宫剑医生的科普号

2020年9月门诊接诊了一例来自江苏的手术后5年患者。通过5年的随访，肿瘤切除满意，未见复发。患儿父亲兴奋地告诉我们，孩子术后出现的记忆力减退症状已完全消失，今年顺利考上大学，开启全新美好的人生旅途。 喜悦之余，我们复习了5年前的这份病例，认真总结，力争挽救更多的患儿。2015年8月接诊的这位15岁男性患儿（身高165cm，体重63kg），主诉：脑外伤后偶然发现颅内松果体区占位性病变，经当地医生建议，家长慕名进京于我院门诊就诊。门诊血清肿瘤标记物检查示AFP、β-HCG正常，复查CT/MR示：三室后占位，畸胎瘤可能性大。图1 术前CT/MR示：三室后可见团块状不规则混杂信号影、显著强化，大小约28*45*53mm，毗邻脑干明显受压。依据北京天坛医院小儿神经外科生殖细胞类肿瘤诊疗规范，拟行经胼胝体-穹隆间入路肿瘤切除术。术前韦氏儿童智力量表（第四版WISC-IV）认知水平测试，患儿言语理解、知觉推理、工作记忆、加工速度等均未见明显异常。2015年10月30日全麻下行右额开颅经胼胝体-穹窿间入路肿瘤切除术。术中切开胼胝体1.5cm，经透明隔间腔、穹窿间联合，进入第三脑室，见中间块被肿瘤挤压成薄片状，三室后部可见肿瘤，色灰黄、质韧、边界尚清晰，血供较丰富，内含透明油性液体，瘤体两侧及后方可见脑深部粗大静脉，前方为中脑顶盖及导水管，均锐性游离后妥善保留，最终镜下分块全切肿瘤，大小约3×4×5cm。术后病理回报：成熟畸胎瘤，肠上皮细胞局灶增生、层次不清，偶见核分裂像。免疫组化：CK5/6点灶（+）、CK8/18肠上皮及点灶（+）、LCA灶状（+）。HCG、AFP、PLAP、OCT3/4、CD30（-）。术后复查血清肿瘤标记物AFP、β-HCG仍显示正常。患儿术后恢复良好，复查CT/MR提示肿瘤切除满意。术后2周出院前再行认知量表测试显示记忆减退，呈逆行性遗忘，表现为刚刚发生的事、刚刚听到的话迅速遗忘；但长时记忆并无影响。出院后回常驻地积极康复。患儿术后每年均来京复查，肿瘤未见复发，近期记忆明显恢复，直至今年顺利考取大学。图2 术后两周复查CT/MR提示肿瘤切除满意图3 患儿术后5年复查CT/MR未见肿瘤复发，同时金榜题名，兴奋之余与宫主任合影。治疗体会：儿童第三脑室内肿瘤位置深在，手术难度大，传统的经室间孔入路（1922年Dandy Walter首次使用1）、经脉络裂入路（1979年首次报道治疗一侧后交通动脉瘤2）由于是偏中线入路，暴露范围有限，易损伤丘纹静脉、大脑内静脉、丘脑等重要解剖结构，效果不佳。直到1982年美国南加州大学医学院的Apuzzo率先报道经胼胝体-穹隆间入路切除三室内肿瘤3，由于暴露范围好而做为经典术式流传至今，成为众多神经外科医生切除第三脑室内病变的首选术式。北京天坛医院小儿神经外科马振宇教授将此术式应用范围进一步扩大4，于1998年世界首创经此入路切除松果体区肿瘤并取得良好效果，由此命名为“天坛术式”，彻底解决了儿童松果体区肿瘤外科治疗这一世界难题5-8！历经二十年发展，北京天坛医院小儿神经外科采取“天坛术式”切除儿童松果体区肿瘤千余例，成为世界单中心最大一组病例，肿瘤全切率达到惊人的93%4，死亡率不到千分之一。众所周知，松果体区肿瘤是典型的中线部位肿瘤，位置深在，毗邻脑干、丘脑、大脑内静脉、大脑大静脉等重要结构，一旦损伤，患儿极易致残致死，属于高难度手术。笔者的美国导师，世界著名垂体外科专家ED LAWS有句名言：MIDLINE LESION,MIDLINE APPROACH（中线肿瘤，中线入路）。“天坛术式”经典传承了此种理念。由于此入路沿中线自然解剖间隙抵达松果体区，肿瘤将大静脉推向深方，暴露肿瘤过程中，无重要解剖结构阻挡，不易损伤深方引流静脉，有效避免术后脑肿胀。经此入路抵达的松果体区，形似漏斗盲端，一旦术中出血，易为压迫止血提供有效支撑；较传统Poppen入路压迫止血过程中，血流前冲入脑室造成致命的脑室铸型，优势明显。此术式最主要的并发症是部分患者存在术后近期记忆功能障碍。Apuzzo曾报道一组经胼胝体-穹窿间入路手术的患者，暂时性的近期记忆缺失发生率为30%3；在Yu-tze Ng报道的一组病例中，术后记忆障碍的发生率为58%，其中86%的病例可自行修复9。马振宇教授最初开展此术式，术后近期记忆障碍发生率为53%4，大部分患儿半年后恢复正常；四川大学华西医学院刘雪松等10报道13例患者，术后23%发生近期记忆障碍，大部分4个月后好转；张玉琪11报道一例成人患者，术后一周记忆功能恢复正常。需要强调指出，大脑具有强大的自修复功能，特别是儿童，神经元可塑性明显优于成人。即便手术造成近期记忆减退，患儿通过积极康复训练，往往一年后，瞬时记忆能力显著提高；3-5年后基本恢复正常。经此术式肿瘤治愈后，患儿正常上学、工作的比比皆是；甚至有一例患儿成长为钢琴小天才，荣获全国蒲公英大赛钢琴金奖12。因此，采取“天坛术式”切除松果体区肿瘤，外科医生应将更多精力关注于如何安全顺利的全切肿瘤、治愈疾病，而不必过度担心术后记忆功能的损伤。当然还要强调，“天坛术式”的精髓就是：胼胝体切开尽量控制在1.5cm之内，严格沿中线分离，妥善保护双侧穹窿体，将手术损伤程度降至最低。参考文献1 Perneczky, A. & Reisch, R. Keyhole Approaches in Neurosurgery: Volume I Concept and surgical technique. (2008).2 The Treatment of Aneurysms of the Posterior Circulation. Clinical neurosurgery26, 96-144, doi:10.1093/neurosurgery/26.cn_suppl_1.96 (1979) (1979).3 Apuzzo, M. L.et al.Transcallosal, interfornicial approaches for lesions affecting the third ventricle: surgical considerations and consequences. Neurosurgery10, 547-554, doi:10.1227/00006123-198205000-00001 (1982).4 马振宇, 刘庆良, 张玉琪 & 罗世祺. 经额胼胝体-穹隆间入路切除儿童松果体区肿瘤. 中华神经外科杂志19, 273-276, doi:10.3760/j.issn:1001-2346.2003.04.009 (2003).5 Jia, W.et al.Transcallosal interforniceal approach to pineal region tumors in 150 children. Journal of neurosurgery. Pediatrics7, 98-103, doi:10.3171/2010.10.PEDS0976 (2011).6 Zhang, H. W.et al.[Experiences of transcallosal-interforniceal approach for resection of the third ventricle and the pineal region tumors: report of 24 cases]. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese journal of surgery]50, 139-143 (2012).7 金保哲, 张新中, 周国胜 & 周文科. 经胼胝体-穹隆间入路的解剖学及临床研究. 中华神经医学杂志7, 350-360 (2008).8 李聪慧, 李建华, 张金峰 & 任国山. 经胼胝体-穹隆间入路的内镜解剖学研究. 中国临床解剖学杂志27, 130-133, doi:10.13418/j.issn.1001-165x.2009.02.020 (2009).9 Ng, Y.-t.et al.Transcallosal Resection of Hypothalamic Hamartoma for Intractable Epilepsy. Epilepsia47, 1192-1202, doi:10.1111/j.1528-1167.2006.00516.x (2006).10 刘雪松, 毛庆 & 刘艳辉. 经额胼胝体-穹隆间入路切除第三脑室肿瘤. 华西医学21, 674 (2006).11 刘相名 & 张玉琪. 成人经胼胝体-穹隆间入路术后近期记忆力变化. 中华神经外科杂志22, 518 (2006).12 宗俊琳. 六一儿童节| 宫剑：儿童神经系统的可塑性，超乎你的想象！. 医师报微信公众号https://mp.weixin.qq.com/s/Xj-Men8FdS62cAr0ro9JdA(2019).

2018年3月接诊一例来自云南的13月龄婴儿（身高68cm，体重5kg，头围52cm），主诉：进行性头围增大伴行走不能来院就诊。查体示：头围增大，双眼落日征，头皮静脉曲张，囟门张力高，影像学检查提示：后颅窝巨大占位伴梗阻性脑积水，毛细胞型星形细胞瘤（胶质瘤）可能性大。基于天坛医院诊疗规范，后颅窝良性肿瘤应该直接切除，一并缓解梗阻性脑积水。但此例患儿需要考虑两个问题：1.患儿幼小（预估血容量400ml）而肿瘤体积巨大（直径约6cm）,能否耐受巨大肿瘤切除手术，将成为空前的挑战；2.患儿幕上脑室显著扩张，张力极高，皮层明显变薄，一旦肿瘤切除后，颅压急剧降低，皮层瞬间塌陷，易出现张力性硬膜下积液甚至积血，严重者危及生命。患儿初诊时磁共振影像（2018-3）鉴于直接切除肿瘤风险大，且低级别胶质瘤生长缓慢，综合评估患儿状态，考虑先行缓解梗阻性脑积水。是采取内镜下三脑室底部造瘘术还是侧脑室-腹腔分流术呢？依据天坛梗阻性脑积水诊疗规范，一岁以内婴儿，由于脑脊液分泌旺盛而蛛网膜颗粒吸收能力差，造瘘后易出现张力性硬膜下积液导致高颅压危象，因此采用脑室-腹腔分流手术缓解高颅压。患儿分流术后状态明显好转，回常驻地后定期随访。脑室腹腔分流术前与术后CT（2018-3）分流术后两年，2020年6月再次来院就诊，孩子状态极佳（身高90cm，体重16kg，头围60cm，预估血容量：1200ml），高颅压导致的症状与体征完全消失，复查影像提示肿瘤略有增大，手术把握性大大增加，于2020年6月16日行后颅窝肿瘤切除术，术中后颅窝压力不高，出血不多，手术顺利，肿瘤镜下全切，病理示：毛细胞型星形细胞瘤（WHO I-II级）；术后影像提示肿瘤切除满意，幕上皮层饱满，未见张力性硬膜下积液。术后两周顺利出院，将分流泵压力上调至最高，既避免后期皮层塌陷，又为将来去除分流管做好准备。二次就诊时磁共振影像（2020-6，时隔两年，患儿状态佳，瘤体略增大）术中显示肿瘤呈典型毛细胞样改变，虽然瘤体巨大，由于术腔松弛，易剥离，手术异常顺利，镜下全切肿瘤（2020-6-16）肿瘤全切后术后CT及磁共振治疗体会：患儿幼小，肿瘤巨大，是小儿神经外科医生经常面临的巨大挑战。特别是合并梗阻性脑积水，患儿往往起病急、病情重。此时，医生应当临危不乱，制定周密的治疗方案（如本案例：分两步走、延期手术），以保证患儿安全为首要任务，而不是被动地仓促手术，将患儿置于巨大风险之中。当然，这需要主诊医生具有丰富的临床经验，在千锤百炼中磨砺出来。

儿童颅内鞍区肿瘤常见有颅咽管瘤，视路胶质瘤，生殖细胞瘤，各有特点，易于混淆，治疗方法则完全不同：颅咽管瘤要求肿瘤全切；视路胶质瘤不需全切，辅助放化疗；生殖细胞瘤不需要手术，只需放化疗。北京天坛医院小儿神经外科宫剑北京天坛医院小儿神经外科宫剑前不久，一例6岁男性患儿，主诉视力进行性减退一月，外院显示鞍区巨大肿瘤，来天坛医院就诊。患儿生长发育基本正常（身高：115cm，体重：25kg），血清学激素水平及肿瘤标记物均正常。头颅CT是鞍区巨大囊实性占位，实体为主，低密度，未见明显钙化；磁共振长T2，不均匀强化。综合各项临床指标，视路胶质瘤可能性大，拟采用经胼胝体入路肿瘤部分切除，手术目的是充分减压，减少瘤负荷，显露双侧室间孔及导水管上口，打通脑脊液循环，为后续放化疗提供保障。术中切开胼胝体暴露肿瘤后，发现肿瘤突入三脑室内，包膜完整、壁厚、质韧，与三脑室壁部分粘连紧密，感觉明显是个脑外病变，打开厚韧的囊壁，黄色清亮囊液涌出，囊内实体部分淡黄色、硬脆、血供中等，含少量结晶体和细小钙化颗粒。术中冰冻显示为颅咽管瘤。继而改变手术策略，由部分切除改为全切肿瘤，手术耗时7小时，术中出血800ml，回输血690ml，肿瘤全切。术后根据天坛小儿神外颅咽管瘤诊疗规范进行治疗，恢复顺利，视力较术前好转。病理结果：造釉细胞型颅咽管瘤（WHO I级）治疗体会：由于视路胶质瘤与颅咽管瘤的手术策略完全不同，二者术前诊断又有混淆的可能，术中根据冰冻结果，手术方案临时从部分切除转变到全切除，手术难度大为增加，对术者的手术经验及临场应变能力要求极高，因此，在制定手术入路的时候一定要留有预案（B计划），保证手术方案临时改变后仍然可以顺利实施！术前CT，未见明显钙化术前磁共振：长T2，囊实性，实体为主，不均匀强化 肿瘤切除术中所见及术后CT术后核磁显示肿瘤切除满意

1 宝宝的头型不正常，会有什么问题吗？北京天坛医院小儿神经外科宫剑婴幼儿生长发育过程中，骨缝的存在是颅骨膨胀性生长的基础。若某一骨缝过早闭合，势必限制了颅骨的生长，造成各式畸形头颅。若妈妈发现宝宝头型异常，有多大概率是先天性颅缝早闭（狭颅症）呢？以北京市每年新生儿20万计，依据万分之五的发病率，北京市每年新增患儿100例，属于小概率事件，宝妈们应首先排除外力、睡姿等原因，不要过度紧张。常见颅缝早闭导致的头型2 若真是颅缝早闭，需要立即治疗吗？若心存疑虑，可到当地医院检查，即便真是诊断为颅缝早闭也不要恐慌，医生还要综合评估宝宝颅压高低而选择手术时机。只有早闭的颅腔严重影响脑发育，出现高颅压征象，宝宝哭闹、烦躁、呕吐频繁，才建议尽快手术；否则，推迟至1岁后手术更安全。颅缝早闭手术的目的就是扩容与美容：解除脑发育限制、降颅压，颅骨重塑后头形接近正常。让宝宝重回快乐的生活，智力正常发育、心理不再自卑，大大缓解了父母的社会压力。 典型舟状头3 若需要手术治疗，最佳时间窗是什么时候？越早治疗越好吗？一旦确诊为颅缝早闭，宝妈们一定急迫的想尽早手术，解除对脑发育的影响。其实，大可不必过度担心。宝宝处于1岁内婴儿期，囟门不会完全闭合，骨质柔软富于弹性，颅腔会有较大的代偿空间，不会严重限制脑发育。0-3岁是脑发展的关键期，在这个阶段中，人的大脑迅速发展，形成智力、情感、运动、社交等各方面能力的基础。4岁时大脑已接近成人脑重的90%，6岁以后脑发育就极为有限了。因此，1岁后的宝宝是最佳手术期，不要晚于3岁。年龄过小的患儿手术风险大，研究表明，1月龄—1岁的患儿全麻期间心跳骤停的发生率是1—3岁患儿的2倍；另外一个重要因素，1岁以上的患儿头皮发育接近正常，大大降低了术后感染风险。4 目前，国际最先进的手术方法是什么，安全吗？目前，低月龄的婴儿若高颅压明显，建议行内镜下颅骨切除术，目的是有效降低颅压，解除脑发育受限，但不具美容效果，同时存在骨缝再闭合的风险；术后需要每天23小时的佩戴矫形头盔，频繁往返医院复诊，对婴儿及家长都十分不便。1岁以后的患儿，则采用国际最先进的颅骨重塑手术，一次性手术同时达到扩容与美容的效果，有效解除脑发育受限，使头形恢复正常。5 北京天坛医院宫剑团队优势在哪里？颅骨重塑手术的基本原理就是使畸形生长的颅骨重新切割拼接后达到最美的效果。以往都是依靠医生的经验手工拼接，耗时长、花费大、拼接凌乱、效果不确切；近年来，北京天坛医院宫剑团队与中科院自动化所侯增广团队，通过医工结合，研发出计算机手术仿真平台，模拟手术切割与拼接，自动优化生成手术方案。简而言之，把切割方案由纯手工设计转化为电脑合成，直到工程师，医生，家长三方满意，生成最优计划后，再施行手术。这种颠覆性的设计理念，显著缩短了手术时间、降低了手术花费，减少出血及感染概率，大大提高了手术安全性，应用于临床，效果满意。总之，若发现宝宝头形不正常，家长无需过度紧张，正确诊断、适时治疗、合理手术，可以让宝宝恢复正常外形和智力发育，继续茁壮成长！

髓母细胞瘤是儿童中枢神经系统常见恶性肿瘤，14岁以下多见，0-9岁为发病高峰，我国每年新发六、七千例，若该肿瘤不能得到及时有效的救治，极易播散转移，威胁广大患儿的生命。北京天坛医院小儿神经外科宫剑北京天坛医院小儿神经外科宫剑北京天坛医院小儿神经外科是全世界单中心治疗髓母细胞瘤病例最多的单位，笔者就广大患儿家长最为关心的问题咨询了病区主任宫剑教授，访谈如下：1.孩子罹患髓母细胞瘤是否还有必要治疗？儿童髓母细胞瘤是癌症，但不是绝症！随着21世纪医学的迅猛发展，髓母细胞瘤的治疗效果显著提高，大量患儿经过规范化治疗，长期正常生活。国外报道，髓母细胞瘤术后5年生存率近70%,10年生存率为50%-60%；据北京天坛医院小儿神经外科近10年数千例髓母细胞瘤的临床资料总结，疗效同步于世界先进水平；特别是学龄后儿童，肿瘤全切后再辅以正规放疗，效果尤为满意。近年依据分子分型，WNT亚型的髓母细胞瘤5年生存率更是超过90%。因此，儿童一旦患有髓母细胞瘤，强烈建议积极治疗。2.髓母细胞瘤正确的治疗方法是什么？根据北京天坛医院儿童髓母细胞瘤的诊疗规范，首先施行开颅手术肿瘤切除，尽量达到全切；术后根据患儿恢复情况，尽早进行全脑全脊髓的全剂量放疗，之后再辅以规范化疗，普遍可以取得满意的治疗效果。3.很多髓母细胞瘤合并脑积水，有必要先行分流手术吗？髓母细胞瘤患儿，超过80%合并梗阻性脑积水，多数患者高颅压症状明显，常伴头痛、恶心、呕吐甚至意识模糊。根据我们的诊疗规范，首先要解决脑积水，缓解高颅压危象，待患儿病情平稳后再从容切除肿瘤，大大提高了手术的安全性。有些学者提出一次性手术同时解决肿瘤和脑积水，这种治疗理念风险高：1术中易出现急性脑膨出导致手术失败；2术后由于残渣、血凝块、止血材料的堵塞及术后放化疗致局部肿胀引起的急性脑积水再发生率高达30%，严重者危及生命。我们经常可以遇见外院切除髓母细胞瘤后放化疗期间突发脑积水昏迷来天坛医院急诊科抢救的病例，因此，北京天坛医院小儿神经外科作为全世界最大单中心髓母细胞瘤治疗单位，不推荐此种治疗方法。至于先行解除脑积水的方法，是采用三脑室底部造瘘术还是侧脑室-腹腔分流术？事实上，二者均可以有效的缓解梗阻性脑积水，但是，由于漏斗部位于三脑室脑脊液循环最低处，易被后续切除肿瘤的手术残渣或血凝块堵塞。据文献报道，三脑室底部造瘘术后脑积水再发生率高于侧脑室-腹腔分流术（33.3% vs4.3%），许多三脑室底部造瘘术后患者需要再次接受侧脑室-腹腔分流术。侧脑室-腹腔分流术可安全有效的缓解脑积水，在后续肿瘤切除过程中全程发挥重要作用：术前将患者状态调至最佳，术中维持低颅压，术后有效保障患者放化疗的安全。唯一的缺点是患儿体内植入异物，何时去除，我们也在不断摸索，前提是肿瘤要达到临床治愈。4.髓母细胞瘤手术后是放疗好还是化疗好？根据北京天坛医院髓母细胞瘤诊疗规范，在全切肿瘤术后1月内，尽早进行全脑全脊髓放疗！根据我们大宗病例随访，患儿普遍治疗效果满意；对于小于3岁的患儿，或术后出现严重并发症而难以承受放疗的患儿，主张术后先行化疗。至于有学者提出，先行化疗继而减低放疗剂量，或者WNT亚型患儿只化疗不放疗，这些观点目前均缺乏理论依据，不加以推荐。5．术后放化疗痛苦吗？放疗可否由质子刀替代？ 术后放化疗是治疗髓母细胞瘤的重要环节，最常见的身体反应是骨髓抑制，在有经验的正规医疗机构进行，不会给孩子造成严重伤害。质子治疗理论上在剂量分布及保护正常组织方面有一定优势，但相关报道少，预后不明确，未列入髓母细胞瘤的治疗指南，暂不推荐；髓母细胞瘤对X线极其敏感，因此还是建议X线放疗为各类放疗的首选治疗方式。 总之，经过医疗工作者的不懈努力，髓母细胞瘤已成为儿童颅内恶性肿瘤中治疗效果较好的一类肿瘤，建议广大患儿积极就医，不放弃，不抛弃，与医生共同努力，战胜病魔，迎接美好的明天！1. Zhang ZY, Xu J, Ren Y, et al. Medulloblastoma in China: clinicopathologic analyses of SHH, WNT, and non-SHH/WNT molecular subgroups reveal different therapeutic responses to adjuvant chemotherapy. PloS one. 2014;9(6):e99490.2. Quinlan A, Rizzolo D. Understanding medulloblastoma. JAAPA : official journal of the American Academy of Physician Assistants. 2017;30(10):30-36.3. Massimino M, Biassoni V, Gandola L, et al. Childhood medulloblastoma. Critical reviews in oncology/hematology. 2016;105:35-51.4. Christopherson KM, Bradley JA, Rotondo RL, et al. Local control in non-metastatic medulloblastoma. Acta oncologica (Stockholm, Sweden). 2014;53(9):1151-1157.5. Sirachainan N, Pakakasama S, Anurathapan U, et al. Outcome of newly diagnosed high risk medulloblastoma treated with carboplatin, vincristine, cyclophosphamide and etoposide. Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2018;56:139-142.6. Narayan V, Sugur H, Jaiswal J, et al. Medulloblastoma: Distinctive Histo-Molecular Correlation with Clinical Profile, Radiologic Characteristics, and Surgical Outcome. Pediatric neurosurgery. 2019;54(5):329-340.7. Riva-Cambrin J, Detsky AS, Lamberti-Pasculli M, et al. Predicting postresection hydrocephalus in pediatric patients with posterior fossa tumors. Journal of neurosurgery Pediatrics. 2009;3(5):378-385.8. Kirkman MA, Hayward R, Phipps K, Aquilina K. Surgical decision-making in the management of childhood tumors of the CNS disseminated at presentation. Journal of neurosurgery Pediatrics. 2018;21(6):563-573.9. El-Ghandour NM. Endoscopic third ventriculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in the treatment of obstructive hydrocephalus due to posterior fossa tumors in children. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2011;27(1):117-126.

2020年9月接诊一例来自山东的11岁男性患儿（149cm，39.0kg），主诉为“突发头痛20天进行性加重，伴多饮多尿、性格改变”。查体示：患儿神清语利、未见明显神经系统阳性体征。我院CT/MRI提示：双侧额叶、双侧侧脑室、三脑室内巨大占位，最长径9.2cm，根据影像学特征，考虑胚胎性肿瘤可能性大。首都医科大学附属北京天坛医院小儿神经外科宫剑图1 术前MRI：双侧额叶、双侧侧脑室、三室内可见较大不规则团块状混杂等T1、T2信号影，边界尚清，灶周轻度水肿，不均匀强化图2 术前CTA：肿瘤散在钙化影, 病灶包绕双侧大脑前动脉依据天坛小儿神外诊疗常规，拟采取分期手术，先行右侧部分肿瘤切除。于2020年8月26日行冠状大切口右额开颅肿瘤切除术。术中见肿瘤呈灰白色质地软韧不均，血供中等，内有砂砾状钙化，无包膜，边界不清。分块切除肿瘤，将右侧颈内动脉、大脑中动脉、双侧大脑前动脉，双侧视神经、视交叉从肿瘤中游离，妥善保护。右额及右侧脑室内肿瘤切除满意。冰冻提示恶性肿瘤，左额肿瘤断面止血满意，暂时旷置。术中出血约400ml，输红细胞260ml，血浆200ml。术后病理回报：胚胎性肿瘤，伴大量神经细胞及节细胞分化，符合节细胞神经母细胞瘤（WHO IV级），Ki-67：30-40%。术后患儿恢复良好，无明显神经系统阳性体征，术后两周顺利出院，拟择期行二次手术全切肿瘤。图4 术后即刻CT图5 术后2周复查MRI提示右额肿瘤切除满意治疗体会儿童巨大幕上肿瘤（giant supratentorial brain tumor, GSBT）一般指直径大于5cm，多为脉络丛乳头状癌、胶质瘤、胚胎性肿瘤等恶性肿瘤1。GSBT术后致残致死率高，过去曾被认为是“手术禁区”2。此例患儿肿瘤体积巨大、包绕颅内重要血管、神经，且对下丘脑已有侵袭，一次性全切，手术风险极大。如何避免术中大量失血而威胁患者生命，是对主刀医生的巨大挑战。本例患儿预估血容量（EBV）约为2700ml，最大容许出血量（MABL）约为1050ml。具体公式如下3：（HCT1为初始HCT；HCTF为可接受最低的HCT，对于健康的患儿一般取21-25%。）此病例一次手术全切肿瘤技术上可以完成，但对于儿童，预估术中出血量可能迫近MABL，是否有必要冒此风险。有国外学者建议GSBT应尽量一次性全切，避免二次手术创伤。但事实上其报道的术中大出血的发生率可达34.8%，13%的患儿甚至出现失血性休克2，极其凶险。另一国外报道中GSBT的全切率虽然达到70%，但患儿的死亡率竟高达16.7%1。依据天坛诊疗常规，近年来我们有意识的针对GSBT预先制定分期手术方案，控制出血量、降低手术风险，大大提高了手术安全性。近二十例手术，做到肿瘤全切患儿零死亡。第一期的手术目的是尽量切除肿瘤主体、减少瘤负荷、颅腔充分减压、充分离断肿瘤血供、游离保护重要的神经、血管。在此基础上，往往二期手术瘤体质地变软、供血明显减弱，手术风险显著降低。在此需要强调，外科医生施行手术首先要保证患者安全。特别是小儿神经外科医生，对术中出血量应极为敏感。儿童肾脏浓缩功能弱、体表面积相对大、隐性失水多，术中更易出现失血性休克。为求全切，一台手术历经20-30小时，有蛮干之嫌，不宜提倡。分期手术，则是很好的选择，值得大力推广。参考文献：1. Palaniswamy SR, Beniwal M, Venkataramaiah S, Srinivas D. Perioperative Management of Pediatric Giant Supratentorial Tumors: Challenges and Management Strategies. Journal of pediatric neurosciences. 2019;14(4):211-217.2. de Oliveira RS, Deriggi DJ, Furlanetti LL, et al. The impact of surgical resection of giant supratentorial brain tumor in pediatric patients: safety and neurological outcome evaluated in 23 consecutive cases. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2015;31(1):67-75.3. Jared Spilka SMG. Perioperative Blood Management in the Pediatric Patient. Pediatric Anesthesia. 2020;418(Tutorial).

2020年9月，接诊一例来自福州市的10岁男性患儿（身高：152cm，体重：39kg），主诉：间断头痛1个月，恶心呕吐20余天，加重1天入院。患儿1月前无明显诱因出现头痛，休息后缓解，当时家长未予注意。20天前患儿出现恶心伴呕吐症状，且进行性加重，于当地医院行头颅MRI示“右侧额颞、底节区巨大占位，胶质瘤伴出血可能性大”。患儿为进一步治疗，来我院就诊。我院MRI提示“右侧额颞岛叶占位，考虑胚胎源性肿瘤。”CTA示“右侧大脑中动脉水平段纤细，右侧大脑中动脉、双侧大脑前动脉、右侧大脑后动脉受压移位”。首都医科大学附属北京天坛医院小儿神经外科宫剑首都医科大学附属北京天坛医院小儿神经外科宫剑图1 CT/MR提示右侧额、颞、岛、底节区巨大囊实性占位。依据北京天坛医院诊疗常规，该患儿于2020年9月10日在全麻下行右侧额颞开颅肿瘤切除术，术中可见肿瘤呈紫红色，质地软韧相间、边界不清，血供极其丰富。部分瘤体包裹右侧大脑中动脉，仔细锐性剥离，最终分块近全切除，大脑中动脉及分支保护完好。术中冰冻回报：高级别胶质瘤。术中出血约500ml，输异体红细胞260ml、异体血浆200ml。术后病理回报提示：胶质母细胞瘤，肿瘤侵及软膜及蛛网膜下腔（WHO IV级）。免疫组化提示： GFAP（+），Olig-2（散在+），P53（局灶+++），Ki-67（约50%），IDH1（-）。基因测序显示：存在ATRX基因突变。ATRX为抑癌基因，可能导致同源重组修复缺陷，PARP抑制剂可以有效杀伤肿瘤，达到靶向治疗的目的。术后2周患儿恢复好，顺利出院，外院继续同步放化疗。图3 术后CT/MR显示肿瘤切除满意治疗体会：胶质母细胞瘤好发于成人，在儿童中非常少见，仅占儿童颅内肿瘤的3%1，男性患儿的发病率高于女性。胶质母细胞瘤的临床表现通常没有特异性，大部分患者表现为高颅压症状，包括头痛、恶心、呕吐，其次为癫痫或神经功能障碍2。儿童胶质母细胞瘤的预后明显好于成人，其无进展生存期可达12个月，总体生存时间可达43个月3。而成人的无进展生存期为3.2个月，总体生存时间仅仅为13.6个月4,5。手术切除后结合放化疗治疗，是目前胶质母细胞瘤的一线治疗方法6。在一项儿童胶质母细胞瘤的多因素分析中，手术切除程度是决定预后的最主要因素2。因此，在保证安全的前提下，尽量全切肿瘤，配合放化疗，达到最好的治疗效果，为患儿争取更多的生存时间。1.Das KK, Mehrotra A, Nair AP, Kumar S, Srivastava AK, Sahu RN, Kumar R. Pediatric glioblastoma: clinico-radiological profile and factors affecting the outcome. Childs Nerv Syst. 2012 Dec;28(12):2055-62.2.Perkins SM, Rubin JB, Leonard JR, Smyth MD, El Naqa I, Michalski JM, Simpson JR, Limbrick DL, Park TS, Mansur DB. Glioblastoma in children: a single-institution experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jul 15;80(4):1117-21.3.Song KS, Phi JH, Cho BK, Wang KC, Lee JY, Kim DG, Kim IH, Ahn HS, Park SH, Kim SK. Long-term outcomes in children with glioblastoma. J Neurosurg Pediatr. 2010 Aug;6(2):145-9. 4.Roth, P., Gramatzki, D. & Weller, M. Management of Elderly Patients with Glioblastoma.Curr Neurol Neurosci Rep17,35 (2017). 5.Brandes AA, Tosoni A, Franceschi E, Reni M, Gatta G, Vecht C. Glioblastoma in adults. Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52.6.Omuro A, DeAngelis LM. Glioblastoma and Other Malignant Gliomas:A Clinical Review.JAMA.2013;310(17):18421850.

2020年8月，接诊一例来自湖南张家界4岁女性患儿（土家族，身高142cm，体重29kg），主诉：右侧肢体麻木伴阵发性抽搐三年，持续不缓解。三年前，于当地医院行头颅MRI提示左顶枕皮层明显肿胀，炎性病变可能性大；同时MRA、EEG均未见异常。进一步完善MRS显示病变区NAA峰、Cr峰下降，Lac峰倒置，病变性质不明，考虑脑白质病变或线粒体脑肌病可能性大，经过中枢脱髓鞘抗体、自身免疫性脑炎抗体、线粒体基因检测、血/尿代谢筛查等一系列检查，均未见异常。三年间患儿虽有药物控制，癫痫仍时常发作，且症状逐渐加重。复查MRI提示病变较前增大。三年来，该疾病的诊断着实让神经内科医生们为难。图1 患儿2020年1月MR，可见病变弥漫，呈长T1长T2混杂信号，未见明显强化。图2 患儿2020年8月复查CT/MR显示病变范围扩大，波及左侧丘脑，右下肢出现乏力症状。为明确诊断，于2020年7月22日在外院局麻下行立体定向活检术，病理回报示：神经胶质纤维背景中弥漫不均匀分布小圆细胞，细胞形态温和，结合免疫组化，不除外混合性神经元胶质肿瘤。该病理诊断仍较为模糊，无法指导后续治疗。图3 立体定向活检前后CT历经三年就医，内科外科用尽各种方法，病情逐渐恶化，诊断都是一头雾水，何谈治疗。家长抱着最后一线希望来到北京天坛医院，鉴于病情复杂，我们决定对表浅位置的病变施行开窗活检术，尽量多取材，以明确病理性质。患儿于2020年08月18日在我院全麻下行左顶开颅病变开窗活检术，显微镜下切除病变大小约10×10×10mm，术后病理回报提示：混合性神经元胶质肿瘤（WHOⅡ级），经过三年的辗转，终于明确病变的性质与级别。图4 开窗活检前后CT依据北京天坛医院诊疗常规，该患儿于2020年9月8日行左顶枕开颅病变切除术，术中见肿瘤位于左顶枕部，内至大脑镰，累及胼胝体，色灰黄，血供中等，质地软韧不均，边界不清，镜下近全切除病变，肿瘤周围脑组织保护完好，术腔严密止血，术中出血约500ml，输异体红细胞260ml、异体血浆350ml。术后患儿病情平稳，未再有癫痫发作。病理回报提示：星形细胞瘤，肿瘤侵及软膜下（WHOⅡ级）。免疫组化结果：Syn（+），NeuN（神经元+），NF（散在+），GFAP（+），Olig-2（散在+），Ki-67（约3-5%），IDH1（-），H3K27M（-）。术后1周患儿出院，恢复好，回当地后续治疗。图5 术后CT/MR，肿瘤切除满意。治疗体会：临床工作中，在遇到影像学诊断困难时，往往需要手术活检，获取病理结果以指导治疗。目前，通常采用机器人立体定向活检。有文献报道，立体定向穿刺活检准确率约为87%，致残率0.5%1。由于穿刺活检获取组织微量，即便是经验丰富的神经病理学家，确定具体肿瘤细胞类型、级别也较为困难。西班牙一项200例颅内病变立体定向活检的回顾性研究发现，10%的患者在立体定向活检后仍无法明确病理（含假阴性），7%的患者出现了错误诊断2。所以通过立体定向活检获得的少量标本可能不足以进行正确的病理诊断，甚至可能导致重大错误，从而影响患者的后续治疗和预后3,4。因此，若病变位置表浅，应尽量选择开窗活检，充分取材，为病理学家准确判断肿瘤性质、肿瘤级别创造条件。神经外科医生不应忽略开窗活检的巨大优势。1. Dobran M, Nasi D, Mancini F, Gladi M, Scerrati M. A Case of Nongerminomatous Germ Cell Tumor of the Pineal Region: Risks and Advantages of Biopsy by Endoscopic Approach. Case reports in medicine. 2018;2018:5106701-5106701.2. Vaquero J, Martínez R, Manrique M. Stereotactic biopsy for brain tumors: is it always necessary?Surgical neurology. 2000;53(5):432-437; discussion 437-438.3. Mittler MA, Walters BC, Stopa EG. Observer reliability in histological grading of astrocytoma stereotactic biopsies.J Neurosurg1996;85:1091–4. 4. Kepes JJ. Pitfalls and problems in the histopathologic evaluation of stereotactic needle biopsy specimens.Neurosurg Clin North Am 1994;5:19–33.

2020年6月接诊一位来自深圳的12岁男性患儿（身高160cm，体重58kg），主诉右侧肢体力弱，伴走路不稳、言语不清、阵发性抽搐近10月持续不缓解，来院就诊。患儿辗转于全国多家知名医院，经过各种检查甚至活检，仍无法确切诊断。由于长期诊断不明，一直按照内科疾病治疗，效果不佳。门诊就诊时，在患儿近半年堆积如山的影像资料中，居然找不到一张颅脑CT影像。遂在我院行头颅CT，可见明确钙化影，提示“左额岛、双额叶皮层下多发占位”，多发胶质瘤可能性大。初步诊断为：颅内占位性病变（左额颞顶、脑岛、双额），低级别胶质瘤。 首都医科大学附属北京天坛医院小儿神经外科宫剑图1 术前MR及CT，占位存在明显钙化根据计划，于2020年6月19日行左颞顶开颅病变部分切除术，术中见肿瘤色黄、质韧、血供丰富、边界不清，钙化部分呈黄韧样改变，由于肿瘤多发，弥漫性生长，难以全切，遂完成镜下肿瘤大部切除术。术后病理提示：星形细胞瘤（WHOⅡ级），GFAP（+），Olig-2（少许阳性），Ki-67（部分2-5%，部分8-10%），P53（-），ATRX（部分阳性），IDH1（-），NeuN（神经元阳性），H3K27M（-），Syn（+），EMA（部分+），L1CAM（部分+）。术后患儿恢复好，术后十天顺利出院，回深圳当地后续治疗。图3 术后MR及CT，提示左顶部钙化切除满意治疗体会：本例患儿就诊历时八个月，足迹遍布全国，花费数十万，居然连诊断都不明确，治疗更无从谈起。令人惊奇的是，在浩如烟海的影像资料里，居然没有一张CT片。我们知道，CT对肿瘤钙化高度敏感，是磁共振难以比拟的。颅内星形细胞瘤，15-20%的病例可合并斑点状钙化1，CT可以明确诊断。患儿没有进行颅脑CT检查，原因无非有二：主诊医生对CT的意义认识不清，或家长顾虑CT辐射而拒绝检查。本例属于后者。广大患儿家长们普遍存在的认识误区是：磁共振花费大就是先进，CT便宜且有辐射应尽量避免。在此需要着重阐明，CT和MRI等影像学检查对于儿童颅内肿瘤的诊断各有侧重，优势互补：磁共振对于脑组织的观察细致敏锐，而CT对与出血、钙化、骨质病变则更为特异，二者应相互结合，互为补充。根据我国《X射线计算机断层摄影诊断参考水平》，每次头颅CT辐射剂量大概是2mSv，对于儿童，剂量还会相应减低。孩子在进行头颅CT检查时，虽然存在低剂量辐射，但这与明确疾病诊断、制定治疗方案、术后动态监测相比，辐射的危害几乎可以忽略不计。因此，头颅CT检查在整个诊疗过程中具有极其重要的意义，不应刻意回避，以免造成误诊、漏诊，甚至因延误诊治而给患儿造成难以弥补的损失。1.鱼博浪，《中枢神经系统CT和MR鉴别诊断（第3版）

2020年7月接诊一例来自河北唐山的1岁女性患儿（身高88cm，体重13kg），主诉为间断性烦躁、哭闹3个月，当地医院MR检查示“右侧小脑半球占位”，遂来我院就诊。患儿精神好，体检未见神经系统阳性体征。我院MR证实右侧小脑长T1长T2圆形占位，大小约10x10mm，无强化，边界清晰，初步诊断：右侧小脑半球，神经节细胞瘤？毛细胞胶质瘤？图1.患者MR轴位表现为右侧小脑半球占位，长T1长T2，无明显强化。CT见右侧小脑半球类圆形低密度影，边界欠清。术后CT提示肿瘤切除满意。鉴于病变处于早期，低级别胶质瘤可能性大，患儿幼小，可以动态观察。经与患儿家长商谈，积极要求手术，及早根治。遂于2020年8月10日行后正中右拐入路肿瘤切除术，术中超声精准定位，见瘤体色灰白色，质软，血供不丰富，边界尚清晰，镜下全切。术后恢复好，无手术合并症，术后8天顺利出院。图2 术中所见出乎意料的是，术后病理回报显示为髓母细胞瘤，Ki-67约80%，NeuN（+），GFAP（+），Olig-2（+），Syn（+），NF（+）。进一步分子病理检测显示为NOS型。鉴于肿瘤早期发现，手术根治，患儿幼小，暂时无需化疗。嘱三个月后门诊复查。治疗体会儿童常见的后颅窝肿瘤包括髓母细胞瘤，室管膜瘤以及各类胶质瘤1。以髓母细胞瘤(MB)最为常见，占儿童颅内肿瘤的15% - 20%，后颅窝肿瘤的30% - 40%，常发生于小脑蚓部。NOS型髓母细胞瘤属罕见类型，仍属WHOIV级2。本例患儿偶然发现右侧小脑半球占位，病变小，无任何临床症状体征，影像学支持低级别胶质瘤。本可动态观察，但家长心理压力大，强烈要求尽早手术。手术顺利，切除完美，病理提示高度恶性的髓母细胞瘤（Ki-67高达80%，），鉴于肿瘤切除彻底，预后佳，暂不需化疗，定期随访即可。回顾这一病例，不由感叹，幸亏家长坚持，及早手术，一旦延误，肿瘤播散转移，再行治疗，将给患儿造成极大的痛苦和风险，且预后不佳。因此，一旦发现颅内肿瘤，无论大小，一定要早发现早治疗！再有经验的医生，单从影像学判断也会有偏差，只有彻底切除肿瘤才可保证安全。一旦延误治疗，可能错过最佳手术时间窗，悔之晚矣！1.Raybaud C, Ramaswamy V, Taylor MD, Laughlin S. Posterior fossa tumors in children: developmental anatomy and diagnostic imaging.Childs Nerv Syst. 2015;31(10):1661-1676. doi:10.1007/s00381-015-2834-z2.Kumar V, Kumar V, McGuire T, Coulter DW, Sharp JG, Mahato RI. Challenges and Recent Advances in Medulloblastoma Therapy.Trends Pharmacol Sci. 2017;38(12):1061-1084. doi:10.1016/j.tips.2017.09.002