中山六院胃肠肛门外科科普号

美丽医缘，笃定追求 大约在半年前，非常荣幸受到丛书主编的热情邀请，希望通过自己拙劣的笔墨来跟青年医师分享从医的心路历程。举笔伏案，蓦然回首，百感交集，心中有道不尽的千言万语。三十余载从医风雨路，没有太多的传奇色彩，有的是美丽的医缘与自己对医学的笃定追求。 出身医学世家，美丽医缘 说起医缘，缘起自己医学世家出身。我的祖父是医学学部委员（1993年10月以后改称中国科学院院士），父亲是全国著名的心血管外科专家，母亲是国内知名血液病专家。从曾祖父开始，算上我这辈，包括我的兄弟姐妹，家族四代从医。今天看来，似乎自己踏上医学道路理所应当，不足为奇。但倘若时光倒流至四十年前，我却万万不会想到自己今天会成为一名医生。 林锋教授在名医工作室为患者看诊 慈父临行密密‘缝’，辅导员把橡胶刀点化成柳叶刀 出身医学世家的书香门第，父亲从小就注意对我的教育和培养，我占尽了成长的地利与人和，但却遗憾缺乏天时。少年求学时期，恰逢新中国文化大革命的十年浩劫动荡。1973年，为响应毛主席“知识青年上山下乡”、“接受贫下中农的再教育”的号召，高中还没毕业的我不得不辍学到农村参加劳动。当时的大学生称为工农兵学员，直接从工人、农民和士兵中推荐产生，而不是通过高考。而由于大学停止招生，所有干部子弟也都去做了工、农、兵，因此推荐过程只能靠裙带关系，或根正苗红的革命青年。原先踌躇满志，指点江山，激扬文字，准备读名牌大学以光宗耀祖的我，那时候的大学愿望只能是镜花水月，可望而不可及。除了老老实实当一辈子农民，不敢有别的想法。 尽管如此，父亲并没有放弃对我的严格学习要求。下乡至橡胶农场临行前，父亲将他精心保存的文革前初高中课本打包给我，并再三叮嘱我劳动再忙也不能放松学习。我也谨记父亲的嘱咐，在种植橡胶、收割橡胶的劳动间隙，抓紧每一分每一秒认真学习。那时候学习条件恶劣，没有纸笔，就拿着小木棍在地上沙盘演算数学题、习字。没有煤油灯照明，就用东拼西凑省下来的蜡块，借着微弱的光线学习。三年下来，自己自学完全部初高中课程。 机遇总是眷顾有准备的人。1977年10月21号，国家宣布恢复高考制度，听到这个消息的时候，自己心中喜忧参半。喜的是我终于有机会实现自己的大学梦，忧的是全靠自学，能否凭自己的能力圆梦心里没底。但还是报了名，在12月10号参加了考试。考试后一个多月放榜，我不但考上了大学，居然还考了地区的第一名！当时读大学是一件很有面子的事情，自己心中的喜悦自然难以用语言表达，所以也格外珍惜这一机会。尽管父亲希望我继承医学事业，但是我那时候却想着家中已世代从医，想独立开创新天地，自己填报的大学志愿并不是读医科，而是偷偷地报了华南工学院（今天的华南理工大学）。后来有一天农场的收发室通知我去接电话，电话那头传来了中山医学院医疗系的录取通知。那一刻自己心中是非常纳闷，凭我的高考成绩，第一志愿没有理由落空，但成为大学生的喜悦心情早已湮没了专业的疑惑。所以在接到通知的那天，全然不顾一天下来的劳累，借了辆自行车凌晨1点从农场出发，星夜兼程骑了90多公里路到县城医院进行体检后又返回农场劳动。 入学以后，大学辅导员老师才告诉了我录取的秘密，因为看到我录取档案的医学家庭背景，经过组织的讨论，觉得我更适合学医科，就帮我做了个决定，录取进中山医学院医疗系学习（那时候必须服从分配）。现在回想起那段阴差阳错的美丽医缘，却上演了“上错花轿嫁对郎”的故事，辅导员40年前的决定，把我的橡胶刀点化成了柳叶刀。每每谈起此事，都会想起跟吴孟超老前辈一样类似的橡胶刀美丽邂逅。 幸遇泰斗‘胃王’—感恩王吉甫教授 由于经历了文革的浩劫，学习的机会来之不易，大家都非常珍惜医学院五年的短暂光阴，学习非常刻苦。到了实习的时候，自己非常幸运能分配在中山大学附属第一医院学习，并且在这里我遇到了奠定自己日后从事胃肠外科工作方向的恩师——中国胃肠外科的奠基者、有着“中国胃王”美誉的医学界泰斗王吉甫教授（王吉甫教授胃手术经验丰富而获此赞誉）。那时候我国的胃肠外科学还处于起步阶段，独立开设胃肠外科的医院当时在国内屈指可数。由于外科手术器械跟技术水平也大不如现今，胃肠外科手术并发症多，预后差，临床工作又苦又脏又累，几乎没有人愿意从事这一专业，因而发展也举步维艰。可就是王吉甫教授对医学发展独具慧眼、高瞻远瞩，临床工作中事必躬亲，不怕脏不怕累，言传身教，严格要求。在老教授的耳濡目染之下，自己实习的时候就立志以后要从事胃肠外科专业。毕业后我被分配至广东省人民医院工作，父亲当时已经是国内著名的心血管外科的专家，自己如果继承父亲的专业，职业生涯自然是一帆风顺。但王吉甫教授对我影响深远，用今天的话来说就是“偶像”，后来还是不顾父亲的反对，毅然选择了胃肠外科的道路。 三思方举步，百折不回头 1982年大学毕业以后，在广东省人民医院工作了三十一个春秋，去年应母校的邀请，作为中山大学“百名人才引进计划”调入附属第六医院（广东省胃肠肛门医院）工作。三十多年来，广东省人民医院的胃肠外科从无到有，1996年作为省医院第一任胃肠外科主任，创建了胃肠外科，自己也伴随着科室一同历经风雨、茁壮成长。从医多年，印象最深刻的是从医初始抢救一位重症复合伤的病人，由于病人当时不能进食，只能靠肠内营养支持。但是当时的肠内营养支持技术远没有今天的技术这样成熟，设备也不如现在先进。那时候虽然已有较早期的肠内营养液，但当时在国内没有营养泵，影响肠内营养治疗效果。后来通过多方查阅文献，了解到当时在国外已经普遍应用肠内营养泵于临床，于是自己根据文献的报道，从医院旁边的车间里借了一个车床机械泵改装成肠内营养泵给病人使用，而低负压持续吸引装置则是用养鱼的加氧泵改装而成，后来居然获得了很好的临床效果。初出茅庐时的实践胜利更加坚定了自己从事胃肠外科的信心，在日后遇到任何困难，想放弃自己最初的选择时，每每想起这个故事，就会有无限的动力，坚定地走下去。也是经过这一件小事，自己才认清了国内胃肠外科发展与国外存在的差距，所以后来自己又多次远渡重洋到日本、美国、英国、澳大利亚等先进的胃肠外科中心进修学习。到了90年代初期，胃肠道疾病的流行病学发生了变化，又把自己的研究重点从肠内营养逐渐转移到胃肠道肿瘤上来，后来又带领医疗团队探索开展腹腔镜胃肠道肿瘤手术治疗，一路走来，历经坎坷。没有哪个人与生俱来就是大人物，不积跬步无以至千里。没有任何事情能随随便便成功，但历经风雨之后必定会见彩虹。既然选择了，就应做到“三思方举步，百折不回头”。 寄语青年医师：与时俱进，临床务实，青出于蓝而胜于蓝 诸位今天的学习环境跟我们这一代人比起来，已经好了非常多。临床医学是典型的经验科学，外科学是一门实践科学与艺术。年轻医生学习成长过程一定不能脱离临床，而需要多接触病人，病人是医生最好的老师。要善待病人，尽全力为病人服务，从医的终极目标只有一个，即治病救人。面对现今的职称评审制度，我们不能心浮气躁。科研工作服务于临床、来源于临床，只有把临床工作做好了，先成为一名医生，才能成为一名优秀的科研工作者，脱离临床高屋建瓴去做科研是毫无意义的。我们正处于信息化时代的发展潮流中，青年医师要与时俱进，多交流学习国外先进经验，希望你们站在胃肠外科前辈们的肩膀上，在临床的道路上耐得住寂寞、经得起磨练，青出于蓝而胜于蓝！ 林 锋 2014年初夏于中山六院

哪些人容易患胃癌？ 年龄不小于40岁，男女不限，且符合下列任意一条者，被认为是胃癌高危人群，应接受胃癌筛查： 1、胃癌高发地区（如西北地区、东南沿海地区）人群； 2、幽门螺杆菌（H. pylori）感染; 3、既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等; 4、胃癌患者的一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）； 5、存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。

肛周脓肿到底是个什么样的病症呢？ 肛周脓肿，属于中医肛痈的范畴，是发生于肛门直肠周围及间隙内的急慢性化脓性疾病，其发病迅速，易溃，不易敛，一般溃后多成瘘，中医认为，本病形成主要是外感湿热燥火湿邪，湿热瘀毒下注，或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞，或食辛辣，醇酒，肥甘等导致湿热内生，下注大肠，蕴结肛门，热毒结聚所致。 哪些因素导致肛周脓肿发生的呢? 1.过多食用火锅、烤肉等食物，过量饮酒，经常熬夜或久站、久坐等，都会引起肛周脓肿。 2.肠胃功能较弱的人群，夏季和秋季在生冷食物的刺激下，常会引起排便增多，引发腹泻，导致加重肛门部淤血，若反复腹泻，就易引起肛周间隙感染，出现脓肿，大部分的肛周脓肿易并发形成肛瘘，而肛瘘却不能自愈，严重影响患者的生活质量，因此，患者一旦出现肛周脓肿要进行系统治疗。 肛周脓肿如何治疗呢？ 肛周脓肿是肛萎的早期症状，如不及时治疗，或治疗效果不佳，脓肿溃破之后容易演变成肛萎，肛萎治疗起来比肛周脓肿难度更大，对于脓液较多的脓肿，应及时通过手术切开引流，控制病情，避免脓肿进一步扩大。 肛周脓肿患者的用药主要根据病情的严重程度来判断，肛周脓肿初期可以运用中药治疗，采用清热解毒利湿，分清虚实，根据情况选用内治法和外治法，不管实证与虚证都可采用内治法和外敷药物治疗。 如果周围的脓液非常多，需要及时切开脓肿引流，并且要大剂量、长时间使用消炎药进行治疗，建议患者在脓肿形成的早期就进行抗感染治疗，可以使用抗生素或中药进行清热解毒，疏泻通宣。 肛周脓肿患者手术后需要注意哪些呢？ 1.肛周出现脓肿想要痊愈，重点在于手术后如何正确换药，可在脓肿缺口位置进行常规的换药，使用紫草纱条来覆盖住创面，避免伤口感染，也可以使用甲硝唑来进行抗感染治疗。 2.对于肛周脓肿手术后的患者，如能采用中药坐浴等护理，对于排除脓血、消炎止痛同样可取得较好效果，可以选择使用院内制剂肛肠熏洗进行中药治疗，中药坐浴时，能使药物直接作用于肛周炎症部位，药物借助热力，促使血液循环加快，增强消炎止痛、清热解毒、祛腐生肌、通畅大便等作用，有利于患处尽早愈合。 3.每天可以进行红光照射来缓解疼痛和不适，红光能够提高细胞活性，减少感染发生，特别是渗液渗血多的患者，更应该进行红光照射，同时，红光照射可以降低皮肤对疼痛刺激的敏感性，患者可以准备一个肛部促愈灯，自己在家中照射红光，缓解疼痛，促进愈合。 4.对于脓肿较为严重的患者，要注意肛门清洁，便后用水冲洗肛门，用纸擦只会把大便擦到肛门的褶皱和伤口里，越用力想擦干净，大便嵌入越深，导致细菌繁殖，加剧炎症和水肿，可以准备一个肛门促愈包，里面有肛肠清洗器，大便后装清水冲洗肛门，需要注意，肛周皮肤十分娇嫩，对温度比较敏感，过冷过热都可能刺激肛周皮肤，肛肠清洗器上的测温标识可以帮助控制水温，避免引起刺激。 5.术后的患者肛部会析出渗液和分泌物，这些潮湿的液体会使肛部暴露在潮湿的环境下，极易滋生细菌，不仅不利于愈合还会加重患处病情，很多患者为了避免弄脏裤子，直接使用护理垫或卫生巾垫在内裤上，非但不透气，还会使患处环境更加闷热潮湿，不利于伤口愈合，正确的做法是使用肛肠中心专用的透气促愈巾贴在内裤上，因为透气巾的材质区别于普通护理垫，背面无胶透气性较好，在保证吸收便血渗液的同时，保持患处干燥。

结肠癌确诊后的快速手术会不会增加手术风险和再次住院率，因为不能进行充分的术前治疗。本研究分析了诊断后择期手术的时机，发现20天后手术能够明显较低再住院率和死亡风险，对临床的指导价值很大。 背景资料总结：很少的研究调查结肠癌确诊后的加速地择期手术是否会有负面影响。在较短的时间内进行手术可能会导致缺乏适当的术前治疗。 方法：在SEER数据库中回顾性分析从2010到2015年25407位接受择期手术切除结肠癌的患者。研究队列依据年龄分层（66-75 vs 75岁）。主要感兴趣的结果是30天再入院率和5年结肠癌特异性死亡率评估手术时机和手术结果的关系。 结果：在校正分析中，两组患者在诊断20天内就手术有更高风险的30天再入院率和结肠特异性死亡率。在66-75岁之间的患者中，校正患者因素和手术前的检查后能减少30天再次入院的风险（0-10天再次入院危险比1.5-0.9，11-20天再次入院危险比1.3-0.9）。但是，结肠特异性死亡率尽管减少了，却一直存在（0-10天，风险比2.2-1.3；11-20天风险比2.0-1.2）。在年龄大于75岁的队列中，对患者水平因素和术前检查进行调整，消除了术后20天或更早手术的风险。 结论：如果提供全面的肿瘤检查，短时间手术(30天内)相关的风险可能会减少。 扫码阅读全文

今天讲讲邝先生的故事，结肠癌腹膜转移，8年3次大手术，50多次化疗，始终乐观健康的生活。生命是坚韧顽强的，肠癌腹膜转移虽然难治，但仍要保持希望，相信邝先生的故事会给我们带来信心和勇气。 我们有个肠癌腹膜转移的患有群，为了方便患友交流，互通有无。邝先生也在里面，经常为大家打气。很多的患有是经常在住院期间认识的隔壁床的室友，邝先生对于大家是比较陌生的，并未有谋面的机会，只是群里的慈祥的阿伯，他的病史确实太久了，在邝先生和肠癌抗争的最关键的时候、许多的小伙伴们还没有患病。新冠疫情开始后的这1年多的时间里，他一直在家口服药物治疗，只是定期来门诊复查。我今天在群里面分享的他的故事，小伙伴们还是很震惊的。面对肠癌的腹膜转移、我们得到的是太多的悲观的负面的反馈，希望邝先生的经历可以为我们广大患友和家属带来信心和希望，黑暗中的一道光。 邝先生是2013年7月因“急性肠梗阻”于当地医院诊断为“乙状结肠癌并肠梗阻”，急诊行“剖腹探查+乙状结肠癌根治术+降结肠造口术”，术后行7程“5-FU+奥沙利铂”方案化疗，后因肿瘤标记物上升改行7次“5-FU+伊立替康”方案化疗。2015-8-1于当地医院行CT检查示：回肠局部肠壁可见团状密度影，约30.3*26.4*29.6mm，累计相邻肠管。2015年9月来我院就诊。胸腹盆CT示左下腹小肠系膜间隙软组织密度影，2015-9-17行“剖腹探查+肠粘连松解+腹腔复发肿瘤切除+膀胱后壁种植肿瘤切除+肠切除肠吻合”，术中见肿瘤侵犯小肠，并多发小结节，术后行2疗程腹腔热灌注化疗。术后病理：（小肠）肠壁粘膜下层、固有肌层及浆膜层见中分化腺癌浸润，（膀胱后壁结节）纤维组织内见中分化腺癌浸润，脉管内见癌栓，神经束未见癌浸润，两切缘均未见癌累及。KRAS、BRAF、NRAS、PIK3CA基因检测野生型。2015-10-17至2016-1-28开始行FOLFOX方案一线姑息化疗第8程。2016-2-24至2017-3-23开始予卡培他滨三周方案维持化疗第19程（1年余）。2017-3复查CT：结肠吻合口后方、左侧髂腰肌异常强化及左侧髂窝区结节、左侧输尿管下段强化结节，种植转移可能性大，并左肾积水，较前有所进展，于2017-3-31行左侧输尿管镜检查+膀胱镜下左侧输尿管内支撑物置入术（介入），手术顺利，术后于2017-04-05至2017-7-26行FOLFOX方案化疗第1-8程，复查CT示乙状结肠癌术后，结肠、小肠吻合口未见明显异常；结肠吻合口后方、左侧髂腰肌异常强化及左侧髂窝区结节、左侧输尿管下段强化结节（均较前相仿），疗效评价SD。于2017-8-10、2017-08-31、2017-09-21、2017-10-14行口服希罗达维持治疗第1-6程，过程顺利。2018年1月复查CT：左侧髂腰肌异常强化及左侧髂窝区结节、左侧输尿管下段强化结节；左侧泌尿系D-J管置入术后改变，左侧肾盂肾盏轻度积液扩张，较前好转；现腹膜及肠系膜组织改变并腹盆腔积液，提示腹腔种植转移可能。2018-1-15行左侧输尿管金属支架更换术，术程顺利，定期复查未见肿瘤明显复查迹象，继续口服希罗达维持治疗，2019-1-02入院，CT检查提示左侧肾盂-左输尿管上段轻度积液扩张，较前稍进展，排除手术禁忌、明确手术指征后于2019-01-07行左侧输尿管支架置换术，术后恢复可,术后继续予口服希罗达维持化疗。2019-5患者出现排便困难，外院肠镜检查见乙状结肠肿物，病理示腺癌，考虑肿瘤复发。于2019-6-9至9-22行FOLFIRI+爱必妥化疗第1-8程，过程顺利。4程、8程复查疗效评价：SD。于2019-10-9行爱必妥+5-FU方案化疗1程，过程顺利。后经我院联合门诊讨论，与患者及家属沟通后，于2019-10-31在全麻下腹膜后肿瘤切除+结肠部分切除术+肠粘连松解+小肠部分切除+结肠造口术+肠代输尿管膀胱再植术+输尿管部分切除术+左侧输尿管D-J管置入术， 病理检查1.（大网膜）脂肪组织，未见癌。2.（结肠肿物）结肠壁组织，全层可见中分化腺癌浸润，脉管内未见癌栓，神经束未见癌浸润，两切缘均未见癌累及。免疫组化：Ki-67约50%肿瘤细胞（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），CDX2(+)，HER2（3+），CK7(-)，CK20(+)，Braf（-）。3.（腹壁肿瘤1）转移性中分化腺癌结节。免疫组化：CK20（+），CK7（-），CDX2（+），结合免疫组化结果，支持消化道来源。4.（腹壁肿瘤2）纤维组织内见中分化腺癌浸润。5.（左髂外动脉周围组织）纤维组织内见中分化腺癌浸润。6.（左侧输尿管）输尿管固有肌层及外膜层见中分化腺癌浸润。免疫组化：CK20（+），CK7（-），CDX2（+），另见淋巴结3枚，均未见癌转移（0/3）。7.（左侧闭孔淋巴结）纤维脂肪组织，未见淋巴结，未见癌。8.（阑尾）阑尾组织，未见癌。9.（小肠）小肠壁组织，四层结构清晰，粘膜局部糜烂，部分上皮脱落，肠壁全层可见血管显著扩张、充血，浆膜层表面见较多炎性渗出及坏死物质，伴出血，肠壁全层未见癌浸润。KRAS、BRAF、PIK3CA、NRAS基因野生型。 邝先生于2019-12-6至2020-1-5行爱必妥+5-fu方案化疗第2程，2020-1-19后行爱必妥单药方案化疗2疗程，后续单药口服卡培他滨治疗。 邝先生今年4月份复查个方面情况都非常好，目前生活状态非常好，坚持运动，每天可以步行1万步。积极的心态、乐观的面对生活，能够正视癌症、不恐惧、不逃避，这些都是邝先生的成功秘诀。 肠癌腹膜转移有其自身的特点，特别是对于术后出现的异时性腹膜转移。它不同于卵巢癌、胃癌之类的弥漫性广泛转移，往往是局限在转移部位向周围浸润生长。特别是哪些全野生型的肠癌的患者，其预后是相对好很多的。对于这类肠癌，只要能够找到每一个转移的病灶，是有机会彻底切除实现治愈的。 邝先生是我们治疗非常成功的案例，但绝不是个案，后续还会继续有案例和广大患友们分享。

今天分享一位肠癌患者付女士的故事，那是1年多前，正是国内抗击新冠最紧张的时期。我接到一位患者家属的电话，是从江西打过来的。他说是当地一位患友介绍找到我的，患者是他的姐姐，肠癌术后复发，腹腔长了一个巨大的肿瘤，患者目前正在上海复查，目前症状很严重，呼吸困难、不能平卧，医生建议回江西老家姑息治疗，他觉得回老家姑息就相当于宣判了死刑，眼睁睁看着姐姐就这样走了实在不甘心，我了解了一下情况，觉得还是有积极治疗的意义的，就让他们过来六院了。患者的弟弟当时在浙江，通完电话后，一个人开车去上海接了姐姐，直接开车过来广州，全程2000 公里，星夜兼程。患者的治疗情况我曾在相关的学术会议上分享过。大家可以看一下图片。 患者后续继续使用药物维持治疗，前段时间我联系患者说你该来复查了，要再调整一下治疗方案，她说在在外地旅游，要过一段时间了，看来状态还是不错的。前两天患者弟弟和我通了电话了解一下广州目前的疫情的情况，准备这两天就过来陪着姐姐复查。

一般我们将初诊时的腹膜转移和术后三个月内出现的转移称为同时性转移。这部分患者的比例其实不大，只占2%。我们临床中遇到的大多是异时性腹膜转移，就是在复查过程中发现的腹膜种植转移。这些患者的预后一般是要好于同时性腹膜转移的，千万不要放弃，力争手术切除干净，甚至是可以多次手术。我们今天讲一下文先生的故事。 2019年文先生找我就诊的时候已经是腹膜多发的种植转移了，很可惜，T1 N0M0的I期肿瘤术后1年出现广泛的种植转移。 2019-12-11我们为文先生做了肿瘤减灭手术，切除了转移结节、部分结肠和大网膜。 术后继续化疗，2020年10月复查发现再次复发。 2020/10/16我们为文再次手术切除转移瘤。手术顺利，术后继续当地化疗。目前复查未见复发转移。 文先生这类腹腔转移，经常表现为散在的局部转移，手术是有机会完全切除肿瘤而实现治愈的。其不同于腹腔广泛的弥漫性种植转移。腹膜转移虽然都是M1c期，但仍要区别对待，个体化分析，选择最好的治疗方案，力争治愈。

痔疮是个老话题，其治疗这些年变化不大，专注手术和患者康复的每一个环节，为患者创造一个无痛或轻度疼痛的恢复过程非常重要。这是我几年前的一个幻灯，那时候花了很多心思在无痛肛肠上面，现在主要的精力都在肠癌的腹膜转移上了，专业侧重不同，但是服务患者的理念是不变的。今天分享出来希望能帮助到广大恐惧痔疮手术的知友。