。但该手术无法处理外痔,对脱出痔核处理的效果,还有待进一步的论证。 2.4 其他 三、后话 亲爱的朋友们,请您注意,本文是小张医生花了一个上午的时间亲自一字一句敲到这的,提到这个的目的,一是想让大家了解一些关于混合痔的手术方式,二是想请大家重视并理解,本文仅仅代表了小张医生个人的见解,因为本人入行肛肠科也才3年左右的时间,与临床上的一些老同志,专家学者差距甚大,特别是临床经验方面有差距,还需不断加强学习。所以,请您切勿用“张亮亮医师在他的文章中就是这么或那么说的,应该是怎么样的之类的话”与您的主治医师去评论或者与您的疾病对号入座。感激不尽! 张亮亮 与君同习之本文系张亮亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
1.什么是痔疮?人们常说“十人九痔”,虽然是夸张的说法,但也表明痔疮发病率高。什么是痔疮呢?痔由“峙”字演化而来,具有高出凸起之意,我们可以将肛门内外隆起的柔软肿物称为痔,其实质为静脉迂曲扩张形成的静脉团。安氏疗法发明人我的导师安阿玥教授通过大量的病理学观察,证实痔组织内可见高度迂曲扩张的静脉,同时可见组织水肿、炎细胞浸润,以及血管内血栓形成。痔疮以齿状线(肛管皮肤和直肠粘膜的分界线,距肛缘约3-100px)为界分为内痔、外痔、混合痔,齿状线以上称为内痔,齿状线以下称为外痔,痔核横跨齿状线上下称为混合痔。痔疮是人类特有的疾病,是人类直立行走、解放双手付出的代价,人体处于直立状态后,肛门位于消化道最低端,静脉回流阻力最大,加之静脉回流需穿过肛周丰富肌肉组织、肛门静脉无防止静脉回流的静脉瓣,肛门直肠局部血液回流愈发困难,可谓“任重而道远”,这是人类发生痔疮的内因;长期便秘、久蹲久坐、负重远行挤压肛门局部血管,加剧静脉回流障碍,过食辛辣导致肛管直肠充血水肿也会导致痔疮的发生,这些是痔疮发生的外因。2.痔疮有何症状?需要与哪些疾病鉴别?痔疮的症状有:便血、肛门内肿物脱出、肛门潮湿瘙痒等,如痔核水肿形成血栓可伴有剧烈疼痛,以上症状可单独发生,亦可同时出现。痔疮便血通常为鲜血,点滴而下,如血量较多可呈喷射状,痔核脱出肛门外初期可自行回缩肛内,加重后需手托方可还纳肛内;如手托亦无法还纳肛内,称为嵌顿痔,可导致痔核水肿、血栓形成,出现痔核坏死伴有剧烈疼痛,必须及时手术;肛门潮湿瘙痒为痔核脱出后分泌物刺激所致。本文系冯月宁医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
肛门指检:是肛肠科最重要的一项检查方法,约70%的直肠肿瘤可通过指检发现,故又有“指诊眼”之称。通过指检,可以了解肛门直肠的口经、括约肌的张力、直肠肛管有无新生物及其位置、大小、形状、性质、活动程度等。便秘的病人,可以扪到其努挣时直肠阴道膈的张力、耻骨直肠肌的张力、直肠粘膜是否松弛等。在直肠壶腹的前方,男性可以扪到前列腺和膀胱;女性可以扪到子宫颈及后倾的子宫体。两侧可以摸到坐骨结节和骨盆侧壁。后方可以触到尾骨和骶骨。必要时,可与肛门外的拇指配合挤按,以检查肛肠周围的病変。最后通过退出肛门的指套是否染脓血,来判断直肠内有无化脓性感染病灶! 各位读者希望本人的这篇文章您能读到,了解并重现肛肠疾病的正规治疗及检查!谢谢! 张亮亮医师 与君同习之!