袁淮涛医生的科普号

去颅骨瓣减压术是一种非常重要的救治手段，常用于重型颅脑损伤、大量脑出血、大面积脑梗塞患者，此手术方法挽救了无数患者的生命，但患者病情稳定好转后面临颅骨缺损问题。颅骨缺损患者和家属会考虑：颅骨缺损有什么坏处？有必要行颅骨修补术吗？尤其是意识昏迷；怎么实施手术？手术风险大不大？颅骨缺损患者为什么需要做颅骨修补？当去骨瓣减压术后3到6个月患者情况稳定后，较大范围的颅骨缺损患者因大气压使局部头皮下陷，可能会导致颅内压的不平衡、脑组织移位、颅内出血、硬膜下积液以及大脑半球血流量减少和脑脊液循环紊乱，从而引起一系列神经功能障碍，甚至加重神经功能受损，主要症状包括：头痛、眩晕、易激惹、癫痫、无其他原因可解释的不适感和各种精神障碍，称为“头皮塌陷综合征”；患者手术瘢痕与脑组织粘连，影响局部脑组织血供，形成“环锯综合征”。颅骨修补术不但能够修复颅骨缺损、恢复患者的头颅外貌和保护功能，还能有效地恢复正常脑脊液动力学和大脑皮质血流灌注，通过头颅MRI或CT的灌注成像发现，颅骨修补术能够改善去骨瓣减压术后患者的脑组织灌注水平，纠正脑脊液循环的紊乱，有利于减少颅内并发症，有助于患者的神经功能恢复。因此昏迷的患者行颅骨修补术也是有一定的好处的，为其神经功能康复提供了条件。什么样的患者需要行颅骨修补术？一般说来，颅骨缺损直径>3cm；缺损部位有碍美观；存在颅骨缺损相关的临床症状，如头晕、头痛等症状，或有严重 的心理负担影响生活与工作者适合行颅骨修补术。而头皮切口愈合差；头皮和颅内感染未治愈；颅骨缺损皮瓣张力高者则禁忌行颅骨修补术。颅骨缺损的患者什么时候适合行颅骨修补术？传统观点认为颅骨修补术应在术后6～12个月施行，但研究发现，颅骨修补术施行时间与脑血流量有关 ，早期颅骨修补术组患者的脑血流量改善较传统颅骨成形术组更为显著，因此越来越多的临床医生主张施行早期颅骨修补术（去骨瓣减压术后3个月内）。对于污染较严重的开放性颅骨骨折和存在颅内感染的颅骨缺损，必须在感染完全控制6个月以上再行颅骨修补术。一般选用什么材料行颅骨修补？尽管自体颅骨因为相对经济、组织反应性小且无需塑形、合乎生理解剖要求、无排斥反应等优点，但由于自体颅骨难以保存、额外增加患者痛苦等缺点，目前很少行自体骨颅骨修补，绝大多数使用人工材料行颅骨修补，国内使用最多的人工颅骨成形材料为钛网，特别是三维数字塑形钛网在发达地区的大医院已广泛应用。钛合金具有良好的生物相容性和较低的生物退变性，组织反应性较小，术前计算机辅助塑形效果较佳，固定操作简单，术后并发症发生率较低。如何行颅骨修补术？ 用去针头注射器往帽状腱膜下注入生理盐水，在原切口处将头皮切开，先找到帽状腱膜下间隙，左手用纱布包住皮瓣以一定张力牵拉皮瓣，同时右手持皮刀轻轻划开切口边缘的帽状腱膜下层，快速将帽状腱膜与脑膜分离，并将皮瓣翻开、固定，暴露骨窗，骨窗从上至后切开骨膜，并对其进行剥离、暴露颅骨，安放钛网于颅骨缺损的位置。 颅骨修补术前 术中图片 术后CT颅骨缺损修补术常见的并发症是什么？颅骨缺损修补术常见的并发症包括：头皮下积液、切口或颅内感染、骨吸收、颅内出血、脑脊液漏、癫痫和皮瓣坏死钛网外露等。颅内出血、脑脊液漏、颅内感染等并发症是可控的，术中仔细止血、分离，术后持续引流，严格无菌操作，围手术期使用抗生素，可以明显减少颅内出血、颅内感染、脑脊液漏并发症。大部分皮下积液可自行吸收或经抽吸并加压包扎后治愈。颅骨修补术后偶发癫痫可以不采用抗癫痫药物，频发癫痫则需要规范的抗癫痫治疗。 颅骨修补术是一种操作简单、风险低的手术方法，对于神经功能障碍的恢复有一定帮助，建议颅骨缺损的病友按照医嘱及时行颅骨修补术。

对于每一位患者来说，疾病如何治疗是当务之急。对高泌乳素血症，，首选药物治疗，常用的药物首选甲磺酸溴隐亭治疗。该药降低泌乳素效果满意，能使垂体瘤缩小，垂体和卵巢功能恢复较好。就高泌乳血症患者如何正确服用溴隐亭的诸多问题，好大夫在线继续请教了北京大学第一医院妇科内分泌李克敏教授。溴隐亭服用从小剂量开始溴隐亭常用剂量为每天2.5～10mg，分2～3次服用，具体剂量根据血PRL水平升高的程度而定。李教授提醒大家，为了减少药物副作用，要从小剂量开始服用，以后逐渐递增，最开始为每次1.25mg，每日2~3次；进餐时服用可减少恶心、头痛等副反应。每3天递增1.25mg，并定期测定PRL值，个体化调整治疗剂量。当对副反应严重不能耐受的患者，也可将溴隐亭放入阴道治疗。一般用药两周PRL即可明显下降，用药4周溢乳停止，用药3个月多数患者月经恢复，可出现排卵。治疗高泌乳素血症，除了溴隐亭外，还有喹高利特、维生素B6.在服药期间要注意复查：①每月复查一次PRL水平，医生会根据情况对药物剂量进行调整。连续复查3次PRL水平控制理想，可改为每半年复查一次；②若有垂体大腺瘤者定期性垂体MRI和视野检查。泌乳素控制正常后不可马上停药对于服用溴隐亭治疗的患者，停药后复发是一个常见问题。那么如何正确停药减少复发呢？李教授介绍说，曾经的观点认为需要终身服药，但经多年追踪调查，现在比较主张在血泌乳素恢复正常后继续维持用药平稳5年后，再逐渐停用溴隐亭可以有效减少复发率。停药后第一年复发率最高，所以要定期复查。停药第一年，每3个月复查一次PRL，之后每半年~1年复查一次。一旦发现泌乳素再次升高，需要再开始服要治疗，必要时做垂体磁共振检查。停药后再次治疗时仍应从小剂量开始服用，不断调整剂量。高泌乳素血症患者治疗怀孕后不要马上停药最后李教授提醒各位准妈妈，溴隐亭对胎儿没有明显毒副作用，也不会造成胎儿畸形。由于孕早期高水平的泌乳素会造成黄体功能不足，导致流产。所以建议准妈妈在怀孕2个多月后，B超能够听到胎心后（胎儿存活基本稳定）再考虑停药，若合并PRL大腺瘤，只要没有压迫症状及神经系统症状者，再孕期也可一直服药。妊娠过程中PRL腺瘤瘤体增大的几率很少，当然PRL大腺瘤患者应在怀孕前控制好PRL水平和垂体瘤大小。怀孕后仍要密切观察垂体瘤的状态，每2个月复查视野，必要时行MRI检查，MRI检查不需要用造影剂，不接触放射线，妊娠期可以检查。

脑萎缩是中老年期最常见的一种慢性进行性的疾病，它是由于一种或多种原因导致脑供血供氧不足及脑组织体积缩小和脑细胞数目日渐减少引起的记忆力减退、情绪不稳、思维能力减退、注意力不能集中、严重时发展为痴呆、语言障碍、终至智力丧失等为其临床特征。 本病多发于50岁以上的患者，病程可逾数年甚至10余年，女性多于男性。导致脑萎缩的原因是：饮食不当、遗传、年龄的增长、感染、外伤、中毒等。尤其是人们没有养成良好的饮食习惯，由于人们偏食和过量摄取动物脂肪，致使体内酸性物质增加过多，导致了血液的酸性环境。 在酸性环境下，由于年老血液成份的异常等因素，血液的粘稠度增高，使血液缓慢、血流量减少、血液中的脂质沉积在血管壁，致使血管粗糙、变形、弹性减弱。脑组织可能因有较广泛的脂质与铁色素沉着而稍有变色，于切面可见灰质与白质均有萎缩。胞退变、消失，出现神经细胞内的神经之纤维变，表现凝集、卷曲、呈螺旋状等；有脑皮质萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，脑膜稍有增厚，脑室系统明显扩大，致使脑萎缩的发生。

脑出血是一种常见病，也是一种致残率、致死率极高的疾病，其常见的后遗症主要有：一)脑出血最常见的后遗症是偏瘫，具体表现为一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动，常伴感觉障碍如冷热、疼痛等感觉减退或完全不知。有时还可伴有同侧的面瘫和视野缺损。二）精神和智力障碍：较大范围或多次复发的脑出血意外，可留有精神和智力障碍。如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。三）失语:脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。1、运动性失语表现为病人能听懂别人的话语，但不能表达自己的意思；2、感觉性失语则无语言表达障碍，但听不懂别人的话，也听不懂自己所说的话，表现为答非所问，自说自话；3、命名性失语则表现为看到一件物品，能说出它的用途，但却叫不出名称。四）其它症状：脑出血后遗症的其它症状还有：头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。脑出血后遗症的康复锻炼方法主要有：一）面瘫的功能锻炼：用拇指自两眉之间经眉弓，经太阳穴到目内眦，再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角，缓缓按揉，直到发热发酸为止。 二）语言功能训练：要耐心细致地一字一句进行练习，练习时，注意力要集中，情绪要稳定，说话节奏宜慢，先从简单的单字、单词练习。鼓励病人大胆与人交谈，也是一种语言锻炼的方法。三）偏瘫的功能锻炼：1、按摩与被动运动：对早期卧床不起的病人，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉萎缩，对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。2、力量锻炼：病人在搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立，身体向左右两侧活动，下蹲等活动；还可在原地踏步，轮流抬两腿，扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时，应有意使患肢负重，但要注意活动量应逐渐增加，掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上举等运动。平卧床可主动屈伸手臂，伸屈手腕和并拢、撑开手指，手抓乒乓球、小铁球等。在能自己行走后，走路时将腿抬高，做跨步态，并逐渐进行跨门槛，在斜坡上行走，上下楼梯等运动，逐渐加长距离。3、灵活性和协调性：对上肢的锻炼，主要是训练两手的灵活性和协调性，如自己梳头、穿衣、解纽扣、洗脸等，以及参加打乒乓球，拍皮球等活动，逐渐达到日常生活能够自理。下肢锻炼可以可让病人坐在凳子上，肢踩竹筒来回滚动。4、进行日常生活活动能力的训练：如自主饮食能力，自己如何穿脱衣物，如何进行个人卫生清洁，排泄大、小便动作的自立，洗澡、做家务等。除运动康复外，尚应注意计算、综合、推理、认知、心理、职业与社会康复治疗等。进行功能性康复训练的同时应坚持可靠的药物预防治疗，特别是控制血压，有条件的还可配合高压氧、针灸、推拿等。注意除应树立患者康复信心外，陪护家属还要有耐心和恒心，切不可操之过急或厌烦恢心，半途而废。只要坚持康复训练，大多数中风后瘫痪病人是能收到比较理想的效果的。

有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后，由于对开颅手术缺乏了解，根据道听途说产生严重的恐惧心理，导致血压增高、睡眠障碍等临床表现，影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例，介绍一下开颅手术的操作过程，让大家对此有一个感性的认识。首先，主管大夫需要在头皮上画出切口的标记线，这样才能做到切皮时胸中有数。头皮消毒后需要使用无菌敷料覆盖，防止术中污染物落在头皮上。然后需要在切口局部进行浸润麻醉。然后切开头皮，皮缘使用特制的塑料头皮夹进行止血。再将头皮在骨膜外进行分离，翻向一旁，显露颅骨。这是分离好的皮瓣，可以见到颅骨表面仍然覆盖着一层骨膜。在需要打开的颅骨表面将骨膜切开，翻向一侧。这是开颅术中重要的工具-气动开颅钻。下面就是手术大夫在颅骨上打孔打孔完成后，大夫要将高速切割刀-铣刀伸入打好的孔中，铣下骨瓣。现在就是打开颅骨后的样子，脑组织被硬脑膜严密的保护着。进一步切开硬脑膜，就可以见到脑组织了，大夫们可以完成各种手术操作。虽然开颅有这么多个步骤，但是出血一般是很少的，这是回收血液的储罐。肿瘤切除后，硬脑膜将被严密缝合，颅骨也被应用钛夹固定回原位。现在，连骨膜都被缝合了。最后要拆除头皮夹，并缝合头皮。 掌握的开颅手术的一般知识，就会发现神经外科手术没有太多的神秘，患者、家属要和医生一道并肩作战，争取早日战胜病魔。