吴晓亚医生的科普号

目前我是每周一上午有专科门诊，主要是接待首次就诊的颞下颌关节紊乱的患者。对于已经就诊过的患者，可以通过好大夫平台跟我联系预约时间。以下是如何首次挂号预约就诊的方法：第一步：找到“无锡市第九人民医院”的微信公众号，进入后点开左下角“门诊服务”。（如图一）第二步：点开“门诊服务”后，会出现如下（图二）所示的界面，找到“预约挂号”并点开。第三步：科室列表中，选择“康复医学科”，并点开就会出现“颞下颌专病门诊”了。（如图三）第四步：点开“颞下颌专病门诊”，将出现如下图所示的界面，可以根据自己的时间来选择就诊时间。（如图四）第五步：预约挂号后，周一上午或者下午到医院门诊取号后，在一楼康复医学科门诊等待叫号就诊就行了。注意事项：对于需要做核磁共振检查的患者，当天开了检查，一般是做不到的。核磁共振检查需要预约的。如果当天需要做完核磁共振检查再找我就诊的，可以提前几天在好大夫平台上跟我联系，我可以帮忙提前预约周一全天的核磁共振检查。这样，当天就能拍完片找我看片并确定治疗方案了。

自己右侧第一磨牙2019年因为蛀牙缺了四分之一，缺了的位置补牙也不太好补，幸亏口腔科的兄弟蒋主任技术高超，废了九牛二虎之力帮我补好了牙。但是本周开始不知为何原因，补牙处出现了疼痛，而且逐渐加重，直至周五开始已经疼到难以忍受。只能再次找到蒋兄帮忙处理，最后发现是牙神经出现了化脓性炎症，最后通过一番专业的处理，给我补牙处开了个窗（打了个洞），然后填塞了一些药物，终于牙痛止住了。如果这时候有人问我幸福是什么，我肯定立马回答牙齿不痛就行。 但是虽然牙痛止住了，洞还留着没有补，需要等几天炎症减退后再修复。这时候只要使用右侧咀嚼食物，就会非常敏感。所以只能让自己使用左侧咀嚼，而且一定要非常小心，万一食物不自觉地跑到了右侧，嚼到就会很刺激。就这样，每次吃东西都小心翼翼地使用左侧一边。这样使用一侧咀嚼了两天下来，周日晚上就感觉左侧肌肉有点酸胀感了，张口时也有些不适感，这时候很担心左侧出现肌肉源性的颞下颌关节紊乱（治什么病，就很容易担心自己也得了，这应该是每一位医务人员都会有的心理吧），因此自己就不大敢多使用左侧吃东西了。 为什么我要把这个亲身经历发出来呢？因为平时来找我看颞下颌关节紊乱的很多患者会跟我反馈说自己喜欢使用患侧咀嚼食物，是否以后要换一侧咀嚼，或者需要平均使用两边进行咀嚼？其实，按照我们每个人的使用习惯，一般都会偏向更多地使用一侧咀嚼，但是绝对不是完全使用单侧，而是两边都会使用到，只是一侧会习惯性地多用。这就跟我们使用手臂和腿的力量是一样的，每个人都有惯用的一侧肢体，我们医学上通常描述为优势侧。但凡惯用的一侧，日积月累下来，肌肉力量、关节稳定性等等都会优于另一侧。所以如果你想改变你的咀嚼，很可能会导致不常用的一侧出现问题，所以我对于临床上遇到的颞下颌关节紊乱的患者，我一般会让他们在症状较明显的那段时间，吃软质的食物，尽量双侧交互使用，避免着重于任何一侧。等症状好了后，只需要避免咀嚼质地过硬、耐咀嚼的食物或者过度张口去啃食物等。形成的咀嚼习惯可以不用太刻意地去改变，毕竟没有谁可以做到两侧咀嚼非常平均的使用。

治疗前 患者二十多天前去口腔科门诊看牙，因为进行口腔内的治疗时需要一直大的张口，等治疗结束，发现耳朵前方开始出现明显的疼痛和肿胀，同时伴有张不开口的症状。患者认为通过休息几天就可缓解，但是一直未有改善。患者因为张不开口，每天只能用吸管吃流质食物。今天来就诊时，测量下来只有1CM不到的张口度（正常人平均有4CM） 治疗后 治疗后0天 进行首次治疗时，通过手法治疗，很快就帮助患者打开了卡住的关节。打开的过程中发现卡的程度不算太厉害，相对比较容易就把关节打开了。所以根据打开关节的手感，我认为患者的恢复速度会比较快。

今天上午有位几周前治疗颞下颌关节紊乱的患者又找到了我，她说她的颞下颌关节又卡住了，目前张口受限一天。 这个患者我对她印象挺深，因为几周前才刚结束治疗。她是左侧颞下颌关节紊乱导致的张口受限，我只用了三次治疗就让她恢复了张口度。三次治疗过后，我把常规的预防再次发作的注意事项告知了她，但是漏了告诉她，避免趴着睡觉。 巧合的是，昨天患者去外面店里做腰背部的推拿按摩，需要趴着躺在治疗床上，导致下巴是一直压在床上的，可能是做治疗的人按的手法比较重，在治疗过程中，突然感觉到颞下颌关节处发生了一声弹响。然后等她做完推拿按摩后，发现自己又张不开嘴了，然后患者赶紧第二天就又来找了我。 通过这个案例，我想告诉各位曾经发生过颞下颌关节紊乱的患者，除了避免过度张口和咀嚼质地坚硬的食物，还要改掉趴着睡或托着下巴思考问题的习惯，这很容易会造成颞下颌关节过度受压，导致症状再次发作。 一旦发生颞下颌关节紊乱的症状（如张口受限、咀嚼或张口出现疼痛），可先在家中进行热敷、休息，（如果疼痛明显，可以适当服用一些非甾体类抗炎镇痛药），如果一到两周后症状仍无改善，再至医院进行专业的医疗干预。

部分颞下颌关节紊乱的患者由于关节盘前移，导致下颌骨的髁突受到前移关节盘的卡顿，而出现活动度减退的情况。这样就导致患侧颞下颌关节在张口时不能正常的活动，如果关节长期活动受限，为了能够张开嘴巴，对侧没有问题的关节往往会出现代偿而过度活动。久而久之，对侧的关节的活动度会因为代偿而越来越大，同时，对侧张口肌肉的力量也会逐渐增大。这种两侧关节活动度以及肌肉力量的逐渐失衡，会导致患者张口时下巴歪向患侧，所以临床上我们能够通过患者的张口歪斜方向，很轻松就能判断是哪一侧的关节有问题。 但是，还有少部分患者来就诊时会反映，下巴歪向的那一侧关节没有疼痛，反而我们认为的健侧他觉得会疼痛和有弹响声音。这其实也很好理解，这部分患者因为长期健侧代偿，会出现健侧的过度活动，过度的负担也会导致健侧慢慢出现颞下颌关节紊乱。因此，如果出现张口歪斜，就算患侧没有疼痛，也是需要改善患侧关节的活动度的，如果不尽快改善，反而会造成对侧关节的问题。 那么，针对张口歪斜情况，我们如何来进行治疗呢？首先，我们还是要先判断关节是否存在活动受限的情况，活动受限通过体表触诊基本就可判断。对于活动受限的情况，我们可以通过关节松动手法来进行改善，另外还可以在进行手法后，通过渐近性的牵伸来进一步维持住改善的活动度。对于张口歪斜时间较长的患者，他们不仅存在活动受限的问题，还会出现两侧张口肌肉力量不平衡的问题，因此还需指导患侧张口肌肉的力量训练，以平衡两侧肌肉的力量。

颞下颌关节不可复性盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是指在闭口和张口位时，关节盘均停留在髁突前方，导致髁突不能正常滑动和转动，进而出现下颌功能障碍，主要表现为张口受限，伴或不伴关节疼痛，是颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）的常见类型。针对ADDwoR的治疗涉及多学科的多种手段，从保守治疗到手术治疗。Schiffman等的随机对照研究纳入106例ADDwoR患者并随访5年，比较药物、物理治疗、关节镜及关节成形术的疗效，证实这4种疗法在改善患者疼痛、张口度及咀嚼功能方面无显著差异，因此建议TMD的治疗应遵循从保守到手术逐步升级的原则。这一原则已较广泛地被TMD学界接受。 物理治疗作为一种温和、可逆的保守治疗方式，目前正日益受到口腔学界的重视。Armijo-Olivo等对48项关于TMD手法和运动治疗的临床研究进行Meta分析，结果显示，尽管目前研究证据级别偏低，但手法和运动治疗有较好的前景。Calixtre等关于TMD手法治疗的系统综述也提示，手法治疗可改善TMD患者疼痛及张口受限症状。康复医学科处理ADDwoR患者不以复位关节盘为治疗目的，而是遵循消除患者症状、恢复关节功能的原则。笔者所在单位在国内率先开展了关于TMD物理治疗的工作，积累了一定的经验。现结合国内外文献和笔者所在TMD课题组的经验，阐述针对ADDwoR患者的物理治疗要点与策略。 一、ADDwoR物理治疗的立足点 对于已发生移位的颞下颌关节盘，物理治疗并不追求恢复关节盘-髁突关系。此观点的确立基于以下几点认识。首先，颞下颌关节盘的移位与患者的临床表现并不完全对应，约1/3无症状人群存在不同程度的关节盘移位。门诊常见患者因一侧关节疼痛伴张口受限就诊，MRI检查提示双侧ADDwoR，但患者另一侧关节从未出现任何不适。其次，TMD有一定的自限性，关节盘前移位的自然病程提示多数ADDwoR患者的症状在数月内可自行缓解，少数患者症状持续存在。随访MRI显示ADDwoR多发生适应性改变。最后，ADDwoR患者经过治疗，症状消失并不代表关节盘复位，相反大部分关节盘仍未复位。Ohnuki等报道了32例行关节镜松解和灌洗的成功案例，MRI显示，3例可复性ADD（ADD with reduction，ADDwR）术后1年全变为ADDwoR，29例ADDwoR术后1年仅3例转为ADDwR，其余26例仍为ADDwoR。笔者所在课题组也发现，手法复位后1年，随访MRI显示21%患者（4/19）的关节盘再移位，但并未产生临床症状。基于以上认识，康复医学科在治疗ADDwoR时，应严格遵循消除症状、恢复关节功能的原则，而不是仅追求复位关节盘。 二、ADDwoR物理治疗的适应证 笔者所在TMD课题组进行临床研究时遵循TMD研究用诊断标准（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD），该标准将TMD分为3类：Ⅰ类为肌疾患、Ⅱ类为关节盘移位，Ⅲ类包括关节痛、关节炎和关节病。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类可同时存在。ADDwoR患者属于Ⅱ类中的b型（伴张口受限）和c型（不伴张口受限）。Ⅱb型患者合并肌筋膜疼痛和骨关节炎表现在临床中也不少见。对于ADDwoR患者，物理治疗的适应证即为伴张口受限和（或）疼痛，而无症状的ADDwoR则无需干预。 三、物理治疗的3M技术处理张口受限和疼痛 大多数ADDwoR患者同时存在张口受限和疼痛，综合应用物理治疗的3M技术，即物理因子疗法（physical modality therapy）、手法治疗（manual therapy）和运动疗法（movement therapy），可同时处理这两大主症。物理因子疗法包括超短波、激光、超声等治疗；手法治疗包括咀嚼肌按摩和关节松动术（joint mobilization，JM）；运动疗法包括姿势控制、运动轨迹和稳定性训练。已有研究证实，3M技术联合应用的临床疗效优于单一技术。 1．张口受限的处理： 根据发病时间的长短，ADDwoR可分为急性期和慢性期两大类。对比急性期和慢性期患者影像学改变可见，大部分急性期患者的关节盘形态良好，附着韧带及软组织改变较少，髁突骨质正常；而慢性期关节盘有明显变形或变性，甚至发展为关节盘穿孔、周围韧带等附着结构改变和髁突骨质吸收破坏。对于急性期张口受限，手法复位关节盘是一种快速有效且安全无创的方法，其通过解除关节盘"卡"在髁突前方的状态，即刻改善张口度并缓解疼痛，同时还能恢复正常的关节盘-髁突关系，阻止关节盘和髁突的进一步受损。有学者认为，对于急性张口受限时间≤2个月的ADDwoR患者，手法复位相对容易成功，因为该时间段内关节盘变形变性程度轻，关节内粘连少，且盘后区的弹性纤维仍有一定弹性，从而在手法复位过程中关节盘有一定的后移能力。 因此，笔者建议对张口受限时间≤2个月的急性期ADDwoR患者采用此法治疗。嘱患者仰卧位，先轻柔按摩颞下颌关节周围肌肉使之放松，治疗师一手固定患者额头，同时用食指和中指定位于髁突处，感知髁突的运动和关节处的弹响，另一只手抓握患者患侧下颌（一侧大拇指指腹按压于下颌磨牙处，其余四指放置于颏孔区的下颌骨下缘处），沿髁突长轴向前下牵伸，并示意患者最大张口。当复位操作中治疗师感触到关节盘回复的台阶感或听到弹响声，之后患者张口度即刻明显增大，即代表复位成功。成功复位后须即刻配戴再定位牙合垫，并配合运动治疗，提高颞下颌关节静态和动态的稳定性，以维持关节盘-髁突关系。笔者所在课题组收纳了44例急性期（病程≤2个月）ADDwoR患者，进行手法复位并继以牙合垫和运动治疗，随访MRI显示，治疗结束后1~3个月20例患者（45%）关节盘-髁突关系正常；而其中19例短期随访为正常关节盘-髁突关系的患者继续随访6个月和（或）1年，MRI示正常关节盘-髁突关系的患者分别有18和15例。 即便成功复位，关节盘仍有再移位的可能。因此，对于急性期患者，治疗开始前就应与患者交代清楚，同时告知患者疾病的治疗原则，治疗有效的标准并不在于是否成功复位关节盘，消除症状、恢复关节功能才是疾病治疗的主要目标。一旦发生再移位，将放弃手法复位治疗。 对于急性期复位失败包括复位后再移位的患者或慢性期ADDwoR患者，可通过JM滑动髁突将前移位的关节盘推向更前方，以增加关节盘的活动性，从而恢复张口功能。JM的治疗要点：患者平卧于治疗床上，治疗师戴手套，按摩放松咀嚼肌，一手大拇指伸入口腔内置于磨牙区域，另一手稳定颧骨及感受下颌骨髁突的活动。口内手施力，分别向远端、前方和侧方持续牵引关节囊，即长轴牵引、向前滑动及侧向滑动。口腔颌面外科医师也有增加张口度的下颌操作手法（mandibular manipulation，MM）。一项关于关节镜造影观察MM治疗后关节盘-髁突关系的临床研究提示，增加关节盘的活动性是有效的ADDwoR治疗方式。 2．疼痛的处理： ADDwoR患者的疼痛来源不同，部位和性质各异，需要仔细分辨，进行个性化治疗。部分ADDwoR患者的疼痛由ADD张口受阻所致，手法复位关节盘后，关节运动恢复正常，疼痛即刻缓解。关节内炎症反应明显的ADDwoR患者，表现为明显的关节疼痛，关节运动时疼痛加重，MRI可见关节上腔内有关节积液，超短波、超声波、激光治疗等物理因子治疗可减轻炎症反应、提高痛阈，明显缓解症状。对于慢性期ADDwoR患者，由于患侧髁突活动受限导致关节运动异常，患者多伴肌筋膜疼痛，通过JM改善髁突活动的同时给予肌筋膜手法治疗及物理因子治疗，改善局部血液循环，分离纤维粘连，可明显减轻患者疼痛。 此外，下颌运动轨迹和关节稳定性训练可加强神经肌肉控制，增强本体感觉，重建正确的张闭口模式，使患者在日常生活中关节运动的自我管理能力提高，降低疾病复发的可能。已有研究发现，颈椎与下颌骨的位置有密切联系，颈椎位置的变化可对咀嚼肌下颌骨的运动以及下颌姿势位产生影响。前伸头位（foreword head position）时下颌骨髁突位置相对靠后，髁突可能压迫盘后组织，造成关节炎症和肌肉痉挛，翼外肌痉挛可使关节盘发生前移位，不利于关节盘-髁突关系的修复，因此，加强颈椎姿势的控制尤为重要。 四、医学健康教育的重要性 TMD的发病机制目前尚不清楚，但其并非单一因素所致，行为、生物、环境、社会及情感认知等多种因素均参与TMD的发生发展。已有研究证实，TMD的发生发展多与口腔不良习惯相关，如频繁咀嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、喜食硬物等。由于患者的个体行为在疾病发生发展中起重要作用，因此对患者进行医学健康教育对疾病治疗成功与否至关重要。 患者首诊时，需向其说明TMD的发病原因、疾病转归、治疗方法等，同时了解患者日常生活中与加重颞下颌关节负荷有关的不良习惯，如偏侧咀嚼、紧咬牙、食用过多硬食、托下颌等。指导患者学习颞下颌关节的正常休息位即下颌姿势位，并嘱患者将食物切成较小的碎片后食用，双侧咀嚼食物，避免大张口（即在无痛范围内张口），舌头抵住上腭打哈欠等，纠正患者日常的不良习惯及颈肩部不良姿势等。医学健康教育应贯穿整个治疗过程，于每次治疗前后询问并再次提醒患者。 五、多学科合作 物理治疗不是万能的，TMD治疗本身就需要多学科合作。对于ADDwoR患者最常见的张口受限和疼痛问题，物理治疗张口受限的效果常较好。对于慢性期ADDwoR患者，尤其是老年患者合并骨关节病的关节疼痛，单靠物理治疗往往很难奏效，需要配合药物和牙合垫治疗。另外，关节疼痛的患者还可能存在心理问题，可产生焦虑、抑郁等不良情绪，此类患者须配合心理治疗。深覆牙合患者的咀嚼肌在咀嚼及闭口动作时电活动明显增加。若有明显的病理性因素为TMD致病原因，则需转交口腔相关专科处理。青少年ADDwoR患者伴髁突骨吸收及面部不对称，则需口腔颌面外科会诊。 综上所述，康复医学科治疗ADDwoR患者时，应强调医学健康教育的重要性，治疗策略上不聚焦影像学上前移位的关节盘，对于张口受限时间≤2个月的ADDwoR患者，可尝试手法复位继以牙合垫和运动治疗维持关节盘-髁突关系。即便如此，恢复解剖关系也不是物理治疗的终点，而是通过物理治疗的3M技术，达到恢复关节功能的治疗目的。

本周一颞下颌专病门诊时遇到一位张口受限的患者，这个病例正好可以用来给大家科普一下：为什么遇到张口受限时要进行核磁共振检查？大部分颞下颌关节紊乱患者的张口受限病因为前移的关节盘卡住了关节，导致下颌骨的髁突向前下方活动时不顺引起。但是也有一部分患者是其他原因引起。这位患者进行核磁共振检查后的结果是：双侧颞下颌关节可复性前移，左侧颞下颌关节活动受限（如图一）  首先我们来谈谈关于如何判断关节活动受限的方法，我们在门诊上会先通过触诊一下两侧的关节活动情况来初步判断，如果双侧活动差异比较大的话，我们凭借经验就可以大致判断。但是要进一步明确受限程度及受限原因的话，那就需要通过核磁共振检查来进一步判断了。那么我们是如何通过核磁共振看出来患者关节活动受限的呢？其实我们的颞下颌关节在闭口的时候，下颌骨的髁突是紧贴我们的耳朵孔的，所以我们可以通过张大口时髁突远离我们的耳朵孔的距离来判断是否有受限。但是也有一些患者两侧颞下颌关节都活动受限，这个时候，我们还能通过髁突活动到关节结节的哪个部位来大致判断有没有活动受限。如下图：通过这个患者的核磁共振检查结果，我们就可以判断，这个患者的张口受限与不可复性的关节盘前移无关，而是要考虑其他原因引起的。这对于我们判断治疗效果及预后都非常有意义。所以，核磁共振检查对于颞下颌关节紊乱的诊治是非常有意义的，而且再跟大家普及一下知识，核磁共振检查是利用磁场来进行检查的，与CT和X线检查有本质性的区别，是没有放射性的，但是对于体内有磁性金属类的植入物时，是禁止做的。

门诊上遇到不少患者来就诊时反映自己两侧的颞下颌关节活动不一样，用力张口时一侧会凸起的很明显。所以患者会问我是不是凸起的这一侧关节出了问题。一般这时候我会触诊一下两侧关节的活动情况，同时给出两个活动不对称的原因：一、张口时凸起的一侧一般没什么问题，反而要考虑另一侧可能有关节活动受限的问题（这时候，患者往往会觉得很惊讶，认为自己另一边的关节没有什么不舒服啊）。二、如果排除掉第一个原因，这时候就要考虑关节本身就存在活动度不一致，张口时凸起的一侧可能活动度比不凸起的一侧好。针对以上两个原因怎么来区分呢？这时候就要考虑进行颞下颌关节的核磁共振检查了，通过核磁共振检查，我们首先要判断两侧颞下颌关节活动度是否确实有差异。然后明确活动度小的一侧是否有不可复性前移的问题，如果有的话，就要针对张口不凸起的一侧关节进行治疗以改善活动度。如果不存在不可复性前移的问题，我们也不能马上认为两侧关节本身就存在活动度不对称的问题。这时候就需要再次检查活动度小的一侧关节了，一般我们会戴上手套尝试带动颞下颌关节，看看是否存在其他原因的关节受限（如：关节内本身存在粘连）。如果经过以上检查方法都认为活动度小的一侧关节没有受限问题，这时候就能明确两侧关节本身就存在活动度不对称，不需要额外进行处理。所以，如果自己发现两侧颞下颌关节在张口时会凸起，千万不要认为自己一定有问题哦！

最近有好多患者跟我咨询关于髁突吸收的问题，那么今天就来科普一下相关内容。一、什么是髁突？髁突是下颌骨的组成部分，是将我们的下巴与颅骨连接的部分，它是组成颞下颌关节的骨突。在耳道前方，张闭口时可以用手触摸到它的活动。解剖结构如图（1、2、3）红色箭头。二、什么是髁突吸收？我们常说的髁突吸收，其实专业上的名称是“髁突特发性吸收”，也可以称为渐进性髁突吸收，它是一种发生于下颌骨髁突、发病机制尚不明确的渐进性骨吸收性疾病。多发于15～35岁女性，男女比例约1∶9。如果双侧髁突吸收比较严重，主要的面部表现为下巴后缩（如图4），甚至闭口时，后面的牙齿能咬上，但前面的牙齿合不上。如果单侧髁突吸收比较严重，患者会发现下巴会向吸收侧偏斜（如图5）。三、为什么髁突会吸收？特发性髁突吸收目前没有明确的病因，但是有一些研究证据表明，1、可能与年龄、性别、系统性疾病、激素水平、精神压力都有一定的相关性。2、可能与关节内的机械性刺激也有一定关系，如：正畸、修复治疗及正颌手术；关节内部紊乱及关节盘移位；夜磨牙、紧咬牙等功能异常；颌面部创伤和不稳定的咬合等。四、怎样来判断髁突吸收？上文已经提到了，如果有严重的髁突吸收，首先可以通过面部的表现来判断。但是如果需要明确的话，是需要通过影像学检查来明确的，1、通过CT可以观察髁突上份骨密质，若骨密质不连续或消失，则髁突吸收处于活跃期；2、磁共振成像：观察髁突表面纤维软骨是否完整以及是否伴有关节盘移位；3、通过亚甲基二磷酸盐骨扫描判断提示髁突吸收是否处于活跃期。五、如果有髁突吸收，该如何处理呢？因为特发性髁突吸收病因不明，病情进展也比较缓慢，对于吸收程度不严重的患者，可以通过一些保守治疗来延缓髁突吸收的进展，并定期进行影像学检查来对比进展情况。可能部分患者对于颌面部畸形比较重视，尤其是女性患者对于颜面部的美观度有比较高的要求。对于此类情况，可以通过正畸-正颌联合治疗来解决髁突吸收继发牙颌面畸形的问题，但是需要仔细判断髁突吸收是否处于活跃期，否则将会加重髁突吸收的问题。 参考文献：[1]罗恩,何泽.髁突吸收继发牙颌面畸形的治疗[J].华西口腔医学杂志2020年38卷1期,1-5页,MEDLINEISTICPKUCSCD,2020:成都市科技局项目。[2]贾文远,王宇,李继华.特发性髁突吸收及继发颌骨畸形的研究进展[J].口腔医学,2019。[3]陈欣慰,张善勇,杨驰.青少年颞下颌关节髁突特发性吸收[J].中国实用口腔科杂志,2017,10(6):5。