张恒医生的科普号

新年开工，首先祝全国人民牛年大吉，扭转乾坤。祝大家身体健康，这才是最大的财富。说回正题，刚刚恢复工作，手术量不大，那就写一篇简单直接的患教文章，方便病友查看，也减少以后重复回复的次数吧。1、什么是肛瘘？答：肛瘘是直肠-肛管和肛周会阴皮肤直接的异常通道。肛瘘的基本结构包括和直肠-肛管腔相通的“内口”、原发管道和破溃流脓于皮肤的外口。专科医生一般首先会给肛瘘进行基础分类（依据和肛管括约肌的关系，如下图。）为什么肛瘘无法自愈呢，就是因为这个瘘管存在一个和直肠肛管相通的内口和原发瘘管，不处理靠近肛门里面的病灶，单纯把外口部分切除是无法治愈的。还有一点，“肛瘘”和“肛周脓肿”是同一疾病的不同阶段，“肛周脓肿”是急性加重期，“肛瘘”是慢性稳定期。所以大家不用再纠结“我这个病是肛瘘还是肛周脓肿了？”中山大学附属第六医院胃肠肛门外科张恒2、肛瘘是怎么引起的？答：肛瘘的病因主要有两大类，一是来自肛管肌肉间隙内的“肛腺”感染引起，我们统称“腺源性肛瘘”，占临床病例的90%左右；二是来自直肠肛黏膜炎症穿透肠壁形成的瘘管，是炎症性肠病（IBD）引起，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，我们统称“IBD肛瘘”，占临床病例的7%左右。其他少见的原因包括结核杆菌感染、真菌感染、异物穿透损伤、肿瘤性肛瘘等。因此治疗前医生会根据查体的情况完善一系列检查，来明确病因，排除少见病因引起的肛瘘。3、肛瘘怎么治疗？答：“腺源性肛瘘”一定要通过手术才能治愈，这是唯一方式。很多低位简单肛瘘常年稳定，对生活影响小，发作一下就吃点“消炎药”缓解一下。因此很多患者抱有侥幸心理。但是，肛瘘反复炎症刺激，10病程以上发生“癌变”的风险很高。因此，疾病要早治，消灭在摇篮中。但是对于“IBD肛瘘”和其他病因的肛瘘，一定要在内科药物控制的前提下再评估手术的时机和方式。单纯手术并不能治愈这些病因引起的肛瘘，甚至会造成灾难后果。因此这就解释了上述的医生为什么需要完善检查明确病因的原因。4、“复杂性肛瘘”和“单纯性肛瘘”的区别。答：很多患友最关心的就是“我的肛瘘是简单还是复杂的？” “单纯性肛瘘”，尤其是低位的，指的是累及的肛管括约肌较少，治疗过程简单，术后复发率低的肛瘘。这部分占所有病例的60-70%。高位单纯性肛瘘，治疗方式上也相对简单，只是术后复发率可能会稍微高一点。“复杂性肛瘘”主要指累及肛管括约肌大于30%以上；有继发的直肠肛管内口；有分支瘘管；女性前方的肛瘘（与阴道密切，女性前方肌肉薄弱）；以及前述的少见病因引起的肛瘘。“复杂肛瘘”的治疗需要专科医生的经验、完善的术前检查以及病友、家属的认真配合，才能获得好的治疗效果。5、“复杂性肛瘘”需要完善的检查有哪些？答：肛管增强磁共振（MRI），条件不允许的地方或者急症发作时可先做直肠彩超；全结肠镜检查；如结肠镜有问题还需完善小肠CT或MR（CTE或MRE）；术前抽血项目排查IBD、结核等情况；术后切除标本的病理活组织检查等。6、面对复杂性肛瘘，医生的烦恼是？答：对于我们这些有经验的专科医生来讲，治愈“腺源性”复杂性肛瘘并不难。传统的肛瘘全切开术（大切口，通过直接切割或者切割挂线的方式把肛管内涉及的所有肌肉和肠壁切断的方式）可以获得90%以上的治愈率，但是愈合后的肛门会出现“钥匙孔”畸形（如下图）和不同程度肛门控便功能的下降。因此难点在于如何保留更多肛管肌肉的前提下治愈肛瘘，俗称“有功能的治愈”。因此在很多情况下，复杂性肛瘘手术后部分深部病灶的残留是为了保护一部分的肌肉而导致术后的引流不畅。所以目前全世界的肛肠外科医生，尤其是教学医学的医生，都在费尽心思设计最大限度在保留肌肉和治愈率之间平衡的手术方式。因此，如果患者能够更加重视对于自己肛门肌肉的保护，多给点耐心医生，我们将会有更充分的空间在保留肌肉和肛瘘治愈上追求平衡。7、面对复杂性肛瘘，患者及家属该怎么做？答：对于就诊我的患者，我对于患者及家属的基本期望包括：1、保持好的心态，摒弃“毕其功于一役”的心态，心急是吃不了热豆腐的。也不要患得患失做惊弓之鸟。积极的心态有助于配合医生制定适合自己的治疗计划，也有助于患者及家属本身在治疗过程中去学习这个病的基本知识；2、患者要勇敢，术后早期的切口换药有疼痛感，一部分患友的比较怕痛，惧怕换药而减少换药次数，这对于保持肛周切口的清洁是不好的。所以要发挥“不怕痛能忍痛”的革命精神。一般早期护理好的患者，术后2周左右切口换药疼痛就基本消退了。3、家属要勇敢，一定要积极学习肛周切口换药的基本技巧。很多人都认为换药时医生和护士的事。但是医生和护士是需要下班的，病人也是需要出院的。如果家属掌握了换药清洁技巧，就能让患者切口得到全天候的清洁，比起单纯依赖白天医护上班时只清洁一次的患者，切口会生长的更好。4、要按时门诊复查。严格按照医生每次复查后的指示回来复查。不要过于频繁，也不要过于偷懒。结语：对于复杂性肛瘘，医生要做的是努力提高专业知识，设计出在保证可接受的治愈率的前提下保留更多肛门肌肉的手术。患者要做的是摆正心态，积极面对，耐心治疗，不要为了所谓的“一次性治好的承诺”盲目地接受了过时的、或者不正确的手术治疗。最终虽然治愈率肛瘘，但出现了术后肛门漏气、漏液、漏粪水的情况。家属要做的是积极参与到术后切口护理中来，勇敢地跟着医护学习换药技能，提高术后家庭护理水平。同一个医生治疗的病人，为什么有些恢复很快，有些很波折，就在于家属这一个X因素上。新的一年，希望大家身体健康，如果您得了肛瘘，不要紧张，就诊专业的医生，我们一起努力获得“功能性的治愈”！

继去年一项研究证实癌症病人选择替代疗法（AM）生存率显著下降后，今年7月的一项研究发现，那些选择了补充疗法（CM）治疗癌症的病人，很可能会拒绝常规的癌症疗法（CCT），从而导致了更高的死亡风险。这项研究刊登在顶尖的癌症领域医学期刊《美国医学会期刊 · 肿瘤学》上，研究团队来自耶鲁大学医学院和耶鲁大学癌症中心。 常规疗法（CCT），指的是手术、放疗、化疗和激素治疗。而上述的补充疗法（CM）和替代疗法（AM），通常被统一称为「补充和替代疗法」（CAM）。癌症的补充和替代疗法种类繁多，包括了草药、针灸、太极、气功、按摩、维生素和矿物质、益生菌、瑜伽、冥想，顺势疗法、自然疗法，以及特殊的饮食等。传统中药（TCM）也在其列。补充疗法和替代疗法的主要区别，体现在治疗过程当中的使用方式。补充疗法是常规疗法之外使用的方法，也可作为辅助治疗的替代品。替代疗法，则彻底取代了常规的癌症治疗。过去，关于补充和替代疗法的使用及其对癌症病人生存率的影响，科学证据极其匮乏。学界很少有相关的研究或数据，来评估它们的有效性。而过去一年，由耶鲁大学团队发表的研究，刷新了我们对这一领域的认知。去年那项刊登在《国家癌症研究所杂志》上的研究显示，四种常见癌症——乳腺癌、前列腺癌、肺癌和结直肠癌病人，摒弃常规疗法而使用替代疗法，5 年生存率变低，死于癌症的可能性提升至 2.5 倍。 与接受常规疗法的病人相比，使用替代疗法的乳腺癌病人，5年内的死亡风险上升最高，能够提高到 5.68 倍，而结直肠癌病人的风险次之，提高到 4.57 倍，肺癌病人则是 2.17 倍。对于前列腺癌病人，与常规疗法相比，使用替代疗法的病人 5 年死亡风险提高到 1.68 倍。数据并没有统计学意义上的显著差别，但研究者认为，这是因为绝大多数前列腺癌病人的存活时间远超过这项研究的随访时间，所以这个结果并没有出乎他们的预料。此外，一些选择替代疗法的患者能生存下来，可能是因为很多人发现病情恶化后，最终还是接受了常规疗法——作者指出，他们的分析中并没有排除这类病人：他们在别的地方先接受了替代疗法，然后又转到参与病例报告的治疗中心接受常规疗法。这些都使得「选择替代疗法的患者死亡率高出 2.5 倍」这一数据可能仍被低估。这项研究发表后，业界有评论指出，如果长期追踪数据，对比可能更加明显。 癌症病人放弃常规疗法，结果显而易见是危险的。但是，如果病人只是选择将它们作为补充疗法，同时也选择过常规疗法，那么结果会怎样呢？出于此，耶鲁大学的研究团队进行了后一项研究。仍是上述 4 种常见癌症的病人，但他们在最开始诊断出癌症时，并没有耽误选择常规的癌症疗法。然而，结果显示，接受过补充疗法后，患者死亡风险明显上升。虽然前列腺癌或肺癌患者是否接受补充疗法，其 5 年生存率无明显统计学差异，但乳腺癌和结直肠癌患者的死亡风险明显区别很大。这些病人在接受补充疗法的同时，也都接受了常规疗法，那么，导致他们死亡风险上升的问题出在哪里？研究者在治疗过程中找到了答案。补充疗法本身并没有提高癌症患者的死亡风险，但是，他们后来都延迟或拒绝了常规癌症疗法。在使用补充疗法的癌症患者中，有 7.0% 的患者拒绝手术（对照组为 0.1%），34.1% 的患者拒绝化疗（对照组为 3.2%），53.0% 的患者拒绝放疗（对照组为 2.3%），33.7% 的患者拒绝激素疗法（对照组为 2.8%）。研究者分析称，如果患者能够进一步接受常规疗法，则无论是否使用替代疗法，癌症患者的生存率都没有显著差异。 与 2017 年 8 月发表的研究一样，这项新研究在 2018 年 7 月揭晓后，引来科学界和媒体的广泛关注。这两项研究结论对美国医生和患者的参考价值重大。虽然研究并没有对补充和替代疗法细分，但从整体上，它揭示了补充和替代疗法可能带来的后果。研究者寻找到了扎实的科学证据。他们从美国国家癌症数据库（NCDB）获得患者数据，在从 2004 年到 2013 年有记录的 190 多万名癌症病人中，分别筛选了数百名使用替代疗法和补充疗法的癌症病人，与上千名相匹配的同类型癌症患者进行对照研究。研究者之一 Skyler Johnson 是耶鲁医学院放射肿瘤科的总住院医生。他在接受《新科学家》杂志采访时说，他的患者就有很多人选择了补充和替代疗法。「它们可能是草药、植物性治疗药物、顺势疗法、特殊饮食或者能量水晶。尤其是能量水晶，基本上就是石头，但人们相信它们有治愈癌症的魔力。」Skyler Johnson 说，现在他们发现的这些证据表明，使用这些疗法治疗癌症，患者的生存期变得更差。他希望这项研究能提醒医患间加强沟通，更严格地审视替代疗法。另一作者 Cary Gross 医生也呼吁，针对使用替代疗法治疗癌症，需要有更深入的研究。很多患者选择替代疗法时，其实是「在黑暗中选择」，公众需要搞清楚哪些治疗方案更有效。研究者建议，对于那些有治愈可能的癌症患者，医生需尽力推荐已经被证实有效的疗法，患者不应该将补充和替代疗法当作癌症的主要治疗方案。 有统计说，大约 2/3 的癌症患者相信，补充疗法会延长生命，甚至有 1/3 的人指望其能够治愈疾病，但目前，仍缺乏足够的证据证明补充疗法能够改善患者的生存状况。 癌症是全球性的医疗难题，患者们愿意尝试各种医疗手段。手术、放疗、化疗和激素治疗等常规疗法挽救和延续了无数病人的性命，但有时仍束手无策，甚至导致病人生前的生命质量明显下降。伴随着放化疗等常规疗法的是，疼痛、脱发、呕吐等副作用的残酷印象。令病人和家属难以接受的是，在病魔面前，一些患者经历了常规疗法的长期煎熬，最终可能仍无法避免死亡。对于美国人来说，这同样是草药、饮食等补充和替代疗法盛行的背景。正因如此，才会有像乔布斯那样在面对癌症时，选择尝试包括素食、针灸、草药治疗、果汁排毒等在内的替代疗法，而没有及时接受手术，以至于当他想寻求手术治疗时，发现肿瘤扩散，已经错过了最好的时机。据统计，全球范围内有 48%～88% 的癌症患者在治疗过程中使用过补充和替代疗法。在美国，相关疗法的市场预计价值数十亿美元。这一方面是因为这种疗法容易获取且市场营销很厉害，另一方面也因为高度契合患者的健康信念、价值观，尤其是跟他们对健康自主权的追求有关。中国本土的补充和替代疗法相关研究和数据，目前还非常缺乏。受传统医学的影响，中国的癌症患者可能比美国人使用了更多常规疗法以外的手段，但对于这些患者的整体状况，我们暂时一无所知。不过，美国人接受过的其他补充和替代疗法，中国人绝不陌生。媒体报道过的癌症患者，像林黛玉的扮演者陈晓旭，复旦大学的女博士于娟，以及歌手姚贝娜，都选择过像饥饿疗法，特殊饮食，传统草药等手段。这些癌症病人如果坚持常规疗法，可能本来有机会不会那么早逝。 现在，研究和统计数据告诉我们，要活得更久，接受常规治疗而非依赖补充和替代疗法，对于癌症病人群体来说，仍然是最可靠的选择。 参考文献： 1.Use of alternative medicine for cancer and its impact on survival[J]. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, Johnson S B, Park H S, Gross C P, et al. 2018, 110(1). 2.Refusal of Conventional Cancer Therapy, and Survival Among Patients With Curable Cancers[J]. JAMA oncology, Johnson S B, Park H S, Gross C P, et al. 2018. 3.Choosing alternative cancer treatment doubles your risk of death. New Scientist, Jessica Hamzelou, 14 August 2017.

痔手术后伤口多为开放伤口，即不缝合的切口，也称二期愈合。痔术后切口比较表浅，但完全恢复也需要1-2个月的时间。 总体来说，恢复有四阶段，凝血期，炎症期，修复期，成熟期。 凝血期，皮肤切开产生伤口开始。人体自身凝血，电灼、缝合结扎止血，纱布压迫止血。 炎症期，术后3-7天，人体防御对抗创伤，伤口边缘逐渐红肿，表面有腐烂组织，渗流脓样分泌物，增加排便刺激，疼痛不适感突出。 此期，护理重点是伤口引流通畅，伤口从里向外、从下向上生长，避免空腔假愈合。配合抗生素，止痛药，坐浴，肛内塞入栓剂和伤口涂抹药膏等，缓解炎症反应与肛门括约肌痉挛的疼痛，适当站立行走和平坐，晾晒伤口，分泌物顺畅流出。 修复期，术后5-20天，肉芽组织形成和上皮再生。肉芽填补缺损，清除坏死组织及异物，上皮从伤口周缘向中心移行覆盖伤口，疤痕形成。 此期，平坐或局部压迫肉芽使平整，适当按摩肛周及伤口疤痕处促进气血流通，避免因疤痕弹性差，延缓伤口愈合。 这三期，伤口外观愈合，3周到6周，手术产生的不适感基本消失。 之后，恢复进入成熟期，1年左右。新生肉芽和上皮进一步分化、转型，力量增强。疤痕软化，颜色接近肤色。 此期，保养肛门，平时温凉水清洗，肛周涂抹滋润药膏。 四个阶段，顺应伤口生长规律，辅助护理，伤口自然恢复。有时候在伤口修复期，分泌物突然增多或瘢痕愈合后再次出现轻微裂开的情况不必过度担心，适当增加坐浴次数，尽量保持局部干洁，会慢慢重回正轨。肛门部术后的切口，一定是医护～病人～家属的协同参与，尤其是家属的参与非常重要。 肛门部疾病不是重病，但是需要耐心的疾病。我经常和病友提及的一句话是，心急吃不了热豆腐。预祝上周手术的病人都恢复顺利，本周顺利出院。这周计划手术的病人手术顺利！

年前接诊了一例因反复便血导致重度贫血的患者。查体后发现患者不仅患有重度的痔，还患有经括约肌型肛瘘。最后给患者施行了肛瘘切除挂线术，同时处理了导致反复出血和脱出严重的混合痔。手术最大限度保护了肛管上皮和肌肉，以期避免肛门狭窄，减少对肛门功能的损害。这周复诊病人切口完全愈合，肛门无狭窄，控便功能正常。 临床上我们的患者常常会把反复出现的便血、便痛、肛门潮湿和渗液当做是痔的症状。尽管十人九痔，但它总是被无情的背锅。实际上大多数的痔是不需要特殊处理，大部分需要处理的痔也是以药物治疗为主。只有反复出血并且经过正规药物治疗无效或者出现严重脱出症状的痔才需要手术治疗。手术治疗也不是一味追求所谓微创的PPH手术，而需要不同痔不同治。当您出现便痛、肛门痛、粘液血便、肛周肿痛流脓、肛周硬结等情况时，应该要更加警惕其他肛门疾患，不能讲痔当做背锅侠，并需要及时就诊，排除其他疾病。 肛瘘则是一类必须处理的疾患。一经诊断明确必须尽快手术治疗。肛瘘手术可大可小。低位的肛瘘治愈率高，手术简单，大部分肛肠专科都可以处理。而高位复杂性肛瘘的复发率高，手术难度大，常常为了保护肛门肌肉而需要分期手术治疗（对于高位复杂性肛瘘，当您听到一次性根治的保证时，请慎重对待这个建议）。 因此，如果同时得了痔和肛瘘，肛瘘是必须治疗的疾患。如果痔仅仅表现为皮赘或轻微的脱出或便血，可以首先口服药物治疗。说不定肛瘘痊愈后，痔的烦恼也没了。这个患者之所以需要同时处理，是因为痔导致的长期便血使得患者出现了重度贫血。当需要同时处理两种疾患时，如何最大限度保护肛管肌肉和功能上皮是关键所在。这需要专科医生的处理。肛肠疾病无小事，切莫自行把痔谈，耽误了正确的治疗。爱护自己的肛门，就像爱护自己的脸蛋。 本文系张恒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。