李南医生的科普号

刚刚看到最新的天气预报，4个台风同时肆虐，多地危情频发。突然想起了上次台风时，一天之内连续收治一老一少两位急危重症血栓病人的事…​老者年逾八十，外地辗转而来。抵院时，右下肢疼痛难忍，无法正常行走；右下肢关节僵硬、皮温冰凉、肤色发绀；加之合并高血压、糖尿病、肾功能不全、肺气肿，全身虚弱，病情相当危重！经检查，诊断为“急性下肢肢体缺血（动脉闭塞+继发动脉血栓）”。由于患者缺血肢体已面临坏死风险，若不及时处理，截肢恐无法避免！我们治疗团队争分夺秒，立即安排急诊手术！采用微创的腔内祛栓及血管成形技术，在最短时间内疏通了闭塞的下肢动脉，恢复了下肢血流。手术结束后，患者疼痛明显缓解，而原先冰冷的下肢也恢复了正常的温暖。总算是成功帮其，躲过一“劫/截(肢)”！​这台手术刚结束，第二位血栓患者又戛然而至！患者不过十四，顶着台风连夜冒雨从外地转来，诊断为“左下肢全肢型静脉血栓”，且确诊并发“肺栓塞”。虽然此类静脉血栓及肺栓塞病例，我们早已习以为常，但今天这例，还是有其年龄特殊性！我们最终选择了滤网保护下的腔内祛栓方案。既考虑了治疗近期患者安全性保障的需求，更考虑了患者成年后（远期）维持下肢正常静脉功能的需要。左思右想，只为长久！回想这两例血栓病例，既有动脉血栓，也有静脉血栓，既有耄耋老人，也有青壮小伙，既可危及肢体存活，也可危及生命。所以说，血栓事件，实在不可等闲视之！一旦出现脚肿、脚痛、行走不便等下肢的异常，一定要去咨询专门的血管外科医师，避免漏诊、误诊。

号称史上最长的春节假期还没完全结束，随着一例危重症下肢静脉血栓-肺栓塞患者由外地紧急转来我科，原本还轻松惬意的围假期生活戛然而止，紧张和压力蓦然降临！患者是位30岁的年轻小伙！年前不辞劳苦驱车千里，赶回外省的老家过年。除夕刚过，又再度驱车，星夜兼程返回福建。去也匆匆，来也匆匆。回来没几日，便因下肢肿胀严重、疼痛难忍住进了医院。检查发现，患者系左下肢全肢型静脉血栓，同时，部分血栓栓子已脱落，填塞到右心腔及双侧肺动脉的多个分支。最终患者确诊为“静脉血栓栓塞症”（高危型）！年纪轻轻，便已面临性命攸关的“至暗时刻”“静脉血栓栓塞症”是仅次于心梗、脑梗，位列全球第三的常见心血管急症。是指人体的静脉系统管腔内的血液发生凝固，形成血栓，进而堵塞血管，造成一系列的症状及危害。“静脉血栓栓塞症”一般包括下肢静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）两种情况。下肢静脉，在解剖上属于静脉系统的“上游”，故下肢静脉血栓（DVT）常常被视为“静脉血栓栓塞症”的“始作俑者（发源地）”；而肺脏（以及心脏），解剖上属于静脉系统的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被视为上游血栓脱落至下游的“终极承受者”。由于心脏和肺脏各自承担着“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，极端情况下就可能发生“停工”——比如心跳骤停、呼吸障碍、甚至猝死！这就是“静脉血栓栓塞症”的真正危险性和致命性所在！本例小伙，不仅“上游”发生了下肢静脉血栓，“下游”也发生了肺栓塞和心脏血栓。血栓涉及范围广，血栓数量（负荷）巨大，死亡风险极高！小伙确确实实在“鬼门关”走了一遭！经过仔细的影像评估及术前准备，我们迅速制定了包括药物抗凝、滤器保护、血栓减容、持续溶栓等在内的个体化治疗方案，并立即予以实施。患者症状明显缓解，生命征持续平稳，最终顺利“过关”！说到小伙此次发病的原因，下肢为什么会形成静脉血栓？我们必须先感谢一位“故人”—被称为“血栓之父”的魏尔啸！一个多世纪前，正是这位杰出的德国病理学家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流缓慢、血液高凝、血管损伤，奠定了后续时代乃至现代静脉血栓疾病的预防、诊断、治疗的理论基础。具体到本例，患者长时间连续开车/坐车（长达8-10小时）、身体持续固定坐位、下肢长时间屈曲无法活动、车内空间狭小致活动明显受限、中途又极少休息、身体活动不足，加之饮水也明显减少…多种原因造成了全身血液高凝、以及下肢静脉血流缓慢，最终导致下肢静脉血栓发生及后续肺栓塞、心脏血栓发生。除了长时间开车/坐车，其他场景，诸如长时间打麻将、玩游戏、坐飞机（尤其是长途的洲际航班），都是诱发静脉血栓疾病的“导火索”。我之前的一例血栓病人，就是从美国纽约肯尼迪机场直飞福州长乐机场，坐了11小时的航班。这类静脉血栓栓塞症，还有一个更贴切的名字——经济舱综合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是预防静脉血栓的方法。必要的、适当的运动，可以避免血流缓慢；适当饮水，也可以避免血液高凝…总之，科学的、健康的生活方式，就是我们健康所系、安全所依！

假如血管系统也能新生，就像我家的小树带来的惊喜，该有多好…只可惜，即使目前最好的医疗水平下，仍有20%左右的下肢慢性/重度缺血仍然无可救治！英文专业词叫“no-option"，中文翻译非常贴切，就叫“无解”！无法球囊、无法支架、无法搭桥…​最新一期的“新英格兰医学杂志”发表了一篇文章，就专门探讨了这类“无解”的下肢缺血的最新的手术治疗措施（全腔内微创手术）。初步的研究结果，似乎让人看到了“希望”。然而，细细研读之后，我却又陷入更多的“问题”当中…我甚至翻出了10年前我硕士老师带我做类似的静脉动脉化开放手术的资料，试图找寻答案。历经这么多年，治疗的思路似乎没有变化，都是“借道静脉”；而改变的，不过是治疗的手段，由开放手术变成了全腔内手术，鸟枪换了炮！​新技术，关注的是膝下的血管重建，默认膝上的血运是通畅的。其实，从血流动力学上看，近端（上游）的血液供应的临床意义更为重要。对于一些顽固性、长段闭塞、严重钙化的股腘动脉病变，开通的难度和开通的意义一点不亚于膝下血管病变。前一段时间顺利开通的几个病例，就让我们真真切切体验到了这点！​技术固然在进步，但未解决的问题依然未有明确答案。哪些疾病更适合此种新技术？远端静脉瓣是否必须破坏？静脉回流影响究竟多大又该如何处理？动静脉交通的理想位置如何选择？…等AI告诉我答案吗？恐怕还是“无解”！

周一手术日，依然“疯狂”，都创记录了（图1）！静脉疾病“专场”--要不脚黑，要不脚烂，要不静脉曲张，但凡和这几样“烦心事”扯上关系，“静脉疾病”是摆脱不了喽（图2）。

疫情封锁刚刚解除，门诊就接待了外地过来求诊的下肢动脉闭塞患者！（见图） 患者年前在当地首次就诊，恰赶上过年，还碰上百年不遇的新冠肺“封城”，被逼宅家。这一拖就是一个月！短短一月，从最初的脚趾头疼痛，迅速进展为整个小腿的干性坏疽（“木乃伊”）。纵然阅“病”无数，这么厉害的坏疽我也是第一次遇上。血管堵塞、动脉闭塞的危害，也是够狠的！ 虽说此次状况，受疫情所困，诊治被延误。但细问病情，患者下肢疼痛、行走距离变短等，实则已历经多时，还一直认为是年老及腰椎病变所致……唉！一声叹息…… 所以说，天降之灾固然无法摆脱，但人为“失察”之误还是要尽量避免的！ 重要的话说三遍！脚肿、脚痛、脚冰（凉）、脚黑、脚烂…行走不远、活动不便…只要是下肢的不适，就要考虑血管的病变！ 早期的轻的血管病变，处理是相对比较容易的，既不费多少力又不费多少钱（说不花钱，绝对假话！）。可一旦延误，病史久拖，轻病都变老，老病都成妖，给自己和医师挖的“坑”就很深很深啦…… 还是一句老话，有病及时看！等到最后，海枯石烂，木乃伊出，医生也真没招了！

血管的世界，讲究的是“通畅之美”！ 就像这幅“生命之花”----从心脏延伸出数条血管，有动脉有静脉，直达全身各个角落，带去养分，带走垃圾，孕育着生命，孕育着希望！ 血流在血管内欢快的奔腾着，无所阻碍，无所羁绊，“生命之花”才不会凋零，这就是“通畅之美”！ 《黄帝内经》有云，‘’经脉者，所以行气血而营阴阳。血和，则经脉流行，营复阴阳‘’。这里说的‘’经脉‘’，其实就是血管！血管通畅，血流无碍，方可阴阳有衡，身体健康！ 突然有一天，血流停滞了！……一切都改变了！ 动脉管壁老化，粥样硬化斑块形成，管腔狭窄直至完全堵塞，养分供给中断了；静脉由于高凝、血流缓慢、外压等，导致静脉血栓形成，垃圾回收也停止了！肢体开始缺血，疼痛、坏疽接踵而至，可能需要截肢，命也危在旦夕！ 急性肢体缺血，截肢率相当高；而深静脉血栓形成或肺栓塞，有时还有猝死的风险。一切的一切，都是血管堵塞惹的祸！缺少了血管的“通畅之美”，“生命之花”便不再绽放！ 于是，血管外科医师登场了。一群专业的血管“疏通者”、“生命之花”的守护者。溶栓、吸栓、血管扩张成形、支架置入、人工血管搭桥、滤器保护……，药物、手术、微创、杂交技术……无所不用其极！殚精竭虑，只为还那条狭窄闭塞的血管（可能粗不及手指粗细）“通畅”二字！ 终于，守得云开见月明！在血管开通的那一刻，一股热流急切的越过重峦叠嶂飞流直下，远处的干涸已久的肢体分明确切感受到了那份温度和激情。肢体保住了，性命保住了，‘’生命之花‘’再度绽放！这一刻，身为血管外科医师的我，也“醉”了！

下肢静脉疾病的最严重表现就是“顽固性溃疡”----即我们常说的“老烂腿”！此类患者，经常合并皮肤破溃、渗出，创面又湿又臭（继发感染所致），患者本人及家属苦不堪言！国外研究显示，此类患者常被迫提早退休，生活质量明显下降，属于“致残性”疾病。疾病的治疗，包括创面的处理，费用巨大（国外的数据是每年平均每人伤口的处理费用就高达上万美元！），给患者本人、家庭、社会带来沉重的经济负担！

腹主动脉瘤、颈动脉体瘤、腹膜后肿瘤......过去的一周, 简直是"瘤连忘返”!全部都是"五星级的手术" 。70多岁，40多岁，最年轻的患者才20出头。 小小的医院，也是个诺大的世界。每天都在接触形形色色的人，都在接触各种各样的病。每天都在见证生与死、喜与悲。 唯此时，方能体会前辈医者"如临深渊，如履薄冰"的心态。唯此时，方能真切体会，生命无常，健康无价!

下午一下子接诊了两位血栓的病友! 共同的表现都是"脚肿"!准确的说，是"单侧的下肢肿胀"。彩超检查，都确认了是"下肢深静脉血栓形成"。还好，发病都不算太久，还有溶栓的机会。你懂的! 血栓越新鲜，越容易化通，疗效也越好。 至于血栓发生的原因，在我之前的文章中早有阐述，有兴趣者可以再去学习一下。 血栓的危害，一是肺栓塞，二是血栓后遗症。前者可能要命，后者可能致残! 都非善类! 千万不可大意! 及时诊断，及时治疗，尤其是专业治疗，是降低风险，改善预后的关键!! 重要的事情说三遍! 脚肿脚肿脚肿，小心血栓哟！

脚肿是日常生活中很常见的一种表现。今天走得稍微远了点，脚肿了; 不小心，脚踝崴了一下，脚肿了.....这些都没什么大不了的! 可如果是静脉血栓造成的脚肿，就麻烦大啦！静脉血是回心血，在下肢行走的方向是从脚到头，也就是往上走。一旦静脉血栓形成，好比下水道堵住了，血液无法向上流，全淤在下肢，脚当然会肿了！如果血栓位置比较高，有时甚至连小腿或大腿都会肿起来! 为什么会形成血栓呢?人的血管就好比日常生活中水管，血栓就像水管里的垃圾。血栓形成，就和下水道堵塞一样! 水脏，水流缓慢，水管老化都会导致堵塞，同样，血栓形成也是这个道理! 血液粘稠的病人（水脏），比如肿瘤病人，老年人，营养过剩的孕妇，就容易发生血栓; 血流缓慢的病人（水流缓慢），比如受伤卧床的病人，手术后的病人，连续几天坐着打麻将/上网/看电脑，连厕所都不愿上的人，当然容易血栓; 最后是血管受伤/老化的病人，如压伤/撞伤/烧伤的病人，也非常容易血栓! 血栓有什么危害呢？我们知道，下水道一旦堵塞，如果不及时，妥善地处理，那一定后患无穷! 一堵再堵，或是不通，或是通而不畅，怎一个烦字了得! 血栓最常见的麻烦是"血栓后遗症", 最大的麻烦则是"肺栓塞"! 前者可以慢慢折磨你，后者甚至可以迅速"了结"你（致命哟！）。 回过头，再看看我们的脚! 脚肿了吗？是一只脚肿，还是两侧都肿?是脚面肿，还是小腿/还是大腿肿? 之前有什么特殊情况发生吗？得病/住院/手术/卧床/打麻将?.... 一叶知秋，一脚也可知血管! 血管的那些事无时无刻不在发生......请关心你的血管! 本文系李南医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。